第三章 体格检查

第一节概述一、体格检查的目的二、体格检查的注意事项三、基本检查的方法1、视诊为护士通过视觉了解病人全身或局部状态有无异常的检查方法，包括全身和局部视诊，以及呕吐物和排泄物的观察。

2、触诊（1）、浅部触诊（2）、深部触诊a、深部滑行触诊b、双手触诊法（3）、深压触诊法（4）、反跳痛3、叩诊（1）、叩诊方法a、间接叩诊法b、直接叩诊法（2）、叩诊音a、清音：为正常肺部的叩诊音b、浊音：正常情况下产生于叩击被肺覆盖的心脏和肝脏的相对浊音区，病例情况下见于肺部炎症所致肺组织含气量减少时。

C、实音：正常情况下见于叩击无肺组织覆盖区域的心脏和肝脏，病理状态下见于大量胸水或肺实变等。

d、鼓音：正常情况下见于左前下胸部胃泡区和腹部，病理性情况下见于肺内空洞、气胸和气腹等。

e、过清音：见于肺气肿。

4、听诊5、嗅诊常见的异常气味及临床意义有：（1）、汗液味：酸性汗味见于发热性疾病如风湿热;狐臭味见于腋臭病人；脚臭味见于脚癣合并感染者。

（2）呕吐物：酸臭味见于幽门梗阻；粪臭味见于肠梗阻。

（3）呼气味：浓烈的酒味见于酒后；刺激性大蒜味见于有机磷中毒；烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒；氨味见于尿毒症；腥臭味见于肝性昏迷。

（4）痰液味：血腥味见于大量咳血，恶臭味提示可能为厌氧菌感染。

（5）脓液味：恶臭提示有气性坏疽或厌氧菌感染的可能。

（6）粪臭味：腐败性粪臭味多因消化不良而引起；腥臭味见于痢疾。

（7）尿液味：浓烈的氨味见于膀胱炎、尿潴留。

第二节一般检查一般检查包括全身状态检查、皮肤检查和淋巴结检查。

一、全身状态检查1、检查方法以视诊为主2、检查内容（1）、性别（2）、年龄（3）、生命征（4）、发育与体型（5）、营养（6）、意识状态（7）、面容与表情异常表现特征性面容包括急性发热面容、慢性面容、甲状腺功能亢进症面容、粘液性水肿面容、二尖瓣面容、满月面容、面具面容、贫血面容、肝病面容、肾病面容、病危面容。

（8）、体位异常表现包括被动体位和强迫体味。

强迫体位包括强迫仰卧位、强迫俯卧位、强迫侧卧位、强迫坐位、强迫蹲位、强迫停立位、辗转体位、角弓反张位。

（9）、步态异常表现包括蹒跚步态、酒醉步态、共济失调步态、慌张步态、跨阈步态、剪刀步态、间歇性跛行。

二、皮肤1、检查方法以视诊为主，需要时配合触诊2、检查内容（1）颜色异常表现包括苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。

（2）湿度异常表现包括多汗、盗汗、冷汗、干燥无汗。

（3）温度异常表现包括全身皮肤发热、全身皮肤发冷、局部皮肤发热、肢端发冷。

（4）弹性（5）水肿（6）皮肤损害见于皮疹、压疮、皮下出血、蜘蛛痣和肝掌。

三、浅表淋巴结检查1、检查方法视诊和触诊，以触诊为主。

2、检查内容头面部、颈部、上肢和下肢淋巴结，注意淋巴结所在部位、大小、数目、硬度、有无压痛、活动度、界限是否清楚，以及局部皮肤有无红肿、瘢痕和瘘管等。

3、正常浅表淋巴结呈组群分布，体积较小，直径多在0.2-0.5cm，质地柔软，表面光滑，与毗邻组织无粘连，通常不易触及亦无牙痛。

4、异常表现包括局部淋巴结肿大和全身淋巴结肿大。

四、相关护理诊断（1）营养失调：低于机体需要量（2）营养失调：高于机体需要量（3）有营养失调的危险（4）体液不足（5）体液过多（6）有体液不足的危险（7）有体液失衡的危险（8）移动能力障碍（9）行走障碍（10）活动无耐力（11）有活动无耐力的危险（12）急性意识障碍（13）慢性意识障碍（14）有急性意识障碍的危险（15）皮肤完整性受损（16）有皮肤完整性受损的危险（17）体温过高（18）体温过低第三节头部检查一、头发和头皮1、检查方法视诊和触诊2、检查内容头发颜色、疏密度，有无脱发及其特点。

3、正常头发颜色、曲直和疏密度因种族遗传因素和年龄而已。

4、异常表现及临床意义脱发常见于伤寒、甲状腺功能减退、腺垂体功能减退、头皮脂溢性皮炎、头癣、斑秃等疾病，或放射治疗和肿瘤化学治疗后。

肾上腺皮质功能亢进或长期使用肾上腺皮质激素可致毛发异常增多。

二、头颅1、检查方法视诊、触诊与头围测量2、异常表现（1）、头颅大小与外形改变a、小颅b、方颅c、巨颅见于脑积水d、尖颅e、长颅（2）、头部运动异常a、头部运动受限，见于颈椎疾病；b、头部不随意颤动，见于帕金森病；c、与颈动脉搏动一致的点头运动，见于严重主动脉瓣关闭不全。

三、颜面及其器官1、眼（1）视功能检查（2）眼睑（3）结膜（4）眼球异常表现包括a、眼球突出：双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进症；单侧眼球突出多见于框内占位性病变或局部炎症，偶见于颅内病变。

b、眼球下陷：双侧眼球下陷见于严重脱水或慢性消耗性疾病；单侧眼球下陷见于Horner综合症。

C、眼球运动异常：麻痹性斜视多由颅脑外伤、鼻咽癌、脑炎、脑膜炎、脑脓肿等病变所致；自发的眼球震颤见于耳源性眩晕、小脑疾患和视力严重低下。

（5）眼压（6）角膜（7）巩模（8）瞳孔正常瞳孔直径2-5mm，双侧等大、等圆，对光反射敏捷，表现为受光线刺激后双侧瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速复原。

异常表现及其意义：a 瞳孔形状与大小：双侧瞳孔大小不等见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝等颅内疾病，双侧瞳孔大小不等且变化不定，多为中脑功能损害的表现。

b 瞳孔对光反射：瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷病人；两侧瞳孔散大并伴对光反射消失为濒死状态的表现；c 集合反射：集合反射消失见于动眼神经功能损害。

（9）眼底检查2、耳3、鼻4、口（1）、口唇异常表现包括口唇颜色改变：口唇苍白常见于贫血、虚脱、主动脉瓣关闭不全，口唇发绀见于心肺功能不全；口唇干燥并皲裂见于严重脱水；口唇疱疹；口角糜烂；口唇肥厚增大；口角歪斜。

（2）口腔黏膜异常表现包括口腔黏膜色素沉着；口腔黏膜损害：粘膜疹见于猩红热、风疹及某些药物中毒；黏膜上有白色或灰白色凝乳块状物为白色念珠菌感染所致，多见于重病衰弱者或长期使用广谱抗生素和抗肿瘤药物者；口腔黏膜溃疡见于口腔炎症。

（3）牙齿（4）牙龈异常表现包括牙龈水肿；牙龈缘出血；牙龈游离缘出现蓝灰色点线：称铅线，为铅中毒的特征；牙龈溢脓。

（5）舌异常表现包括干燥舌；草莓舌；牛肉舌；裂纹舌；镜面舌；毛舌；地图舌；舌体增大。

舌运动的异常：伸舌有细微舌震颤，见于甲状腺功能亢进；伸舌偏向一侧，见于舍下神经麻痹。

（6）咽及扁桃体（7）腮腺四、相关护理诊断1、体液不足2、体液过多3、有体液不足的危险4、有体液失衡的危险5、急性意识障碍6、慢性意识障碍7、体像紊乱8、牙齿受损9、口腔黏膜受损10、有跌倒的危险第四节颈部检测颈部检查包括颈部外形与运动、颈部血管、甲状腺及气管。

1、颈静脉（1）正常:去枕平卧时颈静脉可充盈，但在坐位或半坐位（即上身与水平面成45度角）时，颈静脉多不显露，亦看不到颈静脉搏动。

（2）异常表现及临床意义坐位或半坐位时颈静脉明显充盈，程颈静脉怒张，提示静脉压增高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻赛综合征等。

颈静脉搏动可见于三尖瓣关闭不全等。

2、颈动脉（1）正常：安静状态下不宜看到颈动脉搏动（2）异常表现及临床意义：惊喜状态下出现明显的颈动脉搏动多见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲状腺功能亢进症及严重贫血者。

3、相关护理诊断（1）体像紊乱（2）体液过多（3）体液不足第五节胸部检查一、胸部的体表标志1、骨骼标志（1）胸骨上切迹（2）胸骨柄（3）胸骨角（4）剑突（5）肋骨（6）肋间隙（7）腹上角（8）肩胛骨（9）脊柱棘突（10）肋脊角2、自然陷窝和解剖区域（1）胸骨上窝（2）肋骨上窝（3）肋骨下窝（4）腋窝（5）肩胛上区（6）肩胛下区（7）肩胛间区3、人工划线（1）前正中线（2）锁骨中线（左、右）（3）胸骨线（左、右）（4）胸骨旁线（左、右）（5）腋前线（左、右）（6）腋后线（左、右）（7）腋中线（左、右）（8）肩胛线（左、右）（9）后正中线二、胸壁、胸廓与乳房异常表现及临床意义（1）胸壁静脉充盈或曲张（2）皮下气肿（3）胸壁压痛：胸骨下端明显压痛和叩痛多见于急性白血病（4）胸廓形态异常a、扁平胸b、桶状胸c、佝偻病胸d、一侧胸廓变形e、胸廓局部隆起f、脊柱畸形（5）乳房对称性改变（6）乳房皮肤异常（7）乳头异常三、肺和胸膜1、视诊（1）正常：两侧呼吸运动对称，成年男子和儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。

成人安静状态下呼吸频率为16-20次/分，呼吸与脉搏之比为1：4，深浅适度，均匀而规整。

（2）异常表现及临床意义1）呼吸运动异常：包括：a、胸式呼吸增强而腹式呼吸减弱b、胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强c、呼吸运动减弱或消失d、呼吸运动增强2）呼吸困难：包括：a、吸气性呼吸困难b、呼气性呼吸困难c、混合性呼吸困难3）呼吸频率和深度异常：包括：a、呼吸过速：呼吸频率超过24次/分。

B、呼吸过缓：呼吸频率低于12次/分。

C、呼吸浅快d、呼吸深快e、呼吸深慢：又称为库斯莫尔呼吸（Kussmaul）呼吸，主要见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒等。

4）呼吸节律异常：包括：a、潮式呼吸b、间停呼吸c、叹息样呼吸2、触诊异常表现及临床意义1）胸廓扩张度改变：包括：a、一侧胸廓扩张度增强b一侧胸廓扩张度降低c双侧胸廓扩张度降低2）语音震颤改变：包括：a、语音震颤增强b、语音震颤减弱或消失3）胸膜摩擦音3、叩诊1）胸部叩诊音的分类：清音、浊音、实音、鼓音和过清音2）正常肺部叩诊为清音，于锁骨中线、腋中线和肩胛线上分别位于第六、第八和第十肋间隙。

肺下界移动范围为6-8cm。

3）异常表现及临床意义（1）肺界叩诊异常：包括：1）肺上界2）肺前界3）肺下界（2）肺下界移动范围改变1）肺下界移动范围减小2）肺下界及其移动范围消失（3）胸部叩诊音异常1）浊音或实音2）过清音3）鼓音4、听诊异常表现及临床意义（1）异常肺泡呼吸音：包括1)肺泡呼吸音增强2）肺泡呼吸音减弱或者消失3）呼吸音延长4）粗糙性呼吸音5）断续性呼吸音（2）异常支气管呼吸音1）肺组织实变2）肺内大空腔3）压迫性肺不张（3）异常支气管肺泡呼吸音（4）干啰音（5）湿罗音（6）语音共振增强、减弱或消失，其临床意义同语音震颤。

（7）胸膜摩擦音四、心脏1、视诊异常表现及临床意义（1）心前区局部隆起：心前区饱满见于成人大量心包积液（2）心尖搏动位置变化：见于：1）心脏疾病2）胸部疾病3）腹部疾病（3）心尖搏动强度及范围改变1）减弱2）减弱或消失3）增强、范围增大（4）心前区其他部位的搏动：1）胸骨左缘第二肋间搏动，多见于肺动脉高压；2）胸骨左缘第三、四肋间搏动，见于右心室肥大；3）剑突下搏动，见于肺气肿或肺气肿伴右心室肥大，或腹主动脉瘤。

2、触诊异常表现及临床意义（1）抬举性心尖搏动：为左心室肥大的重要体征。

（2）心前区震颤（3）心包摩擦感3、叩诊异常表现及临床意义（1）心脏病变：包括：1）左心室增大：心浊音界呈薛形(主动脉型心)，见于主动脉瓣关闭不全，亦可见于高血压性心脏病。