影像报告书写
影像学诊断报告书写规范
影像学诊断报告书写规范第一部分呼吸系统一、正常胸部平片1、正常胸片：胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。
两肺门大小，位置及密度正常。
两肺纹理走行自然，未见扭曲及聚拢。
两肺野清晰，未见实变及肿块影。
胸膜无增厚及粘连。
气管居中，纵隔居中，无增宽。
心脏形态、大小在正常范围内。
双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。
2、肋骨像：胸廓对称，肋骨走行自然。
片中所示骨性肋骨骨质连续性完整，未见中断影像。
二、气管和支气管疾病1、先天性支气管囊肿胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。
两肺门不大，位置及密度正常。
右肺下野可见一类圆形囊状透亮区，壁较薄，其内未见气液平。
气管居中，无增宽。
心脏大小，形态在正常范围内。
双膈光滑，肋膈角锐利。
（与正常肺不同的是右肺下叶，为判断理由）2、支气管炎胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门不大，位置及密度正常。
两肺纹理增多增粗，以右肺明显，气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角锐利。
心影形态大小在正常范围。
（以右肺纹理增多增粗为主要判断理由）3、慢性支气管炎。
肺气肿。
胸廓呈捅状，肋骨平举，肋间隙增宽，未见畸形及骨质破坏。
两肺门大小，位置及密度正常。
两肺纹理增多紊乱，肺野透亮增强，肺纹理变细，双肺野清晰，未见实变及肿块影，胸膜无增厚及粘连。
气管居中，京戏狭窄。
心脏呈垂位型，心脏无扩大。
双侧膈肌变平，肋膈变平，肋膈角锐利。
4、支气管扩张胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。
两肺门不大，位置及密度正常。
两下肺纹理增多、增粗、紊乱。
并隐约可见多个囊状透亮区。
余肺、野清晰，未见实变及肿块影。
胸膜无增厚及粘连。
气管居中，纵隔居中，无增宽。
心脏形态、大小在正常范围内。
双侧膈肌光滑，肋隔角锐利。
三、肺部炎症1、大叶性肺炎胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。
两肺门不大，位置及密度正常。
右上肺大片状密度增高阴影，下缘清楚平直，上缘模糊，余肺野清晰，未见实性变及肿块影。
胸膜无增厚及粘连。
影像诊断报告书写技巧
影像诊断报告书写技巧报告书格式：
影像诊断报告书
报告人：XXX
报告时间：XXXX年XX月XX日
受检者基本信息
姓名：XXXX
性别：XX
年龄：XX岁
身份证号码：XXXXXXXXXXXXX
检查日期：XXXX年XX月XX日
检查项目：XXXXXXXX
XXXXXX
报告书写技巧
影像诊断报告书是医生对患者进行检查后所做的书面报告。
在书写影像诊断报告书时，需要注意以下几个方面。
1. 提供足够的受检者信息
影像诊断报告书必须提供使用者基本信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码等，以便后续追踪治疗及研究。
2. 语言简明扼要
报告书应简明扼要，重点突出，易于读者理解。
应当避免使用过于复杂或太专业术语。
报告书的核心就是要准确的评估和描述影像结果。
医生需要详
细描述影像的正常和异常特点，以及诊断依据，确保结果的准确性。
4. 书写规范
影像诊断报告书是法律文书，必须注意书写规范，排版工整，
字迹清晰，涂改须避免。
同时，医生要准确慎重地填写报告时间，以便于日后事宜处理。
5. 填写签名
医生必须对影像诊断报告书进行签名或盖章，才能够使报告书
产生法律效力。
签名或盖章应清晰醒目，以便阅读。
总结
以上是影像诊断报告书写技巧的几点建议。
对于录入不规范、书写模糊、言词过多等问题，报告人必须及时聚焦并提高相关技能，做到规范书写、信息全面、慎重思考和准确表达，才能够使影像诊断报告书发挥应有的价值。
影像报告模板
影像报告模板一、概述。
影像报告是医学影像学的重要组成部分，它是医生根据患者的影像学检查结果所做出的诊断和治疗建议的书面记录。
影像报告模板是医生在书写影像报告时可以参考的标准格式，它包括了患者基本信息、影像学检查结果、医生的诊断意见和治疗建议等内容。
本模板旨在帮助医生规范书写影像报告，提高报告的准确性和可读性。
二、患者基本信息。
1. 姓名， [患者姓名]2. 性别， [患者性别]3. 年龄， [患者年龄]4. 住院号/门诊号， [患者住院号/门诊号]5. 影像学检查日期， [检查日期]三、影像学检查结果。
1. 影像学检查类型， [CT、MRI、X光等]2. 检查部位， [头部、胸部、腹部等]3. 检查所见， [具体影像学表现]4. 诊断意见， [医生的诊断意见]四、医生的诊断意见。
1. 主要诊断， [主要疾病诊断]2. 次要诊断， [如有其他疾病诊断]3. 诊断依据， [根据患者的临床症状和影像学检查结果给出的诊断依据]五、治疗建议。
1. 药物治疗， [针对主要诊断给出的药物治疗建议]2. 手术治疗， [如需要手术治疗的情况]3. 随访建议， [对患者的随访建议]六、结语。
影像报告模板是医生书写影像报告时的参考标准，但在实际书写时应根据患者的具体情况进行个性化的描述，确保报告的准确性和完整性。
同时，医生在书写影像报告时应遵循医学伦理，保护患者隐私，维护医生的专业形象。
七、参考资料。
1. [相关医学影像学书籍或指南]2. [相关医学期刊论文]以上是影像报告模板的基本内容，希望对医生们在书写影像报告时有所帮助。
祝愿医生们在临床工作中取得更好的成绩，为患者的健康贡献自己的力量。
影像诊断报告书写指导全程导师
影像诊断报告书写指导全程导师
作为一名影像诊断报告书写导师，我首先要提醒学生做好以下几点：
1. 熟悉疾病的基础知识和病例特征
在写报告前，学生应该先对所要写的疾病进行自学和整理，了解疾病的基本病理生理、影像学表现、临床特征和诊断标准等内容，对病例的检查结果有一个清晰的了解和认识，不要过于依赖模板或者书面信息，应该多通过临床病史、体征以及检查结果进行深入分析。
2. 注意报告的规范与准确性
写报告要符合影像学的规范和格式，必须具备准确性和可读性。
一方面，要注意报告中的术语尽量常规化，不要使用过度抽象和晦涩难懂的语言，另一方面，精确描述受检者的病变部位、类型、形态、大小、密度、强化等影像学表现特征，排除常见假影和伪影，提供准确客观的诊断意见。
3. 调整好语境和逻辑关系
写报告必须合理分段、条理清晰，注意句子间的衔接和联系，以及统一的语气和态度。
同时，在描述病例时，应该注意客观表述，不要带有主观情感色彩和医生自身的经验判断，最大程度减少坑病情感因素对结果诊断的影响。
4. 扩大学科交叉或者团队协作
写好报告需要跨学科知识交叉和协同合作。
一个优秀的报告必要清晰表现疾病的专业特征和影响，以及与其他相关疾病或者疾病组合的评估分析，更可对接临床的管理和治疗方案，和其他领域的科学技术进行交叉融合，提高我们的诊断能力和科技水平。
因此，我作为一名影像诊断报告书写导师，会通过实践指导和理论分析等多种方式，打造一个良好的学习环境和交流平台，以期帮助学生在这一领域取得更好的成长和进展。
医学影像诊断报告书写规范
医学影像诊断报告书写规范X一、胸部线报告胸廓：对称、畸形、骨骼情况。
肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。
肺门：正常、增大，有无肿块等。
纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。
横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。
心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。
线诊断报告二、心脏平片X 摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。
胸廓：纵隔与横形态有无异常。
肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。
X三、泌尿系统线诊断报告1、平片：1）两肾轮廓、位置、形态与大小。
（）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。
2（．）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。
（3 ）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。
（4 5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。
（。
、排泄性尿路造影（2IVP））两肾轮廓、位置、形态、大小。
（1 2（）使用对比剂名称、剂量、浓度。
）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。
对肾功能差者，造（3 －60'或更长时间摄片观察。
影需延时45' 4（）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。
5）膀胱充盈情况。
（6）两侧输尿管显示情况。
（）RCP3、逆行肾盂造影（）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。
（l ）使用造影剂的名称、浓度、剂量。
（2 ）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。
（3 4（）腰骶椎与骨盆区骨质情况。
4、膀胱造影（1）造影剂名称、浓度、剂量。
）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大（2 小，边界与邻近脏器的关系。
3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。
（）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。
4（．5）有无其它异常发现。
（X线诊断报告四、头颅、五官X、头颅平片线诊断报告1 1）头颅大小与形态。
影像诊断报告书写模板
影像诊断报告书写模板
尊敬的医疗专家：
感谢您提供这样一份机会，让我为您准备撰写一份影像诊断报告书。
我将尽力为您提供准确、详细的报告内容，以帮您更好地为患者的诊疗服务。
一、患者基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
就诊时间：
二、检查影像来源：
本次检查使用的影像设备为（CT/MRI/X光）。
三、检查部位及目的：
本次影像检查的部位为（胸部/腹部/头部等），目的为（初步筛查/明确诊断等）。
四、检查结果描述：
1. 影像表现：
在扫描结果中，显示（病灶大小/位置/数量/分布情况/密度等）的异常表现。
同
时，还出现了（周围组织情况/器官受压情况/病变范围等）显着变化。
2. 诊断结论：
观察到的异常表现、组织状态变化以及患者症状等综合分析，诊断为（病变名称）。
五、医学建议：
在接下来的医疗过程中，我们建议采取（手术治疗/药物治疗/化疗放疗等）方案。
同时，需要关注的风险及注意事项包括（手术风险/用药需注意事项等）。
六、诊疗团队：
本次影像检查报告由（报告人员姓名/职称）编写。
在之后的诊疗过程中，我们建议采用多学科协作的方法，组建适合的诊疗团队，共同向着早日恢复健康的目标努力。
以上是本人为您准备的模板报告书，如有需要，可以根据具体情况进行分部添加、修改。
感谢您的阅读与接受，期待我们得到进一步的合作。
医学影像诊断报告的书写规范
医学影像诊断报告的书写规范无论是用结构式报告模板，还是用自由式报告的方式书写报告，给送检医师和(或)受检者的医学影像诊断报告都应包括以下项目:受检者人文资料,临床诊断、检查要求或目的，检查部位和名称、检查方法、医学影像学表现、医学影像学诊断(包括报告书写医师的建议)，具体内容如下。
一、人文资料人文资料即受检者的标识信息，包括受检者姓名、性别、年龄、科别、住院号、床号、检查号码、检查日期等。
检查号码可根据检查内容分成X线号、CT号、MRI号等。
已采用PACS的单位应采用统一的医学影像学检查号码。
如果有可能，可逐步过渡到同一受检者的各种医学影像学检查号码统一为一个号码，或者直接采用门诊号或者住院号为检查号码。
统一号码的目的是方便搜寻、比较历次检查的资料。
二、临床诊断或信息临床诊断或信息主要指检查前临床初诊，或临床医师推荐医学影像学检查的目的和要求。
放射科医师根据临床医师所开检查申请单上有关内容而填写，采用电子申请单的医院，应采用自动电脑载入临床病史中的诊断结果，如会诊单上的临床诊断(病名)；或者与医学影像诊断有关的受检者主要症状或化验结果，如“咳嗽"、“体检发现血AFP升高"等。
“临床诊断”项下应避免“空白”、“协诊"或“无"等现象。
三、检查部位和名称检查部位根据送检医师的要求，即实际检查之部位，如胸部、腹部或颅脑等。
检查名称，应根据医学影像学检查的相关规定正确书写，名称应与客观检查情况相符，各医院放射科应统一规定其名称，避免采用不规范缩写(例如胸大片、心三位片)。
四、检查方法X线检查应描述检查方法、体位、摄片张数以及机房、设备名称。
CT或MRI应写明扫描的部位、范围及受检者体位：应注明平扫或增强，以及具体扫描序列名称、主要参数(如层面、层厚、矩阵大小、FOV、扫描时间、MRI的TR/TE、NEX等)、图像数量和摄片情况。
凡增强者无论CT或MRI均应描述对比剂名称、给药方式、注射总量、注射速率和延时等：如为动态增强成像，应标明期相。
影像报告书写
表述不清与对策
总结词：清晰性
详细描述：影像报告中的文字描述应当简明扼要，用专业的 医学影像学术语准确描述病变部位、形态、程度等方面的情 况。同时，避免使用含糊不清的描述，如“考虑”、“不除 外”等。
数据误读与对策
总结词：准确性
详细描述：影像报告中涉及的数据应当准确无误，如病变大小、比例、位置坐标 等。注意数据的单位换算，如长度单位（mm与cm的换算）、密度单位（HU与 CT值的换算）等。同时，避免将正常值误认为是异常值。
客观中立
影像报告应该客观中立，不夹带个 人情感和主观判断，避免误导读者 。
02
影像报告书写格式规范
标题与署名
标题
简明扼要地描述影像报告的主要内容，使用大小写字母和数字合理搭配，一 般不超过20个字符。
署名
包括报告完成者的姓名、单位、日期等，以表明报告的责任人和版权信息。
正文与图注
正文
包括引言、方法、结果和讨论等部分，应结构严谨、逻辑清晰、重点突出。
信息。
影像描述
详细描述影像学特征，如形态、 大小、边缘、密度等。
诊断意见
提出可能性诊断和建议，为临床医 生提供参考。
实例二：环境影响评价影像报告书写
环评目的
明确项目建设和运营对环境的 影响程度，提出环境保护措施
。
影像调查与分析
针对项目特点，选择合适的方 法和技术手段进行调查分析。
环境影响评价
从大气、水、土壤、生态等方 面评价项目建设对环境的影响 ，并提出环境保护措施和建议
图注
对报告中使用的图片进行简要的说明和解释，包括图表的标题、横纵坐标含义、 数据来源等。
参考文献与附录
参考文献
列出撰写报告过程中引用的重要文献资料，按照规范格式进 行著录。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
疾病影像诊断报告（一）
检查方法 腰椎MR平扫 矢状T1WI、T2WI；轴位T2WI；矢状T2WI（压脂）
影像学表现 腰椎4-5椎间隙变窄，该椎间盘后突伴右侧神经根受压，该平面黄韧带肥厚，椎 管呈局限狭窄。腰椎椎体缘骨质增生，腰3椎体可见局灶异常信号，T1WI、T2WI 均为不均匀高信号，大小约为2.0cm× 2.8cm，边缘光滑，T2WI压脂仍为高信号 （即非脂肪沉积）；脊髓下端、马尾及椎旁软组织未见异常。 影像学意见： 1、腰椎4-5椎间盘突出（中央偏右型）伴右侧神经根受压 2、腰4-5水平椎管狭窄（椎间盘突出及黄韧带肥厚综合因素） 3、腰3椎体血管瘤 4、腰椎退变
T1WI
T2WI
T2WI压脂
轴位T2WI压脂
DR
多种影像检查综合诊断报告（二）
检查方法 CT 胸部平扫 MR 胸部 多方位、多序列扫描 影像学表现 CT：前上纵隔可见一卵圆形软组织密度区，大小约为2.0cm× 2.8cm，边缘规则； CT值测量为20HU；纵隔及肺门未见异常淋巴结；双侧肺未见异常。余无异常。 MRI：前上纵隔局灶性病变，前后及左右径同CT，上下径为3.0cm，信号特点： T2WI明显高、T1WI略低信号，在T2WI上可见病变与纵隔脂肪形成的“水-脂界面” （提示该病变内容物为水成分，见图14/5）其他未见特殊。 影像分析：病人无临床症状属于偶然发现。CT为近似软组织密度的肿块，因未 做增强扫描不宜判断性质。MRI表现符合囊肿的特征，CT值偏高和 MRI的T1WI信 号偏高，提示囊内容物含蛋白成分较多。 影像学意见： 前纵隔囊肿
• 正常；或未见异常 • 疾病的肯定性诊断： 1、由影像检查发现并确诊（性质）；2、临床诊断明确或疑似，需要影 像证实或明确范围；3、做疾病鉴别 • 疾病的可能性或可疑诊断： 可能性诊断:影像发现的征象无特征性；临床或其他影像不支持；检查手 段欠缺（尽量补充，或建议补充） • 疾病的不排除诊断：需要注明原因，该类型诊断尽量少用，
部分容积效应：以CT为例
考考你：两张图有明显差别，什么原因导致？
占位效应与占位性病变 由于病变而引起相邻组织结构受压、移位等病理改变 称为 “占位效应”，这在空间要求严格的颅腔、椎管“占位效应” 尤为敏感。 被检查的部位有一个“多出来的东西”。这个“多出来的东 西”可使周围组织受压、移位，即“占位性病变”。该词通 常泛指肿瘤（良、恶性）、囊肿、寄生虫、结石、血肿、异 物、异常扩大的腔隙等，而不涉及疾病的病因。 失空间效应 与“占位效应”相反，是指由于器官或组织的萎缩、体积缩 小而导致邻近结构空间的代偿性扩张或增大。典型者见于脑 实质的病变，多提示为陈旧性或萎缩性病理改变。
疑似疾病诊断报告
检查方法 胸部 DR 后前位 右侧位
影像学表现 双侧肺野未见病变，肺门及纵隔未见异常，心脏外形属正常表现，膈肌位置 形态未见异常，胸廓及软组织无异常。左下肺野与心影重叠区密度较大，因 该区域属于胸片观察之盲区，不宜做细致评价。余无异常。 影像学意见： 1、胸片未见明确异常 2、左下肺野（心影重叠部）之表现，建议定期复查对比，或行胸部CT平扫
占位效应与失空间效应
影像诊断与临床Leabharlann 料的关联性• • • • • 了解临床做影像检查目的 获得与影像诊断相关的临床资料 与病人面对面，获得重要临床信息 熟悉相关疾病的临床知识 清楚疾病病理不同阶段在不同成像技术中的优 势和劣势
一般诊断报告书写基本要求
实际上，关于这方面的内容属于影像诊断内容之一，影像诊断任务有三： 1、异常影像信息检出与提取；2、影像信息分析、综合及结论；3、文字表达 今天重点谈一下诊断报告的文字表达。
谈谈影像诊断报告书写
中国石油中心医院 杨景震 医学影像中心
内 容
• • • • • • • 诊断报告涉及的术语 影像诊断与临床资料的关联性 一般诊断报告书写基本要求 复诊诊断报告 修正诊断报告 多种影像检查综合诊断报告书写 影像诊断报告示例
诊断报告中常用的部分术语及应用
• 阴影：源自传统的放射学的透视技术 • 密度、信号 高、低、混杂（相对于病变所在背景而言） • • • • 部分容积效应 占位效应与占位性病变 失空间效应 对比剂增强扫描 CT增强扫描、MR增强扫描二者造影剂及原理不同
复诊影像诊断报告
检查方法 CT 胸部平扫
影像学表现 原2013年4月左上肺片状高密度影、左中肺小结节灶（1.0cm），考虑炎性或结 核病，并建议对结节灶予以关注，经临床系统抗结核治疗6个月后复查。 现复查所见：左上病灶基本吸收，但左肺中部结节灶较半年前明显增大，测量 直径为2.1cm，呈实性密度，CT值测量为38HU，边缘可见小毛刺，邻近叶间胸膜 牵拉；纵隔及肺门未见异常淋巴结；对侧肺未见异常。 影像学意见： 1、左上肺病变，较治疗前对比明显吸收（符合结核灶治疗后的改变） 2、左中肺小结节灶，较前明显增大，高度可疑癌灶 建议：高分辨率CT并动态增强检查；或病灶穿刺活检
该类型的报告在描述和结论中突出“对比”
修正诊断报告的书写
• 属于复诊报告的内容，但需要对前次影像诊断进行纠误 • 书写格式： 描述： 1、原诊断 2、简述纠误的理由（病期阶段；临床治疗验证；同影异病限度；影像的 不典型性；检查方法不充分；其他客观理由等等） 3、与主要疾病无关的异常，可以“其他同前”表达。 结论： 鉴于上述的影像对照表现，或临床治疗后的变化，考虑某疾病；或更支持 （更倾向于）某疾病；或不支持原疾病诊断
修正影像诊断报告
检查方法 MR 上腹部平扫加增强 多方位、多序列扫描；增强（4期） 影像学表现 原MRCP显示左肝囊性水信号灶，诊断为肝囊肿（2013年9月16日）。一周后经上 腹部CT检查发现囊性灶周边出现小囊并疑为肝脓肿，随即行上腹部MRI检查。 本次MR平扫：左内叶可见大小约为2.0cm× 2.8cm ×2.6cm囊性灶，T1WI低、 T2WI高信号，可见“环征”，轴位图腔内显示有液-液平，大囊内侧可见多个小 囊 ；DWI显示囊内容物（液-液平之下份）明显弥散受限。余无异常。 多期增强扫描：动脉期可见囊性病变周围肝组织呈片状早期异常强化（提示为 病变邻近肝实质炎性变），囊性病变呈多房性强化，内容物无强化。 影像回顾：一周前MRCP诊断为肝囊肿，是因为：1、未做平扫，缺乏T1WI、T2WI 对照，更缺乏DWI这种特征性图像——检查方法不全。2、囊肿的水与脓腔中的 脓在MRCP上不易区分，更不能显示其壁和肝组织炎变，又结合了当时的超声检 查“液性暗区”，因此造成误诊。 影像学意见： 左肝局灶性病变，符合肝脓肿
• 其他有助于疾病诊断的建议：如：需结合外院老片对照评价； 结合术前图像评价；建议结合某项检验值结果予以评价，等等。 总之，后续的建议明朗具体，应是该疾病检查与诊断的深入。
疾病复查诊断报告书写
• • • • 复查的意义：用于疾病确诊；用于疗效评价 要知晓临床方面的对照资料：包括症状、体征、检验值等前后比较 影像表现的对照： 书写格式： 描述： 1、原诊断；或经过治疗方式； 2、对照本次与前次（最近的）主要病变的表现（大小、形态……）， 注意两次检查中的设备与方法的差异；3、与主要疾病无关的异常， 可以“其他同前”的字样表达。 结论： 1、维持原诊断；修正原诊断 2、术后改变，有无残留或复发 3、治疗后，较前好转或进展
• 核对病人资料、检查名称、检查技术，使报告无误 • 评价影像是否合格，有什么缺陷 • 检出病变；全面观察影像，发现和解读病变影像。即 通过眼睛对图像的扫描，从中提取所有异常影像信息
• 对异常影像信息进行分析、归纳、逻辑推理、综合并 得出结论 • 正常所见描述；异常所见的描述 • 诊断结论或意见 • 给予具体的建议
多种影像检查综合诊断报告
检查方法 DR 右膝关节正侧位 MR 右股骨中下段 多方位、多序列扫描
影像学表现 平片：右侧股骨下端内侧骨松质内可见一卵圆形异常密度区，大小约为2.3cm× 3.4cm × 1.8cm，周边可见明确的骨硬化缘；该硬化缘之内侧也呈近似于环状形态， 且为较低密度；病变的中心部为不均匀混杂密度。余无异常。 MRI：右侧股骨下端内侧骨内局限性异常信号，大小与平片相当，病变周边T2WI、 T1WI均为低信号，符合骨硬化缘；其内侧厚约0.6cm的环状结构在T2WI、T1WI均为 高信号，脂肪抑制序列呈低信号（提示为脂肪组织）；中心部则为T2WI高、T1WI低 信号（见序列4第5幅图） ，余未见特殊。 影像分析：病人无临床症状属于偶然发现。平片表现为局灶性骨内病变，有明确的 硬化缘，其内成分以低密度为主。MRI表现具有特征性。 影像学意见： 右侧股骨下端内侧骨内局灶病变，符合良性病变，鉴于以脂肪成分为主，考虑脂肪 瘤（中心部分有囊变或变性） 建议临床以X线平片方式做定期随访
（对红字部分暂不做深入讲解）
一般诊断报告书写基本要求（影像所见描述）
• 影像所见描述：文字简洁、扼要，几乎没有多余的字。正 常的结果，也只是对受检含盖的脏器做简洁的描述。 • 异常征象描述要层次分明，主次有序。
1、主要疾病的异常表现（不忽视测量值：大小、密度值）。 2、伴随表现或意外发现；3、对易误认病变的影像做注解 ；4、对成 像伪影或假象的做注解；5、重视其他影像或外院发现的异常，不轻 率否定。6、整体先述平扫所见，后述增强表现（简述强化特征）。 阳性所见文字描述简捷；重要征象加注提示；重要图像注明参见图，
诊断意见按照主次排序；不以描述用语做为诊断意见； 结论条数尽量少列 ；不提倡使用“占位性病变”
一般诊断报告书写基本要求（给予后续建议）
“建议进一步检查”、“建议结合临床” 这样的建议没有意义
• 反映影像医师对疾病的认识思路 • 影像检查的多元性，有些疾病的选择，临床无所是从，理应提 供具体的影像检查建议 • 复查建议，注明检查手段或时间的选择
应该以影像变化特点为依据，避免盲目随合临床诊断
多种影像综合诊断报告的书写
• 参照张强等主编《医学影像读片与报告书写》内容 • 对X线、CT、MRI的影像所见，做分别描述之后，附加 “影像学分析”内容 • 做出诊断结论 • 后续建议