以电子病历为核心的临床数据中心CDR的构建与应用

MandalaT Doqlei病历列表电子病历操作医生部分

Doqlei 电子病历系统使用说明住院医生部分第1章流程介绍【界面图示1.1】：新病人入院住院处登记医生对病历进行建档并保存护士添加新病人新建护理病历插入模板刻写体温单 Doqlei 电子病历开立医嘱打印医嘱提交医嘱 HIS 原有系统护士核对执行医嘱书写护理记录单护理记录单打印体温单打印病历形成病历书写病历打印医生护士

第2章登陆 MandalaT Doqlei电子病历安装后在电脑的桌面上会有图标，名称为MandalaT Doqlei电子病历，双击打开如下图所示：【界面图示2.1】：【图示说明】：输入用户名和密码，点击“确认”登陆MandalaT Doqlei 电子病历系统。在第一次登陆后，电子病历回将你的姓名保存在本地文件下，当你以后再次登陆时，后面的姓名会和你的工号相对应。注：在MandalaT Doqlei电子病历系统中，用户名、密码代表用户身份与权限，请用户在登陆后，在菜单[工具—修改密码]路径下修改密码，并妥善保存自己的密码。

第3章初始界面【界面图示3.1-主界面】注：对[输入助理]、[病历模板]（[工具箱]）、[病人列表]、[诊疗方案]、[工具-选项]的所有修改操作需要保存个性化配置才能应用。方法：菜单栏[文件—保存个性化配置]，点击即可。【图示说明】：登陆MandalaT Doqlei电子病历系统后，将出现如上图所示的界面，由一个主界面加上7个浮动的窗口组成。注： (一)主界面：用于显示电子病历相关通知一般会显示如下几类信息①电子病历书写规范②电子病历操作规范③常见问题解决方案 ④电子病历更新通知 (二)病人视图：用于对床位病人进行可视化管理，医护人员可根据自己的需要，对此处的病人进行增加或减少；病人视图左起第三个按钮为刷新按钮：刷新后重新加载(在院的、写过电子病历的)病人

电子病历五级评审规范标准

附件2 电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是医改重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本评价标准。一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序地发展电子病历系统。（三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。三、评价分级

电子病历系统应用水平划分为9个等级。每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。（一）0级：未形成电子病历系统。 1.局部要求：无。医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。 2.整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。（二）1级：独立医疗信息系统建立。 1.局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。 2.整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。（三）2级：医疗信息部门内部交换。 1.局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。 2.整体要求：（1）住院、检查、检验、住院药品等至少3个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。

电子病历归档流程

关于我院启用住院电子病历归档程序的通知各科室：为了规范电子病历归档流程，保证现有电子病历稳定运行，进一步做好电子病历质控工作，医院决定从2017年6月7 日（星期三）启用住院电子病历归档程序，现将有关事项通知如下： 1、对2015年来没有归档的住院电子病历集中归档（限2017年6月20日前完成）。 2、2017年6月7日（星期三）后住院病人出院后，应按照住院电子病历归档流程办理（住院电子病历归档及修改流程见附件一）。 3、启用住院电子病历归档程序后，要求病人出院后住院电子病历3日内归档率100%，纳入月绩效考核指标。

附件1：住院电子病历归档及归档病历修改流程一、住院电子病历归档流程（一）合格病历电子病历归档流程 1、医生完成病历并提交 2、本科室质控医生审阅认为病历合格则提交到病案室 3、病案室填写病历归档上架号码（二）不合格病历电子病历归档流程 1、医生完成病历并提交 2、本科室质控医生认为病历不合格退回主管医生 3、主管医生在24h内修改并再次提交 4、本科室质控医生认为病历合格并提交到病案室 5、病案室填写病历归档上架号码二、归档病历修改流程：（一）不允许修改归档病历使用范围：病人已经复印病历、封存病历等不允许修改。（二）允许修改归档病历流程归档病历由于某种情况需要修改病历，须经过以下审批程序。 1、主管医生填“病历修改申请表”（一式两份）； 2、本科室主任审核签名； 3、质控科主任审核批准，一份留存，一份交信息科留存； 5、病案室核查通过后执行以下电子流程 5.1、质控科质控医生退回病历（修改期限为1天，一天后不能

修改） 5.2、主管医生修改病历后再次提交（并将修改病历打印交病案室重新装订）。 5.3、本科室质控医生认为病历合格并提交病案室。 5.4 病案室填写病历归档上架号码（三）不合格病历退后流程： 1、质控科质控医生退回病历（修改期限为1天，一天后不能修改）； 2、主管医生修改病历后再次提交（并将修改病历打印交病案室重新装订）。 3、本科室质控医生认为病历合格并提交病案室。 4、病案室填写病历归档上架号码培训计划从2017年6月6日（星期二）下午，各住院病区派1名质控医生和1名住院医师。培训地点：信息科培训教室（行政楼一楼）培训内容： 1、合格病历电子病历归档流程 2、不合格病历电子病历归档流程 3、归档病历修改流程

电子病历基本数据集标准WS445-2014-术后首次病程记录子集(2020年最新)

排序内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称 1HDSD00.14.140DE01.00.014.00住院号 2HDSD00.14.062DE08.10.026.00科室名称 3HDSD00.14.007DE08.10.054.00病区名称 4HDSD00.14.003DE01.00.019.00病房号 5HDSD00.14.002DE01.00.026.00病床号 6HDSD0O.14.030DE02.01.039.00患者姓名 7HDSD00.14.115DE02.01.040.00性别代码 8HDSD00.14.074DE02.01.026.00年龄(岁） 9HDSD00.14.075DE02.01.032.00年龄（月）10HDSD00.14.046DE09.00.053.00记录日期时问11HDSD00.14.089DE06.00.093.00手术及操作编码12HDSD00.14.093DE06.00.094.00手术名称 13HDSD00.14.094DE06.00.187.00手术目标部位名称14HDSD00.14.095DE06.00.221.00手术日期时间15HDSD00.14.063DE06.00.073.00麻醉方法代码16HDSD00.14.088DE05.10.063.00手术过程 17HDSD00.14.101DE05.01.025.00术后诊断名称18HDSD00.14.100DE05.01.024.00术后诊断编码19HDSD00.14.119DE05.01.070.00诊断依据 20HDSD00.14.142DE09.00.119.00注意亊项 21HDSD00.14.117DE02.01.039.00医师签名 22HDSD00.14.076DE09.00.053.00签名日期时间23 24

电子病历书写规范

电子病历基本规范（征求意见稿）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，制定本规范。第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存、和管理。第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历，按照《病历书写基本规范（试行）》管理。第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字记录日期，采用12小时制记录时间。第七条电子病历内容应当按照《病历书写基本规范》要求，使

用统一的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。第八条电子病历系统应当采用数字认证技术识别操作人员身份，并设臵有相应权限；并确认该数字认证密钥用于电子病历时，为该操作人员专有且独立控制。第九条医务人员采用数字认证密钥登录电子病历系统完成各项病历记录并予确认后，系统应当按照病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签名。第十条上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务。电子病历系统应严格设臵医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份鉴别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。第十一条医疗机构应当依托电子病历系统为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、身份证号、联系电话等），授予唯一标识号（即病案号）并确保与患者的医疗记录相对应。电子病历系统应设臵相应功能，实现同一患者个人信息在病历记录中的自动生成，以保证患者姓名、性别、年龄等信息不再重复录入，为医疗工作提供方便。第十二条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。

电子病历优缺点

电子病历的优点和不足电子病历（EMR ）是一种资源，是记录了病人的全部医疗就诊档案而形成的文字、符号、图表、影像、切片、数据等资料的总和。是医务职员通过门诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的最可观的资料，并进行整理、分析、回纳形成的全部医疗行为的记录。它不但为卫生事业管理、医学诊疗与科研提供最实际、最丰富的数据资料和处理医疗纠纷的重要的判定责任依据，而窃冬是评价医疗质量、管理水平、学术能力的一个重要依据。一、电子病历的优点 1、安全可靠大家都去银行办理过业务，试想，假如现在银行的工作还是手工作业的话恐怕取个100元钱都得排上几天的队，银行充分自动化办公系统快捷、简便、高效的优点。有人说电子病历管理上不安全，实际上完全可以通过软件，实行EMR分级保密管理，设立查阅、输入、修改和使用EMR分级授权等，可以保证EMR的安全性和使用价值。同时，系统提供数据备份和恢复工具。各级工作站建立数据备份制度，可以保证数据在受到破坏的情况下，得到最大限度的恢复。当然，实行电子病历的前提是医护职员必须深切熟悉到病历文书的法律性质，保护好自己的权限密码。 2、存储、查阅、使用方便现在病历保存年限时间越来越长，广大群众的健康意识、法律意识也在逐步增强，这就使病历的保管和书写工作成为医院工作中的一项重要内容。病看得再好，病历没写好也一样会出问题。拿一个住院7天的病人为例，医生需要写的内容有：大病志（24h）、首程（8）、病程记录（3+2个），主治查房（2天）、主任查房（5天）还不算医患沟通的内容，我粗率算了一下，需12页纸张，字数在3000字以上，用时至少2小时，中医病历还要更多，这也是很多医生不愿写中医病历的主要原因。假如一名医生每月收治20个患者，光病历书写至少要花费40小时，5整个工作日（这里讲的已经是底线了）。如果医生能从病志中解放出来，就会增加于病人沟通的时间，充分分析病情，从而提高医疗质量。许多私营医院就有“医助” 一职，专门为高年资医生写病历。 EMR不会霉烂、变质，而且耐热、耐腐蚀、贮存方便。EMR不需要庞大的存储空间。医务职员在自己的计算机终端上可查找病案资料，也可委托数据中心查找、打印、直接传送或复制传送资料等。因此，医务职员使用电子病历系统可以方便地存贮、检索和浏览病历，复制也很方便，可以方便、迅速、正确地开展各种科学研究和统计分析工作，大大减少人工收集和录入数据的工作量，极大地提高临床工作效率和科研水平。

电子病历常见问题

电子病历常见问题 1、不及时完成发生纠纷后拿不出完整的病历或记录空白。 2、错误复制如张冠李戴、性别错误、男性有月经史、方位错误、诊断前后矛盾、记录时间颠倒、病情不变（病程记录、辅助检查申请）等。 3、无意义复制各级医师查房记录记录雷同，看不出上级医师在诊疗中所起的作用。 4、不及时打印造成查房、手术时无病历，发生纠纷后一旦患方要求封存病历时措手不及。 5、不及时签名或漏签名术前、麻醉前、输血前、归档病历等无手工签名、确认。 6、病历打印模糊、重复打印. 7、转科病历不完整病人已转科，但病历还在原科室电脑中。 8、冒名冒用他人的名义（密码）开医嘱、发手术通知等。 9、其它常见缺陷（1）书写方面

1）非执业医师书写首次病程录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录等； 2）现病史、首次病程记录、会诊记录、抢救记录等要点不全； 3）主要症状和体征的变化未描述； 4）新出现的症状、体征和并发症未记录； 5）不检查、记录医嘱的执行情况； 6）治疗效果的观察和分析未说明； 7）诊疗、操作情况未记录； 8）重要医嘱的更改及原因，尤其是抗生素的应用、更换、停用的理由未说明； 9）临时处理的依据、方法和效果无记录； 10）严重药物不良反应、处理措施及效果不记录； 11）有关病史的补充资料未记录； 12）补充诊断或修正诊断缺乏依据或不记录或记录不及时； 13）向患者及家属告知情况、反映和要求未记录； 14）记录内容不真实、不详细； 15）修改不符合要求，等等。

（2）谈话告知方面 1）不及时； 2）谈话内容不符合要求，记录不详细或出现病人看不懂的缩写； 3）医务人员谈话内容不一致造成患方误解； 4）实际主刀医师与谈话中不一致； 5）重大手术术前谈话欠重视； 6）沟通的技巧性不够； 7）实施保护性医疗措施问题，等。（3）执行核心医疗制度方面 1）会诊制度如：请求会诊过滥、邀请外院医师会诊不履行相关程序、会诊申请与会诊意见记录不规范、会诊不及时、请求方与被邀方协调性不佳（无人陪同）、急诊会诊不书写会诊时间（时、分）或忘写会诊意见，等。 2）病例讨论制度如：不及时讨论，术前或自动出院不讨论，记录不一致、不详细等。 3）查房制度如：不按时、按要求查房（如术前术后主刀查房、有相应级别医师无相应查房记录、一次查房记录带多项用途）等。

电子病历系统常见问题的处理

电子病历系统常见问题的处理一、住院医生电子病历 1、打开病历，只能浏览、无法书写。（1）情况一：打开病历时弹出一对话框，提示该病历已在其他电脑上打开。处理措施：关闭该病历——找到对话框中提示的IP地址对应的电脑，找出被打开的那份病历并关闭——重新打开该病历即可书写。（2）情况二：打开病历时未弹出对话框，但在病程录所在窗口的下方出现提示句，提示该病历已被打开、只能浏览。分析：这种情况一般是由病历被非法关闭引起的。处理措施：关闭该病历，打开解锁软件，输入该病案号（住院号），点击解锁即可。 2、病历能插入新的病程，但前面的病程录无法修改。（1）情况一：用户账户与相应病程录签名账户不一致。分析：一般地，用户A书写的病程录只能由用户A来修改，其他用户不能修改，只能浏览。处理措施：退出系统，用相应用户的账号登录即可修改。（2）情况二：相应用户账号登录后依旧无法修改，双击段落末的“签名”，发现有多级签名。分析：病程录由上级医生签名之后，下级医生就不能再对病程进行修改了。处理措施：退出系统，用上级签名医生的账号登录即可修改。 3、病历无法保存：提示该病历已建立、无法写入数据库，只能保存在本地。分析：这种情况多出现在新建的病历中，一般地，是由两个用户同时新建病历引起的，其中一个用户点过保存后，另一用户再点保存便会报错。

处理措施：用guest1账号登录，在“浏览病历”界面输入住院号，找出该住院号对应的两份病历，选择需要作废的一份打开，点击“文件”选择“作废病历”，则该份病历被作废。打开另一份需要留存的病历，点击“文件”选择“保存到数据库”即可。 4、病人姓名需要修改。 Step1：右侧病历列表中，选择该病人，点击进行重命名。 Step2：“文件”——“自定义编辑”——“病人信息修改”，点进去后在该页面填上正确的姓名，关闭该页面，在弹出的对话框中选择保存。 Step3：双击病历中的结构化姓名，在右侧点击下载、同步信息。 Step4：保存并关闭病历，刷新病人列表即可。 5、保存过的病历再次打开，发现病程录缺失了。分析：电子病历做的是双备份，点过“保存”后，本地会存一份、数据库存一份，再次打开病历发现病程录缺失，可能是由于网络故障，数据库未接收到信息，但此时本地记录还在。处理措施：Step1：不保存，关闭该病历 Step2：在本地找到rescue文件，打开并找出以该病历患者姓名命名的文件，用guest1账号登录系统，打开该文件，若打开的病历就是所想要的，点击“保存到数据库”即可。二、护理病历 1、无法新建。双击病人姓名，无法打开病历，右击姓名，显示新建病历。分析：护理病历必须在住院医生病历建立之后才能新建，若医生还没建，则护士不能新建护理病历。处理措施：用医生的账号登录，新建住院病历，再用护士的账号登录，建护理病历。 2、打开护理病历提示权限不匹配。

基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案(1.0版)_学习笔记(20210226085159)

基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案（1?0版）学习笔记 1. 概述 1）卫生部提出了"十二五"期间卫生信息化建设总体框架，简称“3 5 2 1工程"，即建设国家、省和地市3级卫生信息平台，加强公共卫生、医疗服务、新农合、基本药物制度和综合管理等5项业务应用，建设居民电子健康档案、电子病历等2个基础数据库和1个专用网络。 2）电子病历与电子健康档案。电子病历（El e c t r o ni c M e dica 1 Rec o rd, EMR）,是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统，是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整.详细的临床信息资源，是记录医疗诊治对象医疗服务活动记录的信息资源库，该信息资源库以计算机可处理的形式存在，并且能够安全的存储和传输,医院内授权用户可对其进行访问。电子健康档案（E 1 ectron i c Hea 1 th Rec 0 rd, EHR） ?也称为电了健康记录，即电子化的健康档案，是关于医疗保健对象健康状况的信息资源库，该信息资源库以计算机可处理的形式存在，并且能够安全的存储和传输，各级授权用户均可访问。电子病历是电子健康档案的主要信息来源利重要组成部分。电子健康档案对电子病历的信息需求并非全部，具有高度的目的性利抽象性，是电子病历在概念上的延伸和扩展。 3）基于电子病历的医院信息平台。以患者电子病历的信息采集、存储和集中管理为基础，连接临床信息系统和管理信息系统的医疗信息共享和业务协作平台，是医院内不同业务系统Z间实现统集成、资源整合和高效运转的基础和载体。医院信息平台也是在区域范围支持实现以患考为中心的跨机构医疗信息共享和业务协同服务的重要环节。 4）基于电子病历的区域医疗协同。是指以区域内电子病历信息的共享为基础，以医疗机构Z间的转诊、转检、会诊等业务为特征的医疗服务。基于电子病历的区域医疗协同需要电子病历共享库和区域卫生信息平台的支撑,该医疗服务平台为基于健康档案的区域卫生信息平台提供健康档案中有关医疗服务域的相关信息。 5）方法学：业务建模:釆用u ML面向对象的分析与设计方法。信息建模:釆用HL7开发框架（HDF）和HL7参考信息模型（HL7 R I M）,电子病历文档借鉴H L7 CDA临床文档架构。技术架构:按照s O A的设计理念，选择“松耦合"的技术体系。 2. 现状分析与总体设计思路 1）国外现状：美国:200 6年度联邦政府预算屮为实现EMR设立了1025亿美元专款，要求医疗界在10年内彻底取消传统的纸张病历，让所有美国人拥有-?份个人健康记录。加拿大：

电子病历分级评价方法及标准

电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。每一等级的标

准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。（一）0级：未形成电子病历系统。医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。（二）1级：部门初步数据采集。 1.局部要求：部门部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。 2.整体要求：部分医疗业务部门部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。（三）2级：部门数据交换。 1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门部共享并进行处理。信息系统不支持部门之间的信息共享。 2.整体要求：（1）部分医疗业务部门部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。（2）部门有统一的医疗数据字典。（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。 1.局部要求：医疗业务部门可通过任何方式（如界面集

医学信息系统

第1章医学信息系统概论 1．我国卫生信息化建设存在那些问题？ 2．未来医药学专业大学生的IT知识结构中应包含哪些方面？ 3．信息处理包含哪些内容 4．医学信息系统的特点、作用和分类？ 5．医院信息系统的体系结构和功能要求是什么？ 6. 怎样划分医院信息系统处理信息的层次？第2章医院信息系统1、医院信息系统的定义是什么？ 2、根据数据流量、流向及处理过程，说明医院信息系统结构。 3、简述医院信息系统的系统构成。 4、临床诊疗部分包括哪些内容？ 5、药品管理部分包括哪些功能？ 6、费用管理包括哪些系统？ 7、综合管理和统计分析各有哪些分支？ 8、简述HIS的开发过程。 9、HIS开发模式有哪几种？各有什么特点？ 10、HIS开发的主要困难是什么？ 11、说明远程医疗的系统结构。第3章电子病历与病历信息标准化 1.什么是病历？什么是电子病历？

2．电子病历的特点有哪些？ 3.电子病历的作用体现在哪些方面？ 4．电子病历的组成元素有哪些？这些元素是如何分类的？ 5．什么是医生工作站？医生工作站有哪些功能？ 6．电子病历使用中应注意的事项有哪些？ 7．如何实现电子病历的安全性？ 8．国际疾病分类—ICD的分类原理与方法是什么？第4章典型HIS系统需求分析 1．观访问您家附近的一所医院，参照本书图4-2某医院组织结构图，画出这家医院的组织结构图。 2．某病人在看过门诊后医生告诉他需要住院治疗，请读者设计一个病人从门诊到住院的系统工作流程。第5章医院信息系统总体设计 1、医院信息系统与一般信息系统在系统的总体结构上有何异同？ 2、描述医院信息系统设计的一般原则。第6章医院信息系统开发 1.VB工程的文件组成包含有哪些类型？ 2.VB访问数据库主要有哪些方法？ 3.通过ADO访问数据库的主要步骤有哪些？ 4.编程格式规范主要要注意些什么问题？

大数据分析及其在医疗领域中的应用-图文(精)

第７期２４２０１４年４月１０日计算机教育ＣｏｍｐｕｔｅｒＥｄｕｃａｔｉｏｎ ◆新视点文章编号：１６７２．５９１３（２０１４）０７—００２４－０６中图分类号：Ｇ６４２大数据分析及其在医疗领域中的应用邹北骥（中南大学信息科学与工程学院，湖南长沙４１００８３）摘要：互联网和物联网技术的快速发展给数据的上传与下载带来了前所未有的便利，使得互联网上的数据量急剧增长，由此产生了针对大数据的存储、计算、分析、处理等新问题，尤其是对大数据的挖掘。文章分析当前大数据产生的背景，阐述大数据的基本特征及其应用，结合医疗领域，论述医疗大数据分析的目的、意义和主要方法。关键词：大数据；物联网；医疗；大数据挖掘１大数据早已存在，为何现在称之为大

数据时代计算与数据是一对孪生姐妹，计算需要数据，数据通过计算产生新的价值。数据是客观事物的定量表达，来自于客观世界并早已存在。例如，半个世纪前，全球的人口数量就有数十亿，与之相关的数据就是大数据；但是在那个时代，由于技术的局限性，大数据的采集、存储和处理还难以实现。互联网时代之前，采集世界各地的数据并让它们快速地进入计算系统几乎是一件不可想象的事情。２０世纪８０年代兴起的互联网技术在近３０年里发生了翻天覆地的变化，彻底地改变了人们的工作和生活方式【ｌ】。通过互联网人们不仅可以下载到新闻、小说、论文等各类文字数据，而且可以轻而易举地下载到音乐、图像和视频等多媒体数据，这使得互联网上的数据流量急剧增长。据统计，现在互联网上每分钟流人流出的数据量达到１０００ＰＢ，即１０亿ＧＢｔ２１。推动大数据产生的另一个重要因素是物联网技术。近几年发展起来的物联网技术通过给每个物品贴上标签并应用ＲＦＩＤ等技术实现了

【精选】电子病历优缺点

电子病历的优点和不足电子病历（EMR）是一种资源,是记录了病人的全部医疗就诊档案而形成的文字、符号、图表、影像、切片、数据等资料的总和。是医务职员通过门诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的最可观的资料，并进行整理、分析、回纳形成的全部医疗行为的记录。它不但为卫生事业管理、医学诊疗与科研提供最实际、最丰富的数据资料和处理医疗纠纷的重要的判定责任依据，而窃冬是评价医疗质量、管理水平、学术能力的一个重要依据。一、电子病历的优点 1、安全可靠大家都去银行办理过业务，试想，假如现在银行的工作还是手工作业的话恐怕取个100元钱都得排上几天的队，银行充分自动化办公系统快捷、简便、高效的优点。有人说电子病历管理上不安全，实际上完全可以通过软件，实行EMR分级保密管理，设立查阅、输入、修改和使用EMR分级授权等，可以保证EMR的安全性和使用价值。同时，系统提供数据备份和恢复工具。各级工作站建立数据备份制度，可以保证数据在受到破坏的情况下，得到最大限度的恢复。当然，实行电子病历的前提是医护职员必须深切熟悉到病历文书的法律性质，保护好自己的权限密码。 2、存储、查阅、使用方便现在病历保存年限时间越来越长，广大群众的健康意识、法律意识也在逐步增强，这就使病历的保管和书写工作成为医院工作中的一项重要内容。病看得再好，病历没写好也一样会出问题。拿一个住院7天的病人为例，医生需要写的内容有：大病志（24h）、首程（8）、病程记录（3+2个），主治查房（2天）、主任查房（5天）还不算医患沟通的内容，我粗率算了一下，需12页纸张，字数在3000字以上，用时至少2小时，中医病历还要更多，这也是很多医生不愿写中医病历的主要原因。假如一名医生每月收治20个患者，光病历书写至少要花费40小时，5整个工作日（这里讲的已经是底线了）。如果医生能从病志中解放出来，就会增加于病人沟通的时间，充分分析病情，从而提高医疗质量。许多私营医院就有“医助”一职，专门为高年资医生写病历。 EMR不会霉烂、变质，而且耐热、耐腐蚀、贮存方便。EMR不需要庞大的存储空间。医务职员在自己的计算机终端上可查找病案资料，也可委托数据中心查找、打印、直接传送或复制传送资料等。因此，医务职员使用电子病历系统可以方便地存贮、检索和浏览病历，复制也很方便，可以方便、迅速、正确地开展各种科学研究和统计分析工作，大大减少人工收集和录入数据的工作量，极大地提高临床工作效率和科研水平。 3、时效性强

电子病历应用分级标准

电子病历系统应用水平分级评价方法及标准（征求意见稿）以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。每一等级的标

准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。（一）0级：未形成电子病历系统。医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。（二）1级：部门内初步数据采集。 1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。 2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。（三）2级：部门内数据交换。 1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。信息系统不支持部门之间的信息共享。 2.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。（2）部门内有统一的医疗数据字典。（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。

住院医生站电子病历系统

电子病历系统增加、删除、保存病历 1、加一个病历之前，我们要选择一个病历类型。然后点击增加按钮。系统将自动把模板界面切换出来，选中一个模板（有关模板内容将在后面交待），按住鼠标左键，将其拖动到右边的病历录入区，修改完毕后，点击保存按钮。就可以将这份病历保存并提交。 2、要删除一份病历，只需要选中要删除的病历，点击删除按钮，即可。 3、在医疗过程中，医生经常需要查看病人的某些信息和一些检查、检验、手术等反馈结果。在系统中，我们鼠标右键提供查询这些功能。模板字典使用说明 1.模板的类型主要分为：公用模板、科室模板和医生个人模板。其中：公用模板由医务科维护，供全院医生使用；科室模板由科主任维护，供本科室医生使用；医生个人模板由医生本人使用。 2．模板的建立与使用打开模板使用界面后，进行以下操作：增加根节点模板及子节点模板，删除模板，保存模板四大类操作。 2.1按钮功能说明图1-1 在该图中，‘病历1’和‘内科模板’是根节点模板，其他的是子节点模板（如外科病历1，外科病历2等等）。“病历1”是“外科病历1”的父模板，同时也是“外科病历2”的父模板，反过来，“外科病历1”和“外科病历2”是病历1的子模板；而“外科病历1”是“外科病例－肝胆”和“外科病历－脑外”的父模板，反过来， “外科病例－肝胆”和“外科病历－脑外”是“外科病历1”的子模板。根节点模板，子节点模板，父模板，子模板在字典中的关系就如上图所示。图1-2 图1-3

对模板可进行三种操作：增加，删除，保存。可以看到图1-3中的按钮变灰，这是因为在图1-3中我们选中的模板是子节点模板“外科病例－肝胆”。而在图1-2中，因为我们选中的是“病历1”模板，是根节点模板，所以按钮可选。该按钮是用来增加根节点模板的。对于按钮“”，它的作用是增加子节点模板。对于删除操作需多作说明的是，如果要删除的模板下有子模板时，那么该删除操作将不会成功。要先把该模板下的内容先删除后再删除该模板。 2.2增加模板接下来的我们需要知道的是，当我们增加了一个模板后，怎么样添加模板的内容及相关信息。我们这里以“”为例，点击后，如图1-4所示，我们增加了“外科病例－肝胆”的子模板，光标自动停在处，和由系统自动带出。图1-4 现在，我们输入后，将“使用范围”选为，保存成功后如下图所示。

电子病历与传统病历比较

电子病历与传统病历比较 ————2401120205杜方护理1202班摘要：简单介绍电子病历孕育而生的历史必然性，通过具体案例分析、比较新兴电子病历与传统纸质病历在如今医院运作系统中的优缺点。关键词：电子病历电子病历传统病历比较一、前言近两年，医院信息系统在我国得到了较快发展，部分医院已建立起相当规模的信息系统。这些系统的功能主要集中在管理方面，下一步，医院信息系统必然向以病人信息为中心方向发展，更多地参与为临床医疗工作服务，电子病历是这一过程的核心。另一方面，病人信息的各个组成部分源于医院信息系统中的各业务系统，为了保持信息系统的稳定发展和顺利集成，需要将作为信息基础的病人信息作为独立于具体应用的整体来研究。国外在90年代初就提出电子病历的概念，公司、民间组织、政府积极参与到电子病历的研究中来，取得了多方面的成果并在特定范围内建立了部分系统，美国提出在2010年建成完整的电子病历系统。我国应不失时机地抓住当前医院信息系统发展的大好势头，积极地进行电子病历研究，建立适合我国特点的电子病历系统。本文将讨论电子病历的概念、电子病历与传统纸质病历的比较及发展。二、电子病历的概念病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图象信息。电子病历是指计算机化的病历，对其一致的理解与定义目前尚未形成。美国国立医学研究所将其定义为：电子病历是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警告、提示和临床决策支持系统的能力[1] 。我们认为，可以从以下几方面来认识它。电子病历应当包含纸张病历的所有信息。从存储记录的意义上，电子病历是病历信息的又一种记录方式和存储媒介。这是静态的观点。病历在病人诊断治疗的过程中，起着信息传输媒介的作用。在医生和护士间、医生和医生间、在临床科室和医技科室间、在临床科室和药品材料等供应部门间，传递的内容，都属于或应追加到病历中。从信息传输的意义上，电子病历代替纸张实现了病历信息的电子交换和电子采集。这是动态的观点。病历在医疗科研、教学和医院管理方面起着提供数据源的重要作用。纸张病历在服务方面是被动式的，而电子病历则可以是主动式的，包括病历检索、智能知识库、医疗数质量统计、医疗评价、经济统计分析等等。这是电子病历的服务功能。由此可见，电子病历不仅指静态的病历信息，还包括提供的相关服务。支持电子病历这些功能的软硬件系统，称为电子病历系统。它能实现病人信息的采集、加工、存储、传输、服务。实现电子病历就是要实现电子病历系统。由于病历信息贯穿于病人在医院就诊的各个环节中，因此，实现电子病历实质上是整个医院以病人为中心的计算机信息化。电子病历的意义绝不限于病历本身的管理。例如，采用扫描技术将纸张病历

电子病历的优缺点及改进方法

电子病历的优缺点及改进方法摘要：病历是医院病人诊疗过程的记录。现如今的计算机完全应用于生活和工作中，但是发展中还是存在一些需要改善的地方。一方面，人们的健康需要不断提高，更应该加强电子病历的广泛使用，相比于过去只限于纸质病历的存储方式来说，大大的提高了工作质量和速度，但是也存在资料保密性不强及法律效力遭到质疑等等的问题。因此，我们需要逐步完善计算机的应用方法及完善使用制度。难点是电子病历信息量大，制度难以规范；措施是继续发展电子病历的优点，改善电子病历的缺点，减少工作中出现的疏忽及法律上得到认可。关键词：电子和纸质病历，质量控制，标准化前言随着社会的发展和医疗体制的改革，传统模式下的医院管理过程中逐渐暴露出工作效率低、医疗质量不规则、内部管理僵化等问题。为了顺应当代社会的发展，有必要创设一个完善的信息系统，电子病历是其中最重要的构成部分。电子病历(EMR，ElectronicMedicalRecord)也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录(CPR，Computer-BasedPatientRecord)[1]。病案是医院病人诊疗过程的记录，包括疾病登记、病程记录、检查结果、医嘱、护理记录等。电子病历的定义是基于一个特定系统的电子化病人信息记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。[2]一些发达国家对电子病历进行了深切的研究，我国对电子病历系统的创设也进行了一些尝试，但仍存在一些急切需要解决的问题。 1 电子病历的优点 1.1随着网络的迅速发展，电子病历也有了一个突破性的进展。通过在线访问该系统，患者可以查阅自己的医疗纪录，健康教育，诊疗计划，并与医生沟通相关病情，改善医患关系，加深医生对疾病患者的理解，实现了医生和病人之间的双向交流，使双方更好的了解病情、研究病情，有利于疾病的控制和预防。 1.2随着人们法律意识的增强，对自身权利的要求越来越高，对于患者的健康状况应该有知情权，有权对自己的健康记录了解，有权对某些信息提出异议和看法。电子病历在推动患者的知情意识、积极参与意识、保障法律赋予的关于预防和保健方面的权利，都起了重大的作用。[3]让患者可以对自己的疾病诊疗过程全面的了解与认可。 1.3呈现社会发展趋势，卫生服务应将单纯治病逐步扩大到疾病预防、医疗保健和社会心理服务，还应向社区、人口和家庭拓展服务模式。服务方式上也应扩大到走向社区，人群和家庭。医院对疾病的管理从院内集中管理扩大到院外分散管理[4]。通过电子医疗记录和互联网连接的实施，卫生保健系统转型的贡献的组织作为卫生保健系统的中心是以人为中心，从预防到痊愈的过程中尽可能的可持续性，加强医疗卫生工作的“以人为本”的服务理念。 1.4电子病历的统一存档和网络录入，大大减少了人工翻阅的劳动力，对于医疗研究科室，更便捷准确的查找相应资料，以便完整的整理出有价值的医学信息。当研究某一地区的某种疾病发病率和治愈率有很大帮助，以及哪类疾病的死亡率高。研究某类疾病的男女比例或者年龄比时，可以快速的从电子病历的疾病库中查找出来，对于大量的资料来进行图像或文字分析，给予临床研究更好的提供帮助，对各家医院乃至地区更好的了解医疗动态和居民健康和疾病走向。

卫生部进一步加强以电子病历为核心医院信息化建设工作

卫生部进一步加强以电子病历为核心医院信息化建设工作为进一步推进以电子病历为核心医院信息化建设试点工作，提高我国医院信息化管理水平，卫生部医政司于2011年7月18日在江苏省无锡市召开以电子病历为核心医院信息化建设试点工作现场会议。卫生部医政司王羽司长出席会议并做重要讲话。会议由卫生部医政司医疗处焦雅辉处长主持。会议对前一阶段电子病历试点工作进行小结，对下一阶段工作进行了部署，同时交流了试点工作中好的经验和做法，并现场参观了无锡市人民医院、无锡市第二人民医院和无锡市中医院电子病历信息系统。王羽在会上指出，建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统，是实现现代化医院管理目标的重要措施，对于促进医疗服务均等化，推动医疗服务管理向科学化、规范化、专业化、精细化、信息化发展具有重要意义和深远影响。卫生部于2010年启动了以电子病历为核心医院信息化建设试点工作，各地认真组织辖区内试点医院开展试点工作，成效初步显现。一是部分医院逐步实现院内信息系统集成与整

合，各信息系统合力逐渐显现；二是电子病历系统建设与医改重点工作共同推进，服务于临床工作；三是搭建了远程医疗服务平台，充分发挥信息系统远程服务的优势；四是区域内医疗信息安全共享工作取得进展。王羽指出试点工作中的不足和存在的问题，一是医院信息化总体水平与医疗服务实际需求之间还存在一定的差距；二是区域信息化建设工作缺乏统筹规划和整体设计；三是缺乏一支卫生信息化专业队伍；四是政府投入不足，缺乏各级财政投入的运行机制，缺少鼓励社会力量参与建设的激励机制。王羽强调要明确下一步医院信息化建设工作思路，要“把握两条主线，突出两个重点，使用好一根指挥棒”。即按照“纵向、横向”主线，依照“内部整合、外部共享”的发展思路，推进医院信息化建设，充分发挥“电子病历系统应用水平分级评估”工作的引导作用。王羽要求各地要切实加强以电子病历为核心医院信息化建设试点工作，一是要加强领导，统筹协调，务求取得实效。各地卫生行政部门要明确职责，落实责任，结合本地实际，做好区域内的整体规划，明确阶段性工作目标，加大督促指导的力度，狠抓落实。二是要加大投入，整体设计，整合现有资源。各地卫生行政部门在区域总体设计、统一标准的前提下，整合各方力量，打破业务领域壁垒，从源头上统

电子病历优缺点

电子病历得优点与不足电子病历（EMR）就是一种资源,就是记录了病人得全部医疗就诊档案而形成得文字、符号、图表、影像、切片、数据等资料得总与。就是医务职员通过门诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得得最可观得资料，并进行整理、分析、回纳形成得全部医疗行为得记录。它不但为卫生事业管理、医学诊疗与科研提供最实际、最丰富得数据资料与处理医疗纠纷得重要得判定责任依据，而窃冬就是评价医疗质量、管理水平、学术能力得一个重要依据。一、电子病历得优点 1、安全可靠大家都去银行办理过业务，试想，假如现在银行得工作还就是手工作业得话恐怕取个100元钱都得排上几天得队，银行充分自动化办公系统快捷、简便、高效得优点。有人说电子病历管理上不安全，实际上完全可以通过软件，实行EMR分级保密管理，设立查阅、输入、修改与使用EMR分级授权等，可以保证EMR得安全性与使用价值。同时，系统提供数据备份与恢复工具。各级工作站建立数据备份制度，可以保证数据在受到破坏得情况下，得到最大限度得恢复。当然，实行电子病历得前提就是医护职员必须深切熟悉到病历文书得法律性质，保护好自己得权限密码。 2、存储、查阅、使用方便现在病历保存年限时间越来越长，广大群众得健康意识、法律意识也在逐步增强，这就使病历得保管与书写工作成为医院工作中得一项重要内容。病瞧得再好，病历没写好也一样会出问题。拿一个住院7天得病人为例，医生需要写得内容有：大病志（24h）、首程（8）、病程记录（3+2个），主治查房（2天）、主任查房（5天）还不算医患沟通得内容，我粗率算了一下，需12页纸张，字数在3000字以上，用时至少2小时，中医病历还要更多，这也就是很多医生不愿写中医病历得主要原因。假如一名医生每月收治20个患者，光病历书写至少要花费40小时，5整个工作日（这里讲得已经就是底线了）。如果医生能从病志中解放出来，就会增加于病人沟通得时间，充分分析病情，从而提高医疗质量。许多私营医院就有“医助”一职，专门为高年资医生写病历。 EMR不会霉烂、变质，而且耐热、耐腐蚀、贮存方便。EMR不需要庞大得存储空间。医务职员在自己得计算机终端上可查找病案资料，也可委托数据中心查找、打印、直接传送或复制传送资料等。因此，医务职员使用电子病历系统可以方便地存贮、检索与浏览病历，复制也很方便，可以方便、迅速、正确地开展各种科学研究与统计分析工作，大大减少人工收集与录入数据得工作量，极大地提高临床工作效率与科研水平。 3、时效性强传送速度快就是电子病历得极大上风，医务职员通过计算机网络可以远程存取病人病历，在几分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要得地方。在急诊试冬电子病历中得资料可以及时地查出并显示在医师得面前。患者就医时可授权医生查阅自己得EMR，协助医务人员迅速、直观、正确地了解病人以前所接受得治疗及检查得准确资料，避免了因患者记忆不清导致病史叙述得错误与遗漏，缩短了医生确诊得时间，为抢救生命赢得了宝贵时间。 4、存贮容量大由于计算机存贮技术尤其就是光盘技术得进步，电子病历系统数据库得存贮容量可以就是相当巨大得，而窃冬病人随身携带得健康卡（光卡或IC卡），其容量也就是可观得。