ESMO 指南：原发灶不明肿瘤的诊疗
ESMO 指南：原发灶不明肿瘤的诊疗
原发灶不明癌症（cancers of unknown primary site，CUPs）是一类转移性肿瘤的统称，该类肿瘤无法通过常规诊断方法确定原发性癌灶的位置。原发性不明癌症约占所有恶性肿瘤的 3%~5%。目前尚未发现该类型肿瘤所共有的生物学特征。
不过，最新证据已经表明：即使在原发性肿瘤静息的情况下，肿瘤细胞本身的转移性特质、循环肿瘤细胞的位置特异性转化、转移部位的致癌性诱导等多种因素均可能促使肿瘤的转移性扩散。
诊断
原发灶不明癌症的诊断需要借助病理学评估。根据病理学特征，可以讲原发灶不明癌症分类为：（1）高度和中度分化腺癌、（2）低度分化癌（包括低度分化腺癌）、（3）鳞状细胞癌、（4）未分化肿瘤、（5）神经内分泌分化性癌。
免疫组织化学主要用于确定原发灶不明癌症的起源组织、排除化疗敏感性和可治愈性肿瘤（例如淋巴瘤和生殖细胞肿瘤）肿瘤标记物检查：某些生殖细胞肿瘤会分泌特殊的胎儿蛋白（α-fetoprotein, AFP）、人类绒毛膜性腺激素（β-human chorionic gonadotropin, β-HCG），可做为诊断及治疗的参考依据，同时也是完成治疗后追踪的重要检查之一。（图 1）。如果检查结果确诊是癌或腺癌，建议男性患者进行前列腺特异性抗原（PSA）免疫学染色或伴有腋窝淋巴结转移女性患者进行雌激素和孕激素受体免疫学染色，以排除激素敏感性肿瘤并进行特殊治疗。
角蛋白（keratins）CK7 和 CK20 染色可能会提供原发性癌灶的位置信息，嗜铬粒蛋白 A CgA （chromogranin A）和突触小泡蛋白（synaptophysin）染色主要用于判断神经内分泌分化（表 1）。CK7，卵巢、肺和乳腺癌阳性，胃结肠、前列腺阴性。
CK20，用于胃肠道腺癌、卵巢黏液性癌阳性。鳞癌、乳腺癌、肺癌、子宫内膜癌和卵巢非黏液性肿瘤常阴性。
KI-67，(细胞增殖标志指数)数值越高，肿瘤增殖越快，恶性程度越高。
目前，基因表达分析实验已经进入临床医疗市场，主要用于确定原发灶不明癌症的起源组织。这些实验有助于确定患者原发性肿瘤潜在的发生部位。然而，尚不得知原发性肿瘤特异性治疗方式是否对转移瘤有效，仍待进一步验证。
表 1 原发灶不明癌症患者活检组织的常规免疫组织学检查
图 1 原发灶不明癌症患者活检组织的常规免疫组织学检查
分期与风险评估
通常将原发灶不明癌症归类为转移性肿瘤，该类型癌症患者一般表现为预后不良。然而，合适的诊断学检查可以筛出部分原发灶不明癌症患者，从而使患者在直接治疗中获益。下列建议概括了常规可行的评估方案。
（1）全面身体检查（包括头部和颈部、直肠、骨盆和乳房检查）、常规血液和生化检测、胸、腹部和骨盆 CT 扫描 [IV, B]。
（2）内窥镜检查应遵循迹象、症状或实验室异常原则。建议男性患者进行α- 胎蛋白（AFP）、人类绒毛膜促性腺激素（hCG）、血浆嗜铬粒蛋白 A 检查和前列腺特异性抗原（PSA）的血清学检查，以确定性腺外生殖细胞肿瘤、神经内分泌肿瘤和前列腺癌与否，并采取内分泌治疗。
表 2 原发灶不明癌症的诊断和分期指南
根据临床和病理学特征，可以将原发灶不明癌症患者划分为不同亚型（表 2）。少数患者（15%～20%）属于临床病理学亚型，且伴有良好预后。这些患者一般患有化疗敏感性和可治愈肿瘤，如果借助恰当的多学科治疗可以很好地控制疾病进展。
然而，大多数原发灶不明癌症患者（80%～85%）不属于该特殊亚型。这些患者对治疗的敏感性为中度水平，中位数总体生存期一般短于 1 年（6～10 个月）。在原发灶不明癌症患者中，有两个预后组：（1）状态良好（0-1）且乳酸脱氢酶（LDH）水平正常，其中位数生存期为 1 年；（2）状态良好（0-1）或乳酸脱氢酶（LDH）水平正常，其中位数生存期仅为 4 个月。
图 2 原发灶不明癌症患者的临床控制
原发灶不明癌症患者的临床控制建议，一般包括特殊亚型的识别、非原发灶不明癌症的排除、临床实践中预后参数的使用（图 2）。原发灶不明癌症患者的诊断和分期指南（表 2）。CT/FDG-PET 可以用于原发灶不明癌症患者的临床控制，特别是宫颈腺病和单转移灶患者[IV, B]。
治疗
治疗方案设计应该基于患者的临床病理学亚型和预后特征 [III, B]。10-15% 的原发灶不明癌症患者应该选择与原发灶已知癌症患者相同的治疗方案，即转移灶切除 [III, B]。30-60% 的患者可以实现长期疾病控制，最有临床控制是患者长期生存的关键（表 3）。回顾性分析显示，有利风险原发灶不明癌症患者的临床行为、生物学特征及治疗反应和结果与原发灶已知癌症患者并无明显差异。
表 3 有利风险原发灶不明癌症患者的治疗方案
临床研究发现，尽管低风险原发灶不明癌症患者在接受多种联合化疗的情况下，其预后情况仍不容乐观。最新一项荟萃分析研究表明，铂盐类、紫杉烷类或新型细胞毒性化合物（吉西他滨、长春花生物碱或伊立替康）在原发灶不明癌症患者治疗时并无明显优势。
近期一项随机前瞻性 III 期研究，比较了吉西他滨 / 伊立替康与紫杉醇 / 卡铂 / 口服依托泊苷对低风险原发灶不明癌症患者的治疗效果，结果显示两种治疗方案的毒性均很低、生存率无明显差异 [I, A]。此外，另一项随机 II 期研究还发现顺铂 - 吉西他滨方案的功效/ 毒性比优于顺铂 - 伊立替康方案 [I, A]。
当前，原发灶不明癌症患者唯一的主要治疗目标是：适度延长生存期并缓解症状、改善生活质量 [I, A]。因此，低毒化疗方案应是该类型低风险患者的首选方案。
原发灶不明癌症患者是否适用靶向药物，目前尚不得知。回顾性数据显示，免疫组化或分子定性实验确诊的「结直肠癌」肿瘤对结直肠位点特异性药物（奥沙利铂或伊立替康）有治疗响应 [IV, B]。这些实验数据的样本量很低，仍需验证。
表 4 低风险原发灶不明癌症患者常用的低毒姑息性化疗方案
在临床试验中，通过免疫组织化学或微阵列研究确定疑似原发性肿瘤位点的患者，建议采取化疗与靶向药物或位点特异性治疗结合的治疗方案。低风险原发灶不明癌症患者常用的化疗方案如表 4 所示。
治疗反应评估
建议在两轮或三轮化疗后，对治疗反应评估进行单独测试。特别是，那些风险低但过度治疗的原发灶不明癌症患者，要特别关注他们的生存质量。
尚无证据表明，有必要对无症状患者进行随访。不过，建议患者根据临床症状进行特异性检查。
(完整版)肿瘤学各大学考试试题
中山大学医学院2002年肿瘤学（博士） 1、试述放射生物学的“4R”及临床意义。 深入研究了细胞周期，即增殖期(G1-S-G2-M)和静止期(G0)的关系，为此提出了4个R：即是修复(Repair)，再氧化(Reoxygenation)，再分布(Redistribution)，再增殖(Regeneration)作为指导放射生物中克服乏氧等问题的研究要点，放射生物学推进到目的明确，针对性强的有效研究中去。 2、肿瘤外科手术治疗的临床意义。 3、化学治疗根治肿瘤的理论基础及临床应用原则。 4、癌变的二阶段学说。 5、P53的生理功能及功能异常与肿瘤的关系。 6、细胞凋亡的特征及生理意义。 以上6题任选4题，每题15分。 以下共有18题，任选2题，每题20分。内容涉及几乎各部位的肿瘤的临床表现（或）和治疗原则，推测是每一博导出2-3题的总和。仅记数题如下： 1、放射治疗的远期并发症是什么？如何预防？ 2、肿瘤基因治疗的方法。 3、大剂量MTX治疗及用CF解救的方法及原理。 4、上颌窦癌的临床表现及治疗原则。 5、鼻窥镜在鼻咽癌诊治中的应用 6、简述作用于抗癌新靶点的药物并举例说明 7、试述90年代后使用于临床的对恶性肿瘤有效的新药物，并举例说明 8、试述ⅢB期非小细胞肺癌获取细胞学或病理学诊断的方法。 9、中上段食管癌的临床表现 中山大学医学院2003年肿瘤学（博士） 20题选6 1、癌发生的二阶段学说 2、基因突变的方式与原癌基因活化 3、P53基因生物学特性与意义 4、信号传导通路的组成 5、调亡的特点及生物学意义 6、肿瘤多步骤转移基本过程 7、基因突变形式几检测方法 8、化疗药物多药耐药性发生机制9、基因治疗策略 10、腹部肿块的类型并举例 11、说明胸部肺癌转移的各站淋巴结 12、食道癌的X线表现 13、四度白细胞减少患者合并严重感染的处理 14、简述抗肿瘤药物的副作用及代表药物 15、拓扑异构酶I和II的作用及区别，抑制剂的代表药物 16、简述肿瘤外科在肿瘤治疗中的作用 2007年中山大学肿瘤医院研究生入学考试<肿瘤学>复试 一、名词解释 1、肿瘤标志物 2、多药耐药性 3、广泛切除术 4、姑息性放疗 5、、、（记不清了）
肿瘤外科临床诊疗指南汇总
肿瘤外科-----临床诊疗指南 原发性支气管肺癌【病史采集】 1．注意询问与肺癌发生有关的病史，如长期吸烟、职业环境、家族史等。 2．症状：包括肺内症状、肺外症状、全身症状。注意有无咳嗽、咯血或血痰、胸痛、声嘶、胸闷、气急、发热、消瘦、关节胀痛、皮肤改变、血栓性静脉炎等。 【物理检查】 1．全身系统检查。 2．专科检查： （1）视诊：有无Horner氏综合征、上腔静脉压迫征、杵状指（趾）、紫绀、 皮肤损害等。 （2）触诊：有无锁上、腋下淋巴结肿大，有无肝脏肿大、皮下结节，骨骼有无压痛及叩痛。 （3）听诊：有无声音嘶哑、肺部罗音、哮鸣音、肺不张及胸腔积液等征。 【诊断】 1．胸部X线检查：包括胸透、胸部正侧位及体层片。 2．胸部CT检查：包括CT平扫、增强、CT引导下进行经皮肺穿刺活检等。 3．胸部MRI检查。 4．痰细胞学检查：无咳嗽咳痰者，可采用雾化引痰法。 5．胸水细胞学检查。 6．纤维支气管镜检查：观察肿瘤的部位和范围、活检或刷检进行组织学或细胞学检查。 7．活体组织检查：可明确组织学诊断，包括转移淋巴结的活检、B超或CT 引导下的经皮肺穿刺针吸活检、经纤支镜的活检、皮下转移结节的活检、胸膜活 检及开胸探查、术中冰冻切片活检等。 8．B超检查：有助于远隔转移的了解（肾上腺、肝、脾、腹腔淋巴结及锁上 淋巴结等），B超引导下经皮肺穿刺活检等。
9．有骨痛的病人应做骨ECT检查。 【分型】 1．以肿瘤发生部位分型： （1）中央型：发生于主支气管和叶支气管，或发源自段支气管，但已侵犯叶支气管的癌。 （2）周围型：发生于段和段以下支气管的癌。 2．组织学分型： 临床一般可将肺癌简略地分为五类： （1）鳞状细胞癌； （2）小细胞肺癌； （3）大细胞肺癌； （4）腺癌； （5）细支气管肺泡癌。 【临床分期】 1．肺癌的TNM分期可以较准确地估计病情，对选择治疗有很大帮助。1997 年UICC公布的分期方法如下： （1）T：原发肿瘤 （2）Tx：隐性癌在支气管分泌物中找到癌细胞，但在Ｘ线或支气管镜检查未发现癌肿。 （3）T0：无原发性癌的征象。 （4）Tis：原位癌。 （5）T1：癌肿最大直径在3cm或以内，周围为肺组织或脏层胸膜。在支气管镜下未见有向叶支气管近端侵犯。 （6）T2：癌肿最大直径在3cm以上或任何侵犯主支气管，但距隆突2cm以上；侵犯脏层胸膜；或任何大小的癌肿向肺门区扩展伴有关联的肺不张或阻塞性肺炎 其范围不超过全肺。 （7）T3：癌肿任何大小并伴有向邻近器官直接侵犯如胸壁，包括肺上沟肿瘤，
麻醉科临床诊疗指南
麻醉科临床诊疗指南 麻醉前病情估计和术前准备 第一节麻醉前病情分级 参考美国麻醉医师协会(ASA)病情分级 Ⅰ级:正常健康。 Ⅱ级:有轻度系统疾病 Ⅲ级:有严重系统性疾病，日常活动受限，但未完全丧失工作能力。 Ⅳ级:有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且面临生命威胁。 V级:不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人。 急症手术在每级前加注“急”或(E)。 I.Ⅱ级病人的一般性麻醉耐受力良好，Ⅲ级病人麻醉有一定危险性，应做好充分麻醉前准备和并发症防治，IV级病人的危险性极大，应做好积极抢救，围麻醉期随时都有发生意外的可能，术前必须向手术医师和家属详细交代清楚。 第二节常见伴随疾病的评估与准备 一、高血压病 1. 高血压病病人的麻醉风险取决于是否继发重要脏器的损害及损害程度，包括脑、心脏、冠脉供血和肾功能等改变。 2. 高血压病病人术中，术后可能发生高血压，低血压，心力衰竭，心脑血管意外等并发症。合并糖尿病和肥胖者麻醉手术的危险性更大。 3. 术前经内科治疗，应用降压药使血压控制在160/90mmHg以下，改善其他重要脏器功能及水电解质平衡后，方可进行手术麻醉。 4. 急症手术前亦应调控好血压及全身状态后，方可施行麻醉。 二、心脏病 1. 心功能1~2级病人对麻醉耐受性较好，心功能3~4级者对麻醉耐受性差，术前应改善心功能，控制慢性心衰。控制心率和快速房颤，心室率应控制在 100次/min以下。室性早搏应小于5次/min，除外多源性室性早搏或R on T，应掌握有效控制室性早搏的药物。
2. 心电图明显异常者，应经心内科会诊治疗。 3. 对缺血性心脏病，应从病史中明确是否存在心绞痛，既往有无心肌梗死史，目前心脏功能代偿情况，心肌梗死后6个月以上才能进行选择性手术麻醉。 4. 特殊传导阻滞并有心动过缓，晕厥史，对药物治疗反应差的病人，术前应安置临时起搏器，已安装起搏器的病人术前须经心内科确定起搏器功能正常;术中使用电灼器有一定危险性。 5. 按Goldman心血管功能危险指数，可作为非心脏手术的危险性评估（见表1)0 表1心脏危险性指数（Cardiac risk index，CRI)评估 评估项@ 指数 1病史 (1)年龄>70岁 5 (2)最近6个月内发生过心肌梗死 10 2体检 (1)有主动脉瓣狭窄 3 (2)有舒张期奔马律、第三心音或颈靜脉充血 11 3 ECG (1)有非窦性心律失常 7 (2)室性早溥>5次/hnin 7 4 HQ气分析与生化检查 (1 )PaO2<60mmHg(8.OkPa) 或PaCO2>50mmHg(6.6kPa) 3 (2)血钾<3.Ommoi/L或 HCQ3- <20mmoi/L (3)BUN>17.85mmoi/L 或 Cr->265. 2mmol/L (4)ALT异常,有慢性肝病 5手术种类 (1)腹腔内、胸腔内手术 3 (2)急症手术 4 CRI指数点越多，其心脏危险性越大 三、呼吸系统疾病 (-)呼吸困难程度分级
咯血的临床诊疗指南
咯血 【概述】 咯血系指喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出。 因其病因繁多，临床分类也不一样，通常可以按以下方法分类： （一）按解剖部位分类 1．气管支气管疾病：支气管炎、支气管扩张、气管支气管结核、支气管结石、支气管癌、支气管腺瘤、外伤、支气管内异物等。 2．肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿、肺真菌病、肺寄生虫病（阿米巴、肺吸虫、肺棘球蚴病）、肺转移瘤、肺囊肿、肺尘埃沉着病、肺隔离症等。 3．心血管疾病：肺梗死、肺淤血、肺动脉高压、肺动静脉瘘、单侧肺发育不全、二尖瓣狭窄等。 4．全身性疾病：急性传染性疾病（肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热）、肺出血～肾炎综合征( Good-pasture，s syndrome)、血液病、结缔组织病、替代性月经等。 （二）按病因分类 1．感染性疾病特异性感染，如结核；非特异性感染，如细菌、真菌、支原体、衣原体、原虫等引起感染。 2．肿瘤良性、恶性；后者又可分为原发或转移性肺癌。 3．支气管—肺和肺血管结构异常支气管肺囊肿，肺隔离症，先天性肺动静脉瘘等。 4．血液病各种白血病，血小板减少性紫癜等。 5．免疫性疾病肺损伤结节性多动脉炎、白塞病、Wegener's肉芽肿等。 6。物理因素外伤等。 如从发生频率高低看，最常见的疾病依次为：支气管扩张，肺结核，肺癌，肺脓肿等。此外，虽经详细检查仍有20%的咯血者病因始终难以明确。 【询问病史时应详细了解】 1．咯血发生急缓，咯血量、性状，是否同时咳痰，是初次还是多次，咯血前有无喉痒等。 2．伴随症状如发热、胸疼、咳嗽、痰量、痰性状、胸闷、出汗、恐惧、呼吸困难、心悸、与月经的关系等。 3．个人史和既往史结核病接触史、吸烟史、职业史、呼吸系统疾病史、心血管系统疾病史、传染病史、外伤史、其他系统疾病史等。 【体检】 观察咯血的量、性质、颜色，病人一般状态(特别是BP、P、R、HR)， 神志，有无贫血，皮肤颜色，出血点，皮下结节，淋巴结大小，杵状指，呼吸频率，肺内呼吸音变化、有无哕音，心脏杂音、心率、心律，肝脾大小，下肢水肿等a 【实验室检查及其他特殊检查】 1．三大常规血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容及其动态变化，血小 板计数，尿检中有无红、白细胞，大便潜血等。 2．凝血功能出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原、D-di- mer等。 3．痰检查痰找抗酸杆菌、瘤细胞、肺吸虫卵、真菌等，痰培养。
ESMO 指南：原发灶不明肿瘤的诊疗
ESMO 指南：原发灶不明肿瘤的诊疗 原发灶不明癌症（cancers of unknown primary site，CUPs）是一类转移性肿瘤的统称，该类肿瘤无法通过常规诊断方法确定原发性癌灶的位置。原发性不明癌症约占所有恶性肿瘤的 3%~5%。目前尚未发现该类型肿瘤所共有的生物学特征。 不过，最新证据已经表明：即使在原发性肿瘤静息的情况下，肿瘤细胞本身的转移性特质、循环肿瘤细胞的位置特异性转化、转移部位的致癌性诱导等多种因素均可能促使肿瘤的转移性扩散。 诊断 原发灶不明癌症的诊断需要借助病理学评估。根据病理学特征，可以讲原发灶不明癌症分类为：（1）高度和中度分化腺癌、（2）低度分化癌（包括低度分化腺癌）、（3）鳞状细胞癌、（4）未分化肿瘤、（5）神经内分泌分化性癌。 免疫组织化学主要用于确定原发灶不明癌症的起源组织、排除化疗敏感性和可治愈性肿瘤（例如淋巴瘤和生殖细胞肿瘤）肿瘤标记物检查：某些生殖细胞肿瘤会分泌特殊的胎儿蛋白（α-fetoprotein, AFP）、人类绒毛膜性腺激素（β-human chorionic gonadotropin, β-HCG），可做为诊断及治疗的参考依据，同时也是完成治疗后追踪的重要检查之一。（图 1）。如果检查结果确诊是癌或腺癌，建议男性患者进行前列腺特异性抗原（PSA）免疫学染色或伴有腋窝淋巴结转移女性患者进行雌激素和孕激素受体免疫学染色，以排除激素敏感性肿瘤并进行特殊治疗。 角蛋白（keratins）CK7 和 CK20 染色可能会提供原发性癌灶的位置信息，嗜铬粒蛋白 A CgA （chromogranin A）和突触小泡蛋白（synaptophysin）染色主要用于判断神经内分泌分化（表 1）。CK7，卵巢、肺和乳腺癌阳性，胃结肠、前列腺阴性。 CK20，用于胃肠道腺癌、卵巢黏液性癌阳性。鳞癌、乳腺癌、肺癌、子宫内膜癌和卵巢非黏液性肿瘤常阴性。 KI-67，(细胞增殖标志指数)数值越高，肿瘤增殖越快，恶性程度越高。 目前，基因表达分析实验已经进入临床医疗市场，主要用于确定原发灶不明癌症的起源组织。这些实验有助于确定患者原发性肿瘤潜在的发生部位。然而，尚不得知原发性肿瘤特异性治疗方式是否对转移瘤有效，仍待进一步验证。 表 1 原发灶不明癌症患者活检组织的常规免疫组织学检查
原发灶不明转移癌综合治疗长期生存一例
131? ? 中华普通外科学文献 （电子版） 2018年4月第12卷第2期Chin Arch Gen Surg （Electronic Edition ）, April 2018, Vol. 12, No.2 例患者左肾积水，考虑受压所致，尽管缺乏组织学特征［6］，最终 诊断仍应结合组织病理学诊断。 脾淋巴管瘤虽然是良性肿瘤，但会引起局部的浸润，因此 手术切除是治疗首要选择［7-8］。用全切除术治疗较大或有症状 的淋巴管瘤，能够预防复发、感染、扭转和扩大。淋巴管瘤很 少变成恶性肿瘤，其预后一般较好［9］。不过Moulin 等［10］报道由 于囊性淋巴管瘤破坏了肠系膜根部，导致肠功能衰竭。因此，在与脾大及左上腹疼痛等相关疾病鉴别之后，及时行脾淋巴管瘤切除术治疗。治疗干预的延迟可能导致危及生命的并发症。本例的计划手术方案是对患者实施腹腔镜下脾囊性淋巴管瘤切除术，但由于在囊肿切开过程中，囊液流出加上吸引器的快速负压吸引，引起囊腔中压力迅速降低，造成囊腔间隔中存在的血管网破裂和大量出血。术前未能预料此种情况发生，脾脏交通血管网的破裂出血较难控制，腹腔镜下止血困难，尝试纱布加压止血，未能达到满意效果，转而开腹行脾切除术。查阅近年来相关病例报道文献中，此类问题鲜有报道。因此，手术操作过程中值得引起术者的重视和防范。在术中行囊性淋巴管瘤减压过程中，应该缓慢进行，使囊腔内的压力缓慢降低；分离囊壁要仔细，对于细小血管尽可能结扎止血，避免过分使用电凝，以免在手术过程中增加出血风险。 参 考 文 献 ［1］ Ioannidis I, Kahn AG. Splenic lymphangioma[J]. Arch Pathol Lab Med, 2015, 139（2）: 278-282. 赵方, 陈鹏, 胡明道, 等. 儿童脾巨大囊性淋巴管瘤一例[J/CD]. 中华普通外科学文献(电子版), 2018, 12(2): 130-131. ［2］ Duvvada S, Senapati D, Challa SR, et al. Cystic lymphangioma of spleen in adults[J]. BMJ Case Rep, 2017, 20（2）: 278-280. ［3］ Kim SY, Kwon HJ, Park HW, et al. Multiple cystic lymphangiomas of the spleen: radiologic and histopathologic findings[J]. J Med Ultrason （2001）, 2015, 42（3）: 409-412. ［4］ Rodriguez-Montes JA, Collantes-Bellido E, Marin-Serrano E, et al. Splenic lymphangioma. A rare tumour. Presentation of 3 cases and a literature review[J]. Cir Cir, 2016, 84（2）: 154-159.［5］ 任延德, 李向荣, 龙莉玲, 等. 成人肠系膜淋巴管瘤CT 表现 与病理相关分析[J]. 临床放射学杂志, 2015, 34（5）: 833-836.［6］ Xu GP, Shen HF, Yang LR, et al. Splenic cystic lymphangioma in a young woman: case report and literature review[J]. Acta Gastroenterol Belg, 2011, 74（2）: 334-336. ［7］ Zhou Z, Zhou J, Wu Z, et al. Laparoscopic splenectomy for adult lymphangiomas of the spleen: case series and review of literature[J]. Hepatogastroenterology, 2014, 61（130）: 285-290.［8］ 徐振宇, 金琳芳, 石鑫, 等. 32例脾脏肿瘤临床病理及预后分 析[J]. 现代肿瘤医学, 2016, 24（5）: 793-795. ［9］ Chung SH, Park YS, Jo YJ, et al. Asymptomatic lymphangioma involving the spleen and retroperitoneum in adults[J]. World J Gastroenterol, 2009, 15（44）: 5620-5623. ［10］ Moulin L, Rumbo C, Romero P, et al. Case report: multivisceral transplantation for an extensive cystic lymphangioma of the mesenteric root[J]. Transplant Proc, 2016, 48（2）: 543-545.（收稿日期：2017-10-12） （本文编辑：姚亚楠） 原发灶不明转移癌综合治疗长期生存一例 吴剑龙1?李强2?刘志龙2?曹明溶2 患者男，68岁。因“腹胀、腹痛伴排便不畅20 d ”，于2011年11月30日入院。既往有“高血压病”2年余。查体：心肺无特殊，腹平坦，腹肌无强直，全腹未触及肿块；上腹有压痛，无反跳痛；肝脾肋下未触及；肝肾区无叩击痛；肠鸣音消失。入院胸、腹部平片示：心肺未见异常。腹部未见急腹症X 线征象，结肠较多内容物。腹部超声示：肝实质回声增粗，肝左外叶胆管局部扩张，腹膜后实性占位，性质待定。上腹部CT 示：肝脏Ⅱ段病灶，性质待定；腹腔干右侧及腹主动脉旁多发肿大淋巴结。磁共振胰胆管成像（MRCP ）示：腹膜后（腹腔干右旁）肿大淋巴结，考虑转移瘤。胃镜、肠镜、胶囊内镜检查皆未见 明显异常。糖类抗原CA19-9 1 047.49 U/ml 。术前初步诊断为腹腔转移瘤：胆管癌并腹腔转移？15 d 后行剖腹探查手术，术中可见肝左外叶约1.5 cm 直径大小结节，质地韧，边界清，胆囊稍肿胀及肝十二指肠韧带中下方肿物，约3 cm ×4 cm ，质硬，不规则，下方与胰体部边界不清，粘连明显，胰头未见肿块。术中冰冻提示肝十二指肠韧带淋巴结见低分化癌转移，遂行“肝十二指肠韧带淋巴结微波消融+肝十二指肠韧带淋巴结活检+胆囊切除术”。术后病理报告示：1. 肝十二指肠韧带淋巴结见低分化癌转移，伴显著的纤维组织增生；2. 左肝肿物见肝内胆管明显扩张，小胆管增生，纤维组织增生，少量慢性炎症细胞浸润；3. 慢性胆囊炎，胆囊泥沙样结石。术后1个月开始先后进行4次化疗，方案为：奥沙利铂150 mg+氟尿嘧啶3.25 g+亚叶酸钙0.6 g+吉西他滨1.2 g 。 复查情况：（1）2012年3月入院复查腹部CT 示肝门部软组织肿块，包绕肝动脉及门静脉，考虑为肿大淋巴结融合成 DOI ：10.3877/cma.j.issn.1674-0793.2018.02.015作者单位：510630 广州，暨南大学第一临床医学院1；510630 广州，暨南大学附属第一医院肝胆外科2 通信作者：曹明溶，Email ：tcaomr@https://www.360docs.net/doc/3b15527110.html,
放疗肿瘤内科临床诊疗指南及技术操作规范
临床诊疗指南及技术操作规范 放疗肿瘤内科分册 、八、亠 刖言 为规范我院医务人员的诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，使医务人员在执业过程中，有法可依，有据可查，我院组织各专业带头人、专家、技术骨干，于2013年编写了《临床诊疗指南和技术操作规范》。 当前医学科学技术迅猛发展，新理论、新技术、新设备不断涌现，为适应医 学的进步，我院今年在《诊疗指南与技术操作规范》（2013年版）的基础上，参照中华医学会《临床诊疗指南》（人民卫生出版社）和中华医学会《临床技术操作规范》（人民军医出版社），结合我院的实际，重新编写完成《临床诊疗指南》
和《临床技术操作规范》。2016年版《临床诊疗指南》和《临床技术操作规范》内容丰富翔实，具有科学性、权威性、先进性、指导性的鲜明特点，供我院医疗专业人员在临床医疗工作中参照使用。 由于水平所限和编写时间紧迫，2016年版《临床诊疗指南》和《临床技术操作规范》难免存在疏漏和问题。请大家在临床实践中认真总结，及时提出建议和意见，以便再版时补充修改。 医务部 2016年6月 目录 第一部分临床诊疗指南............................ 第一节肺癌诊疗指南...................................... 第二节胃癌诊疗指南....................................... 第三节孚L腺癌诊疗指南 ................................ 第四节肝癌诊疗指南....................................... 第五节胰腺癌诊疗指南.................................... 第六节结直肠癌诊疗规范.................................... 第七节宫颈癌诊疗指南........................... 第八节食管癌诊疗指南........................... 第九节恶性淋巴瘤诊疗指南......................... 错误！未定义书签。 3 8 12 17 30 23 错误！未定义书签。 错误！未定义书签。 错误！未定义书签。
头颈部恶性肿瘤-nccn指南解读++
头颈部恶性肿瘤nccn指南解读 摘要：2010 版头颈部肿瘤 NCCN 指南较2009 版的内容有重大的更新，整合了已取得的重要临床数据，调整了部分治疗原则。主题词：头颈部肿瘤；临床指南；NCCN 中图分类号：R739.91 文献标识码：A 文章编号：1671-170X （2010 ）07-0511-05 NCCN 肿瘤学临床实践指南是由代表美国癌症研究和治疗最高水平的肿瘤中心组成的学术联盟组织编写，它的宗旨是为医生和患者提供当前最佳的治疗建议，提高肿瘤治疗水平。 NCCN 指南制定专家组汇集多学科团队, 充分采用循证医学证据作为推荐标准；每条建议都拥有自己的共识分类，供医生使用时参考。头颈部肿瘤的种类及治疗手段复杂多样，需要各个领域的专家合作以获得最佳的治疗及随访，其指南在临床工作中尤为重要。本文对NCCN 鼻咽部：鼻咽癌中第6 版的T2a （肿瘤侵犯口咽和/ 或鼻腔，无咽旁间隙侵犯）归入第7 版的T1 ，而T2b （咽旁间隙侵犯）作为第7 版的T2(T2 不分a 、b)。而淋巴分期中的改变为：N1 增加了单侧和/或双侧咽后淋巴结转移，最大径不超过6cm 。口咽：T3 增加肿瘤浸润会厌舌面。T4a 增加了局部中度浸润的疾病：肿瘤侵犯喉，舌的外部肌肉，翼内肌，硬腭或下颌骨。T4b 增加了局部非常广泛浸润的疾病。下咽：T3 增加了肿瘤累及食管( 原为T4a) 。T4a 增加了局部中度浸润的疾病剔除食管累及。T4b 增加了局部非常广泛浸润的疾病。口咽、下咽淋巴结分期无变化。2010 版的头颈部
肿瘤临床实践指南进行解读。1 按AJCC 分期第7 版对TNM 分期进行了更新几乎所有头颈部肿瘤分期中进行了更新的内容为在T4a 、T4b 分期中分别增加了描述性的说明：1.3 喉部TNM 分期声门上：T4a 增加局部中度浸润的疾病。T4b 增加局部非常广泛浸润的疾病。声门型：T4a 增加局部中度浸润的疾病。T4b 增加局部非常广泛浸润的疾病，并且在T4a 的描述时说明肿瘤侵犯穿过甲状软骨的外皮质，而在第6 版中为肿瘤侵犯穿过甲状软骨。声门下：T4a 增加局部中度浸润的疾病。T4b 增加局部非常广泛浸润的疾病。T4a 为局部中度浸润的疾病；T4b 为局部非常广泛浸润的疾病，但侵犯的具体结构变化不大。 1.1 唇癌和口腔癌TNM 分期T4a 增加了局部中度浸润的疾病。(唇) 肿瘤侵犯骨皮质，下牙槽神经，口底或面部皮肤( 如颏或鼻) 。( 口腔) 肿瘤侵犯邻近结构[ 如穿透骨皮质（下颌骨或上颌窦）进入舌的深部（外部）肌肉（颏舌肌、舌骨舌肌、舌腭肌和茎突舌肌），上颌窦，面部皮肤] 。N 分期未见变化。 1.4 大唾液腺（腮腺、下颌下腺、舌下腺）TNM 分期T4a 增加中度浸润的疾病。T4b 增加非常广泛浸润的疾病。T4b 增加了局部非常广泛浸润的疾病。 1.2 咽部（包括舌底、软腭、悬雍垂）TNM 分期系统收稿日期：2010-07-05 肿瘤学杂志2010 年第16 卷第7 期1.5 鼻腔、鼻窦TNM 分期T4a 增加局部中度浸润的疾病。T4b 增加局部非
临床诊疗指南(肿瘤科分册)
原发性肺癌诊疗规范 一、概述 原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。2010年卫生统计年鉴显示，2005年，肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第1位。 为进一步规范我国肺癌诊疗行为，提高医疗机构肺癌诊疗水平，改善肺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。 二、诊断技术与应用 （一）高危因素。有吸烟史并且吸烟指数大于400支/年、高危职业接触史(如接触石棉)以及肺癌家族史等，年龄在45岁以上者，是肺癌的高危人群。 （二）临床表现。 1.肺癌早期可无明显症状。当病情发展到一定程度时，常出现以下症状： （1）刺激性干咳。 （2）痰中带血或血痰。 （3）胸痛。 （4）发热。 （5）气促。 当呼吸道症状超过两周，经治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。
2.当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现如下症状： （1）癌肿侵犯喉返神经出现声音嘶哑。 （2）癌肿侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。 （3）癌肿侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。 （4）癌肿侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。 （5）上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。 （6）近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。 （7）持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应当考虑骨转移的可能。 （8）右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应当考虑肝转移的可能。 （9）皮下转移时可在皮下触及结节。 （10）血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。 （三）体格检查。 1.多数肺癌患者无明显相关阳性体征。 2.患者出现原因不明，久治不愈的肺外征象，如杵状指（趾）、非
中华医学会肺癌临床诊疗指南(2019版)
肺癌临床诊疗指南(2019版) 原发性支气管肺癌简称肺癌，是我国及世界范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一[1]。在我国，近年来肺癌的发病率和死亡率呈明显上升趋势。我国国家癌症中心统计，2014年我国肺癌发病率和死亡率均居恶性肿瘤首位，其中新发病例约78.1万，死亡病例约62.6万；男性高于女性，城市高于农村；发病率和死亡率亦存在区域差异，由高到低依次为东部、中部和西部[2]。早期肺癌多无明显症状，临床上多数患者出现症状就诊时已属晚期，致晚期肺癌整体5年生存率不高。 制定符合中国国情、多学科共同参与的肺癌临床诊疗指南，对规范防治措施、提高我国肺癌诊治水平起到重要的作用。为进一步提高我国肺癌的诊疗水平、改善患者的预后、给各级临床医师提供专业的循证医学意见，中华医学会组织全国呼吸内科、肿瘤内科、胸外科、放疗科、影像科和病理科专家，整合近年来肺癌病理、基因检测、免疫分子标志物检测和治疗手段等方面的新进展，同时考虑到中国的实际国情及诊治的可及性。结合国际指南和我国的国情，本专家委员会制定了中华医学会肺癌临床诊疗指南，根据循证医学级别进行了分类推荐，分4个级别：(1)1类推荐证据级别最高，为专家组一致推荐；(2)2A类推荐证据级别稍低，专家组一致推荐；(3)2B类推荐证据级别低，部分专家推荐；(4)3类推荐证据为专家分歧较大。本指南旨在针对专业的各级临床医师提供循证、指导性意见。内容覆盖肺癌的筛查、诊断、病理、治疗、随访等。 一、肺癌的筛查 1.高危人群的选择：年龄55～74岁，吸烟量30包/年(如已戒烟，戒烟时间＜15年)的个体推荐参加低剂量CT(low-dose computed tomography，LDCT)肺癌筛查，或年龄45～70岁且有一项肺癌高危因素也可作为筛查的条件，包括吸烟史、职业致癌物质暴露(如石棉、电离辐射、二氧化硅等)、个人肿瘤史、直系亲属肺癌家族史、慢性肺部疾病史(如慢
肛肠科临床诊疗指南
1、痔 2、肛裂 3、直肠、肛管周围脓肿 4、肛瘘 5、直肠脱垂 6、直肠息肉 7、肛管、直肠损伤 8、先天性巨结肠 9、肛管及肛门周围恶性肿瘤 10、结肠癌 11、直肠癌 12、克罗恩病 13、溃疡性结肠炎
痔 【概述】 痔是外科常见的多发病。内痔是肛垫(肛管血管垫)支持结构、血管丛及 动静脉吻合支发生的病理改变和(或)异常移位。 内痔的主要临床表现是出血和脱出，可伴发排便困难，可发生血栓、绞窄、嵌顿。内痔的分度： 1．工度便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止，无痔脱出。 2．Ⅱ度常有便血，排便时有痔脱出，便后可自行还纳。 3．Ⅲ度偶有便血；排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手 还纳。 4．Ⅳ度偶有便血；痔脱出，不能还纳。 外痔是直肠下静脉属支在齿状线远侧表皮下静脉丛病理性扩张和血栓形成，外痔的主要临床表现是肛门不适、潮湿不洁，如发生血栓形成及皮下血肿有剧痛。 混合痔是内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔静脉丛相互融合。混合痔的主要临床表现是内痔和外痔的症状可同时存在，严重时表现为环
状痔脱出。 【临床表现】 1．便血是内痔及混合痔最常见的症状。便血一般发生于排便过程中， 无疼痛感，血色鲜红，可呈滴血、喷射状或便纸上染血，与粪便不相混，便后出血自行停止。常因粪便干燥、饮酒、进食刺激性食物及劳累而诱发便血。反复便血有时可引起贫血。 2．内痔脱出Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度内痔可脱出肛门外。 3．疼痛或不适是外痔和混合痔的常见症状，血栓性外痔伴有剧烈疼痛。内痔一般无疼痛，但伴有感染、糜烂和血栓形成或绞窄、嵌顿时，即可出现疼痛或不适。 4．瘙痒、溢液由于内痔脱出及括约肌功能减退，黏液溢出至肛门刺激 周围皮肤，引起瘙痒甚至肛门周围皮肤湿疹。 【诊断要点】 1．肛门视诊有无内痔脱出，肛门周围有无湿疹，有无静脉曲张性外痔、 血栓性外痔及赘皮。 2．蹲位检对有内痔脱出的病人，应在排便后立即观察脱出的内痔，并 记录脱出内痔的部位、大小和有无出血、痔黏膜有无糜烂、溃疡。 3．肛门镜检查可以看清内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无 出血、糜烂。
常见恶性肿瘤诊疗规范
常见恶性肿瘤诊疗规范 第一节鼻咽癌 【病史采集】 1．有无耳鼻症状如鼻塞、鼻出血或回缩性血涕、耳鸣及听力下降等。 2．有无上颈部无痛性进行性增大的肿块。 3．有无头痛。头痛部位多位于颞顶部、顶枕部、额部或普遍性头痛，常呈持续性钝痛。 4．有无颅神经受累，常以Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ对神经受累多见。 5．询问与鼻咽癌发病可能的相关因素，如遗传因素、地理环境与生活习惯、某些化学致癌物质刺激及某些微量元素摄入不平衡（高镍饮食）等。 【物理检查】 1．头颈部检查：应检查鼻腔、口咽、外耳道、鼓膜、眼眶、软腭有癌肿向外扩展。 2．眼部检查：是否有视力减退或丧失、突眼、眶内肿块、上睑下垂伴眼球固定。 3．颈部淋巴结检查：是否有单侧或双侧颈淋巴结肿大。 4．颅神经检查：是否有颅神经受累的表现。 5．全身检查：有无远隔部位转移的表现。远处转移常以骨、肺、肝等部位多见。 【辅助检查】 1．间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜检查。 2．鼻咽部活组织检查。 3．鼻咽及颈部肿块针吸细胞学检查。 4．影像诊断学检查，如鼻咽部CT或MRI检查、鼻咽侧位及颅底片等。 5．EB病毒血清免疫学检查，如VCA - IgA和EA - IgA测定。 【诊断要点】 1．对有头痛、耳鼻症状和颈淋巴结肿大等三大症状或其中之一者，需作鼻咽部检查，以排除鼻咽癌。 2．鼻咽部检查发现鼻咽肿物、溃疡坏死、出血等异常病变。 3．鼻咽部活组织检查是确诊依据。鼻咽涂片脱落细胞检查可作辅助诊断，但不能单独作为确诊的依据。 4．鼻咽或颈部肿块细针穿刺检查找到癌细胞。 5．EB病毒血清免疫学检查，对确诊有重要的参考价值。 6．影像诊断学检查，有助于确定病变范围。 7．病理学分类：分为高分化鳞癌、低分化鳞癌（其中包括泡状核细胞癌）、未分化癌和其它类型的癌四种类型。 8．临床分型： （1）根据肿瘤生长形态分为浸润型、菜花型、结节型和溃疡型。 （2）根据肿瘤生长特点分为上行型、下行型和混合型。 【临床分期】 采用1992年福州会议推荐的“92分期” TNM标准： T1：局限于鼻咽鼻腔内。 T2：局部浸润：鼻腔、口咽、颈突前间隙、软腭、颈椎前软组织、颈动脉鞘区部分侵犯。 T3：颈动脉鞘区肿瘤占据、单一前组或后组颅神经损害、颅底、翼突区、翼腭窝受侵。 T4：前后组颅神经同时损害、副鼻窦、海绵窦、眼眶、颞下窝、直接浸润第1、2颈椎。 N０：未扪及肿大淋巴结。 N1：上颈淋巴结直径＜4cm、活动。 N2：下颈淋巴结或直径4～7cm。 N3：锁骨上区淋巴结或直径＞7cm，或固定及皮肤浸润。
肿瘤并发症
1 肿瘤并发症的概念肿瘤并发症是指由于肿瘤疾病本身和在肿瘤诊断、治疗过程中所引起的一个、多个甚至是一系列的症状、体征以及其他疾病的总称。 2 肿瘤直接引发的并发症(1) 肿瘤压迫或梗阻重要脏器肿瘤原发灶或转移灶对机体重要组织、器官的压迫，或者占位性病变所导致的梗阻。(2) 肿瘤直接侵蚀血管、淋巴管、空腔脏器如：血尿、血便、食管穿孔、食管气管瘘、直肠阴道瘘、直肠膀胱瘘、肠穿孔等。(3) 病理性骨折原发病灶的肿瘤细胞直接侵犯或者肿瘤转移至骨，尤其是四肢长骨、椎体等，可以引起病理性骨折。(4) 肿瘤代谢相关的并发症(5) 肿瘤相关的免疫功能异常肿瘤可以直接造成机体免疫力下降，也可引发一些自身免疫性疾病。 3 肿瘤间接引起的并发症（1）肿瘤对神经系统的远隔效应神经系统没有受侵的情况下出现的病症。如：亚急性小脑变性、多发性肌炎、癌性周围神经病等。（2）异位激素综合征与代谢紊乱部分内分泌组织、器官发生恶性肿瘤占位或者肿瘤细胞侵及、转移所导致的内分泌异常表现。（3）肿瘤的非特异性皮肤、肌肉表现如肿瘤相关性黒棘皮病、类癌综合征的皮肤改变等 4 肿瘤相关性心理与精神并发症（1）反应性焦虑征两种主要表现形式：一为急性焦虑障碍（惊恐发作），一为广泛性焦虑，两者均可伴有明显的自主神经功能紊乱症状。（2）反应性抑郁症一种持续时间较长的悲伤、苦闷、失望的情感，多同时伴有焦虑等症状。（3）其他精神问题表现多样。如易激惹、孤独感、失助感、被动依赖、多疑、条件反射性呕吐、性心理及性功能障碍、记忆障碍、情感障碍等 5 医源性因素引起的肿瘤并发症主要是指肿瘤诊疗过程中由于医疗行为的干预而导致的与治疗目的无关或者治疗所引发的一系列副反应、伴随综合征等。 6 医源性因素引起的肿瘤并发症（1）手术治疗相关的并发症如术后血栓形成、术后所致的管腔狭窄(如食管癌术后食管胃吻合口狭窄)、倾倒综合症等。（2）放射治疗相关的并发症如放射性脑病、放射性内分泌腺损伤、放射性脊髓病、放射性脑损伤与智能障碍、放射性口腔损伤等（3）化学治疗相关的并发症如化疗药物所导致的恶心、呕吐、腹泻、便秘、骨髓抑制，化疗药物所导致的心脏、肺、肝脏、肾脏、膀胱等药物性损害。（4）生物治疗相关的并发症如IL-2大剂量使用时，可出现：寒战、发热、肌肉痛、胃肠道反应，肝肾功能损害，低血压及心脏损害，多浆膜腔积液和全身水肿，肺间质水肿，疲劳、嗜睡甚至昏迷，骨髓抑制等。（5）内分泌治疗相关的并发症如TAM用于乳腺癌的内分泌治疗，在抗雌激素作用的同时具有雌激素样作用，可以促进子宫内膜增生，绝经后病人使用TAM可增加子宫内膜癌发生率（6）中医药治疗相关的并发症中药成分复杂，组方变化多样，药物毒性更加难以具体、明确。（7）诊断相关的并发症造影剂肾病。碘对比剂是目前最为常用的成像对比剂之一。造影剂肾病是有碘造影剂引起的急性肾毒性反应，轻者可以仅出现暂时性肾功能损伤，无明显症状，重者表现为少尿型急性肾功能衰竭 7 按照肿瘤并发症所累及的系统分类临床上常见的并发症依照其所累及的系统主要有血液系统、神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统。肿瘤具有广泛转移和侵袭的特点，发生发展过程多变而且不确定性因素较多，临床难以预料，肿瘤可以先后或同时侵犯多个系统。 8 疼痛的定义疼痛是一种主观感受，即疼痛是一种与组织损伤或者潜在组织损伤相关的不愉快的主观感受和情感体验以及保护性或者病理性反应。 9 （一）肿瘤直接引起的疼痛1骨骼的浸润和转移产生疼痛的原因包括：骨骼直接受累和局部伤害感受器的直接激活；肿瘤压迫邻近的神经、血管和软组织；肿瘤骨浸润时释放PGE1、PGF2，是强烈的致痛因子。2神经系统受累3内脏器官受累 10颅底综合征颅底综合症包括：眶综合症、蝶鞍旁综合症、颅中凹综合症、枕骨髁综合
《临床诊疗指南(全套)》精选.doc
有人形容高尔夫的18洞就好像人生，障碍重重，坎坷不断。然而一旦踏上了球场，你就必须集中注意力，独立面对比赛中可能出现的各种困难，并且承担一切后果。也许，常常还会遇到这样的情况：你刚刚还在为抓到一个小鸟球而欢呼雀跃，下一刻大风就把小白球吹跑了；或者你才在上一个洞吞了柏忌，下一个洞你就为抓了老鹰而兴奋不已。 《临床诊疗指南》 1、临床诊疗指南－心血管外科分册定价：22元2009年 2、临床诊疗指南－病理学分册定价：118元2009年 3、临床诊疗指南－放射学检查技术分册定价：32元2009年 4、临床诊疗指南－耳鼻咽喉头颈外科分册定价：70元2009年 5、临床诊疗指南－重症医学分册定价：36元2009年 6、临床诊疗指南－心血管分册定价：24元2009年 7、临床诊疗指南－呼吸病学分册定价：28元2008年 8、临床诊疗指南－胸外科学分册定价：24元2008年 9、临床诊疗指南－美容医学分册定价：40元2008年 10、临床诊疗指南－骨科学分册定价：35元2008年 11、临床诊疗指南－护理学分册定价：54元2008年 12、临床诊疗指南－免疫学分册定价：25元2008年 13、临床诊疗指南－烧伤外科学分册定价：31元2007年 14、临床诊疗指南－肠外肠内营养学分册定价：23元2007年 15、临床诊疗指南－癫痫病分册定价：20元2007年 16、临床诊疗指南－核医学分册定价：53元2012年 17、临床诊疗指南－血液学分册定价：19元2007年 18、临床诊疗指南－妇产科学分册定价：35元2007年 19、临床诊疗指南－传染病分册定价：27元2007年 20、临床诊疗指南－创伤学分册定价：85元2007年 21、临床诊疗指南－外科学分册定价：39元2007年 22、临床诊疗指南－眼科学分册定价：40元2007年 23、临床诊疗指南－神经病学分册定价：28元2007年 24、临床诊疗指南－疼痛学分册定价：45元2007年 25、临床诊疗指南－骨质疏松症和骨矿盐疾病分册 定价：10元2007年 26、临床诊疗指南－神经外科学分册定价：26元2007年 27、临床诊疗指南－手外科分册定价：19元2007年 28、临床诊疗指南－皮肤病与性病分册定价：30元2006年 29、临床诊疗指南－泌尿外科分册定价：23元2006年
原发灶不明的转移癌
原发灶不明的转移癌 原发肿瘤不明的转移性癌是指通过组织学或细胞学检查，可以证实为转移癌，但病史和临床表现不能提供原发肿瘤的证据。在原发肿瘤不明的转移性癌中，腺癌占40%，原发肿瘤可能为：肺、胰腺、胃肠道、胆、肝、肾、乳腺、前列腺、甲状腺、肾上腺以及生殖细胞的肿瘤；未分化癌占40%，几乎任何部位皆可发生；鳞癌占13%，主要来自肺、头颈部、食管、宫颈、膀胱等部位的肿瘤；其它类型的肿瘤占7%。 [诊断标准] 原发肿瘤不明的转移性癌其诊断必须满足以下条件：通过组织学或细胞学检查证实肿瘤是转移性恶性肿瘤，而不是原发肿瘤。既往无恶性肿瘤病史。 [治疗方案] 1．手术： 对单个的转移性病灶可行手术切除，可起到治疗和诊断的目的。 2．放疗： 对脑转移性肿瘤可行全脑照射，对骨转移性肿瘤也可局部放疗，头颈部肿瘤如不能手术也可放疗，以缓解症状、减轻痛苦、延长生命。 3．化疗： 根据病理和所推测的肿瘤选择化疗方案。腺癌来源于消化道和肺组织较多，鳞癌来源于肺、头颈部较多，未分化癌来源于肺、淋巴系较多，可选择相应的化疗方案（参见各有关章节）。对怀疑是来源于乳腺、前列腺的肿瘤，可试行内分泌治疗。 [疗效评价标准] 1.可测量的病变 完全缓解(CR)：肿块完全消失,时间持续≥1个月。 部分缓解(PR)：肿块缩小≥50%,时间持续≥1个月。 测量可采用双径，也可单径测量。 （1）)双径测量:指肿块的两最大垂直径的乘积。 单个病变：肿瘤体积缩小≥50%, 多个病变：多个肿块的体积之和缩小≥50%。 （2）单径测量:线状肿块长度缩小≥50%。 无变化(NC)：肿块缩小＜50%,或增大未超过25%，未出现新的病变。 进展(PD)：一个或多个病变增大≥25%,或出现新的病变。 2.不可测量的病变 CR 所有症状及体征完全消失,时间持续≥1个月。 PR 肿瘤大小估计减少≥50%,时间持续≥1个月。 NC 病情无明显变化,时间持续≥1个月,肿瘤大小增大估计＜25%,缩小＜50%。 PD 出现新的病灶,或原有病变增大估计≥25%. 3.骨转移 CR 经X线及扫描等检查,骨转移性病变完全消失,时间持续≥1个月。 PR 溶骨性病灶部分缩小,钙化或成骨性病变密度减低,时间持续≥1个月。 NC 骨转移病变无明显变化,时间持续≥2个月。 PD 出现新的病灶,或原有病灶增大。 [预后评估]
系统性红斑狼疮伴原发灶不明骨髓转移癌误诊1例
系统性红斑狼疮伴原发灶不明骨髓转移癌误 诊1例 【关键词】肿瘤转移；红斑狼疮，系统性；癌；骨髓；误诊 随着对风湿免疫疾病的研究日益深入，人们已关注到风湿免疫疾病和恶性肿瘤之间有着越来越多的联系。系统性红斑狼疮(SLE)合并恶性肿瘤时有报道，但SLE合并骨髓转移癌的报道较罕见，现将2008年11月收治SLE伴原发灶不明骨髓转移癌1例报道如下。 1 临床资料 患者，女，32岁，8年前因反复关节疼痛伴面部皮疹，抗核抗体(ANA)和抗双链DNA抗体(dsDNA)阳性，确诊为SLE，经激素及环磷酰胺冲击治疗，病情缓解后，一直以强的松维持治疗。患者常有反复发作的低热、面部蝶形红斑、关节肿痛，用雷公藤多甙、氯喹、硫唑嘌呤等治疗。10天前因无明显诱因出现发热，伴有黑色水样腹泻及关节疼痛住院治疗。查体：神清，贫血貌，体温40 ℃、呼吸26次/min、血压140/80 mmHg、心界正常，心率120次/min，律齐，两肺未闻及干湿啰音，腹平软，无压痛；无肌紧张、反跳痛，肝脾未扪及，无双肾区叩痛、双下肢水肿及脊柱压痛。辅助检查：血常规：WBC 12.73×109/L，Hb 92 g/L，血小板（PLT）189 ×109/L；尿常规：尿蛋白++、RBC 4个/μl；生化检查：血尿素氮2.5 mmol/L、肌酐45.57 μ
mol/L,乳酸脱氢酶615.5 U/L，谷丙转氨酶（ALT）172.70 U/L，谷草转氨酶（AST）201 U/L，谷氨酰转肽酶（GCT）545.8 U/L，碱性磷酸酶（ALP）538.30 U/L，腺苷脱氨酶140 U/L。乳酸脱氢酶同功酶电泳：LDH1 7.8，LDH2 30.3，LDH3 26.2，LDH4 13.3，LDH5 22.4。免疫学检查：血IgG 14 698 mg/L，IgA 2 624 mg/L，IgM 2 407 mg/L，C31121 μg/L,CH50106 μg/L；抗核抗体(ANA)滴度1∶100，核型（胞浆颗粒）阳性，抗双链DNA抗体(dsDNA)阴性，抗中性粒细胞抗体阴性，C反应蛋白64～128 mg/L。24 h尿蛋白定量1.14 g。肥达反应沙门菌阳性，血培养阴性。胸片：双肺有间质性改变。B超结果正常。临床诊断为：SLE，伤寒可疑及药物性肝功能损害。经抗炎治疗病情无明显缓解，患者仍有发热，复查血常规结果：WBC 0.55×109/L，RBC 2.58×1012/L，Hb 78 g/L，PLT 36×109/L，多次复查呈进行性下降。骨髓检查：骨髓增生低下，骨髓涂片尾部或边缘可见较多成团或散在异常细胞，细胞体积大小不等，胞浆丰富、嗜碱、融合成片，胞核较大、偏位，可见畸形，常有多核和不典型的细胞分裂，核染色质网状，浓厚不一，核仁大、清晰而畸形（图1）；骨髓涂片细胞化学染色POX和PAS阴性。骨髓诊断：骨髓转移癌。B超及多次X线胸片和有关检查均未发现癌性病灶。 2 讨论 SLE是一种累及多系统、多器官的自身免疫性疾病[1]。SLE