护理文件书写管理制度
护理文件书写管理制度
护理文件书写管理制度（一）护理文件书写是指护理人员在医疗活动过程中通过护理评估、查体、检查、治疗、护理等活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成护理活动记录的行为。
（二）护理文件包括入院评估单、体温单、医嘱单、护理记录单、护理计划单、交接记录单、手术清点记录单、手术安全核查表等。
（三）护理文件书写内容应当客观、连续、准确描述，记录及时、项目完整。
病情描述重点突出、简明扼要，各种记录内容和时间相对应，能反应护理过程及护理效果。
不允许提前书写各项记录。
（四）护理文件书写应当表述准确、语句通顺、标点正确。
纸质书写应当使用蓝黑水笔(特殊要求除外)，文字工整、字迹清晰。
（五）护理文件书写应当使用中文、医学术语和规范的英文缩写符号。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
（六）涉及到日期记录的统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。
（七）纸质版书写过程中出现错字时，在错字上划双横线，护士在错字上面签名；如错字后已有字，在错字上面改写正确字，正确字后空一格，改写护士签名，数据、单位不得涂改。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
每页涂改不得超过两处，重新转抄时，应由原始病历记录者分别转抄。
（八）护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员签全名。
实习、进修、未注册护士书写的记录需有资质的带教护士审阅、修改并双签名，修改用笔与书写用笔一致。
在电脑上打印出来后签名时：①有资格签字的护士在电子签名后手签字，两个签名之间不要划斜线；②无资格证者与带教老师直接手签字，双签字均为手签。
（九）护士长有审查修改下级护士书写护理文件的责任。
修改时可直接作错误更正，但必须保持原记录清楚、可辨，注明更正、修改时间，并签名。
（十）因抢救急危患者，未能及时书写护理文件的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间。
（十一）运行病历要加锁保存，尤其是夜间更应妥善保管，科室间会诊应由医护人员携带病历。
护理文件书写管理制度
护理文件书写管理制度护理文件是整个医疗文件中的一个重要组成部分，记录若病人住院期间的生命体征，各项医疗、护理措施，是医疗、护理、教学及科研的宝贵资料和重要依据，具有法律证明效果，也体现了医院的管理水平和工作质量，为保证护理文件书写的质量，特制定本制度。
护理文件书写的原则：1.护理文件的书写应使用蓝黑墨水，非护理人员不得在护理记录内记录。
2.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除媒来的字迹。
3.护理记录力求及时、准确、真实、客观、完整，内容简明扼要，确切应用医学术语，外文书写符合规范，时间应当具体到分。
4.护理文件应按照规定的内容书写，各栏目填写齐全，并签全名。
5.因抢救急危患者，未能及时书写护理文件的，护理人员应在6小时内据实补记。
6护理文件书写应客观详实。
记录中只记录护士亲白观察或经护理体检后测得的量化数据及病人实际得到的护理与治疗，不包含任何个人的猜测、臆造与偏见。
7.护课文件严禁涂改、伪造。
8.使用电子病历按“护理电子病历管理条列”执行。
第一节护理电子病历管理条例1.护理电子病历使用安全1.1护理人员必须保管并及时更新白己的电脑操作密码。
1.2护七猫经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。
1.3护理电子病历录入、保存、电子签名处，均要本人的工号和密码才能保存。
1.4电子病历打印后，其电子签名处必须盖有录入者本人的图章或亲笔签名以再次确认为有1.5护理电子病历增设不同人员（护士长、主管护十/师）的修收权限。
2.护埋电子病历中各类记录单使用规范2.1入院评估单：以反映病人入脱基本信息为主，填写时配有备用选项供选择，备用选项可供修成，体温单上相关信息可以白动脏入相应栏目内。
2.2体温单：以反映病人的生命体征、体重、出入量、引流量、过敏史等信息为主。
录入界面由单人录入和集体录入，配有快速录入功能和查询提醒功能。
护理文件书写规范及管理制度
病区医疗护理文件管理制度病区医疗护理文件是患者在住院期间各种检查、诊断、治疗与护理的重要记录，也是医疗、教学、科研积累的原始资料,它不仅是卫生行政管理机构统计和检查医疗护理质量的重要依据，也是法律上的证据，因此,必须建立严格的管理制度，加强管理。
1、由病区护士长负责管理:护士长不在时，由主班护士负责管理,各班护理人员均须按照要求执行。
2、住院期间各种医疗护理文件,要按规定固定位置放置、记录使用后及时放回原处．３、护理文件应妥善保管,体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单，应作为病历的一部分放入病历中，按病历管理规定保管。
4、严格病历管理制度,病历中的各种表格均需排列整齐，保持清洁,防止污染,不得有破损、涂改、隐匿、拆散、撕毁、抢夺、丢失或窃取.５、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何人,包括患者及家属均不得擅自查阅医疗护理文件的记录资料,不得自行携带病历出科室,外出会诊或转院时,只允许携带病历摘要．６、患者出院或死亡后，病历须按规定排列整齐后，面交病案室负责保管。
7、各种护理文件的保存期限须按要求进行,病室交班报告本用完后须妥善保存二年，以备查阅。
医嘱本及各种医嘱执行单的保存期限一般不少于二年。
护理文件书写规范一、基本要求:1、护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的综合，是病历的组成部分。
包括体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录、入院患者护理评估单、健康教育指导单、出院指导单、病室护理交班志等。
2、记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名,盖章无效．３、按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写,需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
一页中应使用同一种颜色的笔书写.４、书写护理记录应当文字工整,字迹清晰,表达准确，语句通顺，标点正确.书写过程中出现错字时,应当在错字上划双线，并应保持原记录清晰可辨．不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
护理文件书写基本规范与管理制度
护理文件书写基本规范与管理制度护理文件是医疗机构对患者进行护理管理和评估的重要记录，也是评价医疗质量的依据之一。
为了保证护理文件书写的规范性和正确性，医疗机构必须建立相应的管理制度，并对护理人员进行培训和考核。
本文将介绍护理文件的基本规范和管理制度，以期为医疗机构提供参考。
一、护理文件的基本规范1. 书写应清晰、规范护理记录应清晰明了，避免使用潦草的字迹和缩写。
使用公认的简写或缩写也应统一，例如：BP表示血压、HR表示心率等。
2. 书写应详实、客观护理记录应客观描述患者病情和护理情况，不得出现主观臆断或评价。
3. 书写应及时、准确护理记录应及时更新，避免遗漏或误写，准确记录患者生命体征、病情变化及医疗护理措施等重要信息。
4. 书写应安全、保密护理记录应安全保密，确保信息不被非法获取、泄露，避免对患者造成不良影响。
二、护理文件管理制度1. 护理文件管理制度的建立医疗机构要有明确的护理文件管理制度，制定护理记录、护理评估、护理计划、护理实施和护理总结等文件的编写规范，并按照法律、法规、伦理道德和行业规范要求建立规范化的管理制度。
2. 护理文件的文件名及电子版档案的存档医疗机构应对护理文件进行统一编号，并将原始记录存放在患者的病案中，同时建立电子版档案，确保文件的完整性和正确性，防止文件遗失或篡改。
3. 护理人员的培训与考核医疗机构要对护理人员进行岗前培训，通过培训了解护理文件的编写标准及重要性，及时纠正不规范、不准确的记录，提高护理人员的护理记录水平。
针对护理人员不规范、不准确的记录，必须实施考核，对达不到标准的人员进行培训，并追究其责任。
4. 护理文件的审核制度医疗机构要建立护理记录审核制度，确保护理记录的准确、完整和连贯性，同时减少错误的发生。
任何护理记录均需在24小时内完成审核工作，确保审核及时。
5. 护理文件的保密与共享医疗机构必须保护护理文件的保密性，严格限制非授权人员的获取、使用、复制及泄露。
医院护理文件管理制度
一、目的为了确保医院护理工作的规范化、科学化、系统化，提高护理质量，保障患者安全，根据《医疗事故处理条例》等相关法律法规，结合医院实际情况，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院内所有护理工作，包括病房、急诊、门诊、手术室等科室。
三、管理职责1. 护理部负责制定、修订、监督和实施医院护理文件管理制度。
2. 护士长负责本科室护理文件的管理工作，确保护理文件齐全、规范、准确。
3. 护士负责按照规定书写、保存、查阅护理文件。
四、护理文件种类及要求1. 护理文件包括：体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、交接班记录、护理工作计划、护理病历等。
2. 护理文件书写要求：（1）客观、真实、准确、完整、规范，不得有伪造、篡改、遗漏、损毁等行为。
（2）使用规范的医学术语，字迹清晰，不得使用涂改液。
（3）记录及时，如因特殊情况延误，应在事后及时补记。
（4）护理文件应使用统一的格式，颜色、字体、字号等符合规范要求。
五、护理文件管理1. 护理文件应放置在指定的位置，保持整齐、清洁、有序。
2. 护理文件应妥善保管，防止丢失、损坏、污染。
3. 护理文件的使用、查阅、保存、销毁等严格按照规定执行。
4. 护理文件保存期限：（1）病历：患者出院后，按照规定保存年限。
（2）医嘱单、护理记录单、交接班记录等：保存3年。
（3）护理工作计划、护理病历等：保存1年。
六、护理文件查阅1. 护理文件查阅权限：（1）涉及患者隐私的护理文件，未经患者同意，不得查阅。
（2）非相关科室人员不得查阅。
（3）查阅护理文件需经护士长批准。
2. 查阅护理文件应遵守以下规定：（1）查阅者应保持文件整洁，不得涂改、损毁。
（2）查阅完毕后，应及时归还原处。
（3）查阅过程中，不得泄露患者隐私。
七、处罚1. 对违反本制度，造成护理文件丢失、损坏、泄露患者隐私等行为的，将按照医院相关规定进行处理。
2. 对护理文件书写不规范、不准确、不及时等行为的，将进行批评教育，并追究相关责任。
护理文件书写与医疗文件管理制度
护理文件书写与医疗文件管理制度摘要：护理文件书写和医疗文件管理制度是医疗机构中非常重要的一项工作。
良好的书写与管理可以确保医疗行为的合规性和准确性，保护患者和医疗机构的权益。
本文将从护理文件书写的目的和原则、护理记录的要求以及医疗文件管理制度的建立和管理等方面进行探讨，旨在提高医疗机构工作人员对护理文件书写与医疗文件管理制度的重视和规范。
一、护理文件书写的目的和原则护理文件书写是护理工作中的一项重要内容，其目的是记录患者的健康状况、护理措施和效果，为医疗决策、沟通和协调提供依据。
护理文件书写的原则主要包括完整性、准确性、及时性、可读性和保密性。
完整性要求护理文件内容全面、详尽，记录每次护理过程的重要情况。
准确性要求书写内容真实、准确，不能虚构或夸大事实。
及时性要求护理记录及时完成，尽可能与护理活动同步进行。
可读性要求书写规范、清晰，方便其他医务人员阅读和理解。
保密性要求护理文件保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。
二、护理记录的要求护理记录是护理文件书写的重要内容，它是护理工作的有效表现和评价标准。
护理记录应包括以下内容：1.基本信息：包括患者的姓名、年龄、性别、住院号等个人基本情况。
2.入院评估：记录患者的入院状况和护理需求，包括主要症状、体征、诊断结果等。
3.护理计划：根据患者的疾病情况和护理需求，制定合理的护理计划，包括护理目标、护理措施和预期效果等。
4.护理过程：详细记录每次护理活动的过程和效果，包括药物使用、操作技术、监测指标等。
5.患者反应：记录患者对护理措施的反应和变化，包括舒适度、疼痛程度、身体状况等。
6.医嘱执行：记录医嘱的执行情况，包括药物给予、检查和治疗等。
7.交班记录：记录交班时的重要信息，包括患者的病情变化、护理措施和医嘱执行情况等。
8.异常事件：记录护理过程中发生的异常情况，及时报告和处理。
9.评估和总结：对患者的疾病状况和护理效果进行评估和总结，为后续护理工作提供参考。
护理文件书写管理制度
护理文件书写管理制度1. 护理病历书写遵守客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
2. 电子病历与纸质病历具有同等效力。
3.禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
4.不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
5. 护理文件书写要求：（1）护理病历包括体温单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。
疼痛、日常生活自理能力评定、护理风险等评估结果需在护理病历中体现。
（2）文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点符号正确。
无代书、代签名，注册护士签全名。
（3）体现专科特色，使用医学术语、通用的外文缩写。
对于无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
（4）按照护理级别要求正确记录，重点观察病情变化、患者主诉、阳性体征，突出专科疾病特点，记录内容与其它记录内容相符。
（5）电子护理记录因归档等需要打印，护士应及时手工签名或依据《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）进行电子签名。
6. 护士长有审核修改的责任和义务，非电子版护理记录修改时注明修改日期及签全名。
7.各级管理人员对护理病历书写进行质量检查，提出持续改进意见。
附：各种护理记录书写规范1. 体温单（1）体温单一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数。
生命体征绘制栏包括：体温、脉搏、呼吸，记录内容还包括：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。
特殊项目栏包括：血压、身高、体重、大便次数、入量、出量等需观察和记录的内容。
（2）楣栏中年龄均为实际年龄。
出生不1小时单位为分，不足1天单位为小时，不足1个月单位为天,不足12个月单位为月,满12个月单位为岁。
（3）入院当日完成首次生命体征的测量与记录。
（4）入院后血压和体重每周至少测量记录1次。
<3岁患者常规不测量血压；非常规部位测量注明部位。
（5）身高、体重无法测量时记录为“卧床”。
（6）体温小于37.2℃患者每日测量1次，体温大于等于37.2℃每日测量4次，连续三天无发热改为每日1次；发热患者根据医嘱给予相应处理后，按要求复测体温，及时记录在体温单上。
护理文件书写基本规范与管理制度
护理文件书写基本规范与管理制度一、护理文件书写管理制度1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2.护理文件书写应当使用蓝墨水或者碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。
3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4.实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科的护士审阅、修改并签名准认。
5.修改：原则上不能修改。
若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处划双横线，再重新书写，保留原记录清楚、可辨。
不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6.护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。
7.护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。
8.护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单（含一般患者护理记录单、危重患者护理记录单）、手术护理记录单、长期医嘱执行单。
治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。
二、护理文书写基本规范护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响到医疗质量。
护理文件书写不进反映了对患者病情的观察记录过程，也体现了我院的护理质量乃至管理水平。
为规范我院护理文件书写行为，切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，密切互患关系，提高护理质量，保障护理安全，根据《卫生部关于加强医院临床护士护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）、《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号）、《卫生部办分厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的通知》（卫医政发[2010]125号）及《海南省病历书写基本规范》的有关要求，简化护理文件书写，采用表格式护理记录单，特重新修定我院护理文件书写规范。
第一章基本要求一、护理病历是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。
护理文件书写及管理制度内容护理文件书写制度
护理文件书写及管理制度内容护理文件书写制度一、总则为规范护理文件的书写及管理，确保护理质量的提高，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院内所有科室的护理人员。
三、文件书写要求1. 护理计划书写（1）护理计划应根据护理需求进行制定，内容详实准确。
（2）护理计划必须根据病人的具体情况制定，包括病情评估、目标设定、护理措施、预期效果等。
（3）护理计划应书写在统一的护理计划表上，严禁使用护理计划书写不规范、不完整的表格。
2. 护理记录书写（1）护理记录应真实、准确、完整地反映病情和护理过程。
（2）护理记录应规范使用医学术语和专业用语，避免使用模糊不清的词语。
（3）护理记录应按照时间线索进行书写，每小时进行一次记录。
（4）护理记录应使用黑色水笔、签字笔进行书写，不得使用涂改液。
3. 交接班记录书写（1）护理交接班记录应真实、准确地反映病情和交班内容。
（2）交接班记录应包括病情变化、上一班护理措施与效果、医嘱执行情况等内容。
（3）交接班记录应按照时间线索进行书写，需交班人和接班人分别签字确认。
4. 事件报告书写（1）发生的异常事件应及时进行书面记录，并进行相关部门的汇报。
（2）事件报告应详细描述事件的经过、原因分析及采取的应对措施。
（3）事件报告应及时上报护理质量与安全管理部门，并进行后续处理。
四、文件管理要求1. 护理文件存放（1）护理文件应整齐摆放在护理台的指定区域内。
（2）护理文件应按照病人住院号、科室和病床号的顺序进行排放。
（3）护理文件应定期进行清理整理，保证信息的完整性和可搜索性。
2. 护理文件归档（1）病人出院后，其护理文件应及时归档至档案室。
（2）护理文件归档应按照指定的归档流程进行操作。
3. 护理文件查阅（1）护理文件查阅应符合相关法律法规和医院制度要求，并在留存查阅记录。
（2）有查阅需求的科室、医生、护理人员等，应提供正当理由并进行书面申请。
五、文件保存期限1. 护理计划和护理记录应保存2年。
病房护理文件管理制度
病房护理文件管理制度一、总则为规范病房护理文件管理工作，提高护理工作的质量和效率，保障患者的权益和安全，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院所有病房的护理文件管理工作。
三、文件的分类1. 护理记录类：包括入院评估表、护理记录单、护理计划、护理月报等护理相关文件。
2. 文件档案类：包括病历资料、手术记录、检查结果、医嘱单等医疗文件。
3. 院内规章制度类：包括护理倡议书、护理管理制度、文明医疗公约等院内规章制度文件。
四、文件管理流程1. 形成：各护理员根据护理实际操作需要填写相关护理文件，确保记录准确完整。
2. 审核：护士长对护理记录进行每日审核，确保护理记录的及时、准确和完整。
3. 归档：将已审核完成的护理文件和相关医疗文件按照病人次号和时间顺序整理归档，存放在专用文件柜中。
4. 保管：护士长负责对护理文件进行保管，并定期进行整理和清点。
5. 查询：病人家属、医生或其他护理人员需要查询相关护理文件时，需提出申请，经护士长审核后方可查阅。
6. 销毁：根据法律法规要求和医院规定，对已无参考价值的护理文件进行销毁处理。
五、保密原则1. 护理文件涉及患者的个人隐私和医疗信息，必须严格保密，严禁私自泄露。
2. 护理文件的查阅、复印和提取需经过相关程序和授权，不得随意处理。
3. 护理文件的销毁需符合相关规定，确保患者隐私信息不被泄露。
六、责任制度1. 护士长负责监督和管理病房的护理文件管理工作。
2. 护士长需定期对护理文件进行检查和整理，并提出合理化建议和改进措施。
3. 护士员需严格遵守相关管理规定，确保护理文件的及时、准确和完整。
4. 对于护理文件管理中的违规行为，将按相关规定给予纪律处分。
七、附则本制度自颁布之日起生效，并对病房护理文件管理工作进行规范和指导。
各护理人员需严格遵守本制度的要求，做好护理文件管理工作，提高护理质量和服务水平，保障患者的权益和安全。
以上是病房护理文件管理制度的主要内容，希望能对相关工作提供指导和帮助。
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护理文件书写管理制度
1.患者住院期间的医疗文件，要求定点存放，病历中各种表格
均应排列整齐，不得撕毁拆散、涂改及丢失，用后物归原处，病历车加锁保存，做好交接班。
2.患者不得自己携带病历离开病房，外出会诊或转院时，主管
医师可给患者提供病历摘要。
3.各种护理执行单要求用完后由病区妥善保管2年，不得遗失，
以备查阅，护理人员要严格执行《护理文件书写管理规范要求》。
4.记录内容客观、真实、准确、及时、完整，字迹工整、清晰，
无错别字，格式正确。
5.检查方法；
（1）质控组按照护理文件书写质量考核标准，每月对各病区的护理病历进行检查。
检查有记录、评价、分析，
并针对存在问题发放缺陷反馈表。
（2）护士长每月抽查所管辖病区文件书写的落实情况，及时将存在的问题反馈给护士
（3）定期检查护理文件书写情况，出院病历、提出修改意见并签字。