急性心肌梗死心电图诊断的进展课件

• 2) T波倒置为主要表现： • A，常出现在除aVR导联外大多数导联 • B，形态多呈宽、深、对称倒置 • C，有心梗后T波演变
急性心梗的心电图表现和诊断 （非ST段抬高型心肌梗死）
• 病理少见冠脉新鲜血栓、侧枝循环较丰富、心 肌损伤标志物水平较低、室壁运动异常和心衰 出现较少
• 再梗死发生率高与Q波心肌梗死相反
2)ST段再抬高
①再灌注治疗后，ST段快速回落前，可出现一过 性再抬高与再灌注损伤有关，为梗死相关动脉开 通的表现 • ②24小时病情无变化，ST段一过性抬高与自溶再 通有关 • ③ 24小时ST段再抬高，如临床症状加重提示病情 进展应警惕再梗死，结合临床及心肌酶
再灌注治疗对ST段的影响 3）ST段持续抬高
ST期存活率相关
3）可出现2次T波倒置加深的演变
再灌注治疗对ST段的影响
1)早期ST段快速回落
• 再灌注治疗后30~180min，ST段回落≽50%，是
冠脉再通的表现 • 3~24h之间缓慢回落 • 72h达稳定水平
再灌注治疗对ST段的影响
等位性Q波
• 相当一部分AMI由于梗死面积、厚度或部 位等多种原因，未能形成病理性Q波，但 能产生一些特征性QRS波群改变，这种改 变和病理性Q波意义相似，可作为AMI 的 诊断指标，这些伴随临床症状出现的特征 性QRS波群改变称为“等位性Q波”。
急性心肌梗死的心电图表现和诊断 （ST段抬高型急性心肌梗死）
• 2）ST段改变：冠脉闭塞早期改变 • 相邻两个或两个以上导联ST段抬高（胸导联≽ 0.2mV，肢导
联≽ 0. 1mV）高度提示发生急性心梗（特异性91%，敏感性46% ）是早期再灌注的依据 • 约50%~80%患者可在对应导联出现镜像改变，心梗发 生数小时内最明显，24小时内消退。 • 压低的幅度与ST段抬高的幅度相关， 达到组织水平再灌注者ST段才会快速回落（2小时>50%） 可作为冠脉再通的无创指标 • 抬高的ST段在4~8周仍不恢复应考虑室壁瘤的发生
• 1)ST段下移为主要表现：
• A.常急出性现心在梗V4-的V6、心Ⅰ电、图Ⅱ表、a现VL等和导诊联断 • B.多呈（下非斜ST或段微抬凸面高向型上心型肌梗死）
• C.持续时间24h以上
• D.部分可伴T波倒置
当ST段下移的导联≽3个或压低幅度≽ 0.2mV时， 诊断心梗的几率增高3~4倍
急性心梗的心电图表现和诊断 （非ST段抬高型心肌梗死）
• ①再灌注治疗早期ST段未能快速回落， 持续在较高水平，是心肌未得到再灌注 的表现。
• ② ST段持续抬高的在2周以上仍不恢复应 考虑室壁瘤的发生
再灌注治疗对Q波的影响
• ①降低坏死性Q波的发生率， ST段抬高者再灌 注治疗后30.2%演变为无Q波心梗，心功能恢复 较好，30天和一年死亡率低
• ②已出现坏死性Q波者，可有部分消失或变小 ，
③ 以后倒置T波逐渐变浅至直立，与冬眠心肌从 异常代谢中逐渐恢复有关
T波演变的临床意义
①24h内ST段抬高导联出现早期T波倒置是反映梗 死相关动脉再通的独立指标,并与住院存活率相 关
② 第一次T波倒置的深度提示有顿抑心肌获救， 心功能恢复相对较好，是室壁运动异常恢复的 指标
③ T波倒置转为直立于是预示梗死区冬眠心肌功 能恢复，倒置转为直立越早越好。心梗后持续 倒置，预示心肌透壁坏死，左心功能恢复差， 远期预后差
临床急性心肌梗死的诊断标准
• 典型的胸痛症状 • 心电图特征性的动态演变 • 心肌酶升高
• 满足2个条件即可诊断
急性心肌梗死心电图诊断的重要性
• 特征性改变 • 规律性演变 • 快速、无创、便捷 • 分期、定位 • 范围、预后 • 可多次重复检查
急性心肌梗死心电图诊断的复杂性
• 典型改变诊断多无困难 • 梗死部位（不影响QRS初始40ms向量） • 梗死范围（直径<30mm 、厚度<5mm） • 检查时间（早期、急性期、陈旧期） • 多发或再发（多发、再发） • 合并束支阻滞和/或分支阻滞 • 合并预激综合征 • 室性心动过速或心室起搏 • 还有多种原因致ST段抬高和异常Q波
早期再灌注治疗
• PCI治疗： 冠脉再通率可达90%~95% • 静脉溶栓：冠脉再通率可达60%~80% • 早期再灌注治疗改变病理性Q波的发生率 • 使ST段抬高者演变为无Q波心肌梗死 • 使已出现的病理性Q波可有部分消失或变小
早期再灌注治疗
• 缩短急性心肌梗死的病程，加速ST-T演变 • 1）早期ST段快速回降（2h内回降≽50%） • 2）加速T波演变
病理性Q波
• 相邻两个导联出现时限≽ 30ms，振幅≽ 0.1mV
的Q波称为病理性Q波
(老标准是时限≽ 40ms，振幅≽同导联的 1/4R波)
一般认为心梗直径>2.5cm，梗死心肌的厚度> 左室壁的50%或厚度> 0.5~0.7cm、梗死部位心 肌除极时间在心室除极起始的40ms之内，才 会出现病理性Q波。
急性心肌梗死的心电图表现和诊断 （ST段抬高型急性心肌梗死）
• 1）T波改变:
• 出现时间最早（与缺血或胸痛发作几乎同步或稍 滞后）表现为T波高尖，呈尖峰状或帐篷样。不典 型者也可仅有细微变化如振幅增高
• 随着病情进展T波逐渐降低，与弓背向上抬高的ST 段融合，形成单向曲线
• T波由直立-先正后负双向-倒置-加深-冠状T
急性心肌梗死的心电图分类
• 透壁性和非透壁性心梗（20世纪80年代以前） • Q波心肌梗死和无Q波心肌梗死（ 20世纪80年代）
• ST段抬高型和非ST段抬高型心肌梗死（近年）
进展
• 更重视ST段抬高为急性心肌梗死诊断的依据 • 1)ST段抬高型急性心肌梗死 • 2)非ST段抬高型急性心肌梗死
• ST段抬高 • 心绞痛持续>20min用硝酸甘油不能缓解者 • 诊断急性心肌梗死特异性91%、敏感性46%
• ③此情况出现在心梗的急性期与顿抑心肌获救 有关，出现在恢复期与病灶较小、疤痕组织退 缩及邻近心肌代偿性肥厚有关
再灌注治疗对缺血性T波演变的影响
①24小时内出现早期T波倒置，是心肌组织成功 再灌注的表现，与损伤心肌得到再灌注后，缺 血减轻，动作电位时间延长有关。
②2次T波倒置加深演变，第一次出现在再灌注 48~72小时，变浅后再加深，第2次最深在心梗 后2~4周