2023颈动脉狭窄闭塞性疾病及其外科治疗(全文)

2023颈动脉狭窄闭塞性疾病及其外科治疗（全文）
颈动脉粥样硬化狭窄闭塞性疾病（carotid artery atherosclerotic stenosis，CAAS）是常见的周围血管疾病。

颈动脉重度狭窄是缺血性脑卒中的主要病因之一，因其可以通过外科手术干预并预防卒中，近年来得到广泛重视。

传统的颈动脉手术指征主要根据患者的狭窄度和症状来确定，近年来随着新的诊疗技术陆续应用于该疾病，这一标准正受到挑战。

证据表明，除狭窄度和症状外，颈动脉斑块稳定性及颅内代偿等情况亦可影响手术的获益及风险。

本文将简要阐述CAAS外科干预方面新的研究成果，以期为合理治疗这一疾病提供参考。

一、CAAS的流行病学与病程转归
根据流行病学调查，30~79岁的人群颈动脉内膜增厚的检出率约为27.6%［1］，在63~65岁的老年人群中约87%的个体存在颈动脉斑块［2］，而在65岁以上的老年人群中狭窄度>50%的颈动脉狭窄患者约占10%［3］。

新全球疾病负担研究［4］显示，我国总体卒中终生发病风险为39.9%，居全球头位；患病率、死亡率不断上升，约1/3的卒中可归因于动脉粥样硬化。

颈动脉粥样硬化斑块好发于分叉部位，其引发的狭窄不仅限制了血流量，斑块的破裂还可继发血栓形成与碎屑脱落，上述原因均是造成缺血性卒中发生的重要机制。

约有1/3的缺血性卒中与同侧颈动脉狭窄有关［5, 6］，1989年及1991年先后公布的两个大规模前瞻性对照试
验：无症状颈动脉硬化内膜切除试验（ACAS）以及北美有症状颈动脉内膜切除试验（NASCET）均证实了颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）能明显降低颈动脉硬化狭窄患者的卒中发生率，且手术的急性期并发症低于2％，故CEA被认为是治疗颈动脉狭窄预防卒中的金标准。

由上述RCT研究奠定的美国颅外段颈动脉干预指南规定，症状性颈动脉狭窄患者狭窄度超过50%者，或无症状性颈动脉狭窄患者狭窄度超过70%者，有行颈动脉血运重建的手术指征。

近年来先后更新的欧美各大指南对无症状患者手术干预在狭窄度方面的指征有所趋紧，欧洲血管外科学会（ESVS）从2017版指南起强调需有证据表明颈动脉病变为不稳定斑块方可实施手术，可见学术界已广泛认同评估颈动脉斑块稳定性的重要性。

二、颈动脉斑块稳定性及其评估方法
动脉粥样硬化是导致颈动脉狭窄或闭塞的病理基础，多年来国内外学者围绕颈动脉硬化斑块进行了深入研究，从最初仅仅测量狭窄程度逐步转向评估颈动脉斑块的稳定性与构成，并预测其脱落危险度与卒中的关系。

根据以往文献，颈动脉斑块若出现管腔内膜破损、斑块内出血、脂质核心形成、管腔血栓形成、新生血管以及<200 μm的薄纤维帽等病理学特征，可定义为卒中风险较高的“不稳定斑块”［7］。

目前认为，超声、CTA与MRI等影像学检查方法中，MRI较其他方法分辨能力更高，而斑块内出血是最具有临床价值的预测斑块不稳定的MRI特征［8］。

一项对CAAS患
者长达3年的随访发现，如MRI检测到脂质核心成分>40%，纤维帽破裂的风险将大大增加［9］。

随着分子影像学的发展，研究表明18F-FDG-PET可以发现颈动脉斑块内高FDG摄取的区域有更多炎症反应细胞以及新生血管，显示其对斑块稳定性的评估具有预测价值［10］。

根据颈动脉斑块单细胞测序研究，斑块中T细胞和巨噬细胞中特定亚群的激活与差异及颈动脉狭窄患者脑血管事件相关，提示分子检测相关细胞类群基因也具有评估斑块稳定性的前景［11］。

三、颅内代偿情况与CAAS
目前颈动脉狭窄的干预指征由症状与颈动脉狭窄度决定，然而即便仅考虑低灌注导致的脑缺血，仅通过颈动脉狭窄程度亦无法预测远端脑灌注的减少［12］，代偿侧支血流量也是影响脑血流的关键因素，有研究表明部分患者颈动脉狭窄后反而可以诱发颅内代偿通路数量的增加［13］。

颅内代偿可分为一级代偿和二级代偿，其中一级代偿为Willis环的前后循环构成的代偿机制，对侧颈动脉通过前交通动脉和基底动脉经由后交通动脉向患侧的大脑中动脉、大脑前动脉代偿供血，一级代偿的形成和质量取决于CAAS患者Willis环的解剖学结构。

然而，Willis环发育不全十分常见，只有大约30%的老年动脉硬化患者存在功能完整的Willis环，这限制了许多患者的侧支代偿情况［14］。

CAAS患者代偿的优劣情况能够影响颅内血流量，进而影响患者的预后，更好地评估颅内代偿的情况，有助于CAAS患者干预方案的制定。

当患侧大脑中动脉血流流速下降后，其压力降低，这一预期的压差将是代偿血流从对侧流向患侧的驱动力。

最近的研究表明，在严重颈内动脉狭窄的患者当中，有前循环的代偿参与将有利于维持患者额叶皮层的注意力功能［15］。

孤立性大脑中动脉（isolated middle cerebral artery，iMCA）也被认为是一种重要的解剖变异，提示患者可能存在代偿不良，研究发现合并iMCA的颈动脉狭窄患者，其术后即时不良事件的发生率明显增高［16］。

此外，代偿不足常合并脑血流储备（cerebral vascular reserve，CVR）下降，而对于有症状的颈动脉狭窄患者若合并CVR的损伤将会有更高的脑卒中复发率［17］。

目前评价颅内代偿和灌注的方法包括经颅超声检查、CT脑灌注、DSA 定量造影及PET显像。

经颅多普勒价格低廉，应用相当广泛，但其不能提供除特定血管血流外脑实质的信息。

核医学技术由于费用和放射性等原因，在临床中的应用有限。

CT脑灌注可显示侧支血管的解剖形态，但有限的分辨率可能会导致对侧支血流的过高估计［18］。

DSA造影对代偿血管提供了良好的分辨率，但这种侵袭性的方法存在一定的操作并发症［19］。

目前仍然没有一种完美的检测手段全面评价CAAS患者的代偿状态，临床上常采取多种技术联合的方式进行评估。

四、颈动脉狭窄闭塞性疾病的SSPC分级评价体系
随着对颈动脉狭窄闭塞性疾病理解的不断深入，人们逐渐意识到传统的二维度体系仅能反映CAAS的部分特点，如前所述，“罪犯斑块”本身的不稳定状态引起的碎屑或微栓子脱落是导致卒中的重要环节，而作为颈动脉的靶器官，大脑颅内血管的代偿同样是影响CAAS患者卒中风险与手术获益的重要因素，对CAAS的描述方式乃至外科干预指征的把握都亟待更新与丰富，需提出一种新的分级评价体系更精准地描述该疾病涵盖的完整信息，以利于更科学地评估外科干预的获益与风险。

2015年，笔者团队在国家卫健委脑卒中防治工程委员会的支持下，率先提出了颈动脉狭窄闭塞性疾病的SSPC分级体系（图1），从St-狭窄度（Stenosis）、Sy-症状（Symptom）、P-斑块（Plaque）、C-代偿（Compensation）四个维度提供了一种更全面地理解与描述CAAS的临床工具，以期辅助医护人员精准判断手术风险，预测患者的长期获益以及指导整体治疗方案。

根据笔者所在中心的一项统计［20］，P1型患者与临床事件的发生关系紧密，高危板块组眼/脑缺血等事件发生的风险增加4.42倍（P=0.04）；而当纠正高血压等因素后，C1及C2型患者是C0型患者发生临床事件风险的5.9倍（P=0.03）。

既往研究对颈动脉斑块超声结果与颅内磁共振影像比较，结果提示斑块的负荷和稳定性与脑白质损伤正相关，并一定程度影响认知水平［21］。

近期研究发现，症状性颈动脉狭窄患者卒中风险显著增加，每年卒中复发的风险为5%~6%；而在合并颅内代偿不佳的患者中，卒中风险更是增加到每年9%~18%［22］。

同样，颅内代偿情况在颈动脉重建术后也有着重要的临床价值，颈动脉狭窄患者合并iMCA的发生率为6.3%（34/545），
但该群体的术后即时脑缺血事件的发生率却高达24%（8/34）［23］。

可见斑块稳定性（P分级）与颅内代偿情况（C分级）不仅可作为判断预后的指标，对预测颈动脉硬化狭窄患者的危险度也具有很好的指导意义。

五、颈动脉狭窄外科干预的展望
从最初仅仅关注狭窄度和症状，到重视颈动脉斑块稳定性与颅内代偿机制，技术的进步使人们对CAAS科学内涵的理解不断深入。

结合新的影像学技术突破传统诊断方法，利用诸如SSPC等全新评价工具找到无症状患者中真正的高危患者进行手术将是未来发展的方向。

从治疗方面而言，颈动脉支架成形术（CAS）因其微创性的优势越来越受到患者和医师的青睐，成为施行CEA术高危患者的优选干预方案，而经颈动脉腔内血运重建术（TCAR）以及密网支架等新器材和新技术的出现则为CAAS的治疗开辟了新的途径，成为现有技术的有力竞争者，为更多CAAS患者带来福音。

无症状颈动脉病变外科研究-2（ACST-2）国际多中心RCT研究将比较3
600例无症状颈动脉病变患者CEA与CAS的短期风险和长期获益，在
5~10年的随访中收集患者的卒中发生率，随访计划持续到2025年［24］。

颈动脉血管再通内膜切除术与血管支架对比研究-2（CREST-2）国际多中心RCT研究计划入组2 480例无症状颈动脉狭窄患者并进行5年的随访［25］。

有理由期待，随着即将公布的CREST-2和ACST-2等新RCT 研究证据结果，我们也将在不久的将来看到这一领域全新的面貌。

参考文献：略。