颈内动脉系统闭塞的动脉溶栓治疗进展

颈内动脉系统闭塞的动脉溶栓治疗进展蒋超【摘要】Internal carotid artery system is a common site of thrombosis. Symptoms after acute occlusion can cause severe disability in patients. Along with the development of clinical research and interventional e-quipment,the research on potential collateral circulation after acute occlusion, thrombosis nature, and new drugs, decrease in complications after intra - arterial thrombolysis, and the benefit of blood flow after thrombolytic recanalization in recent years,the early thrombus administration has become possible. Early recanali-zation and blood flow recovery after artery occlusion in acute phase can improve the prognosis significantly.%颈内动脉系统是发生血栓的常见部位,急性闭塞后出现症状,严重可致患者残疾.随着近年临床研究及介入器材的发展,血管闭塞后潜在的侧支循环、血栓性质,新药物的研究,动脉溶栓后并发症的减少,患者溶栓后血流再通的获益,使早期血栓内给药成为可能.动脉闭塞急性期早期的血管再通,血流恢复,对患者的预后有明显改善.【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2013(019)002【总页数】3页(P300-302)【关键词】颈内动脉系统闭塞;动脉溶栓;脑血管疾病【作者】蒋超【作者单位】玉林市第二人民医院神经内科,广西,玉林,537000【正文语种】中文【中图分类】R543.4;R364.15缺血性脑血管疾病是神经科的常见病多发病，是世界三大疾病死因之一。

随着我国经济的发展，人民生活水平提高，缺血性脑血管疾病的发生率呈明显上升趋势，由其导致的病死率、致残率明显升高。

颈内动脉是前循环中最大主干，症状性颈内动脉闭塞是其凶险的一型，引起的病残和死亡在缺血性脑血管疾病中是很常见的。

1 颈内动脉系统闭塞因个体差异，颈内动脉系统闭塞可以没有任何症状，差异颇大，闭塞的速度、部位，脑底动脉环的功能和侧支循环是其决定因素。

而一旦出现症状可引起大面积脑梗死，意味着患者悲惨的结局。

临床研究已经证明即使颈内动脉闭塞后仍可发生脑血管缺血性事件，尤其症状性颈内动脉闭塞患者脑血管缺血性事件发生率更高［1］。

造成颈内动脉系统闭塞的主要原因可能有:①重度狭窄颈动脉病变部位血栓形成导致血管闭塞;②颈动脉粥样硬化斑块内出血也可引起颈内动脉系统闭塞;③血栓形成也可因颈内动脉夹层引起［2］。

正常脑组织的血流供给为50～80 mL/(100g·min)，如果血流量＜15 mL时，细胞电活动中止，细胞活力可暂时保留;血流量＜10 mL，离子泵功能及其他脑细胞功能衰竭，脑组织将发生不可逆性脑梗死。

脑梗死周围区域属缺血区，环绕在最严重的不可逆损失区域的缺血半暗带，如果能够及时恢复血流供给，仍能够恢复正常的生物活性。

血管闭塞后，供血中心区的脑组织坏死，周边的缺血半暗带则于3～4 h后出现缺血脑损伤。

因此，如何在发病早期恢复闭塞血管的前向血流是治疗的关键。

尽量及早地恢复脑循环，使缺血的脑组织重新得到血供，恢复缺血区脑细胞功能是治疗的宗旨。

早期及时的动脉内灌注溶栓药物治疗，可以溶解血栓，加速血管再通，恢复血液循环，从而获得脑血流的早期重新灌注，减轻脑缺血程度，拯救缺血但仍存活的脑组织，减少神经细胞死亡及其功能损害。

2 动脉溶栓的理论研究目前世界上广泛使用的动脉溶栓疗法是通过2个随机试验［3］和大量病例报道的。

在中国，尿激酶仍是最常用的溶栓药物。

溶栓理论的主要依据有二。

2.1 缺血半暗带理论英国学者Astrup等［4］首先提出此理论，此后他将缺血半暗带的理论进一步定义为:围绕梗死中心的周围缺血性脑组织，其电活动终止，但保持正常的离子平衡和结构上的完整。

缺血半暗带理论的提出，改变了以往急性脑梗死无法治疗的旧观念，为脑梗死的治疗提供了新的思路。

尽早在缺血半暗带细胞存活的时间内尽快让血管再通可提高患者的存活率，降低病死率和致残率。

2.2 病理生理学机制动脉闭塞有血栓形成、栓塞和血流动力学紊乱。

动脉的急性闭塞可造成该供血区的缺血损伤，严重程度取决于损失时间及完全性，常伴有血栓的碎裂及栓子向远端的移位。

动脉溶栓使早期再通闭塞的脑血管，在缺血半暗带脑组织出现坏死前，给缺血脑组织及时再灌注。

动物实验已证明，局部脑缺血即使持续2 h，也可以不出现脑损害;在缺血6～12 h，脑组织的体积出现持续扩大。

因此，在发病6～12 h，若能给予有效的治疗，脑梗死的范围是可以缩小的。

当前的研究进一步证实，血管闭塞早期给予溶栓治疗，的确可以减少坏死脑组织体积，改善临床预后，是降低病死率的唯一手段［5-6］。

生理条件下，纤溶系统与凝血系统处于动态平衡。

血栓的形成包括了纤维蛋白的聚集及溶解，其中血小板表面表达的前凝血活性物质激活的凝血连续反应起主要作用［7］。

在溶栓过程中，凝血酶结合纤维蛋白分解为凝血酶结合纤维蛋白降解物，其是一种有力的血小板激活剂［8］，可清除一过性纤维蛋白凝块，防止血栓形成。

脑血栓形成常有动脉硬化基础和内皮损害，使纤溶活性减低而不易溶解。

血管内局部溶栓可使血栓内局部形成较高浓度的药物，并且导管可破坏血栓表面弥散阻碍物，引起血栓溶解而使血管再通［9］。

3 动脉溶栓应用研究动脉溶栓治疗的目的是尽快恢复病变责任血管的前向血流，脑组织再灌注，挽救尚未梗死的神经元。

目前国际上已有数个较大规模研究中心对溶栓治疗进行评价，其中之一即是PROACTⅡ(Prolysein Acute Cerebral ThromboembolismⅡ)试验［3］，证明经筛选患者后，动脉造影确定血栓部位，动脉溶栓的可行性。

其试验表明早期(3～6 h)动脉溶栓治疗效果是肯定的。

国内研究亦证明动脉内接触溶栓是有效的方法之一［10］。

3.1 溶栓药物研究目前常用的溶栓剂为第一代尿激酶和第二代替普酶。

尿激酶是天然的丝氨酸蛋白酶，具有低抗原性。

替普酶是纤维素特异性药物，有降低纤维蛋白原和纤溶酶原水平的作用，具有增加出血风险性。

两代药物各有其长处，但在一项比较动脉溶栓效果的回顾性研究中，不同剂量的两代药物在再通率方面没有差异［11］。

国内常用的药物为尿激酶。

研究表明，高浓度尿激酶使血栓溶解更快。

目前动脉溶栓多将多侧孔导管插入血栓，再将药物高压下脉冲性注入。

此外，亦有Cynamon等［12］报道的“消散-等待”法。

3.2 溶栓治疗的时间窗溶栓治疗需要缺血半暗带存在。

缺血脑组织的病理损伤呈渐进性发展，因此溶栓时机有时间限度，即时间窗，在此窗期内治疗更易成功。

但什么是合适的时间窗，仍是目前国内外学术界争论的焦点。

Levy［13］发现短暂脑缺血发作后60 min仍有神经症状者，在其后的每小时内症状缓解率不到2%，因此对发病时间在1～2 h症状未改善者，予早期溶栓，而早期溶栓治疗几乎无危险。

最近应用磁共振成像和正电子发射断层扫描等研究认为3～6 h内溶栓治疗是十分有效的［14］。

治疗越早越好，3 h内开始治疗优于6 h内治疗［15］。

PROACTⅡ试验设计动脉内溶栓时间窗为6 h，结果发现时间窗为6 h的溶栓出血率略高于3 h，但差异无统计学意义。

不同个体对缺血的耐受能力亦不同，故时间窗有个体差异［16］。

目前认为，动脉溶栓治疗时间窗在颈动脉系统为起病后6 h 内［17］。

3.3 安全性颈内动脉系统闭塞溶栓后血流恢复，可引起再灌注损伤，而对中枢神经系统组织的再灌注，有潜在的引起或加重出血的可能。

金征宇等［18］认为早期再灌注挽救了血管壁，防止了血液外渗;晚期再灌注时可导致出血或脑水肿，神经功能恶化。

部分研究表明，在颈内动脉闭塞的自然过程中，其脑出血的发生率为22%～43%，动脉溶栓组脑出血的发生率为17.02%，出血率差异无统计学意义。

因此，局部动脉溶栓治疗是安全的。

3.4 血管再通率动脉溶栓治疗可以明显提高闭塞血管再通率。

PROACTⅡ试验表明，在症状发作6 h动脉溶栓能够显著提高急性闭塞血管的再通率。

据国外Higashida等［19］报道，经动脉溶栓治疗后约40%的患者动脉完全再通，35%的患者经过溶栓治疗后部分再通。

美国神经放射杂志［20］总结近年文献报道，颈内动脉闭塞的平均再通率为61%，大脑中动脉闭塞的平均再通率为83%。

血栓内注药可增加局部药物深度，减少用药剂量，通过血管造影直接观察血栓溶解，而且一旦血管再通即停止用药，减少溶栓药物剂量，减少出血风险，使溶栓治疗更为安全。

通过血管造影确认闭塞血管及侧支循环，并可监测血管再通情况，配合使用导管和导丝的机械方法碎解栓子，为血栓形成及血管腔狭窄导致脑梗死的患者提供行血管成形术的机会。

3.5 溶栓治疗的并发症溶栓治疗的最常见并发症为出血、再灌注引起的脑水肿、组织损伤和血管再闭塞。

出血是最危险的并发症，颅内出血可分为脑实质血肿和出血性梗死。

脑实质血肿危险更大，合并有动脉硬化、高血压、糖尿病，栓塞部位在大脑中动脉主干血管上，应特别警惕并发症状性脑出血，其病死率平均为50%。

而由于血管再通后的再灌注损伤、重度脑水肿以及出血性转换，可能使病情加重［21］。

亦有报道在溶栓6 h后出现的缺血半球对侧的舌、唇或咽喉的局部肿胀，可能因呼吸道堵塞而危及生命［22］。

3.6 溶栓治疗后的注意事项动脉溶栓后将患者收到ICU或者卒中单元进行监测，包括:①严格定期进行神经功能评估;②血压监测，收缩压≥180 mm Hg(24 kPa)或舒张压≥105 mm Hg(14 kPa)时，可酌情选用β受体阻滞剂，如拉贝洛尔、压宁定、硝普钠;③颅内压监测，患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐等颅内压增高症状，应紧急进行头颅CT检查;④给予抗凝、抗血小板药物，24 h后无禁忌证者可用阿司匹林300 mg/d，或波立维75 mg/d，10 d。

之后改为单一抗血小板药物维持。

4 结语颈内动脉系统闭塞的动脉溶栓疗法在理论研究及临床操作上业已成熟，但在应用中因个体血管发育差异、侧支循环代偿、操作人员水平，使其临床应用受到一定限制。