自带药品使用审批表(新)
病人自备药品使用审批表
3、此审批表一式两份，医务科备1份，另一份交执行科室。
成都市青羊区第十人民医院
成都市青羊文家社区卫生服务中心
病人自备药品使用审批表
姓 名
性别
年龄
门诊号
科室
联系电话
诊断
医生填写
自备药品名称及使用理由：
使用方法：□静脉注射（滴注）□肌肉注射□皮下注射□其他
医师签名科主任签名时间
病人或授权人填写
药品购买途径：医院
医药公司：药店
运输药品途中条件：□汽车后备箱□汽车车厢□其他
药品购入后贮存条件：□室内□冰箱（冷藏室）□冰箱（冷冻室）
该药品病员方人自行购买并带入使用，使用过程中如果出现药品不良反应导致或未导致后果，均由病员负一切责任，与医院无关，特此承诺。
病员及家属签名时间：年月日时分章
备注：1、为确保用药安全，在我院门诊注射室接受治疗的病人原则上一律使用本院药房根据医嘱发出的药物。
患者自带药品使用同意书
患者自带药品使用同意书
患者姓名：________________ 编号：_________________
尊敬的患者：
您好！我们非常重视您的健康和治疗过程中的安全。
在您接受治疗期间，我们特别关注您是否自带了药品，并希望与您一起制定一个明确的药品使用同意书。
请您在接受治疗前，仔细阅读以下内容并签字确认：
1. 您承认并确认，在接受治疗的过程中，我们的医务人员会根据专业知识和经验，为您开具适合您病情的药品。
2. 您确认了解自带药品的使用可能存在的风险和不确定性，并将自行承担任何与自带药品使用相关的风险。
3. 您同意在接受治疗期间，将自带药品交由我们的医务人员保管，由他们负责为您提供适当的药品。
4. 您同意接受治疗过程中的监测和评估，如需进行药物调整或考虑停用自带药品，我们的医务人员将与您沟通并根据实际情况进行操作。
5. 您同意在治疗结束后，由医务人员归还您自带的药品，并在接受治疗期间发生任何问题时，及时告知医务人员。
6. 您保证提供真实和准确的药品信息，并同意承担因提供虚假信息而造成的一切责任和后果。
请您确认，您理解并对以上内容无异议，希望治疗过程顺利进行，并同意遵守以上约定。
患者签字：________________ 日期：_________________
医务人员签字：________________ 日期：_________________。
住院患者外购药品审批表
（爸）（全）（妈）（香）（蚁）（童）（哪）（男）（念）（树）（会）（间）
3、把乱的词语连成一句通顺的话。科室
重—轻圆—扁东—西生—死胖—瘦头—尾宽—窄美—丑进—出臭—香
你有桃子，他也有桃子。申请日期
（8）、（）像（）。年月日
一本书一顿饭一片田一块田一口牙
（20）燕子会捉（空中）的害虫，青蛙会捉（田里）的害虫，啄木鸟会捉（树干上）的害虫，七星瓢虫专（爱吃）（叶子上）的蚜虫。患者姓名
性别
年龄
住院号
主管医师
药物类型
□营养（辅助）药□肿瘤辅助用名、规格、数量、用法等）
外购药品理由
患者家属意见
重要提示：
因药品来源紧张等诸多因素，医院目前尚无法提供上述药物。科室医务人员本着治疗所需的原则，经慎重考虑建议您外购上述药物。但外购药物的费用需自理，且医院在常规核查的基础上无法完全保障外购药物的安全性和有效性，请您在仔细阅读上述文字，理解并同意后签字。
患者家属签字：年月日
主管院长审批意见
东营市城镇职工医疗保险特殊药品使用审批表
姓名
性别
单位
身份证号
医院 名称
科室
病种
诊断
药品 名称
单价
数量
总金额
病情简介：
治疗方案：
是否有赠药： 是□ 否 □ 赠药方式及数量：
主医院医疗保险办公室审批意见：
审批人签字：
（盖章）
联系电话：
年月日
社会保险管理服务中心审批意见：
（盖章）
年月日
说明：1、本表仅用于东营市参保职工恶性肿瘤(含白血病）患者，因病情需要，使用医保目录外一种治疗肿瘤的特殊药品审批使用。
2、参保职工用药前需持本表、本人社保卡（或身份证）到社保中心审批。
3、本表一式两份。一份在医院存档，一份报销时提供。
患者自带药品使用管理规定.
患者自带药品使用管理规定患者自带药品使用管理规定是医疗机构为了保障患者权益和安全，规范患者在医疗机构就诊期间自带药品的使用而制定的一系列规定。
这些规定的目的是确保患者自带药品的合理使用，减少可能出现的风险和不良事件，提高医疗质量和安全水平。
在此文档中，我们将详细介绍患者自带药品使用管理规定的内容和注意事项。
一、患者自带药品的定义患者自带药品是指患者自行购买的、不在医疗机构药房供应的药品，包括处方药、非处方药和其他治疗用品。
二、患者自带药品使用的适用范围1. 患者自带药品仅限于个体化的特殊治疗需求，例如过敏药、慢性疾病用药等，而非常规的常见病和多发病的常规用药。
2. 非必需的、不影响疗效的药品不得自行携带，如维生素、保健品等。
3. 若医疗机构提供了相应的药品，患者应优先选择医疗机构提供的药品，不得使用自带药品。
三、患者自带药品使用的管理规定1. 患者在就诊前需要向医疗机构报告自带药品的品名、剂量、数量等相关信息。
2. 医疗机构会对患者自带药品进行审核，根据专业知识和临床需求判断是否符合使用标准。
3. 符合使用标准的患者自带药品需要交由医疗机构保管，由专业人员进行药品登记和查验。
4. 患者在医疗机构就诊期间需向医务人员申报自带药品的使用，医务人员会对是否合理使用进行审核和指导。
5. 患者在使用自带药品时，需遵守医生的嘱托和用药说明，不得随意增减用药剂量。
6. 患者在自带药品使用结束后，需主动通知医务人员，并按照医务人员的指示进行处理，如退还药品或进行妥善处理。
四、患者自带药品使用的注意事项1. 患者在自带药品使用前应当充分了解药品的性质、用途、用法和副作用等相关信息，如果有任何疑问应咨询医务人员。
2. 患者在使用自带药品时，应仔细阅读药品说明书，按照说明书的要求正确使用。
3. 患者在使用自带药品时，如出现不良反应或症状加重，应当及时告知医务人员，以便及时调整治疗方案。
4. 患者在使用自带药品时，不得将药品借给他人使用，以免发生意外或误用。
患者自带药品使用知情文件
患者自带药品使用知情文件尊敬的患者：感谢您选择就诊本医疗机构，为了保障您的健康与安全，在您自带药品的情况下，我们需要您了解并同意以下内容。
2.药品信息提供：请您在就诊时及时向医生提供自带药品的详细信息，包括药品名称、规格、用法、用量等。
由于没有全面的了解您已用药品及用量，医生难以判断自带药品是否与医生在诊疗中开具的处方药品产生相互作用，可能会影响您的治疗效果。
3.用药时机：如在就诊前未使用自带药品，建议在与医生协商后使用，以减少药物相互作用、减少不良反应的发生。
4.药物安全：在患者携带的药品中，有可能存在危险、变质等情况。
请在使用自带药品前仔细检查药品的保质期、外观、气味等，如果发现药品包装破损、变质，请尽快丢弃，避免风险。
5.与医生的协作：请与医生同步沟通任何自带药品的使用情况，包括但不限于药物的品牌、用法、用量、剂型等等。
如果在就诊过程中，您出现药物相互作用的不良反应，需及时告知医生。
6.医生判断：医生有权根据病情的需要，在合理范围内，调整和监测药物使用。
7.用药风险：患者需自行承担因用药不当或药物过敏等原因引起的一切风险和责任。
8.药品的说明：请患者提供药品的说明书（或复印件）以备医生参考。
10.药物交付：患者所带自用药品仅供本次就诊使用，医生将不再保存药品，请确保自行妥善保管。
11.合法药品：自带药品需为合法药品，未经批准生产的药品、未标明用途和成分的药品在医疗机构内禁止使用。
请仔细阅读以上内容，并在知情同意理解的基础上，在下方签字确认以供记录。
患者签名：_______________________。
自带药品使用知情同意书
自带药品使用知情同意书
尊敬的患者
1、患者病情如确需使用，而本院又不能提供。
患者愿意自带，必须自愿签写《自带药品使用知情同意书》:
2、若因应用该药出现不良反应及不良后果，责任由患方承担:但如果口服或输液过程中出现意外，医院应秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行三查七对、用药中、后严密观察患者，病情危急时积极履行抢救义务，但相关费用及不良后果由患方承担。
3、凡是药品均可能有副作用:对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种不良后果:
(1)输液反应:如寒战、发热、抽蓄、呼吸困难等;
(2)过敏反应:如皮疹、痒等，严重者可出现过敏性休克:
(3)消化道症状:如恶心、呕吐、腹泻、便血等:
(4)神经精神症状:如头晕、头痛、听力下降等:S心、肺、肝、肾等重要脏器损害:
(5)其它一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。
科室: 患者姓名: 年龄: 性别: 病案号:
临床诊断:
患者意见: 签名:
患者监护人意见: 签名: 关系:
医师意见: 签名:
交接护士核对意见: 签名:。
患者自购药品使用知情同意书
（2）过敏反应：如皮疹、瘙痒等，严重者可出现过敏性休克；
（3）消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；
（4）神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；
（5）心、肺、肝、肾等重要脏器损害；
（6）其它一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。
如果在使用过程中出现任何不良情况，医院将积极治疗，病情危急时会积极履行抢救义务，但相关费用及不良后果由患方承担。
由于药品质量关系到您的生命安全。药品质量的保证除药品本身质量外，还与药品的包装、运输、储存的温湿度条件、特殊要求的储存条件等因素有关，医务人员很难凭肉眼判断您自购药品的真伪、来源是否合法、 储存条件是否符合药品说明书的规定及质量是否合格。在使用您自购的药品时还有可能会出现过敏反应、不良反应等严重后果，造成您的人身损害。为保证您用药安全，现做出如下知情告知：
患者自购药品使用知情同意书
姓名
性别
年龄
科室
床号
病历号
诊断
尊敬的患者：
按照国家相关法律法规规定，药品作为特殊商品，原则上医院只能使用院内采购的药品。目前由于我院无法提供您病情治疗所需要的药品，您坚持要求使用您院外自购的如下药品：
自带药品名称：规格：剂型：批号：
有效期：数量：药品来源：
使用原因：使用方法：
医师签名：___________时间：年月日时分
科主任签名：_________ 时间：年月日时分
患方意见
经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要、治疗方便，我坚持要求在XXX医院使用自购药品，并愿承担由此产生的一切风险及不良后果。
患方签字：与患者关
1．如患者的病情确需使用上述自购药品，自愿签写《自购药品使用知情同意书》；
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
其他难以预料的并发症和意外。
上述情况医师已讲明，并对我提出的问题作了详细的解答。经慎重考虑，我对用自带药品可能出现的风险表示充分的理解。我承诺：
1、本人相信医护人员将竭尽全力救治。
2、本人积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。
3、由该药品引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径主张权利。本人要求并授权医院使用自带药品。
患者或家属签名：
年月日
科主任意见
药学部意见
医务处意见
自带药品使用审批表
科室：
患者姓名
性别
年龄
病案号
门诊号
诊断
药品名称及使用理由
医师签名：
年月日
规格
有效期
批号数量生Fra bibliotek企业患者使用自备药品承诺
我从本人利益角度考虑，要求使用自带药品。但任何药物均具有风险，即使根据患者病情，切实按用药操作技术规范认真使用，仍有可能发生以下难以避免的用自带药意外及并发症：
患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害。