急性非静脉曲张破裂出血
2023版《急性非静脉曲张性上消化道出血治疗指南》正式发布
2023版《急性非静脉曲张性上消化道出
血治疗指南》正式发布
概述
本指南旨在提供关于急性非静脉曲张性上消化道出血的治疗指导，以帮助医生和临床工作者提供更有效的治疗方案。
主要内容
指南中包含以下主要内容：
1. 疾病概述：介绍急性非静脉曲张性上消化道出血的定义、病因、发病机制等基本信息。
2. 诊断标准：列出了确诊急性非静脉曲张性上消化道出血所需
满足的诊断标准，包括临床表现、实验室检查和影像学结果等。
3. 治疗原则：介绍了急性非静脉曲张性上消化道出血治疗的总
体原则，包括急救措施、止血治疗和对症支持治疗等。
4. 具体治疗方案：提供了根据患者情况制定的具体治疗方案，
包括内镜止血、药物治疗、介入治疗和外科手术等。
5. 并发症预防和处理：建议了预防和处理急性非静脉曲张性上
消化道出血可能出现的并发症，如再出血、感染和器官功能损害等。
重要性和应用
本指南的发布对于临床医生和临床工作者具有重要意义，对于提高急性非静脉曲张性上消化道出血的诊断和治疗水平具有指导作用。
医生可以根据指南中的建议制定更科学、规范的治疗方案，提高患者的治疗效果和生存率。
总结
2023版《急性非静脉曲张性上消化道出血治疗指南》的发布将为医生和临床工作者提供关于急性非静脉曲张性上消化道出血的治疗方案和管理策略。
这将有助于提高急性非静脉曲张性上消化道出血的诊断和治疗水平，从而改善患者的生活质量和预后。
以上是对《急性非静脉曲张性上消化道出血治疗指南》的简要介绍，希望能对您有所帮助。
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南
质子泵抑制
• 埃索美拉唑、奥美拉 唑、泮托拉唑、兰索
剂（PPIs） 拉唑、雷贝拉唑等
H2受体拮抗
• 雷尼替丁、法莫替丁 等
剂（H2RAs）
二者对比：
（1）PPIs的止血效果显著优于H2RAs，它起 效快并可显著降低再出血的发生率｡
胃镜粘膜剥离术后：PPIs是术后预防出血和促进 人工溃疡愈合的首选药物｡建议从手术当天起静脉 应用标准剂量PPIs，每天2次，2-3d后改为口服标 准剂量PPIs，每日1次，疗程4-8周。
2.内镜下止血：
起效迅速、疗效确切，应作为治疗的首选｡
在内镜下止血前，对严重大出血或急性活 动性出血患者必要时可使用红霉素（250mg 静脉输注），可显著减少胃内积血量、改 善内镜视野，且不良事件无明显增加｡
（2）血红蛋白<70g/L，红细胞压积<25%； （3）心率增快（>120次/min）｡
3.血管活性药物的使用：
在积极补液的前提下，可以适当选用血管 活性药物（如多巴胺或去甲肾上腺素）以 改善重要脏器的血液灌注｡
1.抑酸药物：
胃酸和胃蛋白酶干扰内外源性凝血系统， 抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集， 并可破坏血凝块。
3.止血药物： 止血药物对ANVUGIB的疗效尚未证实，不推
荐作为一线药物使用，对没有凝血功能障 碍的患者，应避免滥用此类药物｡
4.选择性血管造影： 有助于明确出血的部位与病因，必要时可
行栓塞治疗｡
5.手术治疗：
对经各种检查仍未能明确诊断而出血不止， 病情特别凶险者；或药物、内镜和放射介 入治疗失败者，病情紧急时可考虑剖腹探 查，可在术中结合内镜检查，明确出血部 位后进行治疗｡
急性非静脉曲张性上消化道出血指南
定义和化道出血是指消化道黏膜的破裂导致出血，而不是由食道静脉 曲张引起。常见的病因包括胃溃疡、十二指肠溃疡和恶性肿瘤。
2
流行病学
该疾病的流行率在不同地区有所不同，但总体而言，老年人和男性更容易患病。流行 病学数据也显示了各种风险因素，如吸烟、酗酒、非甾体类抗炎药的使用以及感染幽 门螺杆菌。
发病机制
急性非静脉曲张性上消化道出血的主要机制是黏膜屏障的破坏，导致血管曝露和出血。这可 能是由于胃酸和胃蛋白酶的影响，或血管瘤的破裂。
临床特征和症状
呕血
呕血是急性非静脉曲张性上消化道出血的典型症状 之一。呕血的颜色和量可以提供一些关于出血部位 和病情严重程度的线索。
黑便
黑便是消化道出血后的另一个常见症状，通常是由 于血液在胃肠道中消化而产生的。这种现象被称为 “黑便”或“粪便上涂黑”。
急性非静脉曲张性上消化 道出血指南
急性非静脉曲张性上消化道出血是胃肠道最常见的紧急情况之一。本指南提 供了针对该病状的全面概述，包括背景介绍、定义、病因、临床特征、诊断 方法、治疗原则和预后。
背景和介绍
急性非静脉曲张性上消化道出血是一种严重的内科疾病，常见于老年人和具有消化道疾病风险因素的病人。它 可以导致严重的贫血和危险的低血压，需要及时的诊断和治疗。
3
病例
一位65岁的男性病患出现呕血和黑便症状，前一天晚上他感觉到胃部剧烈疼痛。他立 即就医并接受了内镜检查和血液测试，结果显示急性非静脉曲张性上消化道出血，需 立即止血治疗。
病因和发病机制
常见病因
最常见的病因是胃溃疡、十二指肠溃疡和食管炎，其他病因包括Mallory-Weiss综合症、恶性 肿瘤和血管畸形等。
诊断方法和评估
对于病人的诊断和评估，通常会采用一系列的方法，包括体格检查、血液检测、内镜检查和影像学检查。这些 方法可以帮助医生确定出血的原因和位置，并评估出血的严重程度。
急性非静脉曲张性上消化道出血图文
急性非静脉曲张性上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGIB）是指发生于食管、胃和十二指肠的非门静脉曲张性出血。
本文将介绍该病的病因、症状、诊断和治疗。
病因ANVUGIB的病因主要包括以下几种：溃疡胃溃疡和十二指肠溃疡是最常见的ANVUGIB病因之一。
这些溃疡破裂后，溃疡底部的血管就会暴露在胃肠道的内容物中。
这种情况下，食管、胃和十二指肠的壁上的血管也会遭受损伤，从而引发出血。
被动轻度充血在赵司库三度胃炎、局限性十二指肠炎、Crohn病和慢性胃肠道疾病等疾病中，患者的胃肠道壁通常会遭受被动轻度充血，这种病变可以引发ANVUGIB。
恶性肿瘤在食管、胃或十二指肠中患有恶性肿瘤的人也可能发生ANVUGIB。
恶性肿瘤可以从血管中长出来，影响到血液流动，从而引发出血。
其他因素其他潜在的ANVUGIB病因包括出血性疾病、药物引起的上消化道出血、血管畸形、胃肠道内突发性锁死、炎症、慢性肝病、高血压等。
症状ANVUGIB的症状主要包括以下几个方面：呕血通常是由上消化道内的某种问题引起的。
拉黑便不常见，但在痉挛、补液或放置血管扩张剂等治疗过程中有可能出现。
腹痛由于出血引起胃壁、肠壁的扩张和出污物刺激肠道刺激，引起疼痛。
意识障碍在极端情况下，血液丢失可以导致意识恶化或丧失意识。
诊断ANVUGIB的诊断方法有以下几个步骤：临床表现通过患者的临床表现，如呕血、黑便、腹痛、恶心呕吐等，来初步确诊。
血液检查医生通常会寻找患者血液中的贫血，如果血红蛋白水平低于正常值，就可以认为患者可能遭受了大量出血。
内窥镜检查该方法基于纤维胃镜或直肠镜检查患者胃肠道内部出血的原因和位置。
黄褐色便检测法医学的黄褐色便试验是一种对嗜血性疾病进行定性检测的方法，可用于筛查患者是否出现长时间的上消化道出血。
治疗ANVUGIB的治疗主要包括以下几个方面：大量输液这是第一步，通过输液来迅速补充体液。
药物止血医生可能会为患者选择不同类型的抗酸剂、胃黏膜保护剂、贝那普利、丙戊酸钠、多巴胺、PPI等药物。
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南
定性诊断
对内镜发现的病灶，只要许可，应直视 下活检明确病灶性质。
对钡剂等影像检查应根据其特点做出是
炎症、溃疡或恶性肿瘤的诊断。
出血严重度与预后的判断
1.必要化验检查 常规项目：呕吐物或粪便隐血试验、 RBC、Hb、Hct等。 为明确病因、判断病情和指导治疗，尚 需凝血功能试验、肝肾功能、肿瘤标志 物等。
定期复查RBC、Hb、Hct与BUN等； 推荐对活动性出血或重度者应插入胃管，观察出血停止与否；
监测意识状态、P和Bp、肢温，皮肤和甲床色泽、周围静脉特别
是颈静脉充盈情况、尿量等； 留置导尿
CVP测定
老年患者常需心电、SpO2、呼吸监护。
(二)液体复苏
立即建立快速静脉通道，并选择较粗静 脉以备输血，最好能留置导管。
• ANVUGIB系指屈氏韧带以上的消化道的 非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰
管或胆管的出血和胃空肠吻合术吻合口
附近疾患引起的出血。
诊断
1.出现呕血、黑便症状及周围循环衰竭体征，急性上消出
血诊断基本可成立。
2.内镜检查无胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶， ANVUGIB可确立。 3.下列可误诊：某些口、鼻、咽部或呼吸道出血被吞入， 服用某些药物和食物引起黑便。对可疑可作胃液、呕
综合征、胃粘膜恒径动脉出血、食管裂孔疝等。
全身疾病：感染、凝血机制障碍等。
病因诊断
2.重视病历与体征在病因诊断中作用。 如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛病史， 应激性溃疡有明确的创伤史。
病因诊断
3.内镜是病因诊断中的关键检查 应尽早24-48h进行，备好止血药物和器械。
内镜检查禁忌证：HR>120bpm,SBP<90mmHg
完整word版)急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南
完整word版)急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIB)是指屈氏韧带以上的消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。
其年发病率为50-150/10万，病死率为6%-10%。
ANVUGIB的诊断基本可成立，当患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象时。
内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，即可成立ANVUGIB的诊断。
但需注意，某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）引起粪便发黑，这些情况可能会误诊为ANVUGIB，对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。
部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便。
少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者不应漏诊。
ANVUGIB的病因繁多，多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起。
其中，消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。
少见的有Mallory-Weiss综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy溃疡、食管裂孔疝、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。
某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病。
在病因诊断中，重视病史与体征的作用。
例如，消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛病史，应激性患者多有明确的外伤史。
恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等症状；有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。
内镜检查在病因诊断中起着关键作用。
首先，内镜检查可以发现上消化道黏膜的病变，因此应该在出血后24-48小时内进行，并备好止血药物和器械。
其次，有内镜检查禁忌证者不宜作次检查，如心率＞120次/min，收缩压＜90mmHg或较基础收缩压降低＞30mmHg、血红蛋白＜50g/L等，应先迅速纠正循环衰竭，血红蛋白上升至70g/L后再行检查。
急性非静脉曲张性上消化道出血指南
诊 治 流 程
低危
门诊/普通病房
高危
加强监护病房
整理ppt
监测 （出血征象和生命体征） 止血治疗
液体复苏 （晶体液、晶体液和血液）
药物治疗 （静脉大剂量PPIs）
内镜治疗 （肾上腺素注射、热凝、血管夹）
失败
重复内镜治疗
经血管造影介入治疗
成功
失败
手术治疗
成功
整理ppt
成功
后续治疗及随访
急性上消化道出血
• 仍需密切监护BP、P、尿量 • 重点观察有无再出血或继续出血 • 4～6h，血液动力学稳定者可饮食或
流质 • 无须延长禁食时间
整理ppt
Palmar KR. Guideline Gut 2002
是否需要复查内镜？
• 指征
–有活动性再出血的证据 新鲜的黑便或呕血、BP↓、P↑、 CVP↓
–初次内镜治疗疗效不确切 12～24h后可追加治疗
切除老年者、身体状况不佳→简化手术， 局部切除，缝合溃疡
整理ppt Palmar KR. Guideline Gut 2002
随访
• 溃疡出血者－标准的溃疡治疗－Hp根除治疗 • NSAIDs或阿斯匹林相关溃疡者－停用NSAIDs并
用PPI治疗 • 胃溃疡出血者－出院后6周连续服用PPI，重复
内镜检查，观察溃疡愈合情况及除外恶性病变 • 球溃疡出血－Hp根除者不须胃镜复查，但如须
整理ppt
三、出血严重度与预后的判断
表1 上消化道出血病情严重程度分级
分级
失血量 （ml）
血压
脉搏
血红蛋白
（mm Hg） （次/min） （g/ L）
症状
休克 指数
轻度 中度
急性非静脉曲张性上消化道出血中西医结合诊治共识(2019年)
急性非静脉曲张性上消化道出血中西医结合诊治共识(2019年) 急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIB)指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾病引起的出血，其年发病率为19.4～67.0/10万[1,2]，是消化系统最常见的急症之一。
近年来，国内外研究者从中医、西医的角度对ANVUGIB的液体复苏、药物治疗、内镜治疗、外科和介入治疗时机的选择、中医辨证论治等方面进行了深入研究，取得了较大进展，有必要建立中西医结合诊疗指南以满足临床需要。
为此，结合中医诊治的临床经验及诊疗特色和国内外近年来颁布的ANVUGIB相关指南(2012年美国胃肠病学学会制定的《溃疡出血患者管理指南》[3]，2015年中华医学会消化内镜学分会颁布的《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》[4]，2015年欧洲消化内镜协会制定的(NVUGIB诊断与管理指南》[5]，2016年日本消化内镜协会颁布的《NVUGIB内镜管理指南》[6]、2018年修订版的亚太共识[7])，中国中西医结合学会消化内镜学专业委员会非静脉曲张性消化道出血专家委员会组织国内消化病学专家就ANVUGIB中西医结合临床治疗的要点问题进行讨论，编写本共识。
1 病因1.1 中医病因和病机古代及现代中医对消化道出血早有认识，其中《景岳全书·血证》对血证的内容作了比较系统的阐述，将引起出血的病机概括为“火盛”及“气虚”两个方面[8]。
现代中医认为上消化道出血是由外感六淫、内伤七情、饮食不节、体虚血瘀、药物或外物损伤等各种原因导致热盛伤络，瘀血阻络，气不摄血及瘀血凝滞而导致络伤血溢而发为本病[9]。
其病机主要责之于“热”、“瘀”、“虚”、“郁”，治疗上总以“止血、消瘀、宁血、补血”为治疗大法。
总结其病机特点为“火热熏灼，迫血妄行；气虚不摄，血溢脉外；血脉瘀阻，血不循经”。
具体病因分为：(1)感受外邪：凡外感风热燥火之阳邪、或风寒之邪郁而化热，热伤营血，气血沸腾，邪热迫血妄行，血随胃气上逆而吐血。
全新发布：2023版《上消化道急性非血管曲张出血诊治新指南》
全新发布：2023版《上消化道急性非血管曲张出血诊治新指南》前言上消化道急性非血管曲张出血是临床常见的急症之一，其发病率高，病死率高，给患者及家庭带来了巨大的经济和精神负担。
为了提高我国上消化道急性非血管曲张出血的诊治水平，规范临床诊疗行为，我们组织专家编写了2023版《上消化道急性非血管曲张出血诊治新指南》。
本指南在总结国内外最新研究成果和临床实践经验的基础上，对上消化道急性非血管曲张出血的病因、诊断、治疗和预防等方面提出了新的观点和建议。
我们希望本指南能为广大临床工作者提供有益的参考，为提高我国上消化道急性非血管曲张出血的诊疗水平作出贡献。
目录1. 概述2. 病因与风险因素3. 临床表现与诊断4. 鉴别诊断5. 治疗原则与方法6. 特殊情况的处理7. 预防与康复8. 总结与展望1. 概述上消化道急性非血管曲张出血是指发生在食管、胃、十二指肠和胆道等部位的非血管源性出血，不包括因血管病变（如食管静脉曲张、胃黏膜下血管病变等）引起的出血。
本病病情凶险，病死率高，及时、准确的诊断和治疗至关重要。
2. 病因与风险因素（1）病因：上消化道急性非血管曲张出血的病因包括溃疡病、急性胃黏膜病变、食管及胃底静脉曲张破裂、胆道出血等。
（2）风险因素：包括酒精中毒、药物滥用（如非甾体抗炎药、抗凝药物等）、消化道感染、胃酸分泌过多、慢性肝病、凝血功能障碍等。
3. 临床表现与诊断（1）临床表现：主要表现为突发性上腹部疼痛、呕血、黑便等，严重者可见休克症状。
（2）诊断：根据病史、临床表现和辅助检查结果进行诊断。
主要包括血液学检查、胃镜检查、CT扫描、磁共振成像等。
4. 鉴别诊断需与下列疾病进行鉴别诊断：（1）下消化道出血：如结肠炎、结肠癌等。
（2）血管源性出血：如食管静脉曲张、胃黏膜下血管病变等。
（3）其他病因的急性上腹痛：如急性心肌梗死、胆道结石等。
5. 治疗原则与方法（1）治疗原则：急性期以止血、纠正休克、预防再次出血为主，慢性期以病因治疗、控制症状、预防再次出血为主。
急性非静脉曲张性上消化道出血.
（四）出血是否继续的判断
如患者每日排便一次，大约三 天后粪便恢复正常。但一次出血后黑 便持续天数还可受其排便次数的影响， 故不应以粪色来判断出血停止与否， 应该观察全面情况，下列情况提示继 续出血或再出血：
1. 反复呕血，甚至由咖啡色转为鲜 红色，提示出血量多，血液还未能与 胃酸作用即呕出。
2. 黑便次数增多而变为稀薄，由柏 油样转为暗红色，因出血量多，血红 蛋白的铁未能与肠内硫化物作用，血 液在肠腔内推进快，粪便转为暗红色， 甚至鲜红色，并有肠鸣音亢进等体征。
止者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可 在术中结合内镜检查，明确出血部位。
上消化道出血对全身各脏器和组织的影响
（一）对心脏的影响 出血可引起休克、使冠脉血流量
减少、PaO2降低、心肌缺氧、代谢性 酸中毒、促使心功能不全，并且胰腺 分泌心肌抑制因子，使心功能进一步 降低
（二）对肺脏的影响
肺小血管收缩，毛细血管通透 性增加，以及肺表面活性物质和弥 漫性血管内凝血等因素，引起微循 环障碍，导致休克肺
食管疾病：食管炎伴糜烂、食管溃
疡、食管肿瘤、食管贲门粘膜撕裂 症、食管裂孔疝等。
胃、十二指肠疾病：出血性胃炎、
消化性溃疡、胃、十二指肠憩室炎、 胃肠吻合术后空肠溃疡等
（二）上胃肠道临近器官病变：
胆道出血 胰腺疾患累及十二指肠 主动脉瘤 纵膈肿瘤
（三）全身性疾病：
血液病：血友病、血小板减少性紫
可行下列检查：
仍有活动性出血的患者，应急诊行
选择性腹腔动脉造影或放射性核素 扫描，以明确出血部位和病因，必 要时同时做栓塞止血治疗。
在出血停止，病情稳定后可行小肠
钡剂造影。
有条件的单位，可以考虑做胶囊内镜或
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病因诊断
4.内镜阴性患者的病因检查 ➢ 仍有活动性出血，应急诊动脉造影，明确部位
和病因，必要时栓塞止血。 ➢ 出血停止、病情稳定可胃肠钡餐造影或放射性
核素扫描，此特异性差。 ➢ 慢性隐性出血或少量出血可考虑小肠镜检查。 ➢ 各种检查仍不能明确而出血不停，病急可考虑
剖腹探察，术中可结合内镜检查明确出血部位。
定性诊断
对内镜发现的病灶，只要许可，应直视 下活检明确病灶性质。 对钡剂等影像检查应根据其特点做出是 炎症、溃疡或恶性肿瘤的诊断。
出血严重度与预后的判断
1.必要化验检查 ▪ 常规项目：呕吐物或粪便隐血试验、
RBC、Hb、Hct等。 ▪ 为明确病因、判断病情和指导治疗，尚
需凝血功能试验、肝肾功能、肿瘤标志 物等。
静脉曲张 相应处理
非静脉曲张
中高危（Rockall评分>3分) 监护病房
病情严重度分级 （Rockall评分）
低危（Rockall评分<3分)
监测（出血征 象和生命体征）
止血治疗
内镜检查与治疗
液体复苏（晶体、胶 体和血液）
静脉大剂量PPIs
普通病房 口服PPIs
失败
口服PPIs
成功
重复内镜治疗、经
血管造影介入治疗
急性非静脉曲张性上消化道出血 诊治指南（草案）
中华内科杂志编委会制定
概述
• 急性非静脉曲张性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding,ANVUGIB)是急诊科常见的问题，随 着内镜技术的普及和发展，ANVUGIB的诊治 取得显著进步，但其病死率仍高达6%-10%， 且对各种诊疗技术的应用及其指征也存在较大 的差异。2005年1月第一期中华内科杂志编委 会制定。
成
失败
功
手术治疗
原发病治疗及随访
成功
(一)出血征象的监测
记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量； 定期复查RBC、Hb、Hct与BUN等； 推荐对活动性出血或重度者应插入胃管，观察出血停止与否； 监测意识状态、P和Bp、肢温，皮肤和甲床色泽、周围静脉特别 是颈静脉充盈情况、尿量等； 留置导尿 CVP测定 老年患者常需心电、SpO2、呼吸监护。
定义
• ANVUGIB系指屈氏韧带以上的消化道的 非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰 管或胆管的出血和胃空肠吻合术吻合口 附近疾患引起的出血，年发病率为50150/10万。
诊断
1.出现呕血、黑便症状及周围循环衰竭体征，急性上消出 血诊断基本可成立。
2.内镜检查无胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶， ANVUGIB可确立。
原发病的治疗
抗幽门螺杆菌治疗； 长期服非甾体抗炎药者推荐同时服用PPI 或黏膜保护剂。
上消化道出血
鉴别出血病因（病史、 临床表现、化验、内镜）
评估失血量（症状、 判断有否活动性出血（伴
Bp、P、化验等）
随症状、Bp、P、化验等）
静脉曲张 相应处理
非静脉曲张
中高危（Rockall评分>3分) 监护病房
病情严重度分级 （Rockall评分）
低危（Rockall评分<3分)
监测（出血征 象和生命体征）
止血治疗
内镜检查与治疗
液体复苏（晶体、胶 体和血液）
静脉大剂量PPIs
普通病房 口服PPIs
失败
口服PPIs
成功
重复内镜治疗、经
血管造影介入治疗
成
失败
功
手术治疗
原发病治疗及随访
成功
谢谢大家
病因诊断
2.重视病历与体征在病因诊断中作用。
病因诊断
3.内镜是病因诊断中的关键检查 ❖ 应尽早24-48h进行，备好止血药物和器械。 ❖ 内镜检查禁忌者：HR>120bpm,SBP<90mmHg
或较基础SBP降低>30mmHg、Hb<50g/L等，应 先纠正。 ❖ 仔细检查易遗漏部位：贲门、胃底、胃体垂直 部、胃直小弯、十二指肠球部后壁及球后。
(二)液体复苏
立即建立快速静脉通道，并选择较粗静 脉以备输血，最好能留置导管。 补液先晶体液后胶体液。 在补足液体下，如血压仍不稳，可选用 血管活性药以改善脏器的血液灌注。
(二)液体复苏
血容量补足征象：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫 转为温暖、红润，肛温与皮温差减少（1©）；脉搏由 快弱转为有力，SBP接近正常，脉差大于30mmHg；尿 量多于30ml/h；CVP恢复正常。 输血指征： A.SBp<90mmHg，或较基础SBp降低>30mmHg； B.Hb<50-70g/L,Hct<25%; C.HR增快(>120bpm)
尿量大于30ml/h。 ➢ 提示活动性出血
（1）根据症状和化验情况判断 （2）根据内镜检查溃疡基地情况判断
出血严重度与预后的判断
（1）根据症状和化验判断活动性出血
✓ 呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红或排出暗红血便， 或伴有肠鸣音活跃。
✓ 经补液周围循环无改善，或暂时好转而又恶化，CVP 仍有波动，稍稳定又再下降。
出血严重度与预后的判断
2.失血量的判断 根据呕血或黑便量难以判断出血量。 根据临床综合指标分为：大量出血、显性出血 和隐性出血。 根据血容量减少导致周围循环的改变来判断： 轻度、中度和重度（见表）。
上消化道出血病情严重程度分级
分级 年龄 伴发病 失血量 血压 脉搏(bpm) Hb （g/l） 症状
轻度 60 无 <500 ml 基本正常 正常 中度 60 无 500-1000 下降 >100 重度 60 有 >1500 SBP<80 >120
无变化
头昏
70-100 晕厥、口渴、少尿
<70 肢冷、少尿、意识模糊
出血严重度与预后的判断
3.活动性出血的判断 ➢ 提示出血停止：症状好转、脉搏及血压稳定、
3.下列可误诊：某些口、鼻、咽部或呼吸道出血被吞入， 服用某些药物和食物引起黑便。对可疑可作胃液、呕 吐物或粪便隐血试验。
4.部分出血量大，肠蠕动过快也可出现血便。少数仅有周 围循环衰竭征象，而无显性出血，不应漏诊。
病因诊断
1.病因繁多 多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起。 最为常见：消化性溃疡、上消肿瘤、应激性溃 疡、急慢性上消黏膜炎症。 少见：Mallory-Weiss综合征、Dieulafory溃疡、 食管裂孔疝等。 全身疾病：感染、凝血机制障碍、CT疾病等。
急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危险性评分系统
变量
年龄（岁） 休克 伴发病
0
<60 无休克 无
内镜诊断无病变，Mal源自oryWeiss综合征内镜下出血征象 无或有黑斑
评
分
1
60-79 心动过速
2
3
> 80
低血压
心力衰竭、缺血性心脏病和 肝衰竭、肾衰竭
其他重要伴发病
和癌肿播散
溃疡等其他 上消化道恶性疾病 病变
(三)止血措施
内镜下止血：首选，起效迅速、疗效确切。 抑酸药物： 1.推荐大剂量PPI治疗：奥美拉唑80mg IV +8mg/h持续72h 2.H2RA：可用于低危患者。 止血药物：不作为一线用药，避免滥用。（VitK1、抗纤溶药、云 南白药、硫糖铝、冰冻去甲） 选择性血管造影及栓塞治疗 手术治疗：诊断明确但药物和介入治疗无效者，诊断不明确、但 无禁忌证者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗。
活动性渗血
55
2a
血管显露
43
2b
附有凝血块
22
2c
黑色基底
10
3
基底洁净
5
出血严重度与预后的判断
4.预后的评估 （1）病情严重程度分级：一般根据年龄、
有无伴发病、失血量等指标分轻、中、 重度。 （2）Rockall评分系统分级
出血严重度与预后的判断
Rockall评分系统分级
高危人群积分5分，中危3-4分，低危0-2分。
✓ RBC、Hb、与Hct继续下降，网织持续增高。 ✓ 补液与尿量足够的情况下，Bun持续或再次增高。 ✓ 胃管抽出物有较多新鲜血。
出血严重度与预后的判断
（2）根据内镜检查溃疡基地情况判断再出血
出血性消化性溃疡的Forrest分级
Forrest分级 溃疡病变 再出血概率（%）
1a
喷射样出血
55
1b
上消化道血液潴留，黏附血 凝块，血管显露或喷血
治疗
80%的消化性溃疡出血会自性停止，再 出血或持续出血的病死率较高。 应根据病情行个体化分级救治。 推荐的诊治流程
上消化道出血
鉴别出血病因（病史、 临床表现、化验、内镜）
评估失血量（症状、 判断有否活动性出血（伴
Bp、P、化验等）
随症状、Bp、P、化验等）