危重病人风险评估表--实用.doc
危重病人的风险评估
2024/9/28
急性生理参数评分表
2024/9/28
年龄记分表
❖ 年龄（岁） ≤44 ❖ 分值（分） 0
45-54 2
55-64 3
65-74 5
≥75 6
❖ 慢性健康情况（cps）指有严重器官功能不全或免疫克 制者，既往健康者除外，分值为2-5分。非手术或急诊 手术者加5分，选择性手术加2分。
器官系统功能不全旳原则：肝、心血管、呼吸系统、肾 免疫克制状态
2024/9/28
意识障碍
GCS昏迷分级计分法
❖ 14-15分为正常 ❖ 8-13分为意识障碍 ❖ ≤7分为浅昏迷 ❖ ＜3分为深昏迷
2024/9/28
APACHE II总分＝A项＋B项＋C项， 其中A项＝APS＋（15－GCS评分）
危重病人病情观察不到位
原因分析
➢危重病人病情危重、复杂、变化快，工作
遇见性难，轻易造成工作忙乱。
➢护士责任心欠缺 ➢基础知识缺乏 ➢专科知识不足 ➢不能正确旳使用监护仪器，或者监护仪器
运转不良
2024/9/28
危重病人病情观察不到位
风险处理
➢严格按规章制度、护理常规旳级别巡视、
评估和护理病人。
➢正确旳使用多种监护仪器、有关量表
《护士条例》——有关要求
❖ (二)发觉医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技 术规范旳要求，未根据本条例第十七条旳要求提 出或者报告旳
❖ (三)泄露患者隐私旳 ❖ (四)发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公
众生命健康旳突发事件，不服从安排参加医疗救 护旳护士在执业活动中造成医疗事故旳，根据医 疗事故处理旳有关要求承担法律责任
2024/9/28
Agenda
手术风险评估表word精品
表格填写说明：
1. 手术风险评估表归入病历保存，每个手术患者均应填写此表。
2. 此表格分别在术前24 小时内、患者离开手术室前及出院前分别填写
3 次，对患者进行2 次评估，得出患者术前及术后风险评估状况。
3. 麻醉医师在术前访视时应同时填写麻醉分级内容。
4. 术者在术前24 小时内填写手术切口清洁程度、手术预计持续时间及手
术类别三项内容，同时计算患者术前NISS 分级。
5. 巡回护士在患者手术结束、离开手术室前填写是否急诊手术及手术实
际持续时间，同时计算术后NISS 分级。
6. 患者出院前由经治医师填写患者切口愈合情况。
7. 表格中手术类别沿用美国医院内手术部位感染的定义中对浅层组织、深
层组织、器官及腔隙的概念。
科别：_______ 患者姓名： __________ 号：_______ 住院号：______________ 拟实施手术名称：____________________________________________________________。
危重病人风险评估表
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
评估时间评估护士签名护士长签名
出院前评估
出院时患者情况：
意识状态：□清醒 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
体格检查：T℃、P次/分、R次/分、BPmmHg、体重Kg
皮肤情况：□正常 □异常：
住院危重病人护理风险评估表
科室床号住院号
一般资料
姓名__________性别_________年龄______职业______民族
初步诊断入院时间
入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入 第次入院
联络人：电话与患者关系
宗教信仰：无□佛教□基督教□天主教□其他
基
本
情
况
评
估
意识状态：□清醒 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
过敏药物或食物：□未发现 □有：
个人特殊嗜好：□无 □有：
大小便：□正常 □异常：
皮肤情况：□正常 □异常：
管道情况：□无 □有：
重要的辅助检查阳性体征：□无 □有：
风险因素评估：
消化系统：□无 □有：
神经系统：□无 □有：
收集资料时间患者家属签名
评估护士签名护士长签名
住院危重病人护理再评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
病情变化时评估
由普通病例转变成危重病例：□否 □是 原因：
患者目前情况：
意识状态：□清醒 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
体格检查：T℃、P次/分、R次/分、BPmmHg、体重Kg
危重患者风险评估表
□肺部感染
□泌尿系感染
□压疮
□其他
□协助病人漱口，口腔护理每天两次
□保持环境卫生，按时翻身拍背，每天两次。
□会阴清洁每天一次，导尿病人尿道口碘伏消毒每天两次
□床单元平整干燥，翻身拍背每两小时一次
□
患者安全
□跌倒
□烫伤
□坠床
□导管滑脱
□误吸
□静鞋，行动有陪伴，用助行工具，勤巡视
心理因素
□恐惧
□愤怒
□焦躁
□悲伤
□其他
□帮助病人适应住院生活，详细介绍病情及预后。
□多陪伴病人，多与病人接触交谈，同情、关心病人，了解其心理动态及情绪波动的原因。
□营造安静舒适的休息环境，避免强光、噪音等不良刺激，避免一切精神干扰，消除有害刺激因素。
□合理安排陪护与探视，使其充分享受亲情。
护理并发症
□床头警识，温水袋外裹毛巾，水温不超过50℃，加强巡视。
□床头警识，加床栏，必要时用保护性约束，加强巡视。
□妥善固定导管，移动病人时注意导管位置，加强巡视。
□床头抬高30°-45°，从健侧喂食，增加食物粘稠度。
□严格执行无菌操作，遵守操作规程。
□加强看护，各班认真交接。
□
评估时间：年月日时分责任护士：
海晏县危重患者风险评估表
床号：姓名：性别：年龄：科别：诊断：住院号：
内容
项目
风险评估
防范措施
病情变化
□猝死
□出血
□昏迷
□脑疝
□其他
□按照护理级别按时巡视病人，落实基础护理措施。
□护理记录真实、准确、客观、完整、及时
□加强意识、曈孔和生命体征监测，及时准确执行医嘱。
□常规抢救设备完好
□常规抢救药品完好
危重患者风险评估记录单
病区床号：姓名：性别：年龄：住院号：
项目
时间
深静脉血栓
误吸/窒息
非计划性拔管
泌尿系感染
护士签名
评分
措施
评分
措施
评分
措施
评分
措施
预防效果
发生
未发生ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
采取
护理
措施
一、深静脉血栓：1、指导患者早期主动踝泵锻炼，达到背屈0-200、跖屈0-45o至少50组/天；2、抬高患肢； 3、早期被动活动； 4、下床活动；5、使用间歇充气加压装置；6、使用足底泵；7、使用梯度压力弹力袜 ；8、直腿抬高锻炼；9、病情许可前提下，指导患者充足饮水；10、戒烟；11、其他
四、泌尿系感染：1、观察尿液颜色、性质、量；2、留置导尿患者每日会阴擦洗2次；3、留置导尿患者每周更换尿袋1-2次；4、保持尿管通畅；5、病情许可前提下，指导患者充足饮水；6、留置尿管夹闭，定时开放；7、留置尿管病人下床活动时尿袋应低于膀胱水平；8、每日评估拔管可行性，尽早拔管；9、使用防逆流集尿袋； 10、其他
护理部2015年2月制定
注：1、本表单适用于所有住院患者的风险评估。
2、危重患者入院2小时内完成风险评估；患者通知病危/病重时2小时内完成风险评估；遇抢救时可延长至6小时内完成。
3、危重患者评估频次：中危者每周一次，高危和极高危者每周两次；对存在风险患者采取相应护理措施，并在措施栏内填写相应序号。
4、患者评估无风险时在相应表格内填“0”表示。
二、误吸/窒息：1、头偏向一侧 ；2、抬高床头；3、清除口腔内分泌物；4、使用口咽通气道；5、气管切开护理； 6、气管插管护理；7、鼻饲护理； 8、健康宣教 ；9、其他
急诊危重病人转运前评估量表
急诊危重病人转运前评估量表
姓名：性别：年龄：诊断：
以下项目发生项以“√”表示，无发生项取最高分。
1：生命体征：T: P: R: BP: mmHg
稳定状态5 药物维持稳定状态3 高危状态1
2：神智
清5，昏睡或谵妄3 昏迷1
3：瞳孔
正常5 对光反射存在或不等大或针尖样3 散大或对光反射消失1
4：静脉通道
无静脉通道5 头皮针或浅静脉通道1-2条 3 深静脉通道或静脉通道大于3条 1
5：各种管道（脑室引流管，胃管，氧管，尿管，胸腔引流管，气管插管等）无5 分1-3条管道3分3条以上1 分
6：气道支持：
无气道支持措施5 鼻氧管或面罩给氧或气管切开导管给氧3 气管切开呼吸机辅助通气1
7：出血部位
固定5 普通止血包扎3 止血加压包扎或止血带止血1
8：卧位
自由体位5，平卧头侧位或半卧位3 端坐，平卧头后仰位或头低足高位1
9：头部，脊柱，肢体保护：
自主体位5 绝对卧床或限制活动3 脊柱板或颈托1
10：移动患者的方式
指导协助下挪动5 需要2人或2人以上搬动3，需要3人以上平轴搬动1
11：患者安全防护
只上床栏5 上床栏和四肢绑扎3 上床栏和全身绑扎1
12：呼吸机
正常5 1项指标异常3 2项指标以上异常 1
13：监护仪
正常5 1项指标异常3 2项指标以上异常 1
评估人总得分
具体评估见下页。
备注：转运前10min完成，满分65分。
危重患者风险评估及预防措施
危重患者风险评估及防范措施表姓名性别年龄项风险评估情目1.意识：□清楚□模糊□嗜睡□昏睡□昏迷2.瞳孔: □正常□异常3.生命征：□平稳□不稳定4.呼吸道：□通畅□梗阻□其它5.胃肠道：□出血□梗阻□其它观6.出入量：□正常□异常7.抽血检查情况：□正常□异常8.各种导管：□有□无9.皮肤情况：□压疮□伤口□其他10.其它风险心 1.心理状态：□焦虑□恐惧□悲伤□愤怒□理抑郁2.家庭社会支持系统：□有□无3.治疗依从性：□差□好4.其它1.检查或转运时病情监护：□有□无2.脱管：□有□无3.压疮：□有□无病4.坠床：□有□无人服 5.烫伤：□有□无6.用药反响：□有□无7.使用约束带风险：□有□无8.输血反响：□有□无9.其它风险1.满足患者及家属需求：□有□没有务2.护患信息交流：□通畅□不顺畅3.有效性沟通：□语言通畅□语言不通度4.专业技术：□熟练□不熟练与护 5.其它通技巧1.护理记录：□真实□准确□客观□完整理2.抢救后及时补记录：□有□无文3.病例丧失：□有□无件其它4.书写质量床号 住院号 诊断 护理 措 施 评估 执行时间 护士 1.□观察神志面色四肢末梢温度与体温，采取适宜的体位。
2.□观察瞳孔大小对光反射，眼睛不能闭合者防止角膜溃疡。
3.□监测血压脉搏呼吸心率心律每 15～ 30分钟测一次。
4.□保持呼吸道通畅，防止窒息，必要时吸痰，测氧饱和度。
5.□观察有无呕血及便血或剧烈呕吐，保持口腔清洁。
6.□监测中心静脉压，观察尿量及排便，保持会阴部清洁。
7.□根据医嘱准确抽取血标本，及时送检，有异常报告医生。
8.□妥善固定导管，保持通畅，观察引流液颜色性状与量。
9.□观察有无皮肤是否完整及伤口情况，查有无压疮。
10.其它措施1.□严格交接班，经常巡视病房，及时掌握患者的心态做好心理疏导，安抚患者情绪。
2.□评估可用的家庭社会支持系统，有家属陪伴。
3.□做好心理护理，使患者配合治疗，提高治疗依从性。
危重病人风险评估表
评估时间评估护士签名护士长签名
收集资料时间患者家属签名
评估护士签名护士长签名
住院危重病人护理再评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
病情变化时评估
由普通病例转变成危重病例：□否□是原因：
患者目前情况：
意识状态：□清醒□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
体格检查：T℃、P次/分、R次/分、BPmmHg、体重Kg
自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
过敏药物或食物：□未发现□有：
个人特殊嗜好：□无□有：
大小便：□正常□异常：
皮肤情况：□正常□异常：
管道情况：□无□有：
重要的辅助检查阳性体征：□无□有：
风险因素评估
心脑血管：□无□有：
呼吸系统：□无□有：
消化系统：□无□有：
神经系统：□无□有：
护理方面：①管道脱落：□无□有；
住院危重病人护理风险评估表
科室床号住院号
一般资料
姓名__________性别_________年龄______职业______民族
初步诊断入院时间
入院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次入院
联络人：电话与患者关系
宗教信仰：无□佛教□基督教□天主教□其他
基
本
情
况
评
估
意识状态：□清醒管道情况：□无□有：
重要的辅助检查阳性体征：□无□有：
观察病情：□及时□不及时原因
执行医嘱：□及时□不及时原因
输血：□及时□不及时原因
对心理不稳定患者进行心理干预：□是□否原因：
会诊：□否□是：会诊科室（□院内、□院外）
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住院危重病人护理风险评估表
科室床号住院号姓名 __________ 性别 _________ 年龄 ______ 职业 ______ 民族初步诊断入院时间
一
般入院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次入院
资联络人：电话与患者关系
料
宗教信仰：无□佛教□基督教□天主教□其他
意识状态：□清醒□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
基
过敏药物或食物：□未发现□有：
本个人特殊嗜好：□无□有：
大小便：□正常□异常：
情
皮肤情况：□正常□异常：
管道情况：□无□有：
况
重要的辅助检查阳性体征：□无□有：
评
估
心脑血管：□无□有：
呼吸系统：□无□有：
风消化系统：□无□有：
险神经系统：□无□有：
因护理方面：①管道脱落：□无□有；
素②坠床：□无□有（填写坠床风险评估单）
评③跌倒：□无□有
估④压疮：□无□有（填写压疮评估单）
⑤走失：□无□有；
健
康健康教育认知评估：对疾病的认识：认识□部分认识□不认识□
教
育对健康教育的需求：有需求□无需求□
评估等级：□ 一般□ 病重□ 病危处置结果：□ 普通病房□ 抢救室护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
收集资料时间患者家属签名
评估护士签名护士长签名
住院危重病人护理再评估表
科室床号姓名性别年龄住院号由普通病例转变成危重病例：□否□是原因：
患者目前情况：
意识状态：□清醒□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
体格检查： T ℃、 P 次 / 分、 R 次 / 分、BP mmHg、体重Kg 病皮肤情况：□正常□异常：
情管道情况：□无□有：
变重要的辅助检查阳性体征：□无□有：
化
时
评观察病情：□及时□不及时原因
估执行医嘱：□及时□不及时原因
输血：□及时□不及时原因
对心理不稳定患者进行心理干预：□是□否原因：
会诊：□否□是：会诊科室（□院内、□院外）
转科：□否□是：□转科、□转院
评估等级：□ 一般□ 病重□ 病危
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
评估时间评估护士签名护士长签名出院时患者情况：
出意识状态：□清醒□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
院自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
前体格检查： T ℃、 P 次 / 分、 R 次 / 分、BP mmHg、体重Kg 评皮肤情况：□正常□异常：
估管道情况：□无□有：
出院时疗效判断：□痊愈□好转□转院□自动出院□死亡□其它
出院指导及随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是□否原因
评估时间评估护士签名护士长签名。