危重病人风险评估表
Braden评分表
Braden评分法 适用于
卧床患者 截瘫患者 大小便失禁患者 坐轮椅患者 大手术后患者 营养不良 危重病患者 意识不清患者任护士评估记录。评分结果≤12分需 填写报告表并上报。 再次评估： ⑴评分结果13-16分每周2次评分，此后根据病情进行评估 ⑵ICU患者和评分结果≤12分者需每日评估记录 ⑶评分结果≤9分者每班评估并记录。 ⑷病情变化时要随时评估。
⑴每2小时翻身一次
⑴每1-2小时翻身一次
⑵30度角侧卧并使用泡 ⑵ （2）-（4）与中度
沫敷料或软枕，保护受 危相同险 ⑸填写高危压 压部位，处理危险因素 疮报告表，24小时内上 ⑶根据病情进行身体移
报护理部 ⑹每日进行评 动
分，≤9分每班评估 ⑷告知患者及家属并签
⑺床头挂防压疮警示卡 名
⑻严格进行床边交接制 ⑸报告护士长并每周评分
3分：营养摄入适当。可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白质。偶 尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或管饲或TPN能达到绝大 部分营养所需。
4分：营养摄入良好。每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物。 通常吃4份蛋白质或更多。两餐间偶尔进食，不需要其他事物补充。
Braden 压疮风险评估量表使用指南
评分
Braden评分 法
优势
Braden评分法 不足
有明显的预测价 值 计分标准详细 可操作性强 护士容易掌握
⑴营养指标只包含了摄入部分，对 营养代谢障碍和吸收不良等情况无 法体现。 ⑵拒绝翻身和强迫体位的病人不适 合用Braden评分。 ⑶特殊用药（去甲肾上腺素的静滴 ），病情的危重程度，贫血，住院 天数（﹥12天）等特异性不高。
难免压疮是指虽经精心护理，但因病人一些自身条件(如严重水肿、 恶液质、有医嘱禁翻身等)，还是难免要发生的压疮。
跌倒坠床风险评估表正式版
跌倒坠床风险评估表正式版邛崃段氏骨科医院跌倒、坠床风险评估表科室床号姓名年龄住院号入院日期诊断每三天重新评估一次，有以下情况再次评估：1.患者的病情有变化 2.转科、转院MORSE量表评估分级：0—24分→跌倒低危险群；25—44分→中度危险群；≥45分→高危险群备注：责任护士根据病情需要启用该单张。
护士长或主管护师签名：资阳忠华医院住院病人跌倒、坠床危险因素评估及安全防范措施姓名性别年龄科室床号住院号诊断跌倒危险因素评估表（Morse跌倒风险评估量表）项目评估日期及分值最近三个月内有无跌倒记录否=0 是=25多于一个类目的疾病诊断否=0 是=15接受药物治疗（见备注）否=0 是=20步行时需要帮助否、轮椅、正常=0 拐杖、助步器、手杖=15精神状态有自主行为能力=0 无控制能力=15步态/移动正常、卧床不能移动=0 虚弱=10 严重=20备注：高危≥45分备注：常见可能引起跌倒药物（镇静药、催眠药、抗抑郁药、抗高血压药、抗心律失常、扩血管药、非类固醇抗惊厥药、利尿剂、止疼药）安全防范措施常规防范措施保持病房、走廊地面清洁干燥保持病房床旁的走道通畅夜间关大灯，开床旁灯。
病房内设施如有使用不便时（电灯等），请及时通知医务人员予以处理。
将常用物品固定放置于病人便于拿取处呼叫器放于患者易取位置，引导患者熟悉病房环境选择预防措施床头栏上有“防坠床”标识向患者及家属进行防范知识宣教。
留1-2名陪伴，必须离开时需告知护士若患者意识不清楚或乱动时，维护其安全需予以使用床栏、约束带指导病人渐进下床，教导偏瘫患者应由健侧边的床缘上下床避免自行单独活动；若患者入厕时，陪伴请勿随意离开患者避免穿大小不合适的鞋（或拖鞋）使用合适的助行器，以协助其活动注意患者患者服药后情形，若感头晕、无力时，确保其在床休息，并请告知医务人员使用坐便椅注意轮椅的固定指导床上使用便盆或尿壶的方法护士签名备注：1. 对于跌倒、坠床的高危患者：70岁以上的老人和14岁以下的儿童、孕妇、行动不便和残疾、自理缺陷、意识不清、危重、手术后、使用镇静剂的护士应按照评估项目进行评估。
危重患者各类评分
或以下的蛋白量（肉或者乳制品）， 或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。 拒绝肉类，如果供给食物通常会吃 的肉和乳制品，两餐间偶尔进
很少摄入液体，没有摄入流质饮食。 或者可摄入略低于理想量的流质或者 掉。或者管饲或TPN能达到绝大部 食。不需其他补充食物。
或者禁食和/或清流摄入或静脉输
管饲。
分的营养所需。
进行防跌倒知识 宣教
将用物放于患者
5
方便取用的位置
4 向患者讲解药物 不良反应及注意 事项
PART 07
分项
评
分
感知 机体对压力所引 起的不适感的反 应能力
1. 完全受限 对疼痛刺激没有反应（没有 呻吟、 退缩或紧握）或 者绝大部份机体对疼痛的感
觉受限。
2. 非常受限
3．轻度受限
只对疼痛刺激有反应，能通过呻 对其讲话有反应，但不是所有时间
入大于5天
摩擦和剪切力
1．已成为问题
2．有潜在问题
3．无明显问题
移动是需要中到大量的帮助，不可
躯体移动乏力，或者需要一些帮 能独立在床上或椅子上移动，并且
能做到完全抬空而不碰到床单，在 助，在移动过程中，皮肤在一定程度 有足够的肌肉力量在移动时完全抬
床上或椅子上时经常滑落。需要大 上会碰到床单、椅子、约束带或其他 空躯体。在床上和椅子上总是保持
认知障碍＝15
•所有入院病人予以评分。 • 跌倒、坠床评分≥45分， 告知患者跌倒、坠床风险和 可能导致的后果，床尾警示 标识，每周至少评估一次； • 病人出现贫血或体位性低 血压、低血糖、使用利尿剂 等病情发生变化及特殊治疗 用药时，随时评分。
使用床拦及保护具 2
床旁挂标识牌
1
干预措施
3 向患者及其家属
危重患者护理风险评估单完整
危重患者护理风险评估单(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）
危重患者风险评估护理计划单（修订）科室床号姓名性别年龄住院号
入院或转入日期年月日诊断
项城市卫校中西医结合医院
患者跌倒/坠床风险护理评估表
1.60岁以上的患者均要进行评估。
入院后每周评估一次，手术后重新评估；每项评估情况请在相应评估
项目上作出评分。
2.评分3分及以上者属高危患者，请在“评估结果及预防措施实施情况”中选出相关预防措施（若已实施，请划“∨”）。
3.分数高表示风险增加：轻度风险：3-8分；中度风险：9-14分；高度风险：15-20分.
XXX医院留置导尿护理风险评估表
注：
1.将导管风险等级分及患者意识状态评分分值相加，总评分≥4分值确定为重点护理、监控对象，由责任护士填写《留置导管护理风险评估表》，报告护士长，在患者床头挂“防导管滑脱”标识牌，实施护理措施，加强重点监控。
2.此表初始评估后，每天评估1-2次或根据患者病情变化随时评估。
3.一旦发生导管滑脱，立即通知医生，采取相应护理措施，同时启动导管滑脱护理应急预案，并填写《护理不良事件报告表》24小时内报告护理部。
4.患者转科时此表随护理记录一并移交转入科室继续填写，出院后科室保存。
危重病人风险评估表
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
评估时间评估护士签名护士长签名
出院前评估
出院时患者情况：
意识状态：□清醒 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
体格检查：T℃、P次/分、R次/分、BPmmHg、体重Kg
皮肤情况：□正常 □异常：
住院危重病人护理风险评估表
科室床号住院号
一般资料
姓名__________性别_________年龄______职业______民族
初步诊断入院时间
入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入 第次入院
联络人：电话与患者关系
宗教信仰：无□佛教□基督教□天主教□其他
基
本
情
况
评
估
意识状态：□清醒 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
过敏药物或食物：□未发现 □有：
个人特殊嗜好：□无 □有：
大小便：□正常 □异常：
皮肤情况：□正常 □异常：
管道情况：□无 □有：
重要的辅助检查阳性体征：□无 □有：
风险因素评估：
消化系统：□无 □有：
神经系统：□无 □有：
收集资料时间患者家属签名
评估护士签名护士长签名
住院危重病人护理再评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
病情变化时评估
由普通病例转变成危重病例：□否 □是 原因：
患者目前情况：
意识状态：□清醒 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
体格检查：T℃、P次/分、R次/分、BPmmHg、体重Kg
住院患者手术前危险度评估表
住院患者手术前危险度评估表
背景
在医院中，手术是一项常见的治疗方法。
但是，一些患者在手术前可能存在潜在的危险因素。
为了减少手术风险，医生需要对患者进行评估，并采取相应的预防措施。
评估表内容
患者基本信息
评估表首先需要患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。
既往病史
评估表需要详细记录患者的既往病史，包括手术史、长期药物使用史、慢性疾病史等等。
体格检查
通过患者的体格检查，医生可以了解患者的身体状况。
评估表需要记录血压、心率、呼吸、体重、身高等指标。
实验室检查
某些手术需要进行实验室检查，以确保患者的身体状况适宜手术。
评估表需要记录患者的血常规、心电图、肝功能、肾功能等检查结果。
手术风险评估
根据以上信息，评估表需要对患者的手术风险进行评估。
医生可以根据评估结果决定是否需要采取风险控制措施。
结论
住院患者手术前危险度评估表可以帮助医生更好地了解患者的身体状况，减少手术的风险，保障患者的安全。
危重患者风险评估记录单
病区床号：姓名：性别：年龄：住院号：
项目
时间
深静脉血栓
误吸/窒息
非计划性拔管
泌尿系感染
护士签名
评分
措施
评分
措施
评分
措施
评分
措施
预防效果
发生
未发生ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
采取
护理
措施
一、深静脉血栓：1、指导患者早期主动踝泵锻炼，达到背屈0-200、跖屈0-45o至少50组/天；2、抬高患肢； 3、早期被动活动； 4、下床活动；5、使用间歇充气加压装置；6、使用足底泵；7、使用梯度压力弹力袜 ；8、直腿抬高锻炼；9、病情许可前提下，指导患者充足饮水；10、戒烟；11、其他
四、泌尿系感染：1、观察尿液颜色、性质、量；2、留置导尿患者每日会阴擦洗2次；3、留置导尿患者每周更换尿袋1-2次；4、保持尿管通畅；5、病情许可前提下，指导患者充足饮水；6、留置尿管夹闭，定时开放；7、留置尿管病人下床活动时尿袋应低于膀胱水平；8、每日评估拔管可行性，尽早拔管；9、使用防逆流集尿袋； 10、其他
护理部2015年2月制定
注：1、本表单适用于所有住院患者的风险评估。
2、危重患者入院2小时内完成风险评估；患者通知病危/病重时2小时内完成风险评估；遇抢救时可延长至6小时内完成。
3、危重患者评估频次：中危者每周一次，高危和极高危者每周两次；对存在风险患者采取相应护理措施，并在措施栏内填写相应序号。
4、患者评估无风险时在相应表格内填“0”表示。
二、误吸/窒息：1、头偏向一侧 ；2、抬高床头；3、清除口腔内分泌物；4、使用口咽通气道；5、气管切开护理； 6、气管插管护理；7、鼻饲护理； 8、健康宣教 ；9、其他
高危病人风险评估及护理安全
背。
2019年11月18日星期一
24
6、有猝死的危险
• 1.密切观察生命体征，及时发现异常变化， 做好急救物品、药品准备。
• 2.确保输液通畅，严格准确记录出入量，必 要时报告医生。
• 3.保持呼吸道通畅，低盐饮食，避免饱食，
保持大便通畅。
2019年11月18日星期一
每日一次
告知患者及 告知 家属
告知
告知并签名 告知并签名
上报
报护士长，根 报护士长，根 逐级报告至护 逐级报告至护
据病情报护理 据病情报护理部 理部
理部
部
二、有跌倒/坠床危险
• 措施1．全面评估住院患者，坠床高危患者，须 放置防坠床警示标识，并制定防范计划与措施， 做好交接班。
• 2．为防止患者坠床，对意识改变、麻醉未清醒、 烦躁等患者加床档或约束带，定期观察约束部 位皮肤情况，做好记录。
意
识
2019年11月18日星期一
40
护理安全的自我保护
各 遵守:
项 规 不认真交接班,不执行查对制度,而打错
技章 术制
针,发错药,发生压疮、跌倒坠床等
,
操度 作严
这些都是极不应该发生的责任错误。
规格
程执
行
2019年11月18日星期一
41
护理安全的自我保护
不 随着医学科学的发展，护士不仅
护断 理 学 要受过专业正规的学习和训练，还要在
专 业
习 拥
实践中，勤奋学习，不断提高和更新自
知有 识扎
己的专业知识以适应发展中的工作需要
的。
2019年11月18日星期一
42
护理安全的自我保护
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
住院危重病人护理风险评估表
科室床号住院号
一般资料
姓名__________性别_________年龄______职业______民族
初步诊断入院时间
入院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次入院
联络人：电话与患者关系
宗教信仰：无□佛教□基督教□天主教□其他
基
本
情
况
评
估
意识状态：□清醒 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
护理方面：①管道脱落：□无□有；
②坠床：□无□有（填写坠床风险评估单）
③跌倒：□无□有
④压疮：□无□有（填写压疮评估单）
⑤走失：□无 □有；
健康教育
健康教育认知评估：对疾病的认识：认识□部分认识□不认识□
对健康教育的需求：有需求□无需求□
评估等级：□一般□病重□病危处置结果：□普通病房□抢救室
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
管道情况：□无 □有：
出院时疗效判断：□痊愈 □好转 □转院 □自动出院 □死亡 □其它
出院指导及随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是 □否 原因
评估时间评估护士签名护士长签名
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
过敏药物或食物：□未发现□有：
个人特殊嗜好：□无 □有：
大小便：□正常 □异常：
皮肤情况：□正常 □异常：
管道情况：□无 □有：
重要的辅助检查阳性体征：□无 □有：
风险因素评估
心脑血管：□无 □有：
呼吸系统：□无 Байду номын сангаас有：
消化系统：□无 □有：
神经系统：□无 □有：
收集资料时间患者家属签名
评估护士签名护士长签名
住院危重病人护理再评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
病情变化时评估
由普通病例转变成危重病例：□否 □是 原因：
患者目前情况：
意识状态：□清醒 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
体格检查：T℃、P次/分、R次/分、BPmmHg、体重Kg
皮肤情况：□正常 □异常：
管道情况：□无 □有：
重要的辅助检查阳性体征：□无 □有：
观察病情：□及时 □不及时 原因
执行医嘱：□及时 □不及时 原因
输血：□及时 □不及时 原因
对心理不稳定患者进行心理干预：□是 □否 原因：
会诊：□否 □是 ：会诊科室（□院内、□院外）
转科：□否 □是 ：□转科、□转院
评估等级：□一般□病重□病危
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
评估时间评估护士签名护士长签名
出院前评估
出院时患者情况：
意识状态：□清醒 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
体格检查：T℃、P次/分、R次/分、BPmmHg、体重Kg
皮肤情况：□正常 □异常：