癌痛治疗原则及滴定介绍
癌痛药物滴定精编版
癌痛药物滴定Who癌痛治疗原则1.口服给药2.按阶梯给药3.按时给药4.个体化给药5.注意具体细节NCCN癌痛治疗原则1.口服给药2.60分钟内有效镇痛3.24小时内V AS评分<4分4.随时监控，定时评估，调整剂量5.主诉疼痛程度分级法(VRS)：a)0级无痛；b)Ⅰ级(轻度) 有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰；c)Ⅱ级(中度)疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；d)Ⅲ级(重度)疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受限，可伴神经紊乱或被动体位6.数字分级法(NRS)，国际上多推行a)用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈7.目测模拟法(V AS-划线法)a)划一横线(一般为10 cm)，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛8.对于认知障碍的患者，通常采用简单疼痛评估标准：0-5级：把无痛－剧烈疼痛0-10分标准缩减为无痛－剧烈疼痛0-5分疼痛的药物选择原则1．轻度疼痛：非甾体类抗药＋镇痛辅助药物2．中度疼痛：弱阿片类镇痛药＋非甾体类抗炎药＋镇痛辅助药物3．重度疼痛：强阿阿片类镇痛药＋非甾体类抗炎药＋镇痛辅助药物吗啡的剂量滴定(TIME原则)1.确定初始剂量（titrate T）:即释吗啡的用法是，每次5——10mg，每4小时一次，建议给药时间为，6：00 、10：00、14：00、18：00 、22：00，末次给药剂量应增加50％_100%以持续控制疼痛及避免夜间服药的麻烦。
2.增加每日剂量(increase I) 剂量增加幅度开始可以为前次剂量的50—100％，以后可改为33——50％。
3.处理突破性疼痛（manage M）应用速效吗啡处理突破性疼痛，剂量为前次剂量的25％——33％。
4.提高单次用量（elevate E ）镇痛效果不理想，24小时后可以提高每日剂量，一般通过增加剂量而不是增加服用次数。
美施康定（硫酸吗啡控释剂）的剂量滴定方法(TIME原则)1.确定初始剂量（titrate T）:根据疼痛程度及年龄、服用镇痛药物决定剂量，一般从10——30毫克每１２小时开始。
癌痛治疗原则及滴定介绍
滴定的实施步骤
评估疼痛程度
制定滴定计划
通过使用疼痛评估工具，如数字评分量表 或词语描述量表，对患者的疼痛程度进行 评估。
根据患者的疼痛程度和预期目标，制定个 性化的滴定计划，包括药物种类、初始剂 量、滴定速度和调整方案等。
实施滴定治疗
评估治疗效果
按照滴定计划逐步调整药物剂量，观察患 者的疼痛缓解情况及不良反应，适时进行 调整。
在滴定治疗过程中及结束后，对患者的疼 痛控制效果、生活质量改善情况进行评估 ，以便对治疗方案进行优化。
滴定的优势和局限性
优势
滴定治疗能够根据患者的个体差异和疼痛变化，灵活调整药物剂量，实现个体 化治疗；同时，通过逐步增加药物剂量，可避免因药物剂量过大而产生不良反 应。
局限性
滴定治疗需要患者密切配合，定期进行疼痛评估和调整剂量；此外，对于一些 急性疼痛或爆发性疼痛的控制效果可能不如持续给药。
重度疼痛
采用非药物治疗，如心理治疗、物理 治疗等。
采用药物治疗和微创治疗，如神经阻 滞、神经毁损等。
中度疼痛
采用药物治疗，如口服止痛药、贴剂 等。
02
滴定治疗介绍
滴定的定义和目的
• 滴定是指根据患者的疼痛程度，通过调整药物剂量，达到最佳 镇痛效果的治疗方法。其目的是在有效控制疼痛的同时，减少 药物的不良反应，提高患者的生活质量。
04
此外，随着人工智能和大数据技术的应用，滴定治疗的过程可能会实 现更加智能化和精准化的管理。
THANKS
感谢观看
03
滴定治疗的原则
滴定治疗的原则
阶梯给药
根据患者的疼痛程度，选择适 当的药物和剂量，从低级别到 高级别逐渐增加，以达到最佳
镇痛效果。
癌痛几个滴定方案的比较
口服盐酸羟考 酮缓释片 10mg*1
计算前24小时 所需总量，转 换为等效的盐 酸羟考酮缓释 片，给予总量 的10%
给药 60分钟 后再评估 疗效和 副作用
疼痛评分 给予15mg口服
≥7分
即释吗啡
(剂量增加50%)
疼痛评分 4~6分
给予10mg口服 即释吗啡
(重复相同剂量)
1~2个剂量周期后 进行后续疼痛的处 理和治疗
前24小时阿片类药物转化成等效剂量盐 酸羟考酮缓释片，分成两份，q12h给药
每24小时调整一次：以疼痛影响睡眠情况及爆发痛次数为调整依据
后
续
任何时候：
剂 量
疼痛不能耐受或影响睡 眠， 口服速效吗啡(等 同单次羟考酮剂量的
50%)解救
盐酸羟考酮缓释 片剂量增加50%
疼痛影响睡眠 或爆发痛≥3次
疼痛不影响睡眠 且爆发痛<3次
Elevate
当患者应用后达不到12小时镇痛并需要加用即释 阿片类药物（每日超过2次时），即应考虑增加 下一次羟考酮/吗啡缓释片的用量
备注：若经放疗、化疗后，疼痛缓解，则剂量可按照25%-50%递减 ，如有必要可逐渐停药
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盐酸羟考酮缓释片常规滴定方案1——第1步
疼痛评分≧4或 出现未控疼痛的临床指征 （未达到患者的目标）
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阿片类药物未耐受
口服奥施康定 10mg（NRS4-6分）或 20mg(NRS 7-10分）
（镇痛作用1h达峰）
(10mg规格即释部分相当 于
癌痛的滴定治疗策略
10、低头要有勇气，抬头要有低气。2 021/7/ 302021 /7/3020 21/7/3 07/30/2 021 1:27:22 AM
11、人总是珍惜为得到。2021/7/3020 21/7/30 2021/7 /30Jul-2130-Jul -21
12、人乱于心，不宽余请。2021/7/30 2021/7/ 302021 /7/30F riday, July 30, 2021
癌痛尚未得到足够治疗
• 癌痛是全球的健康问题 • 发展中国家发病率高
− 诊断晚，获得阿片难 • 超过80%的中、重度疼痛没有得到治疗
− 尽管医学手段有能力缓解大多数疼痛
Access to Controlled Medications Programme: Framework. World Health Organization; 2007.
注意：疼痛的程度、既往疼痛治疗史、基础疾病
四、 阿片耐受的定义
判断耐受是选择起始剂量的依据！
按美国FDA标准，阿片耐受是指： 1.已经按时服用阿片类药物至少1 周以上 2.每日阿片总量至少是： 口服吗啡60 mg 羟考酮30 mg 氢吗啡酮8 mg 羟吗啡酮25 mg 芬太尼贴剂25 g/h或其他等效药物
阿片药物滴定 --关键点
一、选择适宜的药物和剂型
剂型 即释 缓释
药物
吗啡（口服片，口服液，注射液） 羟考酮（口服片，口服液，注射液） 氢吗啡酮（口服片，口服液，注射液）
吗啡，羟考酮，氢吗啡酮
EAPC2012指南推荐： 即释或缓释口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮都可用于阿片滴定
二、注意滴定剂量调整的原则
如果恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心 仍然存在时
癌痛药物治疗规范三：阿片类药物初始剂量滴定和维持用药
癌痛药物治疗规范三---阿片类药物初始剂量滴定和维持用药阿片类药物是中、重度疼痛治疗的首选药物。
目前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。
对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物。
长期用药阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射用药，必要时可自控镇痛给药。
①初始剂量滴定。
阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。
对于初次使用阿片类药物止痛的患者，按照如下原则进行滴定：使用吗啡即释片进行治疗；根据疼痛程度，拟定初始固定剂量5-15mg，Q4h；用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量（见表1），密切观察疼痛程度及不良反应。
第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量。
第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的10％-20%。
依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分。
如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度﹤4，应该考虑将滴定剂量下调25％，并重新评价病情。
表1. 剂量滴定增加幅度参考标准始用药选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药。
对于已使用阿片类药物治疗疼痛的患者，根据患者疼痛强度，按照表1要求进行滴定。
对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于治疗爆发性疼痛。
②维持用药。
我国常用的长效阿片类药物包括：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。
在应用长效阿片类药物期间，应当备用短效阿片类止痛药。
当患者因病情变化，长效止痛药物剂量不足时，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物，用于解救治疗及剂量滴定。
三大癌痛滴定方法
三大癌痛滴定方法
疼痛是恶性肿瘤患者常见的并发症之一，在新发癌症的患者中，疼痛的发生率为30％-50％，而晚期癌症患者疼痛的发生率为70％-90％。
规范化的癌痛滴定是癌痛控制的重要过程，正确的癌痛滴定将能尽快保证患者的疼痛控制，提高肿瘤患者生活质量。
下面介绍三大滴定的流程及其优劣。
滴定的概念
一、吗啡即释片或吗啡注射液滴定方案
注：FDA将耐受性定义为每天接受至少60mg吗啡，每天至少30mg口服羟考酮，或每天至少8mg口服氢吗啡酮或另一种等效剂量的阿片类药物，持续一周或更长时间。
二、盐酸羟考酮缓释片常规滴定方案
盐酸羟考酮缓释片常规滴定方案——第3步
次日总结前24h总量(滴定剂量+解救剂量)，调整为奥施康定日剂量，之后以日剂量的10%-20%处理爆发痛。
三、盐酸羟考酮缓释片简化滴定方案：
附：疼痛强度评估方法
01 数字评分量表（NRS）-最常用
0为不痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛
02 简易疼痛强度分级法（VRS）
03 Wong-Baker面部表情评分法
适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。
癌痛评估与剂量滴定课件
不同患者的疼痛程度和药物反应存在个体差异，导致剂量滴定难度大。解决方案：制定个体化的剂量滴定计划， 根据患者的具体情况逐步调整药物剂量，以达到最佳止痛效果。
REPORT
CATALOG
DATE
ANALYSIS
SUMMAR Y
05
癌痛评估与剂量滴定的 未来发展
癌痛评估与剂量滴定的研究进展
癌痛评估与剂量滴定研究在近年来取得了显著进展，特别是在疼痛机制、治疗方法 及药物研发等方面。
这些新方法和技术有助于提高 评估的准确性和效率，为患者 提供更好的疼痛管理服务。
癌痛评估与剂量滴定的未来发展方向
未来，癌痛评估与剂量滴定将继 续向精准化、个体化的方向发展
。
随着对癌痛机制的深入了解，将 会有更多针对性的治疗方法出现 ，以满足不同患者的个性化需求
。
同时，随着技术的进步，癌痛评 估与剂量滴定的手段和方法将更 加智能化、自动化，提高疼痛管
SUMMAR Y
01
癌痛评估概述
癌痛评估的定义与重要性
癌痛评估的定义
癌痛评估是对癌症患者疼痛的严 重程度、性质、部位、时间等方 面的评估，是制定疼痛治疗方案 的基础。
癌痛评估的重要性
准确的癌痛评估有助于医生了解 患者的疼痛状况，制定个性化的 治疗方案，提高患者的生活质量 和治疗效果。
癌痛评估的方法与工具
剂量滴定的实施步骤与注意事项
3. 制定初始剂量
根据患者的个体差异和药物的药代动 力学特点，制定合适的初始剂量。
4. 剂量调整
在治疗过程中，根据患者的反应逐步 调整药物剂量，以达到最佳疗效和最 小副作用。
剂量滴定的实施步骤与注意事项
1. 密切观察患者反应
在治疗过程中，密切观察患者的反应 ，包括疗效和不良反应，以便及时调 整剂量。
癌痛药物治疗规范二——阿片类药物初始剂量滴定和维持用药
癌痛药物治疗规范二——阿片类药物初始剂量滴定和维持用药阿片类药物是中、重度疼痛治疗的首选药物。
目前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。
对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物。
长期用药阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射用药，必要时可自控镇痛给药。
①初始剂量滴定。
阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。
对于初次使用阿片类药物止痛的患者，按照如下原则进行滴定：使用吗啡即释片进行治疗；根据疼痛程度，拟定初始固定剂量5-15mg，Q4h；用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量（见表1），密切观察疼痛程度及不良反应。
第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量。
第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的10％-20%。
依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分。
如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度﹤4，应该考虑将滴定剂量下调25％，并重新评价病情。
对于未使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者，推荐初始用药选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药。
对于已使用阿片类药物治疗疼痛的患者，根据患者疼痛强度，按照表1要求进行滴定。
对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于治疗爆发性疼痛。
②维持用药。
我国常用的长效阿片类药物包括：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。
在应用长效阿片类药物期间，应当备用短效阿片类止痛药。
当患者因病情变化，长效止痛药物剂量不足时，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物，用于解救治疗及剂量滴定。
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肿瘤科： 2019-01-29
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癌痛规范化示范病房标准重点
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内容
癌痛治疗原则——权威指南推荐 强阿片类药物用于中重度癌痛的 治疗 与即释吗啡片相比，羟考酮缓释片 是中重度癌痛更优化的滴定方式 奥施康定®有效缓解中重度癌痛， 中途无需换药，提高生活质量
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1. 原凌燕, 等. 临床肿瘤学杂志. 2015; 20(8): 722-725. 2. 彭秀兰, 等. 实用医院临床杂志. 2015; 12(5): 147-149.
编辑ppt 3. 温一阳, 等. 医药论坛杂志. 2012; 33(12): 111-113.
指南推荐阿片类缓释剂也可以作为滴定药物
目前的慢性疼痛管理不足
31% 的患者主诉他们的疼痛 非常严重，难以忍受1
40% 的患者主诉他们的 疼痛没有得到妥善治疗1
64% 服用处方药的患者主诉 他们的疼痛有时候控制不佳1
1Breivik H et al. Eur J Pain 2006;10:287–333 编辑ppt
WHO三阶梯阶梯: 新模式
吗啡滴定步骤繁琐
专业医务人员相对缺乏的实际情况1 4h滴定频率高
打断患者休息及睡眠2 24h剂量稳定后，临床上会更换缓释
阿片类药物来控制癌痛
涉及到较复杂的药物换算3
降低患者的镇痛满意度， 导致患者对镇痛治疗依从性差
一定程度局限了吗啡剂量滴定等规范化 镇痛治疗的开展
直接影响患者对镇痛治疗的依从性
导致中重度癌痛患者 疼痛控制不足的重要因素之一
曲马多
考虑低剂量的强阿片药物联合非阿片类镇痛药作为
欧洲临床肿瘤学会(ESMO)： 癌痛治疗指南3
弱阿片类药物的替代药物
1. 中华人民共和国卫生部. 临床肿瘤学杂志. 2012;17(2): 153-158. 2. Caraceni A, et al. Lancet Oncol. 2012; 13(2): e58-68. 3. Ripamonti CI, et al. Annals of Oncology. 2012;23 (Suppl 7):vii139-vii154.
• 使用非甾体抗炎药，用药剂量达到一定剂量水平时，再增加用药剂量 并不能增强其止痛效果，可是药物毒性反应将明显增加。
• 日限量：布洛芬2.4g/d， 对乙酰氨基酚1.5g/d，塞 来昔布0.4g/d
NSAIDs治疗 癌痛的局限性
• 不良反应：胃溃疡、胃出血、 血小板、肾肝功损伤、心脏 毒性等
编辑ppt 中华人民共和国卫生部(卫办医政发[2011]161号).临床肿瘤学杂志. 2012;17(2):153-158.
基础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成 ➢用羟考酮缓释片滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及
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羟考酮缓释片组1h的疼痛缓解率 明显优于吗啡即释片组
2项RCT报道了滴定1 h的疼痛缓解率：羟考酮缓释片组在1h的疼痛缓解率优于吗 啡即释片组，两组比较差异有统计学意义（RR=3.16，95%CI:1.64~6.08, P=0.0006）
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内容
癌痛治疗原则——权威指南推荐 强阿片类药物用于中重度癌痛的 治疗 与即释吗啡片相比，羟考酮缓释片 是中重度癌痛更优化的滴定方式 奥施康定®有效缓解中重度癌痛， 中途无需换药，提高生活质量
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吗啡即释片在临床实践中遇到的问题
半衰期短，容易出现“峰谷”现象
滴定中癌痛患者疼痛反复，影响滴 定结果1
3
2
1. 口服首选
2. 按时给药
3. 按阶梯给药 4. 个体化
1
5. 注意细节
World Health Organization: Cancer Pain Relief With a Guide to O编pi辑oidppAtvailability. Geneva, Switzerland 1996
阶梯常用药物 阶梯常用药物
阶梯
药
物
第一阶 扑热息痛，阿司匹林，布洛芬，消炎痛，双氯芬 梯 酸钠，塞来昔布
第二阶 可待因，双氢可待因，强痛定，曲马多，泰勒宁， 梯 氨酚待因
第三阶 吗啡，盐酸吗啡控释片，硫酸吗啡控释片，芬太 梯 尼透皮贴，美沙酮，盐酸羟考酮控释片
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中国癌症疼痛诊疗规范(2018版)指出： 非甾体类药物(NSAIDs)治疗癌痛存在局限性
对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类 2011年癌症疼痛诊疗规范1 药物控释剂作为背景给药
推荐滴定的药物包括即释和缓释的口服吗啡、羟
2012年欧洲姑息治疗学会(EAPC)：
阿片类药物治疗癌痛指南2 考酮、氢吗啡酮
1. 中华人民共和国卫生部. 临床肿瘤学杂志. 2012;17(2): 153-158. 2. Caraceni A, et al. Lancet Oncol. 2012; 13(2): e58-68.
与吗啡即释片组相比，羟考酮缓释片组1h的疼痛缓解率显著增高216%
1. 赵建国, 等. 中国药房. 2014; 25(46): 4369-4371. 2. 钟爱虹, 等. 中国肿瘤临床与康复. 2015; 22(3): 355-358
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羟考酮缓释片组的滴定周期 明显少于吗啡即释片组
2项RCT报道了滴定周期，羟考酮缓释片组和即释吗啡组平均滴定周期比较，差 异有统计学意义（MD=﹣0.77，95%CI： ﹣1.14~﹣0.40，P＜0.0001）
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利用羟考酮缓释片进行滴定的依据
➢羟考酮缓释片作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选 ➢羟考酮缓释片兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相
似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速 ➢首次使用羟考酮缓释片10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.7-
7.6mg，符合国际指南规定的即释吗啡5-15mg起始剂量要求 ➢羟考酮缓释片的缓释部分药物浓度呈平台状态，持续镇痛12小时，在此
国内外权威指南推荐： 强阿片类药物用于中重度癌痛的治疗
2018年癌症疼痛诊疗规范1
如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应， 轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物
重度疼痛首选强阿片类药物
可考虑低剂量三阶梯的强阿片类药物替代可待因或
2012年欧洲姑息治疗学会(EAPC)： 阿片类药物治疗癌痛指南2