【免费下载】体检中心电子病历需求说明书
xx医学院附属x医院关于电子病历及相关项目的需求调研
关于电子病历及相关项目的需求调研
一、调研内容
（一）产品功能调研
序号
需求项目
基本功能
1
住院医生电子病历系统
系统符合卫生部《病历书写规范》、《电子病历基本规范》、《电子病历系统功能规范》等。系统具备灵活的书写体系、能够支持病历的全结构化录入、知识库录入、自由录入、图文并茂的录入等多种方式。系统具备丰富的模板库。系统具备完善的权限管理体系，权限管理应用能够符合病历书写规范的相关要求。在病历的数据安全处理方面，通过数据加密机制，确保病历数据的安全性。
可对单病种执行情况进行实时的提醒，可实现单病种质控管理应用，可对单病种进行监管与统计，可自动生成各类需要上报上级的单病种报表。
9
知识库
模板知识库、诊疗知识库、专科知识库、质控知识库、临床路径知识库等
10
病案管理系统
病案管理系统与电子病历系统相结合，能够在医、教、研中发挥重要的作用，另外为健康保险、伤残评估、医疗纠纷等提供数据。同样能为管理带来便捷。
13
项目实施与培训
包含全院软件的实施安装及全院医护人员、医政管理人员、信息部技术人员的培训。
14
系统配置与管理工具
支持医院信息部、医务部及其他相关部门对系统的自定义配置，管理工具能够支持各种样式模板的制定、路径表单的制定、护理表单的制定、质控知识库的制定等。
15
产品案例
至少有2个以上三级甲等医院案例
11
科研病历查询系统
充分利用电子病历技术、分析并抽取病历中的各项数据进行统计分析、支持医院重点专科的科研和教学工作的一个专门系统。为医学研究、教学、统计提供重要的数据信息
12
外部系统数据集成
电子病历系统能够实现与医院现有HIS、LIS、PACS等系统的数据集成，包括医院未来新增的各种平台系统及其它系统，电子病历系统将预留接口，为未来系统的接入做准备。
电子病历使用说明书
病历用户操作手册简要介绍电子病历系统面向临床医生，实现了医生日常书写病历的需求，它将病人在院期间的所有医疗信息通过计算机管理，并给医生临床工作提供许多有益帮助，通过电子病历系统，可以将传统病案中的大部分内容电子化，是临床信息系统的核心组成部分。
医生在使用电子病历之前，实施人员一定要将各医生管理科室的数据配制好(第一次分配可以使用00000医生的用户进入医生站配制)：如医生甲要管理内一科、内二科的病人。
则要在电子病历用户权限管理添加两个医生甲的用户信息，科室分别设为内一科、内二科，如果医院要求实现三级检诊，则要分别设置，医生所在科室的上级医生和主任医生，这样上级医生和主任医生才可以修改下级医生的病历，并保留修改痕迹。
医生可以所在科室的任何病人进行病历添加，但是不能修改其他医生创建的病历。
病人病历的状态分为：书写状态（医生还没书写完，或者写完还没有提交到质控室）、提交到质控室、提交到病案室、最后病案归档。
书写病历时尽量少使用表格病历，如病人的主诉、现病史、既往史、家族史、过敏史等不要用表格，国为这些都当做一个段落处理，以便其他地方能提取其数据。
电子病历病历流程图如下：目录1、医生操作员权限分配管理 (3)1.1权限及用户管理 (3)1.2功能说明 (4)2、病历模板管理 (5)2.1模板管理 (5)2.2功能说明 (5)2.2.1病历目录 (5)2.2.2模板编辑 (6)3、简单元素管理 (7)3.1简单元素 (7)3.2简单元素功能说明 (8)3.2.1数据库数据元素 (8)3.2.2基本信息元素 (8)3.2.3字典元素 (9)3.2.3段落元素 (9)4.1复杂元素 (10)5、各种常用医生学达式 (11)5.1各种医生表达式 (11)6、质控设置 (11)6.1系统表设置 (11)7、病案质控管理系统 (12)8、医生病历书写 (13)8.1医生病历书写系统 (13)8.2医生病历书写功能说明 (14)9、质控管理系统 (16)9.1质控管理系统 (16)9.2质控管理系统功能说明 (16)9.2.1质控医生使用说明 (16)9.2.2病案室归档使用说明 (16)1、医生操作员权限分配管理1.1权限及用户管理点击‘操作’—>’操作员管理’。
电子病历系统
电子病历系统---需求分析姓名：***学号：***********班级：13信工（2）班1引言本文档主要是用来描述电子病历系统的需求说明，本文档主要是用于双方对项目需求形成共识，并指导项目的设计与研发工作。
1.1 编写目的通过编写本文档，就珠海拱北医院所提出的电子病历系统的需求说明，做出相关的回应并且提出该项目的相关方案建议。
1.2 项目背景电子病历系统是在信息化医疗系统的基础上发展起来的，但随着技术的进步和医院信息化业务范围的不断拓展、业务种类的不断丰富、业务流程的复杂化、组织机构数量的不断增加以及医疗信息系统的安全性提高，医疗信息系统无论在业务功能满足程度上，还是在业务处理性能支持程度上，都渐渐有了更高的业务要求和安全要求。
卫生部信息化工作领导小组办公室和卫生部卫生信息标准专业委员会于2009年7月推出《电子病历基本架构与数据标准》。
该标准首次制定了我国电子病历业务架构和数据标准的基本框架。
主要包括电子病历的基本概念和体系架构，电子病历的基本内容和信息来源，电子病历信息模型，电子病历数据组与数据元标准，电子病历基础模板与数据集标准等内容。
电子病历标准的出台，必将推动医院电子病历的建设和应用，引来电子病历的建设高潮。
综上所述，为了更好地满足医院电子病历的处理需求，适应电子医疗信息化后对外信息披露要求，应对外部监管单位的统计制度，提高整个医院的管理水平与质量，同时减轻相关医生与其他医疗工作人员的工作压力，需要逐步建设一套统一的、完备的、强大的、可靠的、稳定的电子病历系统。
1.3 项目目标1)能够实现常规电子病历的功能（通过用户提供的病历样本验证）。
2)形成标准的电子病历控件，可扩展性、可定制性。
3)易用。
1.4 定义及缩略语EMR：电子病历VBA：微软提供的操作OFFICE程序的接口2产品介绍2.1 产品名称2.2 产品简介电子病历是医疗健康信息个性化发展的趋势，也是信息化应用向临床发展的迫切需求。
电子病历用户操作手册(模板篇)
东软电子病历信息系统用户手册2011.2.18病历模板设置1 病历模板设置界面 (3)2 使用菜单 (3)3 使用列表 (5)4 使用工具栏 (7)5 使用模板区编辑模板 (7)6 控件说明 (9)6.1 病历控件 (9)6.2 节点控件与组件的节点属性 (10)病历模板设置1 病历模板设置界面信息维护人员登录后，选择“信息科”功能组，进入信息维护功能组主界面。
在信息维护功能组主界面，单击“设置”-“病历模板设置”菜单，进入病历模板维护界面。
【界面图示】图3-1病历模板维护界面【操作描述】模板管理窗口包括四个部分：菜单、工具栏、列表和模板区。
在模板列表栏，双击模板，在模板区打开选择的模板。
2 使用菜单【功能简介】对模板信息进行维护，可进行增加、删除、修改操作。
【操作描述】该窗口包括菜单文件、编辑、视图、格式四个菜单项。
1.文件菜单：对电子病历文件进行操作，如打开、保存、导入、打印等。
1) 打开：可打开以前保存过的xml模板文件2) 保存：保存当前模板文件。
3) 另存：将当前模板文件保存为xml文件，xml文件可以进行拷贝、移动、编辑等操作，并且可以重新导入。
4) 打印预览：打印预览当前模板文件。
5) 导入：导入Xml模板文件，新导入的模板文件将放到模板列表的共享-临时下，模板文件的名称为xml文件的名称。
6) 退出：退出病历模板管理窗口。
2.编辑菜单：对电子病历的控件进行编辑，包括剪切、复制、粘贴、删除、全选和撤消等。
1) 剪切：剪切模板中被选择的控件。
2) 复制：复制模板中被选择的控件。
3) 粘贴：将上次剪切或复制的控件粘贴到默认的位置。
4) 删除：删除模板中被选择的控件。
5) 全选：模板中所有的控件都处于被选择的状态。
6) 撤消：取消对模板的最近的操作。
【注意】有些控件如表控件（emrDataTable）、诊断控件（ucDiagnose）、病程记录控件（ucDiseaseRecord）、病历输入控件（emrInput）不能进行剪切、复制、粘贴等操作。
电子病历质控需求说明
电子病历质控需求说明
一、目的
为质控科提供查询及对病历评分的功能，让质控科可以方便的完成电子病历质控工作。
二、主界面
主界面提供病历查询功能，方便质控人员对病例进行筛选。
选择某一条病人记录后点击质控按钮进入病历质控界面
三、质控界面
质控界面分为四部分：
1.病人信息：显示当前质控病历的病人信息
2.病历列表：显示该病人所有的病历列表
3.病历内容：显示整体病历内容
4.病历评分项：质控人员通过勾选或打分完成质控工作。
四、评分表（举例）
评分表是指一份病历质控后的质控结果，可以浏览和打印。
住院病历质量评分表
科室床号姓名住院号
本份病历查出缺陷：项，共计扣分为：分。
本份病历最后得分：分
病历评审员签名：日期：科室确认签名：日期：
五、设置页面
设置页面设置需要质控的项目，该项目会显示在质控界面的病历评分项目中，供质控人
员操作。
体检中心管理信息系统要求说明 - 一、 系统需求说明
体检中心体检系统要求说明一、系统需求说明1.体检管理信息系统必须是已经开发成功的，可作为商品化产品的信息管理系统。
2.在以后所描述的详细功能要求中，凡是明确提出的功能，各个投标单位需明确说明在本公司提供的软件中是否已经具有现成的功能。
3.体检管理信息系统必须是非常稳定成熟的软件产品，必须提供完整的产品包装、详细的使用说明书、在线帮助文档、自动安装程序。
4.投标方具有体检管理信息系统的自主版权及软件产品登记证书，有能够进行二次开发的能力及具有与其它系统之间互连二次开发的接口，投标方在投标时必须提供多次开发接口所支持的全部设备具体品牌及型号列表以及最终报价。
5.体检管理信息系统必须能够与现有的HIS系统进行无缝连接在一起，并且都提供标准的开放接口，以便同医院的其他管理信息系统无缝联接在一起。
6.体检管理信息系统必须是符合国际标准的代表未来发展主流方向的、结构化的、模块化的、稳定可靠的、实用的产品。
必须符合《医院信息基本功能规范》新版标准的要求。
7.系统服务器采用Windows Server 2003操作系统，客户机支持Windows9X /Windows2000/Windows XP。
数据库支持SQLServer 2000。
8.系统应能对所有的操作进行追踪调查、记录并进行分类，具有日志记录和日志审理功能。
二、体检管理信息系统详细需求说明体检中心所需要的体检信息化管理系统总体上必须具备以下功能：（一）、软件1.系统必须具有足够的开放性，允许用户随意设置体检科室、体检项目、体检套餐，以便满足体检不断变化发展的需要。
2.系统必须具备完善的权限管理机制，能够进行菜单权限管理、医生的科室权限限制、体检人员类别分级管理。
3.对所有的检查结果的改动具有合理的控制功能，防止检查结果的随意修改，防止总检结论同明显结果由于改动而造成的不一致。
4.具有读取二代身份证功能，对零散的个人体检，可直接读取身份证信息，无需人工输入姓名、年龄、性别、出生日期等基本信息。
电子病历基本操作讲解PPT课件
处方发放
患者凭医生开具的处方到药房 取药，药师核对患者信息和处
方信息无误后发放药品。
药物使用注意事项提示
01
用药时间
系统可根据药品的用法用量自动 计算用药时间，并在患者用药前
进行提醒。
03
用药禁忌
系统可自动提示药品的禁忌症和 注意事项，以便医生和患者注意
。
02
用药剂量
系统可根据患者的体重、年龄等 信息自动计算用药剂量，并在处
03
选择患者就诊科室、医 生及就诊时间；
04
确认信息无误后，点击 “保存”按钮完成录入 。
病史资料整理与上传
01
02
03
04
在患者信息录入界面，点击“ 病史资料”选项；
选择“上传”功能，从本地计 算机中选择需要上传的病史资
料文件；
系统支持多种文件格式，如 Word、PDF、JPG等；
上传完成后，可以在系统中查 看、编辑和删除已上传的病史
库存盘点
定期对药品库存进行盘点，确保 实际库存与系统数据一致，支持 手动盘点和自动盘点两种方式。
处方开具、审核和调配流程
01
02
03
04
处方开具
医生通过系统开具电子处方， 包括患者信息、药品信息、用
法用量、诊断等。
处方审核
药师对医生开具的处方进行审 核，确保用药合理、安全、有
效。
处方调配
药师根据审核通过的处方进行 药品调配，支持自动调配和手
目的
提高医疗质量与安全，提升工作效率 ，方便信息管理与共享，促进科研与 教学，加强医疗监管与决策支持。
系统架构与功能模块
系统架构
电子病历系统通常采用客户端/服务器或浏览器/服务器架构 ，包括数据库服务器、应用服务器、客户端等组成部分。
电子病历客户端安装部署说明书
电子病历客户端安装部署说明书1运行环境CPU：2G及以上。
内存：2G及以上。
操作系统：windows XP，win7 32、64位操作系统。
网络环境：能够正常使用四川省基层医疗卫生机构管理信息系统的PC机。
2客户端安装步骤1运行安装软件。
打开版本包中“电子病历安装部署包\电子病历客户端安装包”文件夹，双击setup.exe执行文件。
电子病历安装向导，点击“OK”按钮，如下图所示。
步骤2确认安装，点击“Next”操作。
步骤3选择安装路径，点击“下一步”操作。
步骤4安装完成，点击“Finish”。
步骤5安装完成后检查。
在电脑的桌面会显示执行软件的快捷方式，如下图所示。
同时，计算机开始-程序里，出现下图效果。
步骤6查询安装路径。
查找安装路径下的配置文件EMR.exe.config，在桌面上，鼠标右击“电子病历”快捷方式，选择“属性”，在‘快捷方式’选项中的‘起始位置’可以看见软件的详细路径，如下图所示。
步骤7修改安装路径下的配置文件UpdateList.xml。
用记事本打开安装路径下的配置文件UpdateList.xml，文件中“<Url>”配置为电子病历WebService访问地址，如：http://192.168.1.149:3344/UpdateService.asmx。
注意：这里的地址是部署的电子病历WebService网络地址（包括端口），可以直接将设置这个地址拷贝到浏览器上访问，检查地址配置的正确性，正确结果如下图所示。
步骤8双击运行桌面上的“电子病历管理系统”。
如果需要更新客服端程序，软件会自动更新，如下图显示，等待自动更新完成后，再弹出图11登录界面。
图12远程更新程序注意：如果显示“更新失败”，请检查步骤7的配置文件是否正确。
步骤9更新成功后进入登录界面。
通过桌面快捷方式或“开始>>程序>>电子病历”可进入软件登录界面。
注意：1）电子病历用户是指具有“电子病历”、“电子病历-审核”、“电子病历-病案室”三个角色中一个或多个的用户才能访问；2）用户名和密码与基层系统相同。
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体检中心电子病历需求规格说明书
1、引言
1．编写目的：针对当前体检过程中的混乱局面以及诸多不完善的地方，我们作为医院的顾客，实在是看不下去了，所以我决心用自己的行动来改变这一切，还给同胞们一个健康，文明，秩序的医疗体检环境。
2．背景说明：目前绝大多数的医院体检远景不够规范，秩序，在体检的过程中，还存在者许多不尽人意的地方，比方说：拥挤，混乱，效率低下等等。
2、信息描述（针对不同的系统自行选择数据流或者控制流其中一个表示方式）
1．信息内容表示
健康体检是为了检查出一个人体内可能存在着病理性缺陷或功能不全，及早发现及早治疗，这就是我们提出体检的意义。
本系统是为了规范体检中心的体检流程，提高体检中心的工作效率而开发的体检信息系统，系统主要由基本信息维护、体检流程处理及控制、体检费用管理三个功能模块构成。
2．组织结构分析
体检系统所要求主要功能说明如下：
1>体检登记：对体检客人的登记。
2>导引单：根据体检人员信息、项目信息、科室信息生成导引单并打印
3>体检结果录入：录入各科室项目的体检结果到系统。
4>主检：对体检报告的主检，并生成建议
5>报告打印：打印体检报告，可以批量打印，同时也可打印团队体检报告
6>报告发放：发放报告给客户
7>录入模板维护：对体检录入模板的维护，可以根据体检档次、项目、科室等信息来设计录入模板，方便于体检结果的录入。
8>体检智能设置：对体检各参数对应的结论之间的设置，设置后系统可以根据体检数据智能生成体检结论报告。
9>增减项目：针对体检团队或个人进行增加或减少体检项目，已经做过的项目将不能再减，同时根据记账还是自费情况生成相应的费用单据信息。
10>要求所有体检结论标准化，工作人员权限分明，体检结论不可私自修改，须经主检及具体科室医生共同认证方可修改。
3．业务流程分析
体检者到体检科进行登记，登记成功后到财务科进行体检费用的收取，在生成体检指引单的引导下，体检顾客到相应的科室里进行体检检查，医生把体检结果录入系统，审核人员对结果进行专业审核，打印体检报告并通知体检顾客领取体检报告。
4．数据流，控制流表示（画出流图）
3、功能描述
1．系统功能划分（画出框图）
2．功能描述
1 处理说明
体检信息系统的最终目标是对体检信息进行综合分析和
统计，实现医院健康体检的智能诊断和分析，帮助医生提高医疗诊断的正确率，方便了医护人员操作，提高了工作效率；避免了错检、漏检，规范了体检流程，方便了受检者，保证了体检质量。
2 限制∕局限
不同的软件开发项目可能由于不同的原因而导致失败，在失败的项目中可以找出共同的问题。
传统的软件方法，虽然能够解决
了一些问题，但随着软件在各行业广泛应用，客户需求具有不确定
性及变化较快的特点，使得传统的方法不能有效地解决该问题。
4、特殊的考虑
1．硬件环境需求、属性
2．其它需求，如数据库、操作及故障处理等
5、参考书目
《体检信息系统》
《体检管理信息系统》
6、附录
注：上述格式只是一个大致的格式，针对大家做的系统不同，可以
做一调整。
附件中有参考资料以及实验指导书作为大家的参考资料。