急性脑功能障碍的判断
脑梗塞诊断与鉴别诊断
通过询问患者病史、家族史等， 了解患者是否有高血压、糖尿病 、高血脂等脑血管病危险因素。
通过神经心理学测试，评估患者 认知功能和情绪状态。
特殊检查（如脑电图、MRI等）
脑电图
MRI
主要用于监测脑电活动，对于癫痫等神经 系统疾病的诊断有重要意义。
是一种无创性神经影像学检查，能够清晰 地显示脑部结构异常，对于脑梗死的诊断 和鉴别诊断具有重要价值。
急性脑梗塞的诊断 临床症状：如偏瘫、失语、意识障碍等
影像学检查：如CT、MRI等，可发现脑部缺血性病变
病例一：急性脑梗塞的诊断与治疗
实验室检查：如血常规、凝血功能等，可了解病情严重程度 急性脑梗塞的治疗
药物治疗：如抗血小板聚集、抗凝、调脂等药物治疗
病例一：急性脑梗塞的诊断与治疗
血管介入治疗
如球囊扩张、支架植入等治疗
诱因
可能无明显诱因，也可能在疲劳 、休息不好、用力过猛等情况下 诱发
03
体格检查
一般检查
观察患者生命体征如体温、心 率、呼吸、血压是否正常。
检查患者是否有意识障碍、抽 搐等表现。
观察患者是否有脑膜刺激征、 病理反射等神经系统体征。
神经系统检查
检查患者是否有偏瘫、失语、感 觉障碍等神经系统症状。
并发症处理：针对不同并发症采 取相应处理措施，如肺部感染需 要使用抗生素、褥疮需要定期换 药等
病例三：脑梗塞的康复治疗
康复治疗原则
根据脑梗塞患者的具体情况，制定个性化的康复治疗方案，包括物理疗法、康复训练等措施
康复治疗实施
在康复医师的指导下，由专业康复治疗师对患者进行康复治疗，包括肢体功能训练、语言康复训练等
02
使用物理因子如电刺激、冷热敷等，促进血液循环和神经功能
急性脑血管病的诊断及鉴别诊断
㈢ 辅助检查
CSF CT MRI TCD r -CBF DSA
多数正常 低密度病变区 较早发现低密度信号 可发现脑各部血流改变 区域性脑血流减少 显示病变的血管
A——CT
B——MR弥散加权
C——MR T2加权
A
B
D——MR T1加权
C
D
㈣ 诊断
诊断要点：
老年人； 可伴高血压，高血糖，高血脂； 可有前驱TIA史； 常在安静情况下（如夜间醒后） 发病； 脑部症状轻，局灶症状重； CT或MRI示“脑梗塞病灶”。
狭窄、闭塞等）
脑血栓
脑梗塞
脑栓塞
多灶性脑梗塞
出血性中风 脑出血 （血管破裂） 蛛网膜下腔出血
混合性中风 同时或先后有出血、 缺血性病损
三
脑组织的缺血
病理
脑组织的出血
四 发病方式
按病程发展分类：
短暂性脑缺血发作 可逆性缺血发作 进展性卒中 完全性卒中
四 发病方式
按发作形式
急性：突然起病的脑血流循环障碍，表 现局限性神经功能缺失。
钟，并在24小时内完全缓解，不留任何神经功能缺 损。 多为脑梗塞的先兆。
㈠ 发病机理
脑血管痉挛 微栓塞 盗血现象
㈡ 临床表现
颈内动脉系统：
可产生一过性单瘫、偏瘫、偏麻、偏盲、失语 等。
椎-基动脉系统
脑干、小脑、枕叶缺血症状，发作性眩晕、呕 吐、构音障碍、复视、共济失调、吞咽困难等， 少数猝倒。
急性脑血管病
（Acute Cerebrovascular Diseases）
急性脑血管病
（Acute Cerebrovascular Diseases）
急性脑血管病是突然由脑部血液循环 障碍所引起的脑部症状和局限性神经 功能缺损为特征的一组疾病。
谵妄的评估
3. 中度：一天至三天
4．严重：一天之内
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四、老年谵妄评估
谵妄评定方法(CAM-CR)
（2） 注意障碍：（请患者按顺序说出21到1之间的所有 单数）患者的注意力难以集中吗?例如，容易注意涣散 或难以交流吗？
1.不存在 2.轻度：1—2个错误 3.中度：3—4个错误 4.严重：5个或5个以上的错误
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四、老年谵妄评估
谵妄评定方法(CAM)
➢ Step3：CAM评估谵妄
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四、老年谵妄评估
谵妄评定方法(CAM)
➢ 思维混乱 石头是否能浮在水面上？ 海里是否有鱼？ 一斤是否比2斤重？ 您是否能用榔头钉钉子？ 执行指令： “伸出这几根手指“（检查者在患者面前伸出2根手指） “现在用另一只手伸出同样多的手指“（这次检查者不做示范 ）或 “再增加一根手指“（如果患者只有一只手能动）
2.可疑谵妄
每天进行谵妄的评定和复测，及时了解老人是否发生谵 妄，纠正潜在危险因素。
3.谵妄
护理目标：使谵妄症状减轻或消失，受损功能恢复。
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五、老年谵妄评估的结果及应用
谵妄的护理注意事项 1 严防冲动 2 严防跌倒 3 严防坠床 4 注意躯体状况的变化 5 注意压疮的发生
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四、老年谵妄评估
谵妄评定方法(CAM-CR)
CAM-CR为半定式评定量表，包括急性病程、注意障碍、思维 混乱、意识障碍、定向障碍、记忆减退、知觉障碍、兴奋、 迟滞、病情波动、睡眠-觉醒周期改变等共11项。
精神病学简答题
一、简述脑与精神活动的关系。
答：大脑是一切精神活动的物质基础，人类所有的精神活动均由大脑调控。
正常的大脑功能产生正常的精神活动，异常的大脑功能与结构可能导致精神活动的异常。
大脑神经元之间通过突触联系形成了神经环路，构成行为和精神活动的结构基础，脑通过不同环路处理信息，并对所处理的信息进行整合，并结合与之有关的触觉、听觉体验，既往的经历、记忆等，形成一个完整的知觉体验。
神经递质在这整个过程中起到了中介作用，神经递质与相应受体结合，产生生物效应，然后通过第二、第三信使系统调节其效应的时程和强度。
体内有多种神经递质和受体，脑的不同部位有不同的神经递质和受体分布，参与不同的精神活动。
大脑还具有可塑性，从宏观和微观上都处于不断的发展和变化之中，从而影响整个精神活动，并能在一定程度上受到精神活动的影响。
二、如何从生物、心理、社会角度理解精神疾病？答:精神障碍是生物、心理、社会因素相互作用的结果。
生物学易感性是必要因素，但不能足以说明疾病的发生与发展的全部过程；心理、社会因素可能是必要因素，但也不足以解释全部的病因。
由于神经系统的可塑性，心理的、社会文化的东西通过记忆、学习等会使大脑的结构、化学和神经活动不断发生变化。
应激性生活事件、情绪状态、人格特征、性别、父母的养育方式、社会阶层、社会经济状况、种族、文化宗教背景、人际关系等均构成影响疾病的心理、社会因素。
心理、社会因素既可以作为原因因素在精神障碍的发病中起重要作用；也可以作为相关因素影响精神障碍的发生、发展；还可以在躯体疾病的发生、发展中起重要作用，如导致心身疾病。
七、正常人思维具有哪些特征？答：思维是指人们将感知所获得的材料经过大脑的分析、比较、综合、抽象和概括而形成概念，然后在概念的基础上进行判断和推理的整个心理过程。
正常人思维具有目的性、连贯性、逻辑性及实践性。
十五、试述错构及虚构的鉴别要点。
答：错构是记忆的错误，将过去经历过的事情，在发生时间、地点或人物上出现错误记忆，并自以为是，信以为真，患者对于张冠李戴的事情常有生动的描述，并伴有相应的情感体验，常见于脑外伤、慢性酒精中毒性精神障碍、动脉硬化症等。
意识障碍的诊断与鉴别诊断
意识障碍的诊断与鉴别诊断意识是大脑功能活动的综合表现，不仅反映觉醒状态，还可反映机体的思维、情感、记忆、定向力以及行为等多项神经、精神功能。
意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和感知环境能力出现障碍。
临床工作中意识障碍比较常见，多涉及各个学科及机体的各个系统。
由于起病急、病情严重、病死率高，已受到医务人员的高度重视。
意识障碍的病因很多，短时间内迅速明确意识障碍的诊断及其产生的病因，对于开始有效的治疗与改善预后十分重要。
1意识障碍的分类（1）急性意识障碍是由急性全身性疾病所致；（2）间歇性发作性意识障碍是一种短暂而频繁发作的意识障碍，常见的原因是晕厥、癫癎与惊厥；（3）慢性意识障碍是由于广泛的脑血管疾病、感染、CO中毒、外伤、缺氧等所致的意识障碍。
2意识障碍的发病机制（1）幕上局灶性病变：导致意识障碍的主要原因是大脑皮质、皮质边缘网状激活系、丘脑非特异性投射系、间脑中央部、中脑的上行网状激活系等结构的病变；（2）幕下局灶性病变：当病变累及脑桥-中脑之间的上行网状激活系就可导致不能觉醒而出现意识障碍、延髓受压、水肿或出血时，可出现中枢性呼吸、循环障碍而继发脑缺氧、缺血而出现意识障碍，病变进一步加重时可波及脑桥、中脑的上行网状激活系；（3）代谢-中毒性病变：脑的必需物质供应不足、内源性代谢紊乱或外源性有毒物质抑制或破坏大脑皮质和脑干上行网状激活系，引起上行网状激活系与抑制系统平衡失调而致意识障碍；（4）弥漫性病变：通过上述多种发病机制引起意识障碍。
3意识障碍的定位诊断根据患儿的意识障碍情况、呼吸类型、瞳孔大小、对光反射、睫-脊髓反射、眼球活动（如眼脑反射）、眼前庭反射、压迫眶上切迹引起肢体运动状态以及其他相关试验以确定意识障碍的部位（大脑半球、间脑、中脑-上桥脑阶段、下桥脑-上延脑阶段、延脑阶段），以便观察病情变化、开始有效的治疗、更准确的判断预后（见表1）。
4昏迷严重程度的判定昏迷是最严重的意识障碍，是指意识持续中断或完全丧失，是临床上常见的危急症状之一。
神经内科常见急危
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意识障碍的病因判断
一.偏瘫伴有意识障碍
1.既往有高血压史，起病急剧很快昏迷伴偏瘫， 需考虑脑出血、大面积脑梗死。
2.昏迷伴双侧瘫痪，需考虑脑干梗塞，合并去 脑强直或去皮质强直应考虑脑室出血或脑 疝。
3.高血压患者剧烈头痛一度缓解，以后嗜睡加 重，应考虑脑内血肿、硬膜下血肿。
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一.颅神经检查及其临床意义
1.眼部症候
①睑裂与眼睑 了解眼睑的张力和眼睑再闭 合的速度，和昏迷程度有关。如两眼裂不 等，睑裂较宽的一侧可能有面神经麻痹。 ②洋娃娃眼 中脑病变的特征。
③眼球位置及运动
眼球浮动 说明脑干功能尚存。随昏迷加 深而逐渐消失。
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分离性斜视 ： 说明昏迷较深伴动眼神经 麻痹。垂直分离性斜视 提示后颅凹病变。
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不同脑疝 示意 图
(a)大脑镰下疝 （扣带回疝）
(b)小脑幕裂孔疝 （颞叶沟回疝）
(c)枕骨大孔疝 （小脑扁桃体疝）
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两种脑疝示意图
小脑幕切迹疝
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枕骨大孔疝
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小脑幕切迹疝的临床表现
① 高颅压症状：剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁 不安；
② 意识改变：表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷；
③ 瞳孔变化：双侧瞳孔不等大，光反应消失；
④ 运动障碍：出现对侧肢体上运动神经元瘫 痪；
⑤ 生命体征紊乱：血压升高、呼吸慢而深， 脉搏慢而有力。
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枕骨大孔疝的临床表现
① 颅内压增高的症状； ② 颈项强直，强迫头位； ③ 生命体征紊乱较早，意识改变较晚； ④ 早期出现呼吸骤停。
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急性脑卒中MRI检查要点大全，一文总结
急性脑卒中MRI检查要点大全，一文总结一、什么是急性脑卒中急性脑卒中，也称急性脑血管意外或中风，是由于脑血管阻塞或破裂引起的急性脑功能障碍的一种疾病。
它可能导致大脑血流不足，细胞死亡和神经功能缺陷。
急性脑卒中是一种紧急情况，需要迅速采取措施治疗，以减轻脑损伤并降低残疾和死亡风险。
常见的症状包括突然出现的头痛、面部、手臂或腿部一侧的麻木、乏力或瘫痪、言语不清或理解障碍、眩晕、视力丧失等。
二、急性脑卒中MRI检查要点MRI(磁共振成像)是检测急性脑卒中的重要工具之一，可以提供高分辨率的图像，显示大脑的解剖结构和异常情况。
以下是MRI检查急性脑卒中的要点：1、MRI扫描应尽早进行，以便尽早确诊。
2、使用磁共振扫描技术，包括弥散加权成像(DWI)和磁共振血管成像(MRA)。
3、通过DWI图像可以显示灰质和白质的异常信号改变，用来确定脑组织的损伤范围和程度。
4、MRA可以检测脑血管的异常情况，例如血栓形成或血管狭窄，有助于诊断病因和制定治疗方案。
5、在MRI扫描中，还可以进行对比增强，以便更好地显示血管病变和肿瘤等情况。
6、在进行MRI检查前，应检查患者是否有心脏起搏器、金属植入物、肾功能不全等禁忌症，以确保安全性。
对于急性脑卒中患者，MRI检查可以提供早期的诊断和治疗方案，促进康复。
三、急性脑卒中MRI检查容易忽视的要点MRI检查在急性脑卒中诊断中非常重要，但有时候也会出现容易忽视的要点。
以下是一些容易忽视的MRI检查要点：1、脑干和小脑的MRI检查：急性脑卒中时，脑干和小脑的损伤往往比较难以发现。
这是因为脑干和小脑所在的位置相对较深，且容积较小，MRI图像的空间分辨率可能不够高。
因此，医生在进行MRI检查时需要特别留意这些部位，尤其是在患者有相应症状时。
2、限制性病变的检查：MRI检查可以检测限制性病变，这是急性脑卒中的一个重要特征。
但有时候，在MRI图像上可能看不出明显的限制性病变，这可能会导致漏诊。
急性脑卒中的意识障碍PPT课件
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概述
急性脑卒中是引起意识障碍最常见的原因之 一，多在卒中发病的同时即出现不同程度的意识障 碍。因卒中的病变部位、卒中的类型、起病形式及 病情轻重不同，而引起的意识障碍程度也不同，其 治疗方法也不尽相同。
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一、脑卒中时意识障碍的原因
1、意识障碍
意识障碍是由于脑干网状结构上行激活系统障碍 所引起，但大脑半球广泛性、急性受损也可产生。
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二、脑血管病类型与意识障碍-脑梗死
(2)大脑前动脉闭塞 多因大脑前动脉或前交通动脉瘤破裂而致。当累
及前扣带回和胼胝体时出现无动性缄默，但无昏迷。 (3)大脑后动脉闭塞
颞叶内侧面梗死时可出现兴奋性的谵妄状态，但 无昏迷。
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二、脑血管病类型与意识障碍-脑出血
(1)基底节出血
由豆纹动脉外侧支破裂所致，为壳核出血即内 囊外侧型出血，为高血压性脑出血最常见类型。意 识障碍轻，意识水平在嗜睡到清醒者占半数以上。 起病即陷入昏迷者很少。血肿进展多累及内囊，出 现内囊型偏瘫，累及内囊和丘脑者可在数小时内恶 化进入昏迷。
迫中脑也出现昏迷。小脑扁桃嵌入枕大孔为小脑扁桃疝
，压迫延髓而致呼吸停止。
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二、脑血管病类型与意识障碍
1、脑梗死
脑梗死的起病形式不同，而且因血管闭塞的原 因、速度、侧支循环建立的程度等不一致，其临床症 状包括意识障碍的轻重也各不相同。一般地说，脑梗 死伴有意识障碍者比脑出血少，因无血肿压迫或血肿 破入脑室，且脑水肿进展也缓慢之故。此外，栓塞性 与非栓塞性脑梗死也不一样，前者入院时多有高度意 识障碍，呈嗜睡以上的意识障碍者占63％，后者只占 24％，而多数无意识障碍。
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机体的反应水平分级(Reaction Level Scale,RLS 85)
机体的反应水平分级(RLS 85)，由瑞典的神
经外科医生Starmark在1985年创立的，在斯 坎迪纳维亚地区被普遍使用，已被证明是简 便，可靠的意识水平的评估方法。与GCS具 有很好的相关对应性。
RLS 85与GCS的相关对应值
}
GCS
言语应答
(Verbal response,V)
5 切题 4 不切题 3 答非所问
=E+ M+v
GCS的分值范围
重型 轻微意识 中度 水平下降 13—15 9—12分 ≤8分 分 深度 ≤5分 不代表脑 死亡 3分
1.观察期间若GCS下降≥2分，表明病情恶化。 2.GCS≤8分时，给与气管插管等气道保护措施。
格拉斯哥昏迷评分(GCS)
睁眼反应
(Eye—— opening,E) 4 自动睁眼 3 闻声睁眼 6 定位遵嘱 运动 5 疼痛 4 躲避疼痛 2 强痛刺激睁眼 1 强痛刺激无反应 3 强痛刺激肢体屈 曲 2 强痛刺激肢体伸 直 1 强痛刺激无反应 2 难辨之声 1 无反应
运动反应
(Motor response,M)
昏迷 4级
5级 6级 7级 8级
浅昏迷
深昏迷
轻度刺激：喊叫病人的名字，摇动病人的肩
膀，或搓擦胸前皮肤。 强痛刺激：吸痰，或5秒钟的用力按压眼眶， 乳突根部，胸骨或指甲。
RLS 1（清醒）
神志清楚，没有反应的延迟。
清醒：没有嗜睡，定向准确（对于气管插管
的病人:机体没有反应延迟的迹象）。
RLS 6 （昏迷）
强痛刺激时肢体屈曲（去大脑皮质状态）
肢体的屈曲运动：对强痛刺激，腕及肘关
节有缓慢而机械屈曲运动，但没有定
位或躲避疼痛的动作。
RLS 7 （昏迷）
强痛刺激时肢体背伸（去大脑皮质状态）
肢体背伸：对强痛刺激，上肢/或下肢出现 强直性的背伸。若既有屈曲，又有背伸，则 应计为RLS 6 。
意识内容与大脑皮层有关，觉醒状态与上行网状激活系统密切 相关
放射至大脑皮层
意识内容
丘脑
+
脑干网状结构
意识内容与大脑皮层 有关，觉醒状态 与上行网状激活系统 密切相关
上行网状激活系统
意识反应
言语应答
眼球的定向运动
遵嘱运动
去除疼痛
意识水平的评估
格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale,GCS) 机体的反应水平分级(Reaction Level Scale,RLS 85)
能定位疼痛，但不能去除疼痛。
定位疼痛：检查时身体处于平卧位，双
臂放于身体的侧面。 1.按压乳突的根部，病人的手臂可上抬
高于胸部的位置 2.按压指甲，病人能移动另一只手超越 身体的中线。
RLS 5 （昏迷）
有
躲避疼痛的动作。
躲避疼痛：
1.按压乳突的根部，病人能转动面部面
向对侧。 2.按压指甲，病人虽然不能定位疼痛， 但有明显的缩手动作。
RLS 2（嗜睡或意识模糊）
对轻度刺激的反应：
嗜睡：病人处于倦睡状态，表现有反应的延
迟。 意识模糊：病人被唤醒后，在回答下列三个 问题中至少有一个错误： 1.你叫什么名字？ 2.你在什么地方？ 3.现在是哪年哪月？
RLS 3（非常嗜睡或意识模糊）
对强刺激的反应
RLS 4（昏迷）
RLS 8（昏迷）
强痛刺激时机体没有反应。
强痛刺激没有反应：重复的给予强痛刺激，
病人的上，下肢或面部均没有任何反应。
1.RLS每上升或下降一级，均有显著的临床
意义。 2.描述瞳孔+RLS，就可准确了解病人的意识 状态。 3.如果RLS从3级降到4级，就应立即报告医 生。
谢谢
RLS 85: RLS 1——2
RLS 3——4 RLS RCS GCS 9——12 5——8 3
意识反应
言语应答
眼球的定向运动
遵嘱运动
去除疼痛
RLS共8级
RLS 1——3级 RLS 4——8级
有意识
1级 2级 3级 清醒 嗜睡 意识模糊