脑梗死恢复期pio护理记录单
护理记录单模板
常用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录：患者，女，70岁。
因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0级。
病人大便秘结，无褥疮。
测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅。
2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！附、肌力分级标准0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。
1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。
2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。
3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。
4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。
5级：正常肌力。
二、冠心病1、入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。
医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。
患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。
入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。
护理记录单pio格式书写范文
护理记录单pio格式书写范文一、患者基本信息。
患者姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：68岁。
住院号：123456。
科室：心内科。
二、护理记录。
# （一）日期：[具体日期1]P（Problem，问题）：李大爷今天入院，看起来有点紧张，一直问这问那的。
他说自己老是觉得心慌、胸闷，尤其是活动后，像爬个一层楼就喘得不行，这种情况已经持续一周了。
而且他自己在家量血压，发现血压也不太稳定，忽高忽低的。
I（Intervention，措施）：我就笑着跟李大爷说：“大爷，您呀就把这儿当成自己家，有啥不舒服就跟我说。
”然后我给他量了血压，150/90 mmHg，心率90次/分。
我把他带到病床边，让他躺下休息，给他倒了一杯温水，告诉他先别担心。
接着我向他详细解释了住院期间的一些注意事项，比如不要随意乱动身上的监测设备，呼叫铃就在床头，有啥需要按铃就行。
我还把医生大概会做的检查，像心电图、心脏彩超之类的简单跟他说了说，让他心里有个底。
O（Outcome，结果）：李大爷听了我的话后，情绪稍微稳定了一些，不再像刚入院时那么紧张了。
他喝了点水，乖乖地躺在床上休息，还说谢谢我让他心里踏实多了。
# （二）日期：[具体日期2]P（Problem，问题）：早上查房的时候，李大爷说他昨晚没睡好，感觉胸口还是闷闷的，而且腿有点肿，一按一个坑。
I（Intervention，措施）：我先检查了他腿肿的情况，大概测量了一下肿的范围，从脚踝往上大概到小腿中部了。
我赶紧通知医生，然后按照医嘱给他用了利尿剂（呋塞米20mg静脉注射）。
在这期间，我帮李大爷调整了一下体位，让他把腿稍微抬高一点，这样有助于减轻水肿。
我还给他讲了几个能帮助睡眠的小窍门，像睡前不要想太多事，听点轻柔的音乐之类的。
O（Outcome，结果）：用完利尿剂之后，李大爷说他感觉小便的次数增多了。
到了下午的时候，再看他的腿，水肿已经稍微减轻了一些，一按坑没有那么深了。
李大爷还说他感觉胸口闷的情况好像也有点缓解，希望晚上能睡个好觉。
脑梗塞恢复期病历模板范文
脑梗塞恢复期病历模板范文# 脑梗塞恢复期病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]二、主诉。
脑梗塞发病后处于恢复期，左侧肢体仍感无力，活动不灵活，希望进一步康复治疗，改善肢体功能，提高生活自理能力。
三、现病史。
患者于[发病日期]无明显诱因突然出现右侧肢体无力、言语不清等症状，紧急送至我院急诊科。
当时头颅CT检查提示脑梗塞，遂收入神经内科住院治疗。
经过急性期的溶栓、改善脑循环、营养神经等一系列治疗（具体治疗药物和方案可详细列举，如阿替普酶溶栓、银杏叶提取物改善脑循环、甲钴胺营养神经等），患者病情稳定，右侧肢体无力及言语不清症状较发病时有所改善。
目前已进入恢复期，右侧肢体肌力恢复至[具体肌力等级]，但左侧肢体仍存在较明显的无力感，上肢不能自如抬起、抓握东西费劲，下肢行走时拖沓，步态不稳，且自觉左侧肢体感觉有些麻木，像“小蚂蚁在爬”。
患者为进一步康复，再次入院。
自发病以来，患者精神状态尚可，但因肢体活动不便有些焦虑，食欲较发病前略有下降，睡眠质量一般，夜间容易醒来，大小便基本正常。
四、既往史。
患者既往有高血压病史[X]年，最高血压达[具体血压值]，平时规律服用降压药（如硝苯地平缓释片），血压控制在[控制后的血压范围]。
否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史，无重大外伤、手术史，无药物过敏史，预防接种史按当地要求进行。
五、个人史。
患者有[X]年吸烟史，平均每天吸烟[X]支，发病后已戒烟。
偶尔饮酒，每周饮用白酒约[X]两。
生活规律，退休前工作以[简单描述工作性质，如办公室文职工作，活动量较少]为主，退休后日常活动量也不大，喜欢看看电视、打打麻将。
六、家族史。
家族中父亲有高血压病史，母亲健在，否认家族中有遗传性疾病史。
七、体格检查。
1. 生命体征。
体温：[T]℃，脉搏：[P]次/分，呼吸：[R]次/分，血压：[BP]mmHg。
2. 一般情况。
神志清楚，精神可，营养中等，自动体位，查体合作。
护理pio格式范文护理PIO格式的写
护理pio格式范文护理PIO格式的写护理记录单（PIO）：是护理病历的核心部分，护理记录过程要体现出动态变化，即以PIO方式记录。
P—Problem（问题）、I—intervention、O—oute.此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体，更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，大家有过书写责任制护理病历的经验，书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点：书写格式，首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。
记录完另起一行右首签全名。
护理病程记录要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。
交班前总结性地记录一次病程即可，特别是要多多体现护理手段，而不是光执行医嘱。
记录过程中要体现病人心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其份的记录其中。
另外，要体现护理查房。
比如护土长晨间查房，护理病历讨论，护理部组织的护理质量检查等。
有关病人的护理内容要记录。
护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待。
出院前一天的护理记录，简要总结病人目前的情况，主要是把采用护理手段使病人康复的效果评价一下，或者是写明出院的原因。
这样护理记录有始有终，才显得完善。
护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。
护理记录单（PIO）是整体护理病历的精髓，最能体现护理工作质量及护理工作的价值，应认真记录。
楼主您好！护理记录中的PIO形式 P（Problem）即问题 I （intervention）干涉 O（Oute）结果护理P.I.O病历PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。
脑梗塞恢复期病历模板范文
脑梗塞恢复期病历模板范文# 脑梗塞恢复期病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[退休/在职（具体工作）]5. 住址：[详细地址]二、主诉。
脑梗塞发病后[具体时长]，处于恢复期，目前仍存在[如肢体活动不利、言语不清等主要症状]，希望进一步康复治疗。
三、现病史。
患者于[发病日期]，突然出现[如左侧肢体无力、言语含糊不清、口角歪斜等症状]，家人发现后紧急送至[医院名称]，当时行头颅CT检查提示脑梗塞（具体部位），急诊给予[相应治疗措施，如溶栓、改善循环等]。
经过住院治疗一段时间后，病情稳定出院。
出院至今已处于恢复期，现在的情况呢，左侧肢体还是不太听使唤，就像个调皮的小孩，你让它往东它偏往西。
走路的时候一瘸一拐的，得有人在旁边扶着，不然就像个不倒翁似的，晃悠晃悠随时可能摔倒。
说话也还是有点大舌头，想说的话在嘴里打转转，就是不能顺溜地说出来，像嘴里含了个热汤圆似的。
四、既往史。
1. 患者既往有高血压病史[X]年，最高血压达到[具体数值]，平时口服[降压药名称]，血压控制情况[较好/一般/较差]。
2. 糖尿病病史[X]年，一直使用[降糖治疗方案，如口服降糖药或胰岛素]，血糖波动在[大概范围]。
3. 否认心脏病、肝炎、结核等其他重大疾病病史。
五、个人史。
1. 吸烟史：患者有吸烟的习惯，每天大概抽[X]支烟，已经抽了[X]年了，就像跟烟有了多年的“铁哥们”关系，怎么劝都很难戒掉。
2. 饮酒史：偶尔饮酒，每次喝[大概量，如白酒X两或者啤酒X瓶]。
六、家族史。
家族中父亲有高血压病史，母亲患糖尿病，好像疾病也有家族遗传这个“小团伙”似的。
否认家族中有遗传性脑血管疾病病史。
七、体格检查。
1. 生命体征。
体温：[具体数值]℃，正常得像个听话的乖宝宝。
脉搏：[具体数值]次/分，节律整齐，就像有节奏的小鼓点。
呼吸：[具体数值]次/分，平稳得像风平浪静的湖面。
血压：[具体数值]mmHg，虽然吃着降压药，但还是得时刻关注这个调皮的数值。
脑梗死患者出院护理记录小结范文
脑梗死患者出院护理记录小结范文
今天咱来聊聊个脑梗死患者出院的护理小结。
这老爷子啊，之前住院那会儿可真让人捏了把汗，不过好在恢复得还不错，可以回家休养了。
老爷子出院时，我们特地给他准备了个详细的护理指南。
首先得注意他的饮食，得清淡、营养得跟上，避免油腻和高盐食物。
他老伴儿可细心了，每天都给他弄些新鲜的蔬菜水果，还时不时炖点鱼汤给他补补。
运动这块也不能忽视。
虽然老爷子现在走路还不是很稳，但每天得让他活动活动，比如扶着墙走走，或者坐轮椅到院子里晒晒太阳。
这样不仅能锻炼他的肌肉，还能让他的心情更舒畅。
当然啦，药物得按时吃，不能忘。
他老伴儿特意设了个闹钟，每天准时提醒老爷子吃药。
还有啊，他得定期回医院复查，看看恢复情况怎么样，医生也好根据他的情况调整治疗方案。
除了身体上的护理，心理上也得多关心关心。
老爷子刚出院那会儿，心情难免有些低落，觉得自己跟以前不一样了。
这时候就得
家人多陪伴、多鼓励，让他知道家人都支持他，他会慢慢好起来的。
总的来说，脑梗死患者的出院护理得从多方面入手，既要关注
他的身体恢复，也得关心他的心理变化。
只有这样，患者才能更快
地恢复到最佳状态。
PIO记录表
P I O记录表1(总6页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--泉州市中医院PIO记录表姓名黄种志科别内二床号 338 住院号 207541评价：A、已解决、稳定 B、基本解决，有明显改善 C、变化不明显，稍有缓解 D、无进展，未解决 E、恶化注：必要时动态病情病情可记录在危重病记录单或护理记录单上。
泉州市中医院PIO记录表姓名黄种志科别内二床号 338 住院号 207541评价：A、已解决、稳定 B、基本解决，有明显改善 C、变化不明显，稍有缓解 D、无进展，未解决 E、恶化注：必要时动态病情病情可记录在危重病记录单或护理记录单上。
泉州市中医院PIO记录表姓名黄种志科别内二床号 338 住院号 207541评价：A、已解决、稳定 B、基本解决，有明显改善 C、变化不明显，稍有缓解 D、无进展，未解决 E、恶化注：必要时动态病情病情可记录在危重病记录单或护理记录单上。
泉州市中医院PIO记录表姓名黄种志科别内二床号 338 住院号 207541评价：A、已解决、稳定 B、基本解决，有明显改善 C、变化不明显，稍有缓解 D、无进展，未解决 E、恶化注：必要时动态病情病情可记录在危重病记录单或护理记录单上。
泉州市中医院PIO记录表姓名黄种志科别内二床号 338 住院号 207541评价：A、已解决、稳定 B、基本解决，有明显改善 C、变化不明显，稍有缓解 D、无进展，未解决 E、恶化注：必要时动态病情病情可记录在危重病记录单或护理记录单上。
泉州市中医院PIO记录表姓名黄种志科别内二床号 338 住院号 207541评价：A、已解决、稳定 B、基本解决，有明显改善 C、变化不明显，稍有缓解 D、无进展，未解决 E、恶化注：必要时动态病情病情可记录在危重病记录单或护理记录单上。
脑梗护理记录模板范文
脑梗护理记录模板范文英文回答：Nursing Care Plan for Stroke Patient.Assessment:History: Obtain patient's medical history, including risk factors for stroke and any previous strokes or neurological events.Physical examination: Assess vital signs, neurological status, and physical mobility.Laboratory tests: Order blood tests, CT scan, and MRI as indicated.Diagnosis:Ischemic stroke.Hemorrhagic stroke.Goals:Improve neurological function: Restore lost motor, sensory, or cognitive abilities.Prevent complications: Prevent infections, pressure sores, and deep vein thrombosis (DVT).Maximize independence: Assist patient with activities of daily living (ADLs) and functional activities.Educate patient and family: Provide information on stroke risk factors, prevention, and treatment.Interventions:Neurological monitoring: Monitor vital signs, level of consciousness, and neurological function frequently.Medications: Administer antithrombotics, antihypertensives, and other medications as prescribed.Physical therapy: Engage patient in exercises to improve mobility, strength, and balance.Occupational therapy: Assist patient with ADLs and functional activities, such as dressing, grooming, and cooking.Speech therapy: Work with patient to improve communication skills, including speech, language, and swallowing.Pressure sore prevention: Implement measures to prevent pressure sores, such as turning the patient frequently, using pressure-reducing surfaces, and providing skin care.Infection prevention: Monitor for signs of infection and implement infection control measures.DVT prophylaxis: Administer anticoagulants and encourage patient mobilization to prevent DVT.Evaluation:Neurological function: Assess patient's progress in regaining lost neurological function.Complications: Monitor for and treat any complications, such as infections or pressure sores.Independence: Evaluate patient's ability to perform ADLs and functional activities.Education: Assess patient and family's understandingof stroke risk factors, prevention, and treatment.中文回答：脑梗护理记录模板范文。
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脑梗死恢复期pio护理记录单
一例脑梗死恢复期患者的个案管理
资料证明，脑梗死常在患者安静休息时发作，多在夜间发病，常伴有高血压、心脏病，服药不规律。
虽然现在对其诊断和治疗水平有了明显提高，但其后遗症发病率也很高。
在存活者当中约有60%~80%遗留有不同程度的功能、认知和社会
障碍。
其中15%的患者日常生活不能自理，对患者的生活及家庭产生较大的影响。
由于此疾病恢复期长，且会导致患者出现偏瘫、沟通障碍等身体改变，容易使患者产生焦虑等负性情绪。
因而其早期康复护理就显得尤为重要，本文通过对脑梗死患者进行早期康复护理，促进各功能康复,提高其生活质量。
文献查证
一、脑梗死的病因病机
本病系由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。
脑梗死依据发病机制的不同分为脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死等主要类型。
其中脑血栓形成是脑梗死最常见的类型，约占全部脑梗死的60%，因而通常所说的“脑梗死”际上指的是
脑血栓形成。
由于脑血栓形成的病因基础主要为动脉粥样硬化，因而产生动脉粥样硬化的因素是发生脑梗死最常见的病因，且常常伴有高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素。
近期在全球范围内进行的INTERSTROKE研究结果显示：脑梗死风险
中的90%可归咎于10个简单的危险因素，它们依次是高血压病、吸烟、腰臀比过大、饮食不当、缺乏体育锻炼、糖尿病、过量饮酒、过度的精神压力及抑郁、有基础心脏疾病和高脂血症。
二、脑梗死的临床表现
本病好发50~60岁以上的中、老年人，男性稍多于女性。
其常合并有动脉硬化、高血压、高脂血症或糖尿病等危险因素或对应的全身性非特异性症状。
脑梗死的前驱症状无特殊性，部分患者可能有头昏、一时性肢体麻木、无力等短暂性脑缺血发作的表现。
而这些症状往往由于持续时间较短和程度轻微而被患者及家属忽略。
脑梗死发病起病急，多在休息或睡眠中发病，其临床症状在发病后数小时或1~2
天达到高峰。
神经系统的症状与闭塞血管供血区域的脑组织及邻近受累脑组织的功能有关。
脑梗死表现为普遍存在偏瘫、偏身感觉障碍、失语、呕吐以及吞咽功能障碍等临床症状，若不及时接受治疗将会危及患者生命[3]。
三、脑梗死的治疗要点
脑梗死急性期治疗原则为改善脑循环，防止血栓进展，挽救缺血半暗带，减少梗死范围，减少脑水肿，防止并发症。
目前建立再灌注的措施主要采取直接手术或血管成形术和溶栓药物治疗，解除局部狭窄或阻塞病灶。
脑梗死患者还需长期的康复治疗来改善病情[4]。
（一）药物治疗
1脑水肿的治疗①甘露醇临床常用20%的甘露醇高渗溶液。
甘露醇是最常用
的有效的脱水剂之一。
②10%甘果糖(甘油果糖)可通过高渗脱水而发生药理作用，还可将甘油代谢生成的能量得到利用进入脑代谢过程，使局部代谢改善，通过上述作用能降低颅内压和眼压，消除脑水肿、增加脑血容量和脑耗氧量、改善脑代谢。
③利尿性脱水剂如呋塞米、依他尼酸钠可间断肌内或静脉注射。
2急性期溶栓治疗血栓和栓塞是脑梗死发病的基础，因而理想的方法是使缺血性脑组织在出现坏死之前恢复正常的血流。
脑组织获得脑血流的早期重灌注，可减轻缺血程度，限制神经细胞及其功能的损害。
溶栓治疗可采用链激酶、尿激酶。
抗凝剂可使用肝素、双香豆素，用以防止血栓扩延和新的血栓发生。
3抗凝治疗为防止血栓扩展、进展性卒中、溶栓治疗后再闭塞等可以短期应用。
常用药物包括肝素、肝素钙(低分子肝素)及华法林等。
治疗期间应监测凝血时间和凝血酶原时间，备有维生素K、鱼精蛋白等拮抗药，处理可能的出血并发症[5]。
（二）康复治疗
包括认知功能、语言功能和肢体运动。
1如平衡能力训练、躯干控制能力训练、关节与肌肉训练。
2言语治疗师一对一的认知训练。
3吞咽障碍，给予吞咽功能评估，评估完以后根据是口区、咽区、食道区的问题给予相应治疗，如冰刺激、舌头训练、饮食指导、吞咽电刺激、球囊扩张等。
4中西医结合治疗，例如针灸、按摩、推拿、气功、药浴、理疗等。
（三）手术治疗
例如颈动脉内膜切除术及血管成形术，常见的方法是经皮颅外颈动脉、椎动脉扩张，同时安放支架以保持血管通畅。
颅内血管成形术主要用于治疗蛛网膜下腔出血后的血管痉挛。
四、脑梗死的护理要点
康复护理是一种新型的护理模式。
大量的临床实践表明，对脑梗死后偏瘫患者进行康复护理能够显著改善其肢体功能，提高其生活质量［6,7］。
1加强对急性脑梗死患者病情的观察，在发病24h内易发生心律失常，应重
点加强对这一阶段的监测。
2环境护理：适当限制就诊时间和人数，减少噪音、强光干扰，使急性脑梗死患者有充足的休息和睡眠，降低交感神经兴奋性和心肌耗氧量，并控制病房的温度和湿度达到理想水平，增加患者的舒适度。
3在患者出现排便困难的情况时，应通知医务人员采取措施，避免患者排便时过度屏气增加心脏负荷。
4用药干预：严格按照医生的指示采用阿替普酶治疗，在治疗中需要严格掌握溶栓的时间窗，并预防出血。
5饮食干预：引导急性脑梗死患者进食清淡易消化的食品，并遵循少食多餐的原则，避免过度饱胀。
6心理护理：对患者病情和心理状态进行全面评估，急性脑梗死患者的情绪在疾病的早期阶段波动很大，护理人员应保持冷静的语气，并积极与急性脑梗死患者进行沟通，了解其抑郁、焦虑等负面情绪的主要原因，并给出有针对性的护理策略，耐心解释急性脑梗死疾病的知识和心律失常的治疗，使患者对自身疾病有更全面的了解，缓解其负面情绪和消极心理，并加强对疾病的治疗和护理。
7康复训练：在急性脑梗死患者病情稳定的情况下合理指导患者进行康复训练，应遵循循序渐进的原则，观察患者的运动反应，避免出现不适加重病情。
8出院指导：在患者出院前，护理人员应向患者和家属说明在家中的预防措施，严格遵照医生的建议，不可随意加减药物剂量。
叮嘱体育锻炼可以增强急性脑梗死患者的免疫功能，但不能剧烈运动，并进行相应的健康教育[8，9]。
9ADL指导偏瘫患者康复的目标，在于日常生活中能获得最高水平的独立。
指导患者进行进食、洗漱、修饰、穿衣等方面的训练，提高患者的自理能力及生活质量，使患者最大限度地发挥潜能，达到生活自理或减少借助，帮助患者更好的回归家庭。
10加强呼吸道护理，加强翻身、叩背。
一旦发现病人咳黄痰、发热、气促、口唇青紫，应立即请医生诊治。
11防压疮、防跌倒护理。
12每日行四肢向心性按摩，每次10～15分钟，促进静脉血回流，指导主被
动踝泵运动，防止深静脉血栓形成。
一旦发现不明原因的发热、下肢肿疼，应迅速诊治。
案例简介
一、基本数据
杨老先生，77岁，诊断：脑梗死恢复期，入院时间：2021年6月10日，护理期间：2021年6月10日至7月8日；退休人员，无宗教信仰，既往有“高血
压病”病史10余年，血压最高可达140/92mmHg，目前未服用降压药，血压控制情况不详；“2型糖尿病”病史7年余，目前服用“阿卡波糖片100mgtid”降糖治疗，自诉血糖控制尚可，空腹血糖5.9mmol/L，餐后两小时血糖8.7mmol/L；“甲状腺功能亢进症”病史20余年，目前服用“甲巯咪唑1/4片”对症治疗；此次发病后在济宁市第一人民医院住院期间诊断为“冠心病”，目前服用“单硝酸异山梨酯片20mgbid”对症治疗。
曾有少量吸烟史及饮酒史，现烟酒已戒。
24岁结婚，家庭合睦，育有2女，配偶及女儿体健。
无家庭遗传病史，父母已故，死因
不详。
家中经济状况小康。
二、入院经过
患者因“左侧肢体活动不灵4月余”入院，曾于外院住院行药物及康复治疗。
患者神志清，精神可，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左。
双肺呼吸音粗。
左上肢耸肩、肩内收肌力2级，屈肘肌力2级，伸肘肌力2级，腕背伸、屈指肌力1级，左下肢
屈髋肌力2+级，髋内收肌力3级，伸膝肌力3级、屈膝肌力2+级，踝背伸肌力
2级，跖屈肌力2级。
左侧肢体肌张力减低；左侧肢体深浅感觉减退。
右侧肢体肌力、肌张力、感觉正常；左侧肢体腱反射减退，右侧肢体腱反射正常。
左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。
康复评定：坐位平衡2级、独站不能；Brunnstrom偏瘫运动功能评价：左上肢：III期，左手：II期，左下肢：III期；改良Ashworth分级：0级；Holden步行功能分级评定：0级；Barthel指数评分：30分（大便10分，小便10分，修饰0分，用厕0分，进食5分，转移5分，平地步行0分，
穿着0分，上楼梯0分，洗澡0分）。
言语功能筛查评定表：口语表达障碍。
MMSE评分：22分（初中）。
患者跌倒评分55分；压疮评分16分；营养评分3分；VTE评分4分，存在左下肢肌间静脉血栓。
三、治疗过程
护理评估
一、健康感受与健康处理型态：
从前认为自己身体不错，虽患有糖尿病、甲状腺功能亢进症，但都在服药控制，平时感冒都很少得，但有少量吸烟史及饮酒史。
患者自己知道此次住院是因为四月余前患“脑梗死”遗留肢体功能障碍及其他功能损害，为进一步改善肢体功能特来康复训练，住院期间能够配合治疗。
二、营养与代谢型态：
个案平素饮食正常，营养评分3分，属高风险患者，考虑与“甲状腺功能亢进症”病史有关，故认定个案存在营养不足的护理问题，需加强饮食宣教。