病例讨论——发热
发热待查-病例讨论
Willie Sutton
“为什么？那个地方有钱啊。”
?询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。 “我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我 明确诊断？”
分析举例
反复出现一过性畏寒、 寒战，继之高热
采集病史与体格检查
菌血症
询问、寻找“定位”线索
局部感染灶
如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、 肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等
提示：治疗得当，病情恢复
情况2
当 41 日 40 最 39 高 38
37 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 治疗时间（天）
提示：① 用药剂量不足或出现耐药菌株；② 可能出 现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时
情况3
当 41 日 40 最 39 高 38
37 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 治疗时间（天）
发热的机理
?发热可作为临床许多类疾病的共同表现
?发热的目的：
增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利 于感染或其他疾病发生的病理生理环境。
三、常见引起发热的疾病总体分类
发热性质
病因
疾病
感染性 发热
各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 支原体、衣原体、螺旋体、 立克次体和寄生虫等）
血液病
2. 注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类
无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位， 即具有一定特征性的“定位”表现
第二部分 诊断步骤
一、采集病史与体格检查
有的放矢的原则
两
个
原
则
“重复”原则
Ⅰ. 有的放矢的原则
采集病史与体格检查
临床病例讨论—间断发热、咳嗽
病理结果
考虑为肺淋巴增生性病变。结合患儿的 病例特点，临床考虑为淋巴细胞间质的病情变化
患儿出现持续高热，外周血象进行性下 降，为进一步诊断行开胸肺活检，术中 见右中下肺呈暗红色鱼肉样，胸腔内 1100ml暗红色液体，有恶性疾病的可能。 予胸腔闭式引流，取软组织约 1.5cm×1.5cm×1cm送病理。
另外，在组织病理学上也具有不同的特 点，可供鉴别。
LIP与淋巴瘤的关系
在20世纪七十年代Halprin等报道，认为有一部 分LIP可发展成恶性淋巴瘤；
但近年这种说法受到一定的质疑，如Bragg 等 认为，随着免疫组化和分子技术的发展，通过 克隆检测可确定淋巴组织良性增生或恶性淋巴 瘤，通常多克隆增生是良性的，而大多数单克 隆增生是恶性的，故一些原来诊断淋巴组织增 生性疾病（包括LIP和假性淋巴瘤等）的病例 实际上是单克隆增生的低恶度非何杰金淋巴瘤。
X线胸片
肺CT
化验检查
血白细胞2.9×109/L~4.2×109/L，血色素、血 小板均在正常范围
血沉、CRP正常，支原体抗体（-）,结核菌素 试验（-），T淋巴细胞亚类正常， IgG:3.389g/L，IgA、IgM也略低，自身抗体（），抗中性粒细胞胞浆抗体（胞浆型）阴性
入院后第3天拍胸片示双侧胸腔积液，经穿刺 为血性，其癌胚抗原、肿瘤细胞、抗酸杆菌均 阴性
肺部肿瘤
肺部可发生良性及恶性肿瘤，本患儿有 血性胸腔积液，应考虑是否有恶性肿瘤 的可能，但从胸片看无明显纵隔移位， 不似占位病变，且胸腔积液中未找到肿 瘤细胞，应进一步 寻找相关依据
结缔组织病
结缔组织病可出现肺部浸润阴影，并可合并胸 腔积液。本患儿无多系统损害，无特异性皮疹， 自身抗体（-），红斑狼疮可除外
诊断病例讨论
病例讨论病例讨论（一）病历摘要：患者王××，男，25岁，干部。
因发热1周，气促2天入院。
1周前无明显诱因出现发热，体温达38.8～39.5℃，以午后为甚，伴盗汗、乏力、纳差。
曾在单位医务室按“感冒”治疗，未见好转，并于2天前出现气促、干咳、无胸痛。
起病后精神差，无咽喉疼痛，大小便正常。
体查：体温39℃,呼吸28次/分，脉搏90次/分，血压105/75mmHg。
神清，发育正常，半卧位，呼吸浅促。
皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
咽无充血，扁桃体无肿大。
气管稍左偏，右胸呼吸运动减弱，肋间隙饱满。
右第5肋间以下触诊语颤减弱。
叩诊浊音。
听诊右下肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音，右侧第5肋间以上可闻支气管呼吸音，左侧肺泡呼吸音增强。
心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线外1cm处，搏动范围2cm，心率90次/分，律齐，各瓣膜区未闻杂音。
思考：1．本例异常体征有哪些？2．解释本例异常体征的产生机理？3．如何应用检体诊断鉴别胸腔积液与气胸？4．如何应用检体诊断鉴别胸腔积液与肺不张？5．试述一侧液气胸的异常体征？6．胸腔积液常见原因有哪些及相应产生机理？7.渗出液与漏出液的鉴别诊断。
8.本例诊断是什么？9.本例诊断依据是什么？10.完善诊断还须进一步作哪些辅助检查？答案1.本例异常体征：⑴生命指征：Ｔ39℃，Ｒ28次／分，⑵一般情况：半卧位，；呼吸浅促；⑶右胸积液征：肺部：气管左偏，右胸呼吸运动减弱，肋间隙饱满，语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱，右中上肺管状呼吸音，左肺呼吸增强。
心脏：心尖搏动向左移位；2.本例异常体征产生机理：⑴发热：本病例为感染性疾病⑵呼吸困难（Ｒ28次／分，呼吸浅促）；半卧位：感染发热、右胸积液压迫肺脏致肺呼吸面积减少⑶气管左偏，心尖搏动向左移位。
右胸呼吸运动减弱，肋间隙饱满；⑷右胸积液，叩诊浊音，右胸积液压迫肺脏致右下肺不张、积液导致呼吸音传导减弱：右胸积液使右胸压力增高，将纵隔推向左侧所致⑸右中上肺管状呼吸音：右胸积液，把肺脏压向右上肺野，致密度增高，声音传导增强⑹左肺呼吸增强：右胸积液压迫肺脏致肺呼吸面积减少，左肺代偿性呼吸增强3.气胸与胸积液体征相似，不同的是气胸叩诊呈鼓音，而胸积液呈浊音；4.肺不张与胸积液相同的体征：患侧呼吸运动减弱，语颤减弱，受累区叩诊浊音，对侧肺呼吸音增强；肺不张与胸积液不相同的体征：肺不张气管偏向患侧，心尖搏动向患侧移位，胸廓凹陷，肋间隙变窄；上肺不张时，上肺可闻管状呼吸音，下肺不张时，下肺呼吸音减弱或消失；少量胸积液或发病早期有时可有胸膜摩擦音；5.液气胸的体征大部分与胸积液相同，如患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，语颤减弱，下肺野叩诊浊音，呼吸音减弱，对侧肺呼吸增强，气管偏向患侧，心尖搏动向对侧移位；可有可无上肺管状呼吸音，鉴别要点为气胸患难与共者患侧上肺野叩诊呈鼓音或过清音；6.胸积液的常见病因及发病机理：⑴心力衰竭：胸膜毛细血管内静水压增高；⑵肝硬化、肾病综合征：胶体渗透压降低；⑶肺结核、肺炎、肿瘤等：胸膜毛细血管渗透压增高；⑷淋巴引流障碍和外伤；7.渗出液与漏出液的鉴别诊断：见书中表格8.本例诊断是：右侧胸积液（渗出液）结核性胸膜炎待排除9.诊断依据：⑴年轻患者，急性起病，有感染的症状，如发热及中毒症状；⑵有呼吸道受累症状，如干咳、气促；⑶存在典型的右胸积液体征；10.为完善诊断还须作进一步检查：⑴血液常规，血生化，血PPD抗体，必要时作血液细菌培养；⑵作PPD皮肤试验；⑶胸部Ｘ光片，必要时作胸部ＣＴ扫描；⑷胸腔穿刺，抽取胸水化验，如作常规、生化、TDA、LDH、细菌培养、沉渣找抗酸杆菌及找癌细胞等；⑸胸腔穿刺胸膜活检送病理检查；⑹如上述检查仍未能查明病因，必要时作胸腔镜检查。
发热病例讨论PPT幻灯片课件
⒈感染性疾病：⑴细菌及非典型病原体：患者在 急诊治疗期间应用多种抗生素，经验性抗感染治 疗基本覆盖了细菌、非典型病原体等常见病原体， 但病情无缓解，考虑上述病原体导致的感染可能 性较小。⑵病毒方面：流感、副流感病毒感染一 般为1周左右，且为自限性，不支持。患者无腹 泻、肌痛等，不支持柯萨奇病毒感染。嗜肝病毒： 患者无胆红素进行性升高，不支持。EBV-PCR、 CMV-DNA均阴性，外周血未见异形淋巴细胞，不 支持此病。⑶结核：胸部CT未见肺部病变，且 PPD阴性，腹水化验亦不支持。但尚不能完全排 除。需行淋巴结活检。⑷真菌：无感染灶。
BP 120/70mmHg，P 102次/分钟，R 20次/分钟，T 39.3℃，神志清，营养良好。双肺呼吸音粗，左肺 闻及少许湿罗音。心律不齐，未闻及杂音。腹部肝脾 触诊不满意。双下肢可凹性水肿。
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急诊常规化验
查血常规WBC 3.51×109/L,中性百分比 58.4%, HGB 118g/L，PLT 97×109/L。尿常规:pH 5.5， SG≥1.030，PRO 0.3g/L,BLD阴性，BIL阴性，WBC 21/HP。生化示ALT 39U/L，AST 48U/L，TP 44.6G/L,ALB 26.7g/L，TIBL 24.2μmol/L，DBIL 10.2μmol/L，BUN 4.61mmol/L，CRE 68μmol/L， GLU 5.6mmol/L，Na+ 132.0mmol/L,K+ 4.02mmol/L, Ca++ 2.0mmol/L，Clˉ 102.5mmol/L,CO2CP22.8mmol/L。血凝分析：FDP 7.8μg/ml,D-二聚体 281ng/ml，PT、APTT正常。血 气分析（入院后即刻，未吸氧）：pH 7.51，PCO2 34mmHg，PO257mmHg，SpO2 92%。
发热病例讨论
发热病例讨论---1. 引言本病例讨论文档对于一个被诊断患有发热的病人进行了讨论和分析。
本文讨论了患者的临床表现，可能的诊断和治疗选择。
2. 病例概述病人X是一个年轻成年人，主要症状是发热。
以下是病人的症状和体征描述：- 症状：症状：- 发热（持续）- 乏力- 头痛- 体征：体征：- 体温升高（摄氏度）- 淋巴结肿大（颈部）3. 医学评估与检查病人被送往医院进行进一步的评估和检查。
以下是病人接受的主要检查：- 血常规- 尿液分析- 放射性扫描（根据临床需要）- 其他相关检查4. 是什么导致了发热基于对病人的评估和检查结果，我们可以考虑以下可能的原因导致了发热：1. 感染性疾病：感染性疾病：- 上呼吸道感染- 急性扁桃体炎- 细菌感染- 病毒感染等2. 全身性疾病：全身性疾病：- 风湿热- 结缔组织病- 某些癌症等5. 进一步诊断与治疗根据病人的临床信息和检查结果，进一步的诊断和治疗将是重要的。
以下是可能的进一步步骤和治疗选择：- 血液培养以确定是否存在细菌感染- 对病人进行更全面的检查以排除系统性疾病- 给予退烧药物以缓解病人的发热症状- 针对可能的病原体进行特定抗感染治疗结论这份发热病例讨论文档提供了对于一个发热病例的评估和可能的诊断选择。
根据病人的症状、体征和实验室检查结果，进一步的诊断和治疗将是必要的。
---以上是这份发热病例讨论文档的主要内容，提供给您参考。
如有更多相关信息或需要进一步讨论，请及时与我联系！。
病例讨论 - 发热待查、2级高血压(中危)
患者李**，女性，64岁，**人，以“反复发热10余年”为主诉于06-14步行入院。
缘于入院前10余年"感冒"后出现发热，体温波动于37-38°C之间，伴咳嗽咳痰，无气促，自服感冒药后体温可下降至正常，咳嗽咳痰症状缓解。
但此后，反复出现发热，发热多于午后出现，体温波动于37-38°C之间，以春夏，秋冬之际明显。
每次发热持续1至数天不等，间隔时间不等，平均每月均有发热，偶伴盗汗、乏力、头晕，偶有咳嗽、右肩关节痛及全身肌肉酸痛，曾多次于外院查粪常规、生化全套、自身免疫全套、体液免疫、ASO、RF、CRP、AFP、CEA、甲功（TSH、FT3、FT4）均阴性、全腹B超胃肠造影未见明显异常，结核菌素试验、TBAb未见异常，并曾多次在当地医院予以多种抗生素及中药治疗（具体不详），并且曾经行试验性抗结核治疗(具体不详)，效果不佳，仍反复发热。
患者近1年来发热频次较往年增多，自服"感冒药"无效，为进一步诊治转诊我院。
6年来体重约减轻3公斤。
发现“高血压”病史2年，血压最高达170/100mmHg，口服"尼群地平、硝苯地平"治疗，未监测血压。
入院查体：T：37.2 ℃，P：70次/分，R：18次/分，BP：146/70mmHg，身高135cm，体重27kg，BMI:14.8kg/m2, 神志清楚，发育正常，营养欠佳，体型消瘦。
全身皮肤粘膜无黄染、紫绀及出血点，全身浅表淋巴结未及肿大。
唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
双侧甲状腺未触及肿大。
双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音，心率70次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肠鸣音4次/分。
入院诊断：发热待查2级高血压（中危）入院后观察患者体温波动于36.5-37.4℃，发热以午后为多。
血压波动于130-144/68-84mmHg。
入院后血常规示：WBC 8.0×10^9,N 76.8%,HB 123g/l,PLT 229×10^9。
病例讨论--间断发热伴乏力2月余
疑难病历讨论患者杨××，男性，67岁，主因“间断发热伴乏力2月余”于2008年12月13日入院。
现病史：患者2月前无明显诱因出现发热，体温最高达39.4℃，伴畏寒、寒战，伴乏力，双下肢轻度浮肿，无咳嗽、咳痰、咯血，无腹泻、腹痛，无尿频、尿急、尿痛，无关节肿痛、无皮疹、紫癜、光过敏、脱发、于北京医院住院(08-7-8)，先后予莫西沙星、头孢他定、佳尔纳、头孢哌酮、万古霉素、泰能、氟康唑、利复星及抗结核治疗一月余，仍有间断发热，并出现血肌酐升高由60umol/L至483umol/L。
患者自动出院,未再服用抗生素和抗结核药，但仍间断低热，监测血肌酐进行性升高：(08-12-5)血肌酐836umol/L，(08-12-12)血肌酐926umol/L，开始行血液透析，为求进一步诊治由门诊以“急性肾功能衰竭”收入院。
自发病来，神清，精神可，食欲差，睡眠尚可，24小时尿量1000ml，大便正常，体重下降3kg。
既往史：2型糖尿病13年，高血压病10年，一月前胃镜示十二指肠球部溃疡。
否认冠心病及慢性肾脏病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
4月前曾行右腘窝及右足腱鞘囊肿手术，青霉素皮试阳性，输血6次。
个人史：生于北京，久居本地，未到过牧区及疫区。
无吸烟史，饮酒史30年，白酒2两/天，已戒3月。
适龄结婚，育有2子1女，其妻患糖尿病家族史：其妹患糖尿病。
体格检查：BP130/70mmHg，神清语利，营养中等，皮肤粘膜无黄染、发绀，无皮疹、出血点、瘀斑。
全身浅表淋巴结未及肿大。
眼睑无水肿，结膜苍白，各副鼻窦无压痛，无口腔溃疡、咽不红。
甲状腺不大。
双肺呼吸音低，未及干湿罗音。
心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。
腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及。
移动性浊音阴性。
双下肢轻度可凹性水肿。
辅助检查：血常规（08-12-12）：WBC 10.31×109/L，NE 84.2%，Hb 67g/L生化（08-12-12）：ALB 21.7g/L，BUN 47.02mmol/L，CREA 926umol/L，Ca 1.88mmol/L，P 1.71mmol/L 初步诊断：急性肾功能衰竭高血压病1级高危组2型糖尿病肺部感染十二指肠溃疡低蛋白血症入院后辅助检查：血常规：白细胞手工分类：尿常规：SG 1.009，PH 5.0，RBC (-)，WBC (-)，PRO (-)，GLU 100mg/dl 24小时尿蛋白定量：276mg/24h（50-150mg/24h）尿相差：RBC10-14个/HP，主要为形态异常RBC，WBC4-7个/HP，透明管型0-1个/HP便常规：生化检查：凝血四项：PT 14.6秒，APTT 43.9秒，Fbg 239mg/dl，TT 16.3秒，INR 1.23ESR：35 mm/hCRP：13.3 mg/L（0-3）抗链“O”：＜25 IU/ml正位胸片（2008-12-16）：右下肺少许炎症肺HRCT（2008-12-17）：右肺上叶后段、中叶内侧段炎症；左下肺小结节；双肺轻度肺间质纤维化；右上肺陈旧结核灶；双侧腋窝多发小淋巴结。
发热疑难病例讨论
院外继续治疗
患者于9月14日出院，院外继续口服：1.地 塞米松片6.75mg 3次/日，并逐渐减量至 1.5mg 2次/日持续口服；2.异烟肼片0.3g 1次/日。
疾病转归
之后…… ？
疾病转归
患者2012年11月17日再次因发热（最高 38.9℃）伴有畏寒、头晕、耳鸣、心慌、全 身乏力、双下肢麻木不适、口腔黏膜白斑等 症状收住我院血液科。
痰培养 血培养 凝血六项
PPD试验
正常细菌生长。
正常菌群生长。
FIB：4.975g/L；D-Di 7.0ug/ml； P-FDP：10.49 ug/ml。 阴性。
相关检查：
3.检验
肿瘤标记物
CA72-4 11.37U/ml、CA125 57.83 U/ml、CA15-3 36.87 U/ml、铁蛋白>500.0ng/ml，余阴性。
双肾未见明显异常。 甲状腺及颈部淋巴结彩超 ：双侧甲状腺弥漫性病
变并肿大——甲亢？ 骨髓穿刺报告 ：感染骨髓象。
体温
8/5 8/7 8/9 8/11 8/13 8/15 8/17 8/19 8/21 8/23 8/25 8/27 8/29 8/31 9/2 9/4 9/6 9/8 9/10 9/12
发热
疑难病例
目录
病史简介 相关检查 诊治经过 疾病转归 成人still病介绍
病史简介
患者，女性，69岁，主诉：间断发热3月余，加重10天。 该患者于2012.5.5受凉后出现寒战、发热，体温最高
达41℃，伴有全身肌肉酸痛，静息时感全身疼痛明显， 伴有乏力，不思饮食，偶有咳嗽、咳少量白痰，就诊 于第四陆军医院，住院治疗40天好转出院（具体诊断、 治疗不详）。
2012.8.5-2012.9.13住院期间体温波动曲线
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思考： 按照视、触、叩、听的顺序写出患者可能出现的体征。
患者，女性，48岁。尿频尿急、 尿痛反复发作20余年，3年前出 现颜面水肿，周身乏力，夜尿 增多。近1年，时有头晕、血压 增高、间断服用降压药近1个月。 近日水肿加重，伴有腹水，出 现恶心、呕吐，食欲差，周身 皮肤瘙痒。医疗诊断：慢性肾 盂肾炎（肾功能衰竭）。
身体评估：神志清楚，急性面容，体 温37.8℃，心率128次/分，呼吸32次 /分，血压170/100mmHg，末梢血氧饱 和度85%。有高血压病史15年，最高 200/105mmHg，未规律服药，否认糖 尿病。吸烟20余年，每天半包，少量 饮酒。床边超声心动图：EF=0.30， 左心室增大。
该病人本次病情突然加重可能的 诱因有哪些？
正常使用主观题需2.0以上版本雨课堂
作答
病例讨论
患者男，28岁，因受凉后寒战发在39.2-39.8度之间，患者口渴、 口干。
请分析并回答以下问题： （1）患者的发热属于何种热型？ （2）针对该患者可提出哪些相关护理诊断？
1.患者热型属于稽留热。 2. 相关护理诊断： ⑴体温过高 与致热原有关 ⑵体液不足 与发热后出汗过多和（或）液体入不足 有关 ⑶口腔黏膜改变 与发热所致口腔粘膜干燥有关 ⑷潜在并发症 惊厥、意识障碍等
主观题 10分 该病人本次病情突然加重可能的诱因有哪些？
正常使用主观题需2.0以上版本雨课堂
作答
还应进一步收集评估病人的 哪些主客观资料?
主观题 10分 还应进一步收集评估病人的哪些主客观资料?
正常使用主观题需2.0以上版本雨课堂
作答
病人目前主要的护理诊断有哪些？
主观题 10分 病人目前主要的护理诊断有哪些？
分析思考： （1）该患者的水肿属于何种程度？ （2）提出该患者主要的护理诊断。
病人，男性，68岁。 因“反复胸闷气促10年，加重3 小时”入院。10年前开始出现胸 闷、气促，时有咳嗽咳痰，活动 后明显，休息后可稍缓解，多次 住院治疗。3小时前病人排便后 症状加重，不能平卧，有濒死感， 大汗淋漓，咳嗽，咳大量白色黏 痰伴有粉红色泡沫，急诊入院。