第四章 温病辨证理论

（二）卫气营血的证候与病机
病 机 病 理
微恶风寒—卫受邪郁，肌肤失于温养 无或少汗—卫受邪郁，腠理开合失司 头痛———阳热上扰，经气不通， 咳嗽———邪犯肺经，清肃失司 口微渴——温为阳邪，易伤阴津 发热———邪正相争，卫阳亢奋 （1）卫分而解 （2）由卫入气 （3）由卫入营或血分
邪郁卫表
病理 特点
三 焦 辨 证三焦的证候与病机中焦证 ※4）湿热积滞搏结肠腑证
证候表现 病机分析
辨证要点
三 焦 辨 证三焦的证候与病机上焦证 ※3）热陷心包证 讨论与提示： 1、心主神明，心包代心行令，温病过程中出现神明失常 多责之于心包（伤寒学派认为神昏谵语都是由于阳明腑 实，不承认有邪闭心包造成的）。 2、邪闭心包证可归属营分证，但有所不同，中枢神经系 统中毒、变性、 坏死表现更突出，故神志紊乱更严重。
三 焦 辨 证三焦的证候与病机中焦证
（二）三焦的证候与病机(掌握)
2中焦证
中焦所包括的脏腑主要是胃、脾、肠等（也 包括胆和膜原）。温病传入中焦一般属于温病 的中期或极期。
三 焦 辨 证三焦的证候机分析 热入阳明，里热蒸迫而盛于内外（散漫浮热） 壮热，汗多，渴饮，苔黄燥，脉洪大 （四大加苔黄燥） 胃经热炽津伤 壮热、大汗出、心烦、面赤、口渴引 饮、苔黄燥、脉洪大而数等。
主 要 证 候
卫气营血辨证 3营分证：
（二）卫气营血的证候与病机 病理 特点
病 身热夜甚，脉细数—营分邪热亢盛，劫伤营阴 身热夜甚 机 口干反不甚渴饮，舌红绛 注意：现代临床中营分证，点滴输液后可不出现舌红绛营热阴伤 病 口干反不甚渴饮，舌红绛—营热蒸营阴上潮于口 扰神窜络 （轻）心烦不寐（重 ）时有谵语——营热扰心神 心烦 理 斑疹隐隐————营分受热, 窜于肌肤血络 斑疹隐隐 发 展 趋 势
三 焦 辨 证三焦的证候与病机上焦证 ※4）湿热阻肺（三仁汤证） 病机特点 证候表现 病机分析 湿邪郁于卫表 恶寒； 湿热互结，热为湿遏 身热不扬； 湿热郁肺，导致肃降功能失司 胸闷、咳嗽、咽痛； 病证初期，多为湿邪偏盛 舌苔白腻，脉濡缓。 湿热阻肺，肺失清肃 恶寒发热，身热不扬，胸闷，咳嗽， 咽痛，苔白腻，脉濡缓
三 焦 辨 证三焦的证候与病机上焦证 ※2）肺热壅盛证（邪热壅肺证） 讨论与提示：
与急性支气管炎、肺炎等病的某些类型或某阶段的肺部炎症变 化类同。 Ⅰ属气分证，从邪在卫分之表热(发热恶寒） 气分里热(但发热) Ⅱ肺系症状加重，从肺气不宣(咳嗽） 肺气闭阻(咳喘)
三 焦 辨 证三焦的证候与病机上焦证 ※3）热陷心包证 病机特点 邪热内陷，机窍阻闭 身热肢厥——心窍为邪热所闭，气血周行郁阻， 不能布达四肢，故四末失去温煦而 厥冷不温，但一般冷不过肘膝。 神昏谵语——热陷包络，逼乱神明 舌 蹇—— 指舌体运动不灵，言语不清，乃心 窍闭阻所致 舌质红绛——营血受病的基本舌象 神昏、肢厥、舌绛
发 展 趋 势
（1）自愈或治愈 （2）正不敌邪，深入营血 （3）邪衰正虚（肺胃阴虚）
卫气营血辨证 3营分证：
概 念
（二）卫气营血的证候与病机
温邪犯于营分，引起以邪热盛于营分，灼伤营 阴为主要病理变化的一类证候类型，属外感病 里证范畴 极盛期——中枢神经系统变性、坏死，凝血功 能紊乱及血管壁中毒性损害加重。 身热夜盛，口干反不甚渴饮，心烦不寐或时有 谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数。 辨证要点：身热夜甚，心烦谵语或斑疹隐隐， 舌质红绛
病机分析 病机特点
邪热壅肺，肺气闭阻
痰湿蒙蔽心窍，心神困扰——神志昏蒙，间有谵语 邪留气分，未入营血——舌质不绛 身热, 神识昏蒙, 似清似昧或时清时 湿热上泛——舌苔垢腻 舌苔垢腻，舌色不 证候表现 昧, 间有谵语, 绛，脉濡滑数 辨证要点 神识昏蒙，舌腻
三 焦 辨 证三焦的证候与病机上焦证
※5）湿蒙心包（湿热酿痰蒙蔽心包证）
病机分析
辨证要点
三 焦 辨 证三焦的证候与病机中焦证 ※2）阳明热结证（阳明腑实证、热结肠腑证） 讨论与提示：
其一，属于气分证，和伤寒论阳明腑证候基本相同。 其二，阳明腑证是在阳明经证的毒血证高热所引起的失 水及电解质紊乱基础上，又产生了中毒性肠肌运动机能 紊乱甚至肠麻痹，以及中毒性中枢神经系统机能障碍。
主 要 证 候
身热灼手，躁扰不安，甚或神昏谵狂，吐血、 衄血、便血、尿血, 斑疹密布，舌质深绛 辨证要点：斑疹密布、出血及舌质深绛
卫气营血辨证 4血分证： 灼伤血络 迫血妄行 热入 血脉 煎熬血液 热瘀交结 瘀热扰心 神志异常 动血耗血，瘀热内阻
（二）卫气营血的证候与病机
病 机 病 理
多窍道急性出血或血 溢于肌肤则出现斑疹 斑疹色紫, 舌色深绛
卫 气 营 血 证 候 传 变 类 型 1）自表入里 卫 气 营 血——新感温病 ——伏气温病
2）由里达外 血 营 气 （可再内陷）
—气营两燔、气血两燔 3）传变不分表渐次 —卫气同病、卫营同病 —卫气营血俱病 实际传变较复杂
二、三焦辨证
[目的要求] （一）三焦辨证理论的形成（了解） （二）三焦的证候与病机（重点掌握）
病理特点 辨证要点 （和卫气营血辨证的交叉关系）
（三）三焦证候的相互关系及传变（熟悉）
三 焦 辨 证 （一）三焦辨证理论的形成（了解）
1、《内经》、《难经》——形成生理概念 2、《金匮要略》——形成病机概念 3、《素问病机气宜保命集》——以三焦对外感热病分期 4、《卫生宝鉴》、《尚论篇——以三焦分部来制方用药 5、吴鞠通《温病条辨》——形成四时温病三焦辨证论治体系
卫气营血辨证
（三）卫气营血证候的相互传变
影 响 卫 气 营 血 传 变 因 素
1）感邪性质 2）温邪毒力 3）不同体质 4）治疗当否 素体阴虚 : 感邪后更易伤阴、 热势更盛、传变更速 ;后期更多 阴虚证 素体阳虚: 感受温邪特别是湿 热病邪后更易伤阳气;后期易湿胜 阳微
卫气营血辨证
（三）卫气营血证候的相互传变
三 焦 辨 证三焦的证候与病机上焦证
※4）湿热阻肺（三仁汤证）
讨论与提示： 恶寒，身热不扬（基本热型） 辨证要点 胸闷，咳嗽（肺系症状） 属卫气同病,内外合邪(不是单纯卫分证或肺卫表证），可 苔白腻（湿重于热） 见于肠伤寒病初期。
三 焦 辨 证三焦的证候与病机上焦证 ※5）湿蒙心包（湿热酿痰蒙蔽心包证）
三 焦 辨 证 （二）三焦的证候与病机(掌握)
上焦——手太阴肺、手厥阴心包 ≈初期 （包括胸膈及头面、鼻咽） 吴鞠通 外感热病 中焦——阳明胃、大肠，足太阴脾 ≈ 中期 （包括膜原、胆腑） 或极期 下焦——足少阴肾，足厥阴肝 （包括小肠、膀胱） ≈ 后期
三 焦 辨 证三焦的证候与病机 1上焦证 ※1）邪犯肺卫证（邪袭肺卫） 包括肺及心（心包）的病变，其中肺，特别是肺卫病变， 卫气受郁，肺气失宣（上呼吸道炎症 病机特点 多见于新感温病初期。 和体表血管-神经反应，局部水肿 证候表现 病机分析（略） 辨证要点 （同卫分证）发热，微恶寒，咳嗽， 头痛，口微渴，舌边尖红，苔薄白欠 润，脉浮数。 发热，微恶风寒，咳嗽
辨证要点
三 焦 辨 证三焦的证候与病机中焦证 ※1）阳明热炽证（阳明经证；胃热亢盛证） 讨论与提示： 其一，属于气分证，和伤寒论阳明经证候基本相同。 其二，此阶段多为毒血证高热所引起的失水及电解质 紊乱等病理变化。
三 焦 辨 证三焦的证候与病机中焦证 ※2）阳明热结证（阳明腑实证、热结肠腑证） 病机特点 证候表现 肠道热结（邪热与糟粕相结），传导失司 日晡潮热, 或有谵语, 大便秘结或热 结旁流 , 腹部硬满疼痛，舌苔黄黑而 燥, 脉沉实有力。 略 潮热，便秘，苔黄黑而燥，脉沉实有力。
三 焦 辨 证三焦的证候与病机上焦证 ※1）邪犯肺卫证（邪袭肺卫） 讨论与提示： 实际属于卫气营血中的卫分证 卫分证 —— 发热，微恶风寒，口微渴——银翘散证 （表热较重，咳嗽较轻） 邪袭肺卫 — 发热，微恶风寒，咳嗽——桑菊饮证 （表热较轻，肺气不宣较重）
三 焦 辨 证三焦的证候与病机上焦证 ※2）肺热壅盛证（邪热壅肺证） 病机特点 证候表现 病机分析 邪热壅盛，耗伤津液 邪热壅肺，肺气闭阻 里热偏盛 辨证要点 身热，咳喘，苔黄。 身热、汗出、口渴 咳嗽气喘 苔黄脉数 邪热壅肺，肺气闭阻 身热，汗出，咳喘气促，口渴，苔 黄，脉数等
卫气营血辨证 2气分证：
（二）卫气营血的证候与病机 病理 特点
壮热且恶热——邪入阳明，正邪抗争，里热蒸迫 病 但发热不恶寒—温邪在里不在表 机 注意：此处主要指温热类病邪导致的气分证，至于湿热 邪正剧争 多汗—————里热亢盛，迫津外泄 病 类病邪导致的气分证基本病理特点是------湿热交蒸,郁阻 热炽津伤 理 口渴喜凉饮——热炽津伤 气机。 苔黄燥，脉洪大—气分热盛基本表现
躁扰不安，神昏谵语 病理 特点
卫气营血辨证 4血分证：
（二）卫气营血的证候与病机
讨 论 与 提 示
发 （1）转出气分 营、血分证主要区别 展 趋 （2）深逼血分 一、血分证有明显“动血”症状（急性多部位、多窍道 势 （3）营热内闭心包或引动肝风 出血, 斑疹大量透发，营分证只表现为营热窜络而引 起斑疹隐隐, 并未有窍道出血 二、血分证多表现为舌色深绛，而营分证则为红绛。 三、血分证神志紊乱程度更严重。
（1）转出气分 （2）深逼血分 （3）营热内闭心包或引动肝风
卫气营血辨证 4血分证：
（二）卫气营血的证候与病机
概 念
邪热发展到血分, 引起以血热亢盛、动血耗血为 主要病理变化的一类证候类型, 属外感热病里 证范畴。病变已属于极期或后期, 病情较危重 极盛或衰竭期——有些重要器官如中枢神经、 心、肺、肾和肝等损害更为严重，机体反应性 与抵抗性降低，出现弥漫性血管内凝血，有些 爆发性病例还常拌有肾上腺皮质机能衰竭及广 泛性出血。
形成卫气营血病机理论
明清时代
形成指导临床诊疗的卫气营血辨证体系
卫气营血辨证
（二）卫气营血的证候与病机