南京医科大学一附院心内科李新立教授共46页
心衰理念
治疗心衰西医常用四类药物近些年来，随着对心力衰竭这一疾病的不断研究，人们发现神经内分泌过度激活和心室重构在慢性心衰发病过程中的核心位置以后，西医对心衰的治疗，发生了很大的改变。
研究发现，心衰的发生在于心脏泵功能的神经内分泌过度激活，使心脏这个通过反复收缩推动血液向全身流动的泵活动力度加大，速度加快，增加了心脏的负荷。
长期心脏负荷过重，心脏的形态就会发生改变，逐渐变大，也就是医学上所说的“心室重构”，这会导致心脏的舒缩能力下降，功能受损。
心脏的舒缩能力下降主要表现为收缩能力减弱或舒张能力不充分，因此难以推动正常的血液循环，从而使心脏的血液输出量减少，不能满足机体组织代谢的需要，由此患者会产生心慌、呼吸困难、夜睡不能平卧、下肢浮肿、乏力等等一系列症状和体征，严重影响着患者的生活质量。
因此现代医学认为心衰的治疗，一方面应该通过强心、利尿、扩血管来改善症状，另一方面应该抑制神经内分泌系统过度激活、改善心室重构以消除慢性心衰的发病基础，要达到这一治疗目标往往需要用多种药物联合应用。
美国心脏学院（ACC）和美国心脏协会（AHA）联合推出2009年版《成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南》，为医务人员推荐了四种心衰的基本治疗药物，它们分别是利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和地高辛，这几种药物联合使用，可以在强心、利尿、扩血管的同时起到一定的调节神经内分泌作用。
利尿剂利尿剂是慢性心衰治疗中最常用的药物，常用的利尿剂有速尿、螺内酯、双氢克尿噻等，它可以通过排钠排水减轻心脏的负担，对缓解瘀血症状，减轻水肿有十分显著的效果。
但利尿剂很容易导致人体电解质紊乱，比如血钾过高、过低都可以导致严重后果，如严重心律失常和心脏骤停，血钠过低可出现水中毒。
ACEIACEI也就是血管紧张素转换酶抑制剂，临床常用的有卡托普利、苯那普利等。
在早先慢性心衰治疗中，人们认为ACEI只会扩张血管，改善心衰患者的血液循环状况，减轻瘀血症状，但最新研究发现，它对神经内分泌系统过度激活也有改善作用，但其可导致低血压、肾功能一过性恶化、高血钾及夜间干咳等副反应。
完善中国特色规范化诊疗，探索心衰防治破局之策—“心衰示范基地典型病例研讨会”云端启动
完善中国特色规范化诊疗，探索心衰防治破局之策—“心衰示范基地典型病例研讨会”云端启动导语：“希望通过广大医生的努力，有效减少地区间心衰防治水平差异，提高全国心衰的防治能力，缩短指南与临床实践之间的距离，带动全国心衰及相关学科的共同发展。
”近日，在中国心血管健康联盟主办的“专科诊疗能力提升项目——心衰示范基地典型病例研讨会”线上启动会上，大会主席、北杨杰孚教授对于我国心衰防治发展送上了最真挚的期待和祝福。
众所周知，心血管疾病位居城乡居民总死亡原因首位，且随着人口老龄化等原因其患病率仍处于持续上升阶段。
然而与之相对应的是目前我国心血管专科医生分布不均衡，各基层医院心血管疾病诊治水平参差不齐。
而作为心血管疾病终末期的心衰，其诊治同样存在如地域、医院级别不同，诊治水平、医疗质量差距较大、对心衰诊治和管理不够规范等问题。
同时，心衰所致的死亡率和再住院率居高不下，疾病负担日渐加重，已成为最重要的公共卫生问题。
为规范心衰的临床诊疗，改善心衰的临床预后，提升心衰诊疗技术水平和服务能力。
由中国心血管健康联盟主办、苏州工业园区心血管健康研究院发起的“专科诊疗能力提升项目——心衰示范基地典型病例研讨会”线上启动会于近日隆重举行。
大会特邀北杨杰孚教授担任大会主席。
同时邀请到华中科技大学同济医学院附属协和医院廖玉华教授、南京医科大学第一附属医院李新立教授等专家带来精彩主题报告，哈尔滨医科大学附属第一医院李为民教授、中山大学附属第一医院董吁钢教授、复旦大学附属中山医院周京敏教授等多位领域内权威专家结合心衰典型病例在线交流互动。
安徽省立医院严激教授、天津医科大学第二医院李广平教授、山东省立医院苑海涛教授、西安交通大学医学院第一附属医院袁祖贻教授等权威专家担任讨论嘉宾。
大会由北王华教授担任主持。
在开场致辞中，杨杰孚教授指出，虽然近年来我国心衰诊断及治疗有所规范、改进，但是心衰发生率、死亡率仍居高不下，是当下面临的一大挑战。
为此，中国心血管健康联盟响应国家号召，为缩短临床与指南距离，特举办心衰示范基地典型病例研讨会。
B受体阻滞剂在高血压和冠心病中的治疗地位
1
2 2
阿罗洛尔
10～20
1～2
Β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识.中华心血管病杂志，2009，37：195-207.
β 受体阻滞剂专家共识(2009)
高血压急症（主动脉夹层）
情况紧急时首先需静脉给药，使血压 尽快降至目标水平，即收缩压＜110 ～ 120mmHg；心率降至安静时50～60/min。 如果血压和心率已达到目标值，可改用 口服制剂维持治疗。
累计发生率
% 60
40
主要并发症 再梗死 卒中 冠脉旁路 截肢 死亡
安慰剂 (+ 利尿剂) p<0.01
20
美托洛尔 CR/XL12Biblioteka 月份2436
Olsson et al, Acta Med Scand 1986; 220:33-38
β -保护伴高血压的2型糖尿病患者
生存者(10%)
100
90
80
β受体阻滞剂/非糖尿病 β受体阻滞剂/糖尿病 无β受体阻滞剂/非糖尿病 无β受体阻滞剂/糖尿病
为什么要用 -受体阻滞剂治疗高血压 ?
• 交感神经张力增强 • 强大的临床试验证据 • 大多数病人耐受良好
证据表明如下高血压病人交感活性增强:
• 肾脏疾病 • 糖尿病 • 原发性高血压
Head GE Hypertension 2004;43:636 Joles JA Hypertension 2004;43:1 Seals DR Diabetes 2004;53:276 Schlaich MP Hypertension 2004;43:169
0.9
- <62 bpm 63-70 bpm 71-76 bpm 77-82 bpm - >83 bpm
2016心内共识
李新立：成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识2016年10月13日，第二十七届长城国际心脏病学会议（GWICC2016）在北京国家会议中心隆重召开。
在本次会议的心力衰竭教育培训论坛中，来自南京医科大学第一附属医院的李新立教授做了题为“成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识”的报告。
一、预防2014年，中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会联合颁布了《成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识》（以下简称共识）。
共识指出，感染性心内膜炎（IE）的发生是一个复杂过程，包括受损的心瓣膜内膜上可形成非细菌性血栓性心内膜炎；瓣膜内皮损伤处聚集的血小板形成赘生物；菌血症时血液中的细菌粘附于赘生物并在其中繁殖；病原菌与瓣膜基质分子蛋白及血小板相互作用。
最常见细菌类型由链球菌转变为葡萄球菌，美国则以葡萄球菌感染增长率最高，我国链球菌和葡萄球菌感染居最前列。
IE高危人群包括人工瓣膜/材料行瓣膜修复的患者、曾患过IE的患者、紫绀型先心未手术修复或仍有残余缺损、分流或瘘管者；修补6个月以内者，还包括梗阻性肥厚型心肌病患者、长期服用糖皮质激素者以及注射毒品者。
对应的预防措施包括：①口腔科操作前30min需预防性应用抗生素；②呼吸道的气管镜、喉镜、经鼻内窥镜；消化系统胃镜、经食管心脏超声检查、结肠镜、泌尿生殖系统的膀胱镜、阴道镜等检查，不推荐预防性使用抗生素；共识对超声心动图的推荐二、IE的诊断标准主要标准（1）血培养阳性：①2次独立血培养检测出IE典型致病微生物；②持续血培养阳性检测出IE致病微生物：至少2次间隔12h以上取样血培养阳性；首末次取样时间间隔至少1h，至少4次独立培养大多数为阳性或全部3次均为阳性；③单次血培养立克次体阳性或逆向IIgG 抗体滴度＞1:800。
（2）心内膜感染证据：①心脏超声表现：赘生物、脓肿或新出现的人工瓣膜开裂；②新出现的瓣膜返流。
次要标准（1）易发因素：易于患病的心脏状况、静脉药瘾者；（2）发热：体温＞38℃。
芪苈强心胶囊治疗慢性心衰(CHF)53例效果论文
芪苈强心胶囊治疗慢性心衰（CHF）53例效果分析摘要目的：探究芪苈强心胶囊治疗慢性心衰的临床疗效。
方法：以芪苈强心胶囊为主要用药的治疗方法为实验组，以常规强心、利尿、扩血管治疗方法为对照组，观察两组的临床疗效。
结果：实验组总有效率98.1%，平均疗程7天；对照组总有效率93.6%，平均疗程14天。
结论：以芪苈强心胶囊为主的治疗方法可缩短疗程，减少复发。
关键词充血性心力衰竭芪苈强心胶囊疗效观察慢性心功能不全简称慢性心衰，又叫充血性心力衰竭（chf）。
心脏由于心肌劳损和长期负荷过重，心肌收缩力减弱，早期通过加快心率，心肌肥厚和心脏扩大等进行代偿，调整排血量尚能满足身体休息和活动时需要，这个阶段为心功能代偿期，临床上不出现症状。
后期心功能进一步减退，上述代偿措施已不能维持足够的心排血量，因而出现静脉回流受阻，体内水分潴留，脏器瘀血等，在临床上表现为心力衰竭，由于慢性心衰治愈困难，反复发作。
2009～2011年使用芪苈强心胶囊治疗chf，收到良好效果，病例报告如下。
资料与方法100例患者中，53例采用以芪苈强心胶囊为主的治疗方法，其中女24例，男29例，年龄50～85岁，冠心病心肌缺血型32例，高血压心肌缺血型冠心病21例，病程7～14天，作为实验组。
47例采用常规疗法，其中女21例，男26例，年龄51～85岁，冠心病心肌缺血型27例，高血压心肌缺血型冠心病20例，病程7～14天，作为实验组。
两组无明显差异（p>0.05）。
治疗方法：对照组采用常规疗法，如强心、利尿、扩血管药物，西地兰、呋塞米、硝酸甘油等药物及吸氧。
实验组在常规治疗基础上如静滴门冬酸钾镁和环磷腺苷，给予口服芪苈强心胶囊，4粒/次，3次/日，每粒0.3g，疗程7～10天，并适当使用少量强心、利尿、扩张血管药物。
疗效判断标准：①治疗显效：临床治愈者，气促、心慌胸闷明显缓解，咳痰消失、双下肢水肿消失，精神佳，饮食增加，可下床活动；②治疗有效：临床还需维持治疗者，症见气促、心慌胸闷有所缓解，双下肢水肿逐渐消失，咳嗽减轻，痰液减少，饮食略有增加，精神一般，可适当下床活动。
临床研究和心力衰竭的治疗策略
5-10 mg/d 40 mg/d IA 赖诺普利 2.5-5 mg/d 30-35 mg/d 培哚普利 ACEI从小剂量开始,逐渐递增, 2mg/d 4-8mg/d 直至达到目标剂量 20 mg bid 喹那普利 5 mg bid ACEI与β受体阻滞剂合用有协同作用 雷米普利 2.5 mg/d 5 mg bid 或10 mg/d 西拉普利 苯那普利 0.5 mg/d 2.5 mg/d 1-2.5 mg /d 5-10 mg /d
(在产科使用的226种方法中, 临床试验或系统综述证明):
20% were beneficial (有效: 疗效大于副作用) 30% were harmful or of doubtful value (有害或疗效可疑) 50% had no RCT evidence available (缺乏随机试验证据)
60-70年代—血流动力学
80年代以后—心室重构
现在—器械及辅助装置
将来—基因治疗 ; 细胞植入/ 再生 ; 异种移植？……
慢性心力衰竭治疗药物历史沿革
年代 1700 1800 1900 2000
Diagnosis
Mercurial diuretics Loop diuretics ACEi BBs
ARBs
NEW
NEW conception (新概念）
CSHF是不可逆的终末期过程 ≡＞结构和功能的内源性缺陷 可以有真正的生物学改善。
NEW strategy （新策略）
短期的血液动力学/药理学措施≡＞长期的、修复性的策略。
NEW focus （新焦点）
传统的强心、利尿、扩血管药≡＞当代的阻断神经内分泌系--统，阻断心肌重塑。
利用慢性肾脏病流行病学合作研究公式(CKD-EPI)对住院心力衰竭合并肾功能不全患者的应用分析
·临床研究·利用慢性肾脏病流行病学合作研究公式(CKD-EPI)对住院心力衰竭合并肾功能不全患者的应用分析*沈洁，张琪，孔祥萦，张海锋，周艳丽，樊宽鲁，梅宏斌，徐东杰，周芳，李新立摘要目的：利用2009年新发布的慢性肾脏病流行病学合作研究公式（chronic kidney disease epidemiology collaboration，CKD-EPI）对住院心力衰竭（心衰）合并肾功能不全患者进行分析。
方法：收集2008-01至2011-12在我院心内科住院左心室射血分数≤45%的心衰患者共395例，根据CKD-EPI公式计算肾小球滤过率（GFR），按照肾脏病预后质量指南对慢性肾脏病的分期标准，将患者共分为四组：A组：GFR≥90 ml/（min·1.73 m2），101例，B组：GFR 60~89 ml/（min·1.73 m2），177例，C组：GFR 30~59 ml/（ min·1.73 m2），95例，D组：GFR<30ml/（min·1.73 m2），22例。
记录患者的基本临床特征、血生化及超声心动图参数。
结果：①29.6%的住院心衰患者合并有肾功能不全。
年龄、收缩压、血肌酐、胱抑素、尿素氮、尿酸随着肾功能的减退逐渐增高，合并冠心病、高血压史比例随着肾功能的减退亦逐渐增高，差异均有统计学意义（P均<0.05）；而血钠、甘油三酯随着肾功能的减退逐渐降低，差异均有统计学意义（P均<0.05）；NYHA分级在四组患者中差异有统计学意义（P<0.001）；②多因素logistic回归显示：年龄（+10岁）、收缩压（10 mmHg ,1 mmHg=0.133 kPa）、胱抑素(+0.1 mg/L)、尿素氮（1 mmol/L）等为心衰合并肾功能不全的危险因素。
结论：在心衰住院患者当中，高龄、收缩压升高、高胱抑素及高尿素氮是发生肾功能不全的生物标志物。
限制性心肌病的精准医疗之路
李新立，教授、主任医师、医学博士、博士研究生导师。
南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）心内科副主任兼四病区主任。
南京医科大学名医，江苏省突出贡献中青年专家。
中华心血管病分会心力衰竭学组副组长、中华中医药学会络病分会副主任委员、中国心胸血管麻醉学会精准医疗分会副主任委员、国际心脏研究会中国转化医学工作委员会常委、中华预防医学会心脏病预防与控制专业委员会常委、中国研究型医院学会心血管循证与精准医学专业委员会常委、中国老年学会心血管病分会常委、中国心脏学会理事、中国医师协会心血管病内科医师分会委员、江苏省心血管病分会心衰学组组长。
《中华心脏与心律电子杂志》副主编，《中华心血管病杂志》、Journal of Cardiology Therapy 杂志、BMC Medicine （IF 8.005UK ）等多种国内外杂志编委。
主持国家自然科学基金重点项目一项及面上项目4项、国家“973”子项目1项、国家“十二五”科技支撑急性心衰项目1项、国家重点研发项目1项、江苏省自然科学基金及国际合作项目多项、江苏省卫生厅“十五”攻关1项、江苏省重大科技支撑项目1项；获2009江苏省科技进步二等奖、2014中华中医药学会科技进步一等奖、2017中国药学会科学技术奖二等奖；国内外杂志发表学术论文、综述300余篇、通讯作者SCI 文章60余篇、最高影响因子15.343（JACC 2013）。
限制型心肌病是一种罕见的心脏疾病，以舒张功能异常为特征，表现为限制性充盈障碍。
WHO 的定义：以单或双心室充盈受限，舒张期容积缩小为特征，但心室收缩功能及心室壁厚度正常或接近正常，可出现间质的纤维增生。
限制型心肌病可单独出现，也可与其他疾病同时存在[1]。
由于心室充盈受限，心室舒张压、肺静脉压和颈静脉压均升高，限制型心肌病在临床上表现为体循环或肺循环淤血的症状及体征，如气促、呼吸困难、水肿和腹胀等；由于心室充盈减少，心输出量降低，患者可以表现为乏力、运动耐量下降等。