随班就读学生基本情况表
松江区随班就读教师工作手册
学校
班级
学生
班主任
2009学年
随班就读学生基本情况表
年级班级
基 本 情 况
姓名
性别
出生 年月
家庭 地址
家庭环境：
教养情况：
医 学 诊 断
检测类型
视残（）；听残（）；智残（）；肢体（） 精神（）；言语（）；其他（）
鉴定结果
鉴定单位
鉴定时间
教
观
察
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ影响学业的主要缺陷：
原因症结：
学习优热（潜能）：
教学目标
（知识、生活技 能、过程与方法、 情感态度价值观）
主要困难与问题 （指学习本学科 知识）
实施措施
（教学方法手段、 辅导措施、硬件设 施等）
说明
（内容的调整情 况、资源教室学习 等）
评估 反馈
目标 达成度
原因分析
随班就读个别化教学（单元计划）
学科年级
单元名称
教学目标
主要困难 与问题
实施措施
评估反馈
特殊需要（支持）：
安 置 情 况
安置类型：
特殊学校（）特殊班（）随班就读（）
辅助教学：
分合班（）资源教室（）
随班就读个别化教学（学期计划）
学科 年级 起讫时间
基本情况
姓名性别任课教师：
学生原有学科基础及认知能力：
学生学习相关学科知识所必备的非智力因素情况：（如注意、兴趣、言语、交往 学习态度、生活适应等）
少 数 达 到
没 有 达 到
距 离 甚 远
很 大 进 步
较 大 进 步
稍 有 进 步
没 有 进 步
反 而 退 步
随班就读学生综合评价表
曙光小学随班就读学生综合评价表
学生姓名安雪静年级六年级班级
智障类型班主任赵凤评价日期
评价对象
指标体系
权重
评定标准
一级指标
二级指标
A
B
C
D
得分
5
3
2
1
随班就读学生
思想品德
1.遵纪守法
5
1
11
2.尊老爱幼、友爱同学
5
33
3.关心集体，能为集体做力所能及的事
5
22
4.诚实守信、乐于助人
5
22
5.举止文明、礼貌待人
5
22
学习表现
1.坚持到校，不迟到、不早退、不旷课
5
33
2.上课认真，主动参与教学活动
5
11
3.能按时完成作业
5
11
4.有一定的兴趣爱好，并有所发展
5
11
5.学业成绩
5
11
缺陷补偿
1.自尊自信
5
11
2.能与同学交流沟通
5
12
3.在集体中有合作意识
5
11
4.健康稳定的情绪
5
11
5.有较强的意志品质和自我约束力
5
11
社会适应
1.个人生活自理能力
5
12
2.基本劳动能力（公益劳动、家务劳动）
5
12
3.社会交往能力
5
11
4.积极参加学校、社区各类活动
5
11
5.有安全意识，知道常用的求助报警电话
5
11
难，自我约束力差。
评价人：赵凤
总
分
随班就读学生系列档案材料
随班就读学生档案材料
学校
班级
姓名
学籍
建档日期
材料目录
1．学生基本信息表
2．有关医学证明
3．随班就读学生登记表
4．个别化教育计划
5．个别教育辅导记录
6．学生考试试卷，作业（语文，数学，英语）
7．学生各类获奖证书复印件
8．家校联系记录
随班就读学生基本信息表
随班就读学生登记表学校
随班就读学生个别化教育计划学校制订者
随班就读学生个别化教育辅导记录
学校
所在班级
学生姓名
任课教师
随班就读学生个别化教育辅导记录
家校联系记录。
随班就读学生基本情况表
随班就读学生基本情况表填表人(班主任)姓名性别出生年月班级随读认定时间家庭地址联系电话称谓姓名文化程度工作单位联系电话家庭主要成员检测类型视残( ) 听残( ) 智残 (?) 其他( ) 医学诊断检测工具韦氏智力量表鉴定结果 IQ-61 情况鉴定单位长宁区精神卫生中心鉴定时间 2006年5月12日基本情况现有水平(学年初) 发展水平(学年末)例:对直观形象的事物认知能力较好，认知但对于抽象，带有逻辑思考的事物认水平知有障碍。
如……例:语言表达简单，对于他人的问题能用简单的字词回答。
会使用一些基语言本的礼貌用语，但不会主动和教师对表达话，听不懂复杂的语句，理解能力有限。
表达时口齿不清。
……例:能进行一些简单的体育运动，在肢体平衡性和协调性方面，上下肢的协调运动能力有些欠缺，单脚站立时持续时间较短，且需要用手支撑。
……例:生活自理能力尚可，但有丢三落生活四的坏习惯，且不会整理自己的学习自理用品，桌肚内常常杂乱。
……例:能与同学和谐相处，友爱同学，社会但喜欢追逐吵闹，对老师有一种亲近交往感，对陌生人没有必要的警惕感，易随从。
……兴趣例:喜欢在欢快的音乐中跳舞，爱好爱好画画……异常例:喜欢撕纸……行为上海市中小学特殊学生随班就读个别化教学计划一(第一学期/07学年)学科数学年级三年级起讫时间 2007、09—2008、02姓小A 性别男出生年月 99年2月27日名残智力:? 智力IQ: 61 听力障碍左耳障听力: 障碍 (DB) 右耳类视力: 社会适应性: 视力障碍左眼基本情况别较差右眼学能熟练计算20以内一步计算的加减法，会表内乘除法的一步计算，但习缺乏混合运算的能力;由于该生的听力、语言表达能力、分析理解能力基都明显落后于普通学生，故无法独立完成简单的综合题;能认识一些常础见的基本图形，但不能用语言描述这些图形的基本特征。
知识与技能:1、掌握多位数乘一位数、多位数除一位数的计算方法并能正确计算。
2、掌握简单的(三步)整数四则混合运算。
学生基本信息表
学生基本信息表46.上下学距离：填写学生家庭住址与学校之间距离的公里数。
47.上下学交通方式：1-步行，2-自行车（含摩托车、电动自行车），3-公共交通（含城市公交、农村客运、地铁），4-家长自行接送，5-校车,6-其他48.是否需要乘坐校车：1-是,0-否。
49.家庭成员或监护人姓名：在公安户籍管理部门正式登记注册、人事档案中正式记载的中文姓名（包括外国人正式的汉字姓名）。
50.关系：家庭成员或监护人与学生之间的关系，51-父亲 52-母亲 61-祖父 62-祖母 63-外祖父 64-外祖父母 70-兄弟姐妹 9-其他。
51.关系说明:关系选择为其他时，填写对关系的说明。
40.是否烈士或优抚子女：以当地有认定资格的部门出具的证明为准填写，1-是；0-否。
41.随班就读：残疾人在普通中小学接受基础教育的类别，可分为‘0-非随班就读 1-视力残疾随班就读 2-听力残疾随班就读 3-智力残疾随班就读 4-其他残疾随班就读’。
42.残疾人类型：残疾是指在心理、生理、人体结构上，某种组织、功能丧失或者不正常，全部或者部分丧失以正常方式从事某种活动能力，分为：0-无残疾 1-视力残疾 2-听力残疾 3-言语残疾 4-肢体残疾 5-智力残疾 6-精神残疾 7-多重残疾 8-其他残疾。
43.是否由政府购买学位：1-是,0-否。
是否由政府购买学位：指学生在民办学校就读，但其所需学费部分或全部由当地政府承担。
公办学校的学生填写否，民办学校的学生根据实际情况填写是或否。
44.是否需要申请资助：1-是，0-否，义务教育阶段的学生填写否，高中阶段的学生根据实际情况填写是或否。
45.是否享受一补：1-是，0-否，义务教育阶段的学生根据实际情况填写是或否，高中阶段的学生填写否。
32.邮政编码：填写学生现住地的邮政编码。
33.电子邮箱：填写学生的电子信箱。
34.主页地址：填写学生的主页地址。
35.是否独生子女：学生属于独生子女范畴，‘1-是,0-否’。
新生花名册--学生基本情况表
新 生 花 名 册 -- 学 生 基 本 情 况
班 级 姓 名 性 别 身 份 证 件 类 型 身 份 证 号 码 民 族 出 生 日 期 入 学 年 月 入 学 方 式 小 学 学 籍 号 校 内 代 码 身份证件有效期 户 籍 地 户 口 性 质 就 读 方 式 学 生 来 源 小 学 毕 业 学 校 升 学 成 绩 曾 用 名 籍 贯 出 生 地 现 住 址 通 讯 地 址 邮 政 编 码 联 系 电 话 电 子 信 箱 主 页 地 址 港 澳 台 侨 外 血 型 健 康 状 况 政 治 面 貌 随 班 就 读 残 疾 人 类 型 特 长 由政府购买学位 留 守 儿 童 独 生 子 女 农 民 工 子 女 低 保 家 庭 单 亲 家 庭 享 受 困 难 补 助 教 师 子 女 军 人 子 女 受 过 学 前 教 育 孤 儿 烈士或优抚子女 需 要 申 请 资 助 享 受 一 补 上下学距离(公里) 上下学交通方式 需 要 乘 坐 校 车
否否非随班就读源自非随班就读否否
否
否
新 生 花 名 册 -- 学 生 基 本 情 况
班 级 姓 名 性 别 身 份 证 件 类 型 身 份 证 号 码 民 族 出 生 日 期 入 学 年 月 入 学 方 式 小 学 学 籍 号 校 内 代 码 身份证件有效期 户 籍 地 户 口 性 质 就 读 方 式 学 生 来 源 小 学 毕 业 学 校 升 学 成 绩 曾 用 名 籍 贯 出 生 地 现 住 址 通 讯 地 址 邮 政 编 码 联 系 电 话 电 子 信 箱 主 页 地 址 港 澳 台 侨 外 血 型 健 康 状 况 政 治 面 貌 随 班 就 读 残 疾 人 类 型 特 长 由政府购买学位 留 守 儿 童 独 生 子 女 农 民 工 子 女 低 保 家 庭 单 亲 家 庭 享 受 困 难 补 助 教 师 子 女 军 人 子 女 受 过 学 前 教 育 孤 儿 烈士或优抚子女 需 要 申 请 资 助 享 受 一 补 上下学距离(公里) 上下学交通方式 需 要 乘 坐 校 车
随班就读学生基本情况登记表(填写模板)表样
该生社会适应能力很差，生活自理能力有点弱，不能分辨好与坏，劳动能力欠缺， 不善与同学交往、玩耍。
教
育 鉴 疋
思想品德：良好
认知水平 （包括各科教学）
语文：仅仅会写一些简单Байду номын сангаас字，不会读。
数学：最简单的口算题不会做。
英语：会书写一般的字母和单词，不会拼读。
其他：
主要困难与问题：上课不能注意听讲，理解能力较差，对知识的基本认知处于低 级阶段。
2018年农安县随班就读学生基本情况登记表
（填写模板）样表
_2018—年_9_月_1_日
基 本 情 况
姓名
刘**
性别
女出生年月2005.7
班级
6.1
家庭地址
农安县**乡***村**社
家庭环境和家教情况：
学习习惯差，学习无人辅导，智力发展缓慢。
致 残 或 特 殊 情 况
残障类别::
视残（）；听残（）；智残（2）;肢体（） 精神（）；言语（）；其他（）
安 置 情 况
安置类型：
特殊学校（）特殊班（）随班就读（2）辅助教学：
分合班（）资源教室（）
注：一般认为智障儿童社会适应能力包括以下方面：个人生活自理能力；基本劳动能力；社 会交往能力；选择并从事某种职业的能力；用道德规范约束自己的能力等。
学生情况统计表
随班就读
随班就读人数
占总人数比例
2
0.2%
学生体育体质情况
年级
体育课开课率%
《学生体质健康标准》
近三年近视率%
平均身高cm
平均体重kg
优秀率%
良好率%
合格率%
年
年
年
男ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
女
男
女
填表人：年月日
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
34
36
35
42
43
43
43
43
42
21
41
45
35
38
41
47
41
36
24
40
大班额数
占比例
超大班额数
占比例
最大班额数
占比例
班数
平均班额数
0
0
0
0
47
5.8%
21
39
随迁子女
情况统计
随迁子女人数
占总人数比例
14
1.7%
留守儿童
情况统计
留守儿童人数
占总人数比例
160
19.7%
占总人数比例
12
1.4%
留守儿童
情况统计
留守儿童人数
占总人数比例
173
20.3%
残疾儿童
随班就读
随班就读人数
占总人数比例
1
0.1%
学生情况统计表
2017年9 月 1日
学生人数
在校生
总数
分年级在校生数
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填表人（班主任）：
姓名
性别
出生年月
班级
随读认定时间
家庭地址
联系电话
家庭
主要
成员
称谓
姓名
文化程度
工作单位
联系电话
医学
诊断
情况
检测类型
视残（）听残（）智残（）其他（）
检测工具
鉴定结果
鉴定单位
鉴定时间
基本情况
分类
现有水平（学年初）
发展水平（学年末）
认知
水平
语言
表达
肢体
运动
生活
自理
社会
B：基本掌握（75﹪—95﹪）；C：在提示下基本掌握（60﹪—75﹪）；
D：在提示下部分掌握（0—60﹪）；E：不能掌握（0﹪）。
交往
兴趣
爱好
异常行为
随班就读个性化教学计划（一）
学科：年级：起讫时间：
基
本
情
况
姓名
性别
出生年月
年月日
残
障
类
别
智力（）
听力（）
视力（）
智
力
障
碍
IQ：
听力障碍
（DB）
左耳
右耳
社会适性：
视力障碍
左眼
右眼
学
习
基
础
目标
（知识技能、过程与方法情感态度
价值观）
主要特点
与
问题
实施措施
（教学方法手段辅导措施、硬件设施等）
说明
（内容的调整情况、资源教室学习等）
评估
反馈
目标
达成度
原因分析
随班就读个性化教学计划（二）
（单元）
学科：年级（班）：
单元
名称
教学目标
主要困难
与
问题
实施措施
评估反馈
目标达成度
原因分析
学校：任课教师：制订时间：
个别辅导记录（育教学）
辅导老师：
时间
辅导内容
结果评价
注：结果评价可用：ABCDE表示。A：熟练掌握（95﹪以上）；