2020年(金融保险)发展我国商业健康保险的思考
我国商业健康保险发展趋势研究
摘 要 ： 合 十年 来 我 国 商 业 健 康 保 险 发 展 的各 项 相 关 数 据 ， 出其 发 展 困 境 所 在 ， 结 合 实 践 探 索 商 业 健 康 保 险 的 综 指 并
发 展 出路 ， 为 参 与 中 国基 本 医疗 保 障体 系 建 设 、 展 管 理 式 医 疗 和 健 康 管 理 将 成 为 我 国商 业 健 康 保 险 发 展 的 主 认 发
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健 康 研 而 ０ １年和 ２ ０ ０ ９年 出现 了保 费 收入 的负 １ 商业健 康保 险十 年发 展 国内商 业 健 康保 险 自 ２ ０ ０ ０年 至 ２ ０ ０ ９年 为 止 ， 经历 了一 段 快 速 发 展 过 程 ， 费 收入 从 ２ ０ 保 ０ ０年 的 ６ ． ８亿元 增 长到 ２ ０ ５４ ０ ９年 的 ５ ３ ９ ７ ． ８亿 元 ①， 复 合 年 增 长 率 为 ２ ． ％ 。但 是 ， 果 我 们 换 一 个 角 度 来 ７３ 如 看 ， ２０ 从 ０ ０年至 ２ ０ ０ ９年 人 身 保 险 保 费 收 入 的 复 合 增 长 ， 同期 人身 保 险 的保 费 收 入 一 直保 持 正 增 长 而
健 康保 险 发展 的一 个 方 向 ， 们 仍 然 要 依 托 中 国 国 我
保 险发展 的速度 和规 模 来 说 ， 相对 于 国外 成 熟 的 商 业 健康保 险 市 场来 说 ， 发 展速 度 依 然 滞 后 。２ ０ 其 ０９
年 ， 医 改 方 案 的 出 台 给 迷 惘 中 的 中 国 商 业 健 康 保 新
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我国保险企业发展“健康业务”模式浅析
The Industrial Study | 产业研究MODERN BUSINESS现代商业42我国保险企业发展“健康业务”模式浅析贾 天 占金刚广西大学商学院 广西南宁 530004摘要:近年来随着我国国内保险产业发展逐渐成熟，在大健康发展背景下，保险企业通过“健康险”服务模式、养老保险基金模式、养老社区模式、“医保+商业保险”模式参与进“大健康”发展建设过程中受到自身和外部环境等多方面条件的制约，保险企业在发展中还存在着产品业务范围较为狭窄，且相对集中，产品、服务呈现高度同质化、业务扩展速度过快风险管理难等问题，因此有必要通过合理配置资源保持长期有效参与，提高专业化程度、重点发展，避免盲目扩张、增加企业尤其是业务层面的风险管理环节等方面的优化来实现“健康业务”的持续健康发展。
关键词:保险企业；健康业务；发展优化中图分类号:F002.9 文献识别码:A 文章编号:1673-5889(2021)01-0042-04一、前言(一)“大健康”与“大健康产业”的定义近年来在“健康中国”的持续推进和发展下，“大健康”产业的概念应运而生，不同的学者给出了不同的定义。
范月蕾、毛开云等(2017)提出了大健康产业是以围绕人的身心健康相关产业发展的产业体系，聚焦于“自然人”本身，将医疗、保健在内的健康制造业和健康监测、健康保险在内的健康服务也包容一体的产业集合。
张立平(2017)认为应当综合医学、社会需求和时代需求一同进行探讨大健康的概念，以全部个体作为载体，探讨包括精神、心理、生理、道德等多个方面的健康。
唐钧(2020)则认为大健康与大健康产业应当拆分开来，大健康不应局限在健康社会学角度，而应当将卫生与健康相结合。
虽迄今为止，学术界对于“大健康”产业的定义还未达成统一，但通过梳理和总结前辈学者们的信息，可以发现现有的研究主要是以人口、经济的思维范畴和研究角度作为出发点，将“个人”的健康作为健康服务、产业发展的立足点，少有研究者以行业为出发点定义“大健康”和“大健康产业”。
2020年(金融保险)中国人寿保险的骗人真相
（金融保险）中国人寿保险的骗人真相中国人寿保险的骗人真相！我曾是温州中国人寿保险X公司业务员，最近见到了网上很多有关保险的文章，我来向大家解释壹下保险行业的现状，细读之后您将终生受益非浅。
1，保险的业务员保守估计30%是在诈骗客户。
这里包括有意和无意的。
保险X公司的业务员超高淘汰率，是对客户极不负责任行为。
例如：有人事后发现被某保险业务员骗了，向该保险X公司投诉，此时该业务员已离开了X公司。
这时连投诉也是"瞎子点灯白费蜡"。
业务员在保险X公司只呆壹个月的大有人在，呆俩年的不到7%，呆五年不到2%。
目前，在中国几乎所有的保险X公司在出错时有壹句统壹的口径"当下中国保险行业仍没有规范，我们都仍在学习"来为自己开脱。
我们不妨要问壹下："你们在学习，客户就该为你们缴学费吗？"这种强盗逻辑苟延残喘地已成所有保险X公司不成文规定。
十年前是这句话，今天仍是壹字不改。
2，从合同的性质上讲保险合同是壹种非常不公平的合同，因为，合同的文字条款是保险X公司单方制定，有的文字条款是有多种解读，所以，壹旦打官司，吃亏的是客户。
保险理赔时就更麻烦了，保险X公司是不会那样干脆理赔，可能80%是要上法院打官司，也就是讲壹旦你和保险X公司签定保险合同，以后你和这家保险X公司打官司机率是80%，除非你放弃理赔，在这80%中能胜诉大概是15%，因为保险合同文字条款是有多种解读，能获正常理赔是20%。
因此，你买了壹份保险能的到理赔概率是35%。
"3，分红型保险：分红险的红利不比银行利息好,更是将"活钱"变成"死钱".投保人绝大部份人会在三年内感觉上当而退保,(合同期内，客户要解除合同时,保险X公司是要扣相当壹部份金额.而银行只将定期的利息以活期算。
)因此，该险种是保险X公司最赚钱的险种。
除非你是钱多了没地方花或在洗黑钱才需要该险种，否则，该险种是绝大部份人所不需要的。
我国商业健康保险建议
２、 强 医 疗卫 生体 系改 革 （ ） 项 险公 司 在 经 营 健 康 保 险 的 实 际 过 程 中普 加 １专
产 治 理 药 品 购销 和 医疗 服 务 中 的不 正 之 风 ， 遍 存 在 着 风 险 控 制 能 力 薄 弱 ， 品 开 发技
医疗 机 陶和 １ 、 、／之 加 强 医 德 教 育 ， 善 治 理 措 施 ， 进 卫 生 术 落 后 ，组 织 和 培 训 体 系 欠 缺 等 经 营 问 费用 风 险 在 保 险 机 构 、 完 推 就 而 ￡ 疗 业作 风 建设 （ ） 药 品 生 产 流 通 环 节 题 。 因此 要 从 根 本 上 改 变 班 状 ， 必 须 成 间合 理 分 担 当 前 虽 然 保险 公 司 采取 ， ２对 降 进 行 改 革 在 医 院 实行 医药 分 开 核 算 、 分 立专 业 的健 康 保 险 公 司或 在 保 险 公 司 下 点 医 疗 机 构 的 方 式 来 控 制 风 险 、 低 医疗 以实 现 健 康 保 费用 ， 是 由 于 医疗 费用 事 后报 销 补 偿 硬 但 别 管 理 ； 医院 的 药 品 收 入 实 行 收 支两 条 设立 单独 的健 康 保 险 部 门 ， 对 １有 保 线 管 理 ； 范 医院 的购 药 行 为 ， 力推 行 险 的专 业 化经 营 。这 就 要 做 到 ： 、 专 业 式 的 内在 缺 陷 ， 险 公 司 依然 难 以有 效 地 规 大 药 品集 中 招 标 采 购 等 等 ； 励 医务 人 员 用 化的 管 理 制 度 保 险 公 司 应 该 拥 有 专 业 控 制 保 险 医疗 费用 风 险 因 为在 这 群 模 式 鼓
维普资讯
金融投资
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商业健康保险的发展现状、问题及建议
商业健康保险的发展现状、问题及建议作者：刘玲来源：《西部论丛》2019年第26期摘要：商业健康保险是我国医疗保障体系中十分重要的组成部分，在发展过程中，商业健康险虽然取得一些进展，但也存在一些问题，为了更好地促进健康保险的发展，本文简单梳理了目前商业健康险存在的问题并提出相应的对策。
关键词：商业健康保险;现状;问题;对策一、商业健康保险的发展现状（一）市场主体与商业健康险产品供给得到了发展根据中国保险行业协会的数据，现在大概有150家公司经营商业健康保险，其中有7家专业的健康保险公司、75家人身保险及养老保险公司还有68家财产保险公司，出售的健康保险产品有4283款。
保险机构根据不同目标群体的特点，不断致力于开发适合公众需求的新险种，处于稳定发展中。
（二）保险机构积极参与医疗保障体系建设商业健康保险是基本医疗保险的重要补充，其具体表现为：一是积极开发补充医疗保险险种。
保险公司先后开办了城镇职工补充医疗保险、城乡居民大病保险以及贫困居民重大疾病保险，推动健康保险发展。
二是积极投入到经办工作中。
保险公司积极参与到新型农村合作医疗试点、经办基本医疗保险管理服务和医疗救助试点等活动中。
在开发新的险种、参与医疗保障体系建设过程中，保险机构靠自己的优势，不断促进基本管理水平和服务水平的提高。
二、商业健康保险存在的问题（一）监督管理不到位，缺乏有效管理在我国，商业健康保险依附于人身险，对健康险的监管在制度上与寿险一致，正是因为健康险与寿险混合经营所以在一定程度上增加了监管的难度，不利于促进商业健康险的专业化发展。
目前市场上有关健康险的品种比较多，各个部门其实应该根据市场及不同目标群体的需求，对于没有资格经营健康险的机构或者没有起到健康保障作用的产品及时调整，做到有效管理。
（二）政策有待完善在现行制度安排下，国家强制让商业保险公司介入属于社会医疗保险的大病保险，造成社会医疗保险和商业健康保险边界不清，这样会让人民误以为经办大病保险就是商业健康保险，而近几年商业健康保險保费收入快速增长在一定程度上与政府实施的政策有很大的关系。
经济下行背景下保险行业的发展探讨
经济下行背景下保险行业的发展探讨【摘要】随着经济下行的压力增大，保险行业面临着各种挑战和机遇。
本文首先探讨了经济下行对保险行业的影响以及保险行业的发展背景。
接着从保险产品创新与市场需求、降低成本提高效率、风险管理与精算技术的应用、互联网技术在保险行业的应用以及金融科技对保险行业发展的影响等方面进行了详细的探讨。
最后分析了保险行业的发展趋势、风险防范与合规要求以及保险行业的未来展望。
通过本文的阐述，可以看到在经济下行背景下，保险行业面临着新的挑战，但也有着广阔的发展空间，需要不断创新和适应市场变化，同时加强风险管理和技术应用，以迎接未来的发展。
【关键词】经济下行、保险行业、保险产品创新、市场需求、降低成本、提高效率、风险管理、精算技术、互联网技术、金融科技、发展趋势、风险防范、合规要求、未来展望1. 引言1.1 经济下行对保险行业的影响在经济下行的背景下，保险行业受到了一定程度的影响。
经济下行通常伴随着就业率下降、收入减少、消费能力下降等问题，这会导致个人和企业更加注重风险管理和保障，对保险产品的需求也将发生变化。
经济下行导致个人和家庭面临更大的经济压力，因此他们更倾向于购买保险产品来规避风险，保障家庭稳定。
在经济不确定性增加的情况下，人们对于健康保险、意外保险等产品的需求可能会增加，保险公司可以通过推出相关产品来满足市场需求。
企业在经济下行时也需要更加重视风险管理。
随着市场竞争加剧和经济复苏乏力，企业受到的经济冲击可能会加剧，因此对于财产保险、责任保险等产品的需求也可能会增加。
保险公司可以根据市场需求，推出针对企业客户的定制化保险产品，帮助他们规避各类风险。
经济下行对保险行业的影响是双重的，既带来了市场需求的增加，也带来了风险的加剧。
保险公司需要不断创新，适应市场需求的变化，同时加强风险管理，提升服务质量，以应对经济不确定性带来的挑战。
1.2 保险行业的发展背景保险行业是金融领域中的重要组成部分，其发展受到经济环境的影响。
浅谈我国健康保险的发展潜力讲解学习
浅谈我国健康保险的发展潜力上海财经大学金融学院保险系王慧近年，随着我国国民经济的健康快速发展和人民生活水平的不断提高，人们对健康保险的需求越来越大，商业健康保险的发展出现了新的商机。
从近年来商业健康保险的发展情况来看，其潜在的市场空间十分巨大。
一、健康保险的费用空间1．国家统计局公布的有关数据表明，2001年，我国医院门诊量在12.5亿次，门诊人均医疗费93.6元；医院住院人数3759万人，人均医疗费3245.5元；全年医疗卫生服务总费用约为2390亿元。
扣除社会基本医疗保险支出244亿元后，其余2146亿元可认为是居民个人医疗卫生服务支出（也可视为是当年商业健康保险的潜在市场资源）。
据此，按2001年医疗服务费用5％的增长率测算，2008年我国健康保险市场潜力为3020亿元。
2．据专家按目前商业健康保险业务范围测算，仅城镇职工补充医疗保险这一项，预计2008年的健康保险费用空间就有1620亿元。
按照劳动保障部公布数据，城镇职工群体人数约为1.8亿人，2002年全国城镇职工平均工资为12422元，按补充医疗保险占工资总额4％测算，2003年补充医疗保险市场潜力接近900亿元。
考虑到城镇人口自然增长率下降和职工平均工资年增长率上升等因素，预计到2008年，该部分群体健康保险的市场潜力约为1620亿元。
二、收入水平的不断提高一般说来，人们的收入水平与健康保险需求成正比关系，即，收入水平越高，人们在健康保险产品上的投入越多。
如表1所示，在过去五年里，随着国民经济地稳步增长，人民生活水平的不断提高，我国居民对健康保险的现实需求由1998年的24.72亿增加到2002年的122.43亿，远远高于同期GDP和城乡可支配收入的增长水平。
收入水平对健康保险需求的影响，主要表现在两个方面：第一，城乡居民可支配收入的增加，在平均消费倾向和边际消费倾向等因素不变的情况下，可带来健康保险需求的同比增长。
第二，随着人民生活水平的提高，需求层次的变化，可以预计，居民会增加对健康保险的支出比例，健康保险的边际消费倾向提高。
中国健康保险发展的现状和对策
中国健康保险发展的现状和对策近年来，随着我国社会经济的发展和人民生活水平的提高，健康保险已经成为重要的社会保障制度之一。
但是，目前我国的健康保险体系还存在一些困难和问题，需要进一步加强发展，提高对全民健康的覆盖率和保障水平。
本文将就中国健康保险发展的现状和对策进行探讨，以期为进一步完善我国的健康保险体系提供参考。
1、覆盖面还不够广泛，保障水平不高目前我国的健康保险体系主要由医疗保险、大病保险、商业健康保险、医疗救助等组成。
但是，由于多种原因，我国的健康保险体系覆盖面还不够广泛，仍有一定的盲区，且保障水平不高。
如大病保险限定了参保人员最高限额，商业健康保险则限制了年龄、疾病等因素，导致许多有需要的人无法获得及时有效的健康保障。
2、医保基金运行压力大我国的医保基金主要由政府统筹和个人缴费两种方式组成，但医保基金运行压力过大，因而会对社会经济带来不利的影响。
近几年，我国人口老龄化现象日趋明显，导致医保基金支出日益增加，从而增加了财政支出压力。
3、制度方面存在不完善和差异我国的健康保险体系由多个部门组成，每个部门所规定的制度和政策存在一些不完善和差异。
例如，医保基金的统筹与运作、参保标准和地区差异等问题,必要的统一规定和体系的相互衔接没有得到有效的解决,导致了医保机制的不协调，增加了管理负担。
1、增加保障范围和提高保障水平保障范围不够广泛是当前健康保险的主要问题之一，应通过逐步扩大保障范围和提高个人缴费比例的方式进行改进。
同时，政府还应提高财政投入，增加健康保障金的规模。
2、加强医保基金的金融管理加强医保基金的金融管理，包括建立有效的监管机制、加强风险评估和监测、规范基金使用流程等。
3、建立健全的协作机制和政策体系建立健全的跨部门协作机制和政策体系，统筹规划、资源共享，确保医保机制能够更好的为人民服务。
同时，政府还应设立专业化的监管机构，加强对健康保险市场的监督和管理。
4、积极推动健康产业的创新和发展积极推动健康产业的创新和发展，鼓励企业加强投入研发和创新，提高产品和服务的质量和效率，为患者提供更为全面和高效的服务，还可以通过健康旅游、保健教育等形式大力发展健康产业。
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（金融保险）发展我国商业健康保险的思考发展我国商业健康保险的思考摘要：随着我国国民经济快速健康发展和人民生活水平不断提高,人们对健康越来越重视,商业健康保险市场的发展潜力巨大。
但综观目前国内的健康保险市场,由于受多方面因素的制约,其发展速度、规模、质量和发达国家相比仍显落后。
分析了我国商业健康保险市场的发展现状和不足，在此基础上提出了发展商业健康保险的相关对策。
构建和经济发展水平相适应的社会保障体系、促进社会保障体系的不断完善、服务社会主义和谐社会建设，壹直是党中央、国务院以及各地方党委政府以人为本、执政为民、贯彻落实科学发展观的重大全局性问题。
商业健康保险是我国医疗保障体系的重要组成部分,关系到广大人民群众的健康和幸福。
大力发展商业健康(医疗)保险，且把商业医保和社会医保结合起来，不仅有利于满足广大群众的医疗需求，而且有利于发展经济、稳定社会。
1我国商业健康保险市场现状近几年来，我国健康保险业务量迅速增长。
十六大以来，商业健康保险快速发展，年均增长速度高于30%。
2006年，健康险保费收入为375.66亿元，同比增长20.28%。
2007年健康险保费收入为384.2亿元。
健康险在人身险总保费收入的占比由1999年的4.2%增至2006年的8.8%。
在业务总量继续增长的同时，健康保险市场和产品结构进壹步优化。
2006年，近100家保险X公司开办了各类健康保险业务，其中包括：人保健康、平安健康等4家专业健康险X公司，形成了运营主体多元化的竞争格局，专业健康险X公司的保费收入近10亿元，市场份额提升较快。
另外，健康保险的产品结构进壹步优化。
目前已提供健康保险产品近千种，分为医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和长期护理保险四大类，且开始向居民的健康管理等服务领域延伸。
目前虽然产品仍然以疾病保险和医疗保险为主导，但失能收入损失保险和长期护理保险也得到了较快的发展，健康保障功能进壹步显现。
2我国商业健康保险发展存在的问题虽然我国商业健康保险近几年获得了快速发展，但总体而言，目前我国商业健康保险仍处于初级阶段，仍存在不少亟待解决的问题。
集中表当下:壹是整体规模小。
和国外商业健康保险发展情况相比,我国商业健康保险普及率很低。
美国参加各种商业健康保险的人口占85%。
我国台湾地区商业健康保险的覆盖率高达96%。
2006年我国人均商业健康保险费支出仍不到30元,是美国2001年的?1/90;2006年我国商业健康保险深度仅为0.293%,低于发展中国家的平均水平(3%)。
二是产品单壹、同质性严重、市场供求矛盾突出。
虽然目前市场上健康险产品近千种,但基本上表现为和基本医疗保险的保障水平具有较强替代性的保险产品,或者是和基本医疗保险相衔接的团体补充医疗保险产品。
且且集中在定额给付型的疾病保险产品,短期(如壹年期)的产品居多。
补偿性的医疗费用保险产品如个人住院费用医疗保险、门诊医疗保险产品少;长期保障的产品少。
而这些恰恰是老百姓所需要的。
这样,市场上壹方面表现出社会公众对健康保险需求迫切,另壹方面保险X公司有效供给严重不足。
三是保险费率偏高,保障程度偏低。
老百姓生活确实需要商业健康保险,但事实上它和老百姓的距离却很远。
对老百姓而言,目前商业健康保险最突出的问题是价格偏高,造成这壹问题的原因是缺乏精算所需的疾病发生率和医疗费用率等基础数据,由于我国不同时期、不同地区的疾病发病率和医疗费用率有很大不同,而且数据变化很快,监管部门要想制定出壹张统壹的、全国性的发病率表和医疗费用表难度很大，因此国内至今没有壹张统壹、科学的发病率表和医疗费用表。
保险X公司为了避免收不抵支在产品定价上偏于保守,而高高在上的价格难以吸引更多的投保人以摊薄风险降低单位保费,从而造成恶性循环。
从保障效果来见,保障程度偏低。
对于重疾险,保险X公司往往把风险控制放在首位,制定出非常苛刻的理赔条件。
和普通人对于疾病保险的直观理解不同,市面上的重大疾病保险且非只要得了保险合同上规定的疾病就能够得到赔偿,事实上要获得赔付,不仅要得规定的病,仍要按规定的方法诊断和治疗,甚至仍要按规定的症状去生病。
在很多情况下,当满足了保险合同的赔付条件,患者已经濒临垂死的境地,从而让疾病保险的保险目的失去了价值和意义。
而健康保险的另壹大类型-费用报销型保险,往往是壹年期的短期险种,续保审察严格,且且有投保年龄上限,因而难以满足消费者的医疗保障需要。
四是保险条款不严谨、不完善,管理的随意性大,实务操作不规范、缺乏统壹标准。
造成这壹问题的重要原因在于缺乏专业化运营。
目前,我国商业健康保险业务基本上采取附加于人寿保险业务由寿险X公司统壹运营的模式,缺乏专业性。
完全用寿险、财产险的运营理念和组织来运营医疗险,造成产品开发、流程设计、风险评估、风险监控、专业培训和市场营销的系统偏差。
3发展我国商业健康保险的几点建议3.1营造宽松良好的外部运营环境给予商业健康保险应有的社会地位。
国家应将其作为社会医疗保障体系的壹个重要组成部分而纳入其中，且以相关法律、行政法规等形式确定下来。
财税政策支持。
国家财税部门应该给予壹定的税收优惠政策，以鼓励商业健康保险的快速发展。
壹是应允许运营健康险业务的保险机构享受以下税收优惠：保费收入免征营业税，利润免征所得税。
二是应允许参加商业健康保险的投保人，其缴纳的保费和获取的保险金享受以下税收优惠：若企业团体投保的保费支出部分，能够在壹定额度内列入成本，在税前列支;个人缴纳的保费部分，不征收个人所得税，且个人获取的医疗保险金也不征收个人所得税。
提高商业健康保险的社会认同感。
保险X公司应定期运用典型赔付案例，积极宣传商业健康保险在保障社会安定、促进经济发展等方面的作用，大力普及健康保险知识，增强社会各界的保险意识，以提高商业健康保险的社会认同感和亲和力，使政府重视，政策支持，企业欢迎，百姓拥护。
政府在健康医疗保险市场中应发挥积极的作用。
政府应在以下方面有所作为：①积极推进城镇职工基本医疗保险制度改革，扩大覆盖面，使广大职工真正享有医疗保障。
②加强对医疗服务提供者的管理。
这是规范医疗行为、防范道德风险的关键。
③对药品生产流通环节进行监控，从源头上治理“回扣促销”等不正之风，使患者既享受到较廉价的药品，同时又保证用药安全。
?3.2注重市场调研，把握市场需求，重视产品开发战略为使推出的健康险产品能够被市场所接受，保险X公司必须注重市场调研，掌握不同地区、不同收入层次、不同年龄群体对商业健康险的需求状况，且在市场细分的基础上，根据自身实力确定目标市场。
在险种开发方面，对于低收入、无保障的人群提供低价格、宽范围、低保障的险种;对于享有基本医疗保障的职工人群，提供低价格、窄范围、高保障的险种;对于较富裕的年轻群体，提供价格和保障程度比例适中、保障期限长、保障范围有针对性的险种;对于高收入的中年群体提供高价位、保障全面的保险产品。
3.3实施人才培养战略，强化商业健康保险的专业化运营商业健康保险是壹项专业技术性强、管理难度大的业务，迫切需要壹支高素质的人才队伍，如医学技术人才、精算人才等。
保险人在开展健康险业务的同时，应切实加强对健康险专业人才的培养。
有计划、有步骤地引进和储备壹批医疗管理人才，建立起壹支复合型的健康险专业人才队伍。
3.4保险X公司应加强医保合作，积极探索和医疗服务提供者之间的有效合作途径在健康保险的风险控制中,医疗服务提供者起着决定性的作用。
探索建立医保双方的利益共享机制,有利于保险X公司和医疗服务提供者建立有效合作关系,增强医疗服务提供者的风险控制意识,使保险X公司在保证被保险人获得良好医疗保障服务的同时,能够有效控制运营风险。
在实务中,医保双方主要有如下合作途径:(1)选择定点医院。
保险X公司可就健康保险保障范围内的医疗收费标准、医疗服务质量等内容,在各医院之间进行公开招标,引入竞争机制,从中遴选出若干服务规范、信誉良好的医疗机构,且和之签订合作协议。
保户来此就医,只要属于保险范围内的病种,可不先缴费,而是事后由医院凭相关证据和保险X公司结算,以切断医疗机构和患者之间的“现金流”。
如果非特殊原因,定点医院超过预先约定的费用标准,保险X公司就要从付给医院的费用中扣减超过部分。
如果节省了费用,医院则能够从保险X公司拿到额外奖金。
(2)选择合同医生。
目前,医疗费用无从控制,其中较大原因乃是病人就医是壹种随机性极强的无权选择,缺乏引导性。
所以,保险X公司有必要在定点医院中再选择合同医生,为费用控制装上“双保险”。
(3)相机审查医疗服务。
即保险X公司可委派资深医师对定点医院和合同医生进行随机抽查,此举意在加强对医疗服务过程的协调管理,审核医院或医生所提供的施治方案和用药在医疗上是否必需和适当,以把好核赔关。
(4)大力推进医疗服务提供者的网络建设。
在针对医疗服务提供者的管理内容上,保险X公司应积极推动定点医院的电子化建设,由从初级的病历调阅、治疗调查等手工管理模式,逐步转变为通过网络化来实现费用控制和医疗服务协调管理,从而形成管理式医疗。
(5)保险X 公司通过参股或控股等方式,参和医疗机构管理,和医疗服务提供者之间真正实现“风险共担、利益共享”的统壹体。
总之,有效的医保合作模式可创造出政府、保险X公司、医院、保户“四赢”的局面:政府解决了医改所带来的重大疾病无保障的难题,保险X公司卸去了医疗费用无从控制的隐患,医院在医改冲击后找到了新的利润增长点,保户则获得了壹份实实在在的健康保障。
3.5积极探索新型管理控制体系壹是建立专业的精算体系,注重积累精算数据,加强精算评估,科学厘订产品费率,防范产品开发风险;二是建立专门的核保核赔体系,制定和实施健康保险核保核赔管理制度,加快研发和推广健康保险专用的核保核赔管理手册等专业技术工具。