肩关节疾病和运动损伤的诊断和治疗
肩关节 bankart 损伤
肩关节 bankart 损伤标题：肩关节Bankart损伤：病因、诊断与治疗一、简介肩关节Bankart损伤是一种常见的运动损伤，主要发生在肩袖、关节囊和盂唇的连接处，导致肩关节不稳定。
这种损伤通常由暴力活动或重复性微创伤引起，给患者的日常生活和工作带来严重的影响。
本文将详细介绍肩关节Bankart损伤的病因、诊断与治疗方法。
二、病因肩关节Bankart损伤的主要病因包括以下几种：1、摔倒或碰撞：在剧烈运动中，如篮球、足球等，摔倒或被撞击时，肩关节可能遭受外力冲击，导致肩袖、关节囊和盂唇连接处受损。
2、过度使用：长时间从事重复性的体力活动，如搬运、挖掘等，可能导致肩关节的慢性过度使用，进而引发Bankart损伤。
3、肩关节发育不良：某些个体存在肩关节发育不良，关节结构异常，容易发生Bankart损伤。
三、症状肩关节Bankart损伤的症状主要包括以下几类：1、疼痛：患者在活动肩关节时感到疼痛，尤其是上举、外旋和内旋动作。
2、肿胀：损伤可能导致局部肿胀，影响肩关节的活动。
3、肩关节不稳定：Bankart损伤导致肩袖、关节囊和盂唇连接处受损，使肩关节变得不稳定，容易脱臼。
4、肌肉无力：由于疼痛和关节不稳定，患者可能会出现肩部肌肉无力的症状。
四、诊断医生通常会通过以下方法诊断肩关节Bankart损伤：1、患者病史采集：了解患者的损伤原因和症状，包括疼痛部位、程度、活动受限等。
2、体格检查：通过观察患者的肩部活动，判断是否存在肩关节不稳定的情况。
3、X线和磁共振成像（MRI）：有助于确定损伤的严重程度和了解关节结构受损的情况。
五、治疗根据损伤的严重程度和患者的症状，肩关节Bankart损伤的治疗方法主要包括以下几种：1、保守治疗：对于轻度损伤或不适宜手术治疗的患者，可以采用保守治疗，包括休息、冷热敷、药物治疗和物理治疗等。
2、手术治疗：对于严重的肩关节Bankart损伤，手术治疗可能是必要的。
手术方法包括关节镜手术、开放手术等，根据具体情况而定。
常见的运动性疾病及损伤的预防和处理
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常见的运动性疾病及损伤的预防和处理
（4）合理安排每次活动的运动内容和运动量 （5）加强医务监督
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常见的运动性疾病及损伤的预防和处理
四 常见的运动损伤与急救
（一）
软组织损伤
软组织损伤是运动损伤中常见的一种，根据损伤组织是否 有创口与外界相通，可分为开放性损伤和闭合性损伤。前 者主要有擦伤、撕裂伤、刺伤等，后者有挫伤、肌肉及筋 膜拉伤、关节囊和韧带扭伤、肌腱腱鞘炎和滑囊损伤等。
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常见的运动性疾病及损伤的预防和处理
（二）
脑震荡
脑震荡主要是脑部受到外力打击后由神经细胞和神经纤维所 引起的意识和功能的一时性障碍，不久即可恢复，无明显的解 剖病理改变。致伤时，会出现神志昏迷，脉搏徐缓，呼吸表浅， 肌肉松弛，神经反射减弱或消失等症状。清醒后，患者会有头 痛、头晕、恶心、呕吐症状。急救时，应让伤者平卧，保持安 静，不可坐或站立；头部冷敷，身上保暖；若出现昏迷可用手 指掐人中、内关等穴位；呼吸发生障碍时，可进行人工呼吸。 如果昏迷时间超过4分钟，或两侧瞳孔大小不对称，或耳、鼻、 口内出血及眼睛紫青，或清醒后剧烈头痛、恶心、呕吐，说明 损伤严重，应立即送往医院诊治。
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常见的运动性疾病及损伤的预防和处理
（三）
骨折
骨折是指骨或骨小梁发生断裂。体育运动中发生的骨折，多 为暴力作用引起的外力性骨折。骨折是较严重的损伤，常见的 骨折有肱骨、前臂骨、手骨、大腿骨、小腿骨、肋骨、脊柱和 头部骨折等。骨折发生后，患处立即出现肿胀、皮下淤血，活 动时剧烈疼痛，肢体失去正常功能，肌肉产生痉挛，有时骨折 部位发生变形，甚至有骨摩擦声。严重骨折时，还会伴有出血 和神经损伤、发烧、口渴、休克等全身性症状。在进行急救时， 需要防止伤者休克，将其进行就地固定，避免断肢移动；伤口 处如有出血，应先止血再包扎伤口。
简述肩关节
简述肩关节肩关节是人体上肢最活动的关节之一，也是最不稳定的关节之一。
它由肱骨上端、肩胛骨关节面和锁骨外侧关节面组成。
肩关节可执行多种运动，如前臂前屈、后伸、上举、内旋和外旋等。
由于其结构和功能特点，肩关节容易出现各种损伤和疾病，如肩袖损伤、冻结肩、肩关节脱位等。
本文将简述肩关节的结构、功能、常见疾病及其预防和治疗方案。
一、肩关节的结构和功能肩关节由三个骨头组成：肱骨、肩胛骨和锁骨。
肱骨位于上臂，肩胛骨位于背部，锁骨位于前部连接胸骨。
这三根骨头通过肩关节结合在一起，并由肩关节周围的肌肉和韧带固定在一起。
肩关节的结构使其能够执行复杂的运动，如旋转和伸展。
肩关节的动作由多个肌肉群共同协调完成。
其中，肩袖肌群起主要作用，包括冈上肌、冈下肌、斜方肌和豆状肌。
它们不仅保持肩关节的稳定性，还使肩关节能够进行多方向的运动。
二、肩关节的常见疾病肩袖损伤是肩关节的常见疾病之一。
肩袖是一组肌肉和肌腱，起到稳定和动作控制的作用。
肩袖损伤通常是由肩关节过度使用、外力撞击或年龄因素引起的，症状包括肩部疼痛、力量下降和运动受限。
冻结肩是肩关节扭转肌和肱三角肌周围组织的炎症反应，导致肩关节变得僵硬和疼痛。
冻结肩最常见于中年人，症状包括肩关节活动范围受限和夜间疼痛。
肩关节脱位是指肩关节骨头之间的连接失去了正常位置，造成肩关节变形和功能受损。
肩关节脱位通常是由外力撞击引起的，症状包括剧烈的疼痛、肩关节明显变形和运动困难。
三、肩关节疾病的预防和治疗为了预防肩关节疾病，我们应该注意以下几点：1.保持肩部肌肉的力量和柔韧性，进行肩部肌肉训练和拉伸运动。
2.避免过度使用肩部，尤其是重复性的高强度活动。
3.保持合适的姿势，避免长时间低头或站立造成的肩部负担。
4.及早治疗其他疾病，如颈椎病、糖尿病等，以降低患肩关节疾病的风险。
对于肩关节疾病的治疗，医生常常会根据病情和特点采用不同的治疗方法：1.保守治疗：如休息、热敷、物理治疗、按摩和药物治疗等。
常见运动损伤及简单处理
肩肘部
肩关节主要解剖
肩关节运动损伤的常见疾病
• 1.肩峰撞击综合症 • 2.肩袖肌腱炎； • 3.凝肩（粘连性关节囊炎） • 4.肩袖韧带撕裂； • 5.肩锁关节扭伤或肩锁关节脱位； • 6.喙锁韧带损伤 • 7.肱二头肌肌腱炎； • 8.肩胛下滑囊炎； • 9.肩关节多向不稳定（投掷型肩关节损伤，习惯性肩关节脱位 等）
• 治疗：
• 1.更换鞋子，宽松/软底的，最好是运动鞋，最好是两双， 轮流穿，每次穿的时候先用电吹风吹干内部，鞋子多拿 出晒太阳。避免踩在潮湿，寒冷的地方，保持足底温暖 干燥；
• 2.一战时堑壕战，战士们因长期在潮湿寒冷的战壕里， 有没有好的鞋子穿，经常几天甚至几个月，很多人得了 这个病，所以也叫战壕足。
• “用螺丝刀拧紧螺丝几个小时后出现了肘部疼痛”
• “每次我在拧毛巾的时候就出现肘关节外侧部位的剧烈疼 痛”
• “大夫你一定要帮帮我，我不能再扣球了”
• 治疗 急性期：1.关节制动，冰敷；
•
2.药物的使用：外用，口服，封闭治疗等。
• 康复期：肌肉等长收缩练习。（使用握力器） • 若保守治疗无效，影像学检查见肌腱钙化，肘关节周围 粘连，则需要通过手术进行松解。
“我的手指总是麻木”
“长时间骑车后 我的手指没有感觉了” “我的手没有力量，经常掉东西”
桡骨远端骨折（Colles骨折）
多为平地跌倒，手掌撑地、腕关 节处于背伸及前臂内旋位时，以 致暴力集中于桡骨远端松质骨处 而引起骨折。 患者腕背伸位跌倒，手掌着地后， 感腕部剧痛，不敢活动，肿胀， 尤以局部肿胀明显，有时可见皮 下淤血，手指处于半屈曲休息位， 不敢握拳，需要健手托扶患手方 能减轻些疼痛。
• 2.膝关节间隙位置疼痛/或合并关节弹响，可能有关节交 锁或别卡感。有些患者会描述关节错动感；
肩关节基本检查及肩痛的鉴别诊断
冻结肩的易患因素
➢ 外固定制动 – 冻结肩患病增加5～9 倍
➢ 糖尿病 – 10％～20％ 糖尿病患者伴有冻结肩 – 36% 胰岛素依赖型糖尿病人伴有冻结肩
➢ 风湿与类风湿 ➢ 危重病人 ➢ 缺血性心脏病 ➢ 颈椎病
➢ 外伤 重视中老年人轻微外伤
原发冻结肩特点
• 病因不清？ • 病程：自限性 ？（Clarke et al, 1975）
......
肩痛的症状
1. 部位：（一定要让患者讲清楚部位） 2. 性质：钝痛、刺痛、绞痛 3. 开始的原因（诱因）、时间 4. 持续还是间断 5. 加重和缓解的因素 6. 活动和体位对疼痛的影响 7. 睡眠障碍 8. 交感神经症状（复杂性局部疼痛综合征） 9. 胃肠道症状（牵涉痛） 10. 运动障碍、感觉障碍（神经病变、颈椎病） 11. 其它
冈下肌和小圆肌 —回落试验
（Dropping Sign Test）
• 该试验用于检查冈下肌肌肉及肌腱的完 整性，由Neer于1990年报道。
• 冈下肌在上臂置于体侧时能提供最大的 外旋力量。
• 首先作外旋45°抗阻，如患者不能主动 外旋抗阻或检查者未及明显外旋力，则 开始做回落试验；松开患者前臂，如冈 下肌损伤则前臂回落至中立位。
肩部粘连性关节囊 炎
肌筋膜疼痛综合征 重症肌无力
胸廓出口综合征
周围神经卡压 胸内肿瘤
气胸
膈下病变
引起肩痛的常见疾病
1. 肌筋膜疼痛综合征 2. 肩袖撕裂 3. 肩周炎（冻结肩） 4. 肩关节撞击： 5. SLAP损伤 6. 二头肌长头腱炎 7. 钙化性肌腱炎 8. 肩锁关节炎 9. 肩关节骨性关节炎 10. 肩关节外伤：肩脱位、肩部骨折
• 该试验阳性提示可能存在小圆肌 全层撕裂。
康复治疗专业肩关节病例分析评估治疗方法
康复治疗专业肩关节病例分析评估治疗方法肩关节是人体上肢的一个重要关节，它的功能对日常生活和运动都具有重要意义。
然而，由于各种原因，肩关节疾病成为常见的临床问题。
康复治疗在肩关节疾病的治疗中起到关键作用，通过综合评估和各种治疗手段，可以帮助患者恢复功能并提高生活质量。
本文将通过一个肩关节病例，对康复治疗的评估和治疗方法进行分析。
病例描述：患者是一名35岁的男性，右肩关节疼痛已有6个月的历史。
初始症状是轻微的疼痛，逐渐加重并限制了他的运动范围。
患者有间歇性的夜间疼痛，并且在抬高手臂和旋转肩膀时感到明显不适。
他没有任何外伤史或手术史。
评估过程：在评估患者时，康复治疗师首先进行了身体检查，包括肩关节的活动范围、肌力测试、感觉检查和特殊试验。
结果显示患者的肩关节活动受限，疼痛范围为0-90度。
肌力测试显示肩屈肌、肱二头肌和肩胛带肌群的力量减弱。
感觉检查未发现异常。
通过特殊试验，如Neer试验和Hawkins-Kennedy试验，可以进一步确定患者是否存在肩袖损伤或旋转袖肌腱炎。
基于评估结果，康复治疗师对患者的肩关节病因进行了分析。
考虑到患者的年龄和症状表现，以及排除了其他可能的病因，初步诊断为非特异性肩关节疼痛综合征，即肩袖肌腱炎或冻结肩。
治疗方案：针对患者的病情，康复治疗师设计了一套个性化的治疗方案。
该方案主要包括以下几个方面：1. 疼痛缓解技术：康复治疗师首先采用疼痛缓解技术，如冷热敷和电疗，帮助患者减轻疼痛和炎症。
冷敷可以缩血管、减轻炎症反应，而热敷则可以增加血液循环，促进组织修复。
2. 肌力训练：康复治疗师设计了一系列针对肩关节及周围肌群的肌力训练计划。
通过肌力训练，可以增强肩周肌肉的力量和稳定性，减轻对关节的负担。
练习包括肩屈肌、肩胛带肌群和肱二头肌的耐力和抗阻训练。
3. 关节活动恢复：康复治疗师还通过关节活动恢复训练来帮助患者恢复肩关节的正常活动范围。
这包括主动和被动活动，如主动抬臂和被动伸展等。
(医学课件)肩周炎与肩袖损伤
康复过程中应逐渐增加运动量，避免一次性 过度运动。
注意事项
注意保暖
寒冷环境可能会加重肩部疼痛和炎 症，应注意保暖。
避免不适当的活动
在康复期间，应避免不适当的肩部 活动，如过度外展、外旋等。
长时间固定问题
如果肩部受伤后长时间固定，可能 会导致肩周粘连，需要在医生指导 下进行康复训练。
注意工作和生活习惯的调整
长时间坐姿或站立、过度用力等都 可能加重肩部负担，需要注意工作 和生活习惯的调整。
THANK YOU.
根据病史、体格检查和影像学检查结果，综 合考虑分析患者是否存在肩周炎或肩袖损伤 ，必要时进行关节镜探查以确诊。
04
肩周炎与肩袖损伤的预防和 康复护理
预防措施
保持正确姿势
尽量避免长时间维持同一姿势，如 长时间使用电脑、手机等，定时活 动上肢，伸展和旋转肩关节。
增强上肢肌肉力量
通过锻炼增强上肢肌肉力量，特别 是肩袖和三角肌的锻炼，有助于稳 定肩关节，减少损伤风险。
肩袖损伤包括急性和慢性两种，急性肩袖损伤主要由外伤引 起，慢性肩袖损伤则多由肩部过度劳累、长期姿势不正、反 复牵拉等原因引起。
病因病理
急性肩袖损伤
主要由外伤引起，如跌倒、撞击、运动损伤等，导致肩袖肌肉、肌腱或滑囊 的撕裂或挫伤。
慢性肩袖损伤
多由肩部过度劳累、长期姿势不正、反复牵拉等原因引起，导致肩袖肌肉、 肌腱或滑囊的炎症、水肿、纤维化等病变。
避免过度使用
避免过度使用上肢，如过度提重物 、举重等，以减少肩部肌肉和韧带 的负担。
及时治疗
如有肩部不适或疼痛，应及时就医 ，避免问题恶化。康复护理适当休息热敷或冷敷
如有肩部疼痛或不适，应适当休息，避免过 度使用。
肩关节护理问题及护理措施
肩关节护理问题及护理措施一、肩关节的解剖生理特点肩关节是人体活动范围最大的关节，由肱骨头和肩胛骨的关节盂构成。
关节囊松弛，关节盂浅，周围韧带薄弱，关节囊下无肌肉和肌腱加强，所以肩关节脱位以向前下方多见。
肩关节周围的肌肉、肌腱、韧带、筋膜、关节囊等软组织，共同组成肩袖，对肩关节的稳定性起着重要作用。
二、肩关节常见问题及护理诊断肩关节疼痛：与局部炎症、关节囊及周围软组织损伤有关。
肩关节活动受限：与疼痛、关节僵硬、肌肉萎缩等有关。
焦虑：与担心疾病预后、影响日常生活和工作有关。
自理能力下降：与肩部疼痛、活动受限有关。
三、护理措施缓解疼痛（1）药物止痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药，如阿司匹林、吲哚美辛等，以缓解疼痛。
注意观察药物的疗效和不良反应。
（2）物理疗法：采用冷敷、热敷、超声波等物理疗法，促进血液循环，减轻炎症反应，缓解疼痛。
（3）心理支持：关心患者，了解其心理需求，给予心理安慰和支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。
恢复关节功能（1）关节活动度训练：指导患者进行肩部关节活动度训练，如钟摆运动、爬墙运动等，以逐渐恢复关节功能。
注意训练时要循序渐进，避免过度活动造成损伤。
（2）肌力训练：进行肩部周围肌肉的肌力训练，如使用哑铃、拉力器等器械进行练习。
注意选择合适的重量和次数，以不引起疼痛为度。
（3）日常生活能力训练：指导患者进行梳头、洗脸、穿衣等日常生活能力的训练，以提高自理能力。
预防并发症（1）避免患侧卧位：睡觉时避免患侧卧位，以免压迫患侧肩部，影响血液循环和恢复。
（2）保暖防潮：注意肩部保暖，避免受潮受凉，以免加重病情。
（3）定期复查：遵医嘱定期复查，以便及时了解病情变化和调整治疗方案。
健康指导（1）保持良好姿势：日常生活中注意保持良好的姿势，避免长时间低头、弯腰等不良姿势对肩部造成损伤。
（2）坚持康复训练：康复训练是一个长期的过程，需要患者坚持不懈地进行。
护士应给予患者必要的指导和鼓励，帮助其树立信心。
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肩关节疾病和运动损伤的诊断和治疗
发表时间：2019-01-21T14:23:20.780Z 来源：《药物与人》2018年11月作者：门智开[导读] 探究肩关节疾病和运动损伤的诊断和治疗方法。
【摘要】目的：探究肩关节疾病和运动损伤的诊断和治疗方法。
方法：根据相关的经验以及临床资料对肩关节疾病和运动损伤的诊断和治疗方法进行总结，以期在今后的疾病的诊断以及治疗中提供有价值的信息。
结果：在进行诊断前，对肩关节相关的运动机制以及结构的了解，在对患者的疾病进行诊断时，可以依据患者的临床表现，有效的选择正确的诊断方式以及影像学手段，提高诊断的准确率，并为有效的治疗提供保障。
结论：在对肩关节疾病和运动损伤进行诊断和治疗时，相关的护理人员要对人体的肩关节以及周围的肌肉等组织的运动机制和结构有详细的了解，并在了解的基础上不断的深入研究，进一步的提高治疗的效果，促进患者的康复。
关键词：肩关节疾病；运动损伤；诊断随着科技的不断发展，疾病的诊断方式以及治疗方式也在不断的发展与优化，其中外科发展的最早。
近年来，我国对于肩关节疾病的诊断以及治疗也在不断的优化，可以在对肩关节运动机制、结构组成的认识基础上对患者采用相对应的诊断方式和影像学分析，并依据诊断结果采取相对应的治疗方案，不断缓解患者的病症直至治愈[1]。
本文将对常见的肩关节疾病以及运动损伤的诊断方式进行叙述，并在此基础上探究相关的治疗方案。
1 常见的肩关节疾病和运动损伤的诊断方式 1.1 肩袖损伤
肩袖撕裂的发生几率较高，在常见的肩关节疾病中发病几率最高可达到40%。
在生活中肩袖撕裂的发生几率随着年龄的增长在不断的提高。
其中由于老年人常年的劳作，对肩袖的损伤严重，以及老年人的行动不便，容易发生摔跤等情况，导致老年人的发病率最高。
肩袖撕裂在临床中最常见的表现是患者的颈肩部位疼痛以及肩关节无力等症状。
颈肩部疼痛主要是患者在夜间感受到疼痛以及当患者的上肢抬起盖度高于头部时产生疼痛。
在睡眠时不能采用侧卧的姿势，并且睡眠质量较差。
患者的肩关节无力主要是患者的肩关节的力量不能支撑患者肢体向外伸展，向上抬举以及向后伸展等动作，当患者出现上诉的症状并且患者的年龄在60岁以上时，有极大的可能性为肩袖损伤[2]。
在临床中可以依据这个判断患者的疾病类型是否为肩袖损伤。
另外相关的医生还可以借助造影技术以及关节镜等技术手段进一步的确诊。
1.2 肩峰撞击综合征
肩峰撞击综合征主要的症状与肩袖损伤的症状相似，所以临床中常规的检查方式来确诊疾病，相关的医护人员在诊断时指导患者进行肢体的外展检验，当患者的肢体在外展时出现被动的内旋情况，肩袖产生特别疼痛并且并且已经经过影像学检查排除了肩袖损伤，此时可以确诊为肩峰撞击综合征。
1.3肩关节不稳
肩关节周围的肌肉等组织的共同的作用维持人体肩关节的稳定，关节囊韧带和盂唇等结构稳定的同时肩袖的稳定是肩关节稳定的关键。
肩关节不稳主要的致病原因也是由于关节囊韧带和盂唇等结构受到损伤，导致肢体功能的障碍。
对于肩关节不稳疾病的诊断可以通过手持的肌力计等方式进行检测，当使用手持的肌力计检测发现肩部外旋的肌肉力量降低时就可以确诊[3]。
2 常见的肩关节疾病和运动损伤的治疗方式 2.1肩袖损伤
当对肩袖损伤患者进行治疗时，需要依据患者肩部撕裂症状确定是否需要进行修补手术。
对于部分年龄较大，对肩部功能存在一定的功能损伤的患者进行治疗时，主要的治疗的方案是在保守治疗的基础上对患者患病的部位进行清理以及去除等方式。
对于部分需要进行修补手术的患者需要在关节镜等技术手段的支持下进行手术治疗。
2.2肩峰撞击综合征
肩峰撞击综合征治疗时，首先会在患者的肩峰部位注射麻醉药等药剂化解患者的疼痛，当一个月的治疗后，患者的疼痛得到有效的缓解就可以指导患者进行功能训练，以期恢复患者患病部位的功能。
当常规的治疗方法在半年左右的治疗后得不到显著的治疗效果甚至病情加重时，需要依据患者的具体病情对患者进行行肩峰下减压或成形手术等手术治疗[4]。
值得注意的是，年轻的患者要尽量避免进行手术治疗，当年轻患者进行保守治疗时间长达一年以上时，再考虑采用手术治疗。
2.3肩关节不稳
对于部分年轻的患者进行治疗时，常规的治疗方式得不到显著的治疗效果，随着科技的发展在关节镜的支持下进行手术治疗的方式得以发展并且有较高的利用率，此种手术方式可以对患者的病变部位直观的观察，有极高的针对性，在手术后产生并发症的几率较低，提高了治疗的安全系数。
3 讨论
人体的结构是非常复杂的，并且有多种原因会导致患者的身体受到不同程度的伤害，所以单一的治疗方法以及诊断法就不能够对患者的多样化的疾病进行有效的治疗，不同部位的不同程度的损伤要采取不同的诊断方式以及治疗方式，才能将诊断效果以及治疗效果最大化，进一步的促进患者的康复。
肩关节疾病的病变部位均发生在肩部，其临床症状有一定的相同性，所以容易导致诊断失误，进而延误治疗的最佳时期，导致病情的不断发展恶化，对患者造成极大的影响，所以要对疾病的诊断方式不断的研究、优化，提高诊断的效率，为后续的治疗提供有价值的指导信息。
参考文献：
[1] 檀志宗, 楼俊华. 游泳运动员常见疾病与常见运动损伤的防治[J]. 中国体育教练员, 2017(4):31-33.
[2] 李伟. 校园运动损伤及预防措施(六)——肩关节损伤的防治[J]. 中国学校体育, 2014(6).
[3] 2008年奥运会/2013年全运会(沈阳赛区)运动损伤及疾病回顾分析[J]. 中华医学杂志, 2015, 95(17):1285-1289.
[4] 周敬滨, 马云, 邹荣琪, et al. 常见运动损伤的预防、评价与伤病运动员重返赛场——基于第64届美国运动医学会年会报告综述[J]. 北京体育大学学报, 2017, 40(8):48-52.。