肩关节运动损伤1

MR关节造影：显示高信号的造影剂进入肩峰下 滑囊，可以确诊及更好地显示裂口。
全层撕裂表现
最特异表现：冈上肌腱断裂（缺损）并断裂端 的回缩。缺损处一般充满关节液，表现为水样 长T2异常信号。 最多见表现：冈上肌腱形态异常（变薄或增粗） 并伴有贯穿冈上肌腱全层的高信号。 小的全层撕裂或撕裂部位瘢痕形成时，肌腱可 以无连续性中断及信号异常，需要仔细观察肌 腱形态，异常的变薄、增厚或边缘模糊均可能 提示诊断。
肩袖损伤
病因：90%慢性撞击，约10%为急性外伤 肱骨与肩峰弓的撞击最为多见 其它的外伤、运动及职业性的用肩过度 供血不足引起退行性变 部位：绝大多数发生于冈上肌腱，尤其好发于冈 上肌腱止点近端约1cm的区域（缺血危险区 Critical zone）。 症状：慢性疼痛，前上外侧、前屈、外展 分期：急性的腱水肿、出血期；腱纤维化和慢性 炎症期，肩袖撕裂期
肩袖：包裹肩关节的肌肉群，把肱骨稳定在关节盂窝 内。包括冈上肌、冈下肌、小园肌、肩胛下肌 SITS
斜冠状位 斜矢状位
盂唇和盂肱韧带
5/7肩峰下滑囊正常与关节腔不相通
6/9肩胛下滑囊
扫描序列
• SE：慢，容易有运动伪影，只做T1WI • TSE：缩短时间，对比和信号特征基本同于 SE，缺点是脂肪的信号很高（压脂、增加 TR），回波链太长时空间分辨率下降 • GRE：软骨和关节盂唇显示较好；但在显示 冈上肌腱时，T2WI存在比较明显的魔角现象， 假阳性率很高
X线表现
肩峰肱骨间隙变窄，小 与6mm 继发于肱骨头向头侧移 位的肩峰下表面侵蚀 肱骨大结节变平萎缩 造影肩峰下－三角肌滑 囊显影
冈上肌腱炎
部分撕裂
分类：关节侧、滑囊侧、腱内撕裂 MR表现：短TE图像上中等高信号，长TE图像上 信号更高。 • MR诊断部分撕裂的准确性存在争论。 • 很多部分撕裂没有信号的异常，需要仔细观察 肌腱形态，譬如异常增厚或变薄 • 压脂T2WI能够提高部分撕裂的诊断率。 • MR 关节造影更优。
肩胸廓出口位体位与Y位相似。中心线指 向肱骨头，并向足侧倾斜10－15度
肩峰形态
后2型容易撞击
肩峰前下骨赘，沿喙肩韧带方向走行。二头肌腱 增粗，内可见信号增高，为二头肌腱炎。
撞击征其他表现
肩锁关节退变 肩峰小骨：肩峰骨垢未愈合， 引起撞击副肩峰骨是肩峰三 个骨化中心未融合所致，60 ％为双侧。 肩峰下—三角肌下滑囊炎 大结节的骨硬化及囊变 喙突形态异常
正常肩袖和肩袖的Neer分级
腱病和腱炎
腱病（Tendinosis）：病理上嗜伊红细胞沉积及粘 液变性，但无炎性细胞浸润，属于肌腱退变早期。 腱炎（Tendinitis ）：水肿、炎性变、有时有出血， 肌腱退变晚期。 MR表现：在短TE图像（T1WI、PDWI）上表现为 中等高信号，而在长TE图像（T2WI）上信号强度 无增高。 与魔角现象的区分：退行性变时肌腱会增厚或变薄 （伴随形态异常）。
• 第1型：上盂唇表面不光滑。 • 第2型：造影剂进入上盂唇的裂口内，常呈“Y”型或“T” 型。 • 第3型：位于关节腔内前上方的被造影剂包裹的软组织影 （“Cheerio 征” ），同时伴有上盂唇的异常。 • 第4型：发现造影剂同时进入肱二头肌长头腱。
SLAP I型：上盂唇毛解剖
两个肌腹、两个肌腱。 短头腱附着于喙突，长头腱 穿过结节间沟，然后呈弓状 越过肱骨头上方，进入关节 内，附着于盂上结节和（或） 上盂唇。
Cone等测量平片后发现，结节间沟内壁角平均为48， ≥ 90为狭窄，≤30可能与肩关节半脱位有关。 结节间沟骨刺形成
SLAP
SLAP
SLAP
MR诊断SLAP的限度
前上盂唇变异：盂唇下隐窝或沟和Buford 复 合体 老年人可见无症状的上盂唇毛糙和不光滑 肩关节镜是唯一的定性诊断手段。
由于前上盂唇变异的存在（盂唇下隐窝或沟和Buford 复合体）以及老年人常可见无症状的上盂唇毛糙和不 光滑，SLAP的特异性较差，肩关节镜是唯一的定性诊 断手段。
FS T2WI显示Hill-sachs病变和前下banbart病 变。
盂唇异常的MR
异常盂唇：第1型为发现盂唇内的信号异 常，此信号异常未达盂唇表面（退变）。 第2型为盂唇信号正常，但盂唇变钝或磨 损。第3型为盂唇内的增高异常信号到达 盂唇表面，代表盂唇撕裂。第4型者具有 2型和3型的特征。 盂唇的脱落分离也肯定代表损伤。 T2*WI和PDWI比较敏感，但T2WI可以 发现关节液进入撕裂口而比较特异。
肩袖撕裂的间接征像
肩峰下滑囊积液 盂肱关节积液 肩袖肌肉萎缩和脂肪变性 以上均无特异性
全层撕裂
T2WI和FS T2WI，显示冈上肌腱远端长T2高信号。
MRA和肩关节造影图像
全层撕裂
T1WI和FS T2WI
MRA的斜冠状位和横断位
全层撕裂
T1WI和MRA
全层撕裂
更直观和容易诊断肩袖撕裂，尤其是部分撕裂 扩张关节囊，更好的评价盂唇 延长了总的检查时间 射线的伤害 由无创性的检查转变为微创性的检查 关节内应用Gd-DTPA的长期安全性并不确定 生理盐水造影法不足：T2WI（SNR低，时间 长），肩峰下滑囊内积液影响诊断
间接造影法
下表面部分撕裂
FE T2WI和T2WI显示冈上肌腱下表面局限性高信号。
下表面部分撕裂MRA
FS T2WI和MR关节造影
上表面部分撕裂
T1WI和FS T2WI显示冈上肌腱增粗，上表面信号异常
上表面部分撕裂MRA
T2WI和MRA显示上表面部分撕裂
肩胛下肌腱部分撕裂
全层撕裂
部位：冈上肌腱，可向后累及冈下肌腱，向前累 及肩胛下肌。急性前脱位时，可以单纯损伤肩胛 下肌肌腱。
肩关节不稳的MR表现
分类：前部、后、多方向 骨异常： Hill-Sachs 病变和骨软骨性Bankart 病变。 关节囊异常：关节前囊的撕脱（stripe）。 盂肱韧带盂唇复合体异常：肩关节不稳的可靠征像。 单纯的下盂肱韧带撕裂比较少见，常见的是前下盂 唇的损伤合并下盂肱韧带的功能不全（下盂肱韧带 前束紧密连接于前下盂唇）。
肩关节后脱位投照方法
肱骨头前内侧受压骨折－槽线状嵌入
肩锁关节分离
锁骨远侧创伤后溶骨
肩关节外伤后，多在二月内 肩关节慢性损伤（提重物者和重体力劳动）；脊髓损伤。 X线表现：早期软组织肿胀，周围骨质疏松； 锁骨远端轻微骨质侵蚀破坏； 骨吸收，肩锁关节间隙增宽。 MRI：锁骨边缘不规则，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号， 肩蜂通常不受累。部分病人可有关节积液、周围软组织信号 增高。不治疗导致广泛骨质增生及关节不稳。 保守治疗无效者手术切除。
肩关节运动损伤影像诊断
盂肱关节
球窝关节，两者是点与面关系,球/窝表面积之比是 6:1 肩关节盂半径平均是16.8cm,肱骨头半径是22cm. 盂唇是肩胛盂周边的一圈软骨环,加深了肩胛盂,肱 盂关节比增加到1:4,接触面积也增大。MRI低信号。 盂唇有减轻震荡、扩大包容、增加稳定性。 极易损伤，同时因为是软骨组织，传统影像学检查 方法很难明确诊断，易被误诊为“肩周炎”。
直接造影法
对比剂： Gd-DTPA和生理盐水
• Gd-DTPA：稀释Gd-DTPA，利多卡因，优维显 各5ml • 生理盐水：12-15ml，40ml
穿刺：前方穿刺 X线摄影：内外旋位，Y型位 MR扫描：脂肪抑制T1WI（ Gd-DTPA）， T2WI（生理盐水）
直接法优点及缺点
撞击综合症MR表现
撞击综合症是临床诊断，MR目的显示可能存 在的形态异常。
肩峰前下缘骨赘（唯一特征性表现）
肩峰前下缘的形态：平直型、弧形型、钩型， 后两型容易引起撞击
肩 峰 分 型
喙肩弓由锁骨、肩峰前 部、肩锁弓、喙突前部 或远端和喙肩韧带构成。 副肩峰骨是肩峰三个骨 化中心未融合所致，60 ％为双侧。
异常盂唇
前下盂唇基底可见贯穿盂唇的异常高信号
PDWI显示前下盂唇撕裂,后方盂唇可见正常 移行区。间接法关节造影显示造影剂进入前 下盂唇。
MRA显示前下盂唇和IGHL一起撕裂，CTA则观察 不满意
前下盂唇变平和前下盂唇脱落
MR评价盂唇的限度
正常盂唇大小和形态变 异很大 盂唇基底部的纤维软骨 移行区与盂唇撕裂难以 区分
横断位：盂唇，二 头肌长头腱，冈下 肌腱，肩胛下肌腱
斜冠状位：冈上 肌腱，冈下肌腱， 上盂唇，肩锁关 节，二头肌长头 腱关节内部分
斜矢状位：肩袖 的4个组分，喙肩 弓，二头肌长头 腱关节内部分
肩关节脱位
肩关节前脱位，97％ Hill-Sacks病变：肱骨头后外侧与颈部结合处， 形成手斧状缺损。内旋肩部前后位。 Bankart病变：关节盂前下部损伤，通常合并 盂肱韧带从前下盂缘撕脱。当只是损伤软骨 唇时仅CT造影、MRI显示。
无关节积液时盂肱韧带 塌陷和盂唇不能分开。
正常盂唇变异
外展外旋位 MR关节造影
敏感性特异度明显提高
上盂唇前后向撕裂（SLAP）
定义：肱二头肌长头肌长头肌腱在盂上结节 处的盂唇上的附着部的任何一侧受损称为上 盂唇前后向撕裂。 损伤机制：其一为肱二头肌长头腱突然过度 牵拉致上盂唇和肱二头肌长头腱撕裂，上肢 突然外展，常见网球、排球、棒球。另一为 肩关节屈曲外展状态下撞击引起的对上盂唇 和肱二头肌长头腱的压迫以及可能的肱骨头 向上半脱位有关。
技术：静脉0.1mmol/kg Gd-DTPA，关节活 动15分钟左右扫描。 同时存在关节外的强化和造影剂渗入至肩峰 下滑囊，对肩袖病变诊断效果并不理想； 不能达到扩张关节囊的目的，对关节内病变 显示也不理想。
压脂扫描的作用
解决TSE T2WI上脂肪信号高的问题 减轻呼吸运动伪影 减轻化学位移伪影 造影时可以区分高信号的造影剂和脂肪