中学生生活行为习惯调查问卷
关于中学生良好行为习惯养成教育的调查问卷
关于中学生良好行为习惯的调查问卷驿城区胡庙乡第二初级中学年级班时间：2014年9月各位同学：良好的行为习惯是每个人都应该养成的优秀习惯，它既可以保证我们的身体健康、心情愉悦，同时又能为身边的人创造怡人环境，共享优秀习惯带给我们的美好心情。
为了了解同学们行为习惯的现状，特进行此次问卷调查,请同学们独立完成:（在你认为正确的选项上打“√”）一、礼仪习惯1、在图书室、微机室、教学楼等公共场所，你会注意小声说话吗？A、很注意，有时会忘记B、经常忘记C、从来不在乎2、碰到老师会不会主动问好？A、总是 B、熟悉的老师会 C、偶尔会 D、不会3、会不会在教室习惯性的乱丢垃圾？A、一直是 B、有时会 C、有人提醒会 D、不会4、你会主动捡起地上的垃圾吗？A、一定会 B、有时会 C、不会5、上课带手机吗？A、一定会 B、有时会 C、不会6、吃剩的饭菜你会如何处理？A、留到下餐吃 B、给动物吃 C、倒掉7、你会随意攀折校园花草吗？A、经常 B、偶尔 C、不会8、捡到别人丢失的物品你会怎么办？A、尽力找到失主并交还B、交到失物招领处C、放到原处不理他D、占为己有9、当别人遇到困难时，是否会伸出援助之手？A、一定会 B、有时会 C、不会10、离开图书室座位时会主动将椅子和取下的书放回原处吗？A、总是会B、记得时会C、有人提醒时会D、没这个意识11、你能做到尊敬老师，接受老师的教导，与老师交流吗？ A 不能 B 基本可以 C 完全可以12、生活中,有见过“抛射”餐巾纸或易拉罐到垃圾桶的现象吗？ A. 有 B. 没有13、见到有“抛射”垃圾不进垃圾桶，却不把垃圾重新拾起扔进垃圾桶的行为，你会怎么做？A. 自己走上前，拾起垃圾并扔进垃圾桶B. 提醒扔垃圾同学把垃圾拾起并扔进垃圾桶C. 当作什么也没看见14、你有没有在桌椅或墙壁上乱写乱画？ A.有过 B.没有 C.经常乱写乱画15、你有没有过随手丢弃纸屑等垃圾的经历？ A、有 B、无16、星期一升旗仪式开始了，某同学迟到了，他应该怎么做？A、悄悄地回到教室里B、快速跑到班级队伍中参加升旗仪式C、就地立正，待升旗完毕再归队17、看完体育比赛后，如果身边有杂物你应A、带走自己的垃圾B、连邻座的垃圾和杂物一并带走C、起身就走18、你上下楼梯是时 A、中间快步走 B、靠右侧慢走 C、随便上下走19、在家里或是学校，你在桌上或墙上乱写乱画过吗？ A、有几次 B、一次没有 C、经常乱画20、横穿马路时，你经 A、自觉走斑马线 B、有时走斑马线 C、随便走的21、你每次出门或者回家都会和家长打招呼吗？ A、每次都打招呼 B、有时打招呼 C、从不打招呼22、你认为中学生在与别人交往时最应注意的是：A. 说话有礼貌B. 注意力集中C. 不指手划脚D. 不随意插嘴23、犯了错误，你通常会 A、主动认错，有错就改 B、想法隐瞒 C、怪罪别人24、你对于男女生染头发、蓄长发、戴首饰、穿奇装异服等行为有何看法？A、学生不应该像社会上的人，应该保持学生本色B、女生尚可，男生那样则实在难以承受C、无所谓，穿着打扮是个人自由D、欣赏，符合潮流趋向25、对于行为举止不文明，卫生习惯不够好的朋友，会采取怎样的态度？A、避而远之B、继续交朋友C、帮助其改正26、自己在良好习惯形成方面，谁的影响最大？ A、父母和老师 B、朋友和同学 C、自己D、顺其自然27、你与同学交往能否文明用语？A、完全可以做到B、基本能做到,偶尔会忘C、目前未能够养成良好的文明礼仪习惯28、对于这些文明礼仪你是怎么样看待的？A、这是一个初中生应该做的B、学校逼迫很无奈，没办法不做C、无所谓29、对于身边不文明的用语和行为，你是怎样看待的？A、只要是错误的，就应该指出并加以改正B、只要不损害我个人利益，与我无关C、看不过去的管管，看得过去就当没看见二、学习习惯：1、课堂上使用的学习用品是否每次必带不忘？ A、肯定 B、否定 C、不一定2、能否坚持做好上课前的准备工作？ A、肯定 B、否定 C、不一定3、坐在课桌前是否能迅速进入学习状态？ A、肯定 B、否定 C、不一定4、在学习中有经常沉迷于空想的时候吗？ A、肯定 B、否定 C、不一定5、学习时有下意识的动作吗？ A、肯定 B、否定 C、不一定6、老师布置的作业或任务，你经常想尽办法去完成，不达目的不放弃吗？ A、肯定 B、否定 C、不一定7、是否对薄弱学科、不感兴趣的学科格外努力用功学习？A、肯定 B、否定 C、不一定8、课堂上是否有意发表一些逗人发笑的奇谈怪论？ A、肯定 B、否定 C、不一定9、老师不在，你是否能自觉地学习？ A、肯定 B、否定 C、不一定10、是否经常被老师提请注意？A、肯定 B、否定 C、不一定11、按时上课，不迟到，不早退，不逃学，有病有事要请假。
中学生文明行为调查问卷
中学生文明行为调查问卷欢迎参加本次中学生文明行为调查问卷！本问卷旨在了解中学生的文明行为，以及对于文明行为的认知和态度。
请您认真填写以下问题，您的回答将对我们的研究产生重要意义。
一、您的基本情况1. 您的性别是？a. 男性b. 女性2. 您的年级是？a. 初一b. 初二c. 初三d. 高一e. 高二f. 高三3. 您所在的学校类型是？a. 市级重点中学b. 县级重点中学c. 普通中学二、文明行为认知4. 您对“文明行为”一词的理解是？5. 您认为哪些行为属于文明行为？请列举至少三个例子。
三、日常行为习惯6. 您在日常生活中是否注意保持文明行为？a. 是b. 否7. 您在学校周围和公共场合是否尽量遵守交通规则？a. 是b. 否8. 您是否主动遵守学校的行为规范和规则？a. 是b. 否9. 您是否尊重老师和学长学姐的意见和建议？a 是b 否四、文明行为对社会的重要性10. 您认为文明行为对社会有何重要性？11. 您认为文明行为对个人有何好处？五、学校的文明行为教育12. 您是否接受过学校的文明行为教育？a. 是b. 没有13. 如果接受过文明行为教育，请问您觉得这些教育对您的影响如何？14. 您认为学校在文明行为教育方面还有哪些可以改进的地方？六、自我评估15. 请您给自己的文明行为打个分（满分10分）。
16. 您觉得在哪些方面可以改进自己的文明行为？请列举至少两个例子。
七、其他意见和建议17. 您对于中学生的文明行为领域有哪些其他意见和建议？非常感谢您的参与！您的宝贵建议将帮助我们更好地了解中学生的文明行为和文明行为教育的现状，为提高学校和社会的文明素质提供参考和借鉴。
八、统计结果和分析经过对中学生文明行为调查问卷的分发和回收，我们收集到了大量的数据。
接下来，我们将对这些数据进行统计和分析。
性别分布：根据统计结果显示，参与调查的中学生中，男生占多数（约60%），女生占少数（约40%）。
这表明男生在参与文明行为方面可能存在一定的差距，值得我们进一步关注和引导。
中国青少年健康相关行为调查问卷(初中)讲解
5．你父亲的职业是： ①机关、企事业单位管理者（领导） ②专业技术人员（如医生、教师、律师、工程师等） ③办事人员（普通公务员、公司职员等） ④个体工商户 ⑤商业、服务业人员 ⑥非农业户口的工人 ⑦城市务工的农民 ⑧农业劳动者（包括农民、林业工人、牧民和渔民） ⑨离退休人员 ⑩临时工或下岗人员 (11) 警察和军人 (12) 其它
15. 过去7天里，你吃过几次油炸食物 (如油条、春卷、炸薯条、炸鸡翅等)？ ① 0 次 ② 1次 ③ 2～ 6次 ④ 每天1次 ⑤ 每天2次及以上 平均每次食用 克（参考图5、6计算）
图5 油条2根(100克)
图6 炸鸡翅3个(150克)
16. 过去7天里，你吃过几次新鲜水果(不是罐头水果)？ ① 0 次 ② 1次 ③ 2～ 6次 ④ 每天1次 ⑤ 每天2次及以上 平均每次食用 克（参考图7计算）
大学增加
--大学--
31．在上述体育课或课外体育活动中，你通常进行多长时间的运动? ① 我没有参及这些锻炼活动 ② 少于10分钟 ③ 10～20分钟 ④ 21—30分钟 ⑤ 30分钟或更多
69～72反映静坐情况
69. 过去7天里，通常你每天看多长时间的电视 （包括看录像）？
70. 过去7天里，通常你每天在课外花多长时间学习？ 71.过去7天里，通常你每天玩多长时间电子游戏（包括游戏机/掌上游戏机/手机/电脑等） 72. 过去7天里，通常你每天上网多长时间？
家庭特征
6．你母亲的文化程度？ ①小学及以下：
最高一级教育为小学的毕业生和肄业生，以及低于该教育程度者。
②初中： 最高一级教育为初中的毕业生、肄业生。
③高中/技校/中专： 最高一级教育为高中、技校或中专的毕业生、肄业生。
④大专： 最高一级教育为大学专科的毕业生、肄业生和在校生，包括普通高等院校、国家自学考试、 接受按照国家教委颁布的大学专科教学大纲授课的成人教育、电大等的毕业生、肄业生和 在校生。
初中生行为习惯调查问卷(1)
初中生行为习惯调查问卷1. 进入初中后，面对紧张的学习生活，您是否感觉不太适应？（）A、从来没B、有时候C、经常如此2. 您和同龄人相处得怎么样?（）A、非常好B、还不错C、不太好D、一点都不好3. 您觉得您的自控能力如何？（）A、能排除各种干扰，保持旺盛的斗志B、对某些干扰无反映，有时受些影响C、经常受其他人的行为影响D、经常控制不了自己，也影响了别人4. 您的法律意识如何？（）A、法律意识较强，自我控制能力强，无不良行为嗜好B、曾经有1至2次上过网或吸过烟或赌博或和别人打架C、有时有上网或吸烟或赌博或打架现象D、经常有吸烟或上网或赌博或打架的恶性事件发生5. 您认为自己的作息、生活与处理力如何？（）Ａ、作息、生活很有规律，自理能力很强Ｂ、家长在时,生活、作息、自理能按要求做，家长不在时，不能合理安排Ｃ、作息、生活、自理表现还不错，偶尔也会表现很差Ｄ、生活、作息、自理能力表现较差，家长费心较多6. 在最近六个月内，您是否经常对老师撒谎以掩盖所干的事情？（）A、从不B、一次到两次C、三到四次D、五次以上7. 在最近六个月内，您是否经常未经允许拿别人的东西？（）A、从不B、一次到两次C、三到四次D、五次以上8. 在最近六个月内，您是否经常在考试或完成家庭作业时作弊？（）A、从不B、一次到两次C、三到四次D、五次以上9. 在最近六个月内，您是否经常未经允许在外过夜（）A、从不B、一次到两次C、三到四次D、五次以上10. 在最近六个月内，您是否当父母问您去哪儿了或与谁在一起时撒谎？（）A、从不B、一次到两次C、三到四次D、五次以上11. 在最近六个月内，您是否作弄或取笑与众不同或不属于您们圈子的人？（）A、从不B、一次到两次C、三到四次D、五次以上12. 在最近六个月内，您是否因为不喜欢或看某人“不顺眼”而打他们？（）A、从不B、一次到两次C、三到四次D、五次以上13. 在最近六个月内，您是否与人吵架对骂、与人打架、斗殴？（）A、从不B、一次到两次C、三到四次D、五次以上14. 在最近六个月内，您是否用武力或以武力相威胁，强行索要他人钱财或强迫他人做不愿做的事情？（）A、从不B、一次到两次C、三到四次D、五次以上15. 对目前自己的学习成绩，您感觉怎样？（）A、很满意、要继续保持B、比较满意、部分科目还需努力C、不太满意、要尽快赶上D、很不满意、非常苦恼16. 您有能力学好学校的功课吗?（）A、完全有能力B、能力比较强C、能力不是太强D、一点也不行17. 您是否曾经想过不需要付出太多努力，成绩也会超过别人？（）A、经常B、有时候C、偶尔D、从来没有18. 您学习成绩不够理想的原因是（）A、学习内容太多了，自己忙不过来B、知识难度太大了，自己理解不了C、不太适应老师的教学方法，学习要求太高D、学习方法不正确、平时努力不够19. 您感觉目前自己的学习情况怎么样？（）A、非常有趣、很喜欢B、比较有趣、能够接受C、很辛苦、但还能坚持D、感觉乏味、比较厌烦20. 如果要做一件事情，您通常的做法是？（）A、主要看当时的心情，心情好时就做，心情不好时就不做B、事先一般要经过思考，统筹考虑自己的能力和事后的效果C、主要看自己的兴趣，喜欢的就做，不喜欢的就不做D、有时候事先也进行过思考，虽然效果不好但是一冲动也就做了21. 您认为学习最主要是为了什么？（）A、为了满足家长的要求和期望B、为了得到老师或他人的表扬和认可C、为了自己能考上大学，以后能有一份好工作D、为了学习知识，将来成为一个有用的人22. 您认为自己的学习作风如何？（）A、自觉、主动、踏实严谨B、自觉、主动，但不够踏实C、不太自觉，经常需要别人督促D、学习被动、粗心浮躁23. 您的学习态度怎么样？（）Ａ、有自觉的学习习惯，能独力完成家庭作业Ｂ、学习需要家长督促，否则三心二意Ｃ、学习多数应付了事，以完成任务为目的Ｄ、经常拖欠作业或不做作业或不知道老师布置的作业是什么24. 您是否为自己的初中生活制订并实施了学习目标和计划？（）A、有明确的目标和计划，能坚持执行B、有制订计划，但未能坚持执行C、想过要制订，但不知道怎么制订D、从来没有制订过，觉得没用25. 双休日您一般怎样安排自己的时间？（）A、专心完成作业，适当阅读和运动B、完成作业后看电视时间较长C、完成作业后外出打球、骑车D、应付作业，经常上网玩游戏26. 您在平时的学习中，通常的做法是怎样的？（）A、听课、做题、考试B、听课、做题、考试，偶尔看看教科书C、课前看书，听课、做笔记、做题、考试D、课前看书并整理知识，听课、做笔记、复习、做题、总结、考试27. 上课老师提问时，您通常会怎样做？（）A、经常举手发言B、有时能举手发言C、很少发言D、不发言28. 您在学习中经常注意力不能集中，喜欢走神吗？（）A、是B、不是C、有时走神D、经常走神29. 您学习上碰到不懂的问题时，会怎样做？（）A、经常向老师和同学请教B、有时向老师和同学请教C、从来不向老师和同学请教D、放弃、或等老师讲30. 晚自习时，您已做完作业，然后会干什么？（）A、预习、复习课文，做一些提高题B、练字或看一会书C、做闲事、找人聊天D、等着下课。
我的关于中学生行为习惯现状的调查问卷
关于中学生行为习惯现状的调查问卷亲爱的同学：你现在看到的是一份关于中学生行为习惯现状的一份调查问卷。
每个人的行为习惯都是不同的，因而你的回答是没有是非对错之分的，请你如实地表达自己的意见，如实地呈现自己的习惯，无须有所顾虑。
此材料只作调研之用，不需要署班级和姓名，请根据你的真实情况填写，填写时请不要与别人讨论，谢谢你的合作！（）1、你觉得自己了解自己吗？A、非常了解；B、比较了解；C、比较不了解；D、不了解（）2、你和父母的关系怎么样？A、非常好；B、比较好；C、一般；D、不好（）3、你和老师的关系怎么样？A、非常好；B、比较好；C、一般；D、不好（）4、你和同学的关系怎么样？A、非常好；B、比较好；C、一般；D、不好（）5、你觉得乱改校服对吗？A.对B.不对C.别人改我也改（）6、你有抽烟、喝酒、打牌的习惯吗？A.有、经常B.偶尔C.没有（）7、面对社会不良习气，你会阻止吗？A、一直会；B、有时；C、很少；D、从不（）8、你觉得网络使用程度是？A、沉迷；B、经常；C、偶尔；D、从不（）9：你通常上网都做些什么？（可多选）A 聊天B 玩游戏C 听音乐看电影或其他视频D 浏览新闻 E查找学习资料 F 网购G 逛论坛 H 发微博 I 收发邮件J 其他，请注明（）（）10：你与异性的交往是A基本不交流 B 只交流学习 C 无话不谈，但不一起外出活动D 有事的时候会一起外出活动E 经常一起外出活动（）11：你认为恋爱的最主要原因是A 新奇B 秀恩爱，赚眼球C 从众心理D 情感抚慰E 其它（）12：你所了解周围学生的恋爱数量A 没有B 极少C 较多D 很多13：你认为什么可以定义为恋爱，对爱情的看法是什么？14：你认为男女生应该如何交往？（）15.培养学生良好行为习惯，你觉得我们应该采用什么方式 A班干部管理 B 班主任个别谈话 C开展主题班会 D其它16.做完了问卷调查，关于你的行为习惯，你认识到自己有哪些优缺点呢？*。
学生行为养成调查问卷模板
尊敬的同学：您好！为了更好地了解学生在学校的行为养成情况，以及学校在教育过程中存在的优势和不足，我们特设计了这份调查问卷。
您的宝贵意见将对学校的教育工作产生重要影响。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（）男（）女2. 年级：（）一年级（）二年级（）三年级（）四年级（）五年级（）六年级3. 年龄：（）10岁以下（）10-12岁（）13-15岁二、学习习惯养成4. 您是否经常按时完成作业？（）是（）否5. 您是否能够主动预习和复习课程内容？（）是（）否6. 您在课堂上是否积极参与讨论？（）是（）否7. 您是否能够在遇到困难时主动寻求帮助？（）是（）否8. 您是否认为自己的学习习惯良好？（）是（）否三、生活习惯养成9. 您是否能够保持规律的作息时间？（）是（）否10. 您是否能够合理安排课余时间？（）是（）否11. 您是否注意饮食卫生？（）是（）否12. 您是否能够自觉进行体育锻炼？（）否13. 您是否能够保持个人卫生？（）是（）否14. 您是否认为自己的生活习惯良好？（）是（）否四、道德品质养成15. 您是否能够尊敬师长、团结同学？（）是（）否16. 您是否能够诚实守信、遵纪守法？（）是（）否17. 您是否能够关心集体、乐于助人？（）是（）否18. 您是否能够自觉遵守社会公德？（）是（）否19. 您是否认为自己的道德品质良好？（）是五、心理健康养成20. 您是否能够正确面对学习、生活中的压力？（）是（）否21. 您是否能够与同学、朋友建立良好的关系？（）是（）否22. 您是否能够积极面对挫折，勇敢面对困难？（）是（）否23. 您是否认为自己的心理状态良好？（）是（）否六、其他意见与建议24. 您认为学校在教育行为养成方面有哪些优点？（）__________25. 您认为学校在教育行为养成方面有哪些不足？（）__________26. 您对学校教育行为养成方面有哪些建议？（）__________再次感谢您抽出宝贵时间填写这份问卷！祝您学习进步，生活愉快！【问卷结束】。
中国青少年健康相关行为调查问卷(高中和大学)
中国青少年健康相关行为调查问卷（高中和大学）同学们，你们好！你们正处于生理、心理迅速发育的时期，也是一些行为习惯形成的关键阶段。
其中某些行为习惯可能会影响你们身心的发育，并对你们现在和将来的健康产生一定影响。
而保护你们的健康是我们的责任，我们希望了解一些与你们的健康密切相关的行为的真实情况，以便于制订保护你们健康的政策和措施，帮助你们充分享受美好的青春时光。
让我们携起手来，为了你和同龄人现在和将来的健康，共同做好这一项调查。
衷心感谢你们的合作！填写说明：1．不必在问卷上写自己的名字。
2．答案与成绩无关，同学间不必商量。
3．不必费时斟酌，你的最初反应是最真实的。
4．请根据自己的真实体验放心解答。
5．你的回答是保密的，老师和家长不会知道你的答案。
6．如无说明“可多选”，答案只有一个。
7．对于填空题，请在“”线上写出相关信息8．对于选择题，请在你选定的答案前画“○”。
如：问题为“我是一名中学生”，a 是 b不是如答案选“a”，请在a上画“○”全国青少年健康相关行为监测组一．基本情况1．□性别 a 男 b 女2．□□周岁年龄岁3．□年级a高一 b 高二 c 高三 d 大一 e 大二 f 大三 g 大四4．□□民族5．□你父亲的最高学历？a文盲 b 小学 c 初中 d 高中（或中专） e 大专 f 大学及以上6．□你母亲的最高学历？a文盲 b 小学 c 初中 d 高中（或中专） e 大专 f 大学及以上7.如果你在家时，长期与你生活在一起的家庭成员包括哪些人(可多选)？a祖父母（或外祖父母）□ b 父亲□ c 母亲□d 继父□e 继母□ f兄弟姐妹□ e 其他□8．本学期，你是否为住宿生？□a是 b 否9．与同班同学相比，你认为自己的学习成绩如何？□a差 b 中等偏下 c 中等 d 中等偏上 e 好 f 说不好10．身高□ a ___ ____ __厘米， b 说不好11．体重□ a ___ ____公斤， b 说不好二．健康相关行为12. 在过去的30天里，你通常每天喝几次汽水饮料，如可口可乐、百事可乐或雪碧？□a. 在过去的30天里，我没有喝过汽水饮料b. 少于每天1次；c. 每天1次；d. 每天2次e. 每天3次；f. 每天4次；g. 每天5次或更多13. 在过去的7天里，你吃过几次甜点（包括糖果、巧克力、糕点等）？□a 0 次b 1次c 2～ 6次d 每天1次e 每天2次及以上14. 在过去7天里，有几天你在西式快餐店吃饭，如在麦当劳、肯德基、比萨店？□a. 0天b. 1天c. 2天d. 3天e. 4天f. 5天g. 6天h. 7天15. 在过去的7天里，有几天你至少喝了一杯牛奶/酸奶或豆奶(豆浆)? □a 0天b 1天c 2天d 3天e 4天f 5天g 6天h 7天16．在过去7天里，有几天你吃了早餐?□a 0天b 1天c 2天d 3天e 4天f 5天g 6天h 7天17．你是否讨厌吃某类食物(如某类蔬菜、肉类、水果等)？□a不是 b 是18．你怎样描述自己的体重？□A很轻 b 有点轻 c 正合适 d 有点重 e 很重19．在过去30天里，你是否为了减肥或控制体重而锻炼？□a是 b 否20. 在过去30天里，你是否为了减肥或控制体重而控制某类食物的摄入量？□a是 b 否21. 在过去30天里，你是否为了减肥或控制体重而故意把食物吐出来？□a是 b 否22. 在过去30天里，你是否为减肥或控制体重而接连24小时或更长时间不吃东西？□a是 b 否23. 在过去30天里，你是否为减肥或控制体重，未在医生指导下，擅自吃减肥药？□a是 b 否24. 在过去7天里，有几天你每天至少运动了60分钟（如步行、跑步，打篮球、游泳、上下学骑车、拖地等任何活动）？□a 0天b 1天c 2天d 3天e 4天f 5天g 6天h 7天25．在过去30天里，你骑自行车时，是否经常或总是有下列行为a 我没有骑过自行车□①是②否b双手离把□①是②否c攀扶其它车辆□①是②否d 互相追逐、打闹□①是②否e 骑车逆行□①是②否f 骑车带人□①是②否g 闯红灯、乱穿马路□①是②否26．在过去30天里，步行过马路时，你有不走人行横道/过街天桥/地下通道的行为吗？□a从不 b 很少 c 有时 d 经常 e 总是27．在过去12个月里，你去过几次没有安全措施的地方游泳？□a 从没有游过泳b 从未到没有安全防范措施的地方游过泳c 1次d 2-3次e 4-5次f 6次及以上28. 在过去30天里，你受到过以下何种形式的欺侮？a 被恶意取笑□①从未②偶尔③经常b 被索要财物□①从未②偶尔③经常c 被有意的排斥在集体活动之外或被孤立□①从未②偶尔③经常d 被威胁、恐吓□①从未②偶尔③经常e 被打、踢、推、挤或关在屋里□①从未②偶尔③经常f 有人对我开色情玩笑或做色情动作□①从未②偶尔③经常g 因为我的身体缺陷或长相而被取笑□①从未②偶尔③经常29. 在过去12个月里，你上下学时感到安全没有保障吗？□a从不 b 很少 c 有时 d 经常 e 总是30．在过去的12个月里，你有几次与他人（1人或多人）动手打架？□a 0 次b 1 次c 2 ～ 3次d 4 ～ 5次e 6 ～7 次f 8 ～ 9 次g 10 ～ 11次h 12次或更多31. 在过去的12个月里，你曾感到孤独吗？□a从不 b 很少 c 有时 d 经常 e 总是32．在过去的12个月里，你是否因为学习压力或成绩问题感到心情不愉快？□a从不 b 很少 c 有时 d 经常 e 总是33. 在过去12个月里，你是否曾因为担心某事而失眠吗？□a从不 b 很少 c 有时 d 经常 e 总是34. 在过去12个月里，你是否连续二周或更长时间感到非常伤心或绝望而停止平常的活动吗？□a 是b 否35. 在过去的12个月里，你考虑过自杀吗？a 想过□①是②否b 想过，并做过如何自杀的计划□①是②否c 曾采取措施试图自杀□①是②否36．在过去12个月里，你是否想到离家出走（无父母准许情况下，离家24小时或以上）？a.曾经想过□①是②否b.尝试过离家出走□①是②否37. 在过去的12个月里，你严重受伤的原因是什么（严重受伤指由于外伤，而需要得到医生或护士的治疗，或者至少一天不能上学或参加运动）？a 我没有严重受伤□①是②否b 机动车交通事故□①是②否c 跌倒□①是②否d 物体砸伤或碰伤□①是②否e火灾、烧伤或烫伤□①是②否f 和别人打架□①是②否g受到他人的攻击、虐待□①是②否h溺水□①是②否i 有意识的自我伤害□①是②否38．在过去的12个月里，你严重受伤的结果是什么？a. 在过去的12个月中，我没有严重受伤□①是②否b. 骨折或关节脱臼□①是②否c. 割伤、刺伤或捅伤□①是②否d. 脑震荡或其他脑部或颈部损伤，昏倒或不能呼吸□①是②否e. 枪伤□①是②否f. 严重烧伤□①是②否g. 失去脚、腿、手或胳臂的全部或一部分□①是②否39．到目前为止，你是否曾尝试过吸烟，即使只吸过一、两口?□a是 b 否40．你第一次抽完一支烟时是多大年龄？□a从未吸过一支烟 b 7 岁或小于7岁 c 8～9岁d 10～11岁e 12～13岁f 14～15岁g 16岁及以上41．在过去的30天里，有多少天你吸过烟？□a在过去30天，我没有吸烟 b 1 ～2 天 c 3 ～5天 d 6 ～9 天e 10 ～19 天f 20 ～29 天g 30天42．在过去的30天，你吸烟的日子里，通常每天吸多少支烟？□a在过去30天，我没有吸烟 b 不足1支 c 每天1支 d 每天2-5支e 每天6-10支f 每天11-20支g 每天超过20支43. 你是否喝过一杯酒（一杯酒，指半瓶/一听啤酒，一小盅白酒，一玻璃杯葡萄酒或黄酒）？□a是 b 否44．你第一次喝酒时(不包括尝过几口)，多大年龄？□A除了尝过几口外，我没有真正喝过酒 b 7 岁或小于7岁 c 8～9岁d 10～11岁e 12～13岁f 14～15岁g 16岁及以上45. 在过去的30天里，有多少天你至少喝过一杯酒？□a 0 天b 1 ～ 2 天c 3 ～ 5 天d 6 ～ 9 天e 10 ～ 19 天f 20 ～ 29 天g 30天46．在过去的30天里，有多少天你在一、两个小时内至少喝过5杯酒？□a 0 天b 1 ～ 2 天c 3 ～ 5 天d 6 ～ 9 天e 10 ～ 19 天f 20 ～ 29 天g 30天47.在过去的12个月里，你曾有几次因喝酒太多而感到头晕/头疼/嗜睡等醉酒症状？□a 0 次b 1 ～ 2 次c 3 ～ 9 次d 10 次或更多48．到目前为止，你曾使用过多少次毒品，如冰毒、摇头丸、大麻、可卡因、海洛因或鸦片等？□A 0次 b 1～2次 c 3 ～9 次 d 10 次或更49．你首次使用毒品时的年龄？□a我从未使用过 b 7 岁或小于7岁 c 8～9岁d 10～11岁e 12～13岁f 14～15岁g 16岁及以上50．你是否没有医生指导下，使用过安定等镇静催眠类药物？□a是 b 否51. 在过去7天里，通常你每天看多长时间电视和/或录像？□a从不 b 不到1小时 c 1小时 d 2小时 e 3 小时 f 4小时及以上52. 在过去7天里，你平均每天花多长时间在课外做功课？□a从不或极少 b 不到1小时 c 每天1小时 d 每天2小时e 每天3 小时f 每天4小时g 5小时及以上53. 在过去7天里，你参加课外补习的时间（指参加各种辅导班）？□a从不或极少 b 1～2小时 c 3～4小时 d 5～6小时e 7～8 小时f 8小时以上（不含8小时）54. 在过去7天里，通常你每天玩多长时间电子游戏（包括游戏机、掌上游戏机、手机、电脑等）？□a从不 b 不到1小时 c 1小时 d 2小时e 3 小时f 4小时及以上55. 在过去7天里，通常你每天在网络上呆多长时间？□a从不 b 不到1小时 c 1小时 d 2小时 e 3 小时 f 4小时及以上56．你上网主要目的是（可多选）?a我从没有上过网□ b 收发电子邮件□ c 玩游戏□d 聊天（聊天室、QQ、ICQ）□e 参加BBS论坛、社区、讨论组□f 查阅学习资料□g 浏览新闻或其他一些信息□h 下载软件□i多媒体娱乐（歌曲、VCD、flash等）□ j 其它（详细说明）□57．你是否有下列情形（可多选）?a. 我从来没有上过网□①是②否b. 即使不在网上，你脑中一直浮现与网络有关的事情□①是②否c. 一旦不能上网，你是否感到不舒服、无所事事或不能静下心来干别的□①是②否d. 你是否希望增加上网时间，以便满足自己的愿望□①是②否e. 你上网的时间超过自己预想的时间□①是②否f. 你多次想停止上网，但总也不能控制自己□①是②否g. 因为上网而不能完成作业或逃学□①是②否h. 你向家长或老师、同学隐瞒自己上网的事实□①是②否i. 因为上网与家长发生冲突□①是②否j. 你为了逃避现实、摆脱自己的困境或郁闷、无助、焦虑的情绪才上网□①是②否58．你是否参加过类似赌博的娱乐性活动（用金钱、代币或其它物品作为赌注）？□a是 b 否59．在过去的12个月里，你是否看过色情书籍、音像制品（电影、录像、VCD、图片等）？□a是 b 否60．你是否有过性行为？□a 是b 否61．第一次发生性行为时，你多大年龄？□a从没有过性行为 b 12岁以前（包括12岁） c 13～14岁d 15～16岁e 17～18岁f 19岁及以上62．你曾经与几个人发生过性行为？□a从没有过性行为 b 1人 c 2人及以上63．最近一次发生性行为时，你或者对方是否使用了安全套?□a从没有过性行为 b 是 c 否64．你是否被迫（非自愿情况下）与他人发生过性行为？□a是 b 否65．你是否曾经怀孕或者使他人怀孕？□a是 b 否填写日期年月日再次感谢你的合作！。
初中生不良行为习惯调查问卷
初中生不良行为习惯调查问卷第一篇：初中生不良行为习惯调查问卷初中生不良行为习惯调查问卷(学生)学校：___________年级：___________1、你说过脏话吗？（）A、是B、否C、偶尔2、你有随地吐痰的习惯吗？（）A、是B、否C、有时3、你有乱扔杂物的习惯吗？（）A、是B、否C、有时4、你能遵守交通规则吗？（）A、是B、否C、一般5、你做过有害集体的事吗？（）A、是B、否6、你是个诚实守信的人吗？（）A、是B、否C、还行7、你尊重别人吗？（）A、是B、否8、你有责任感吗？（）A、有B、没有9、你有节约意识吗？（）A、有B、没有C、有时10、你每天锻炼身体吗？（）A、是B、否C、有时11、你做事善始善终吗？（）A、是B、否12、别人帮助了你，你说谢谢吗？（A、是B、否C、有时13、你做事有计划吗？（）A、有B、没有14、你平时注意个人卫生吗？A、是B、否C、有时）第二篇：小学生不良行为习惯情况调查研究报告小学生不良行为习惯情况调查研究报告王欣刘影一、调查目的１.了解小学生的行为习惯的现状。
２.分析小学生行为习惯形成的内因和外因。
３.总结培养小学生良好行为习惯的方法。
二、研究方法１．调查时间、对象与范围时间：2012年5月10日到5月25日对象与范围：低中高确定三个年级：二年级、四年级、六年级。
好中差选定120名学生、6名教师、120名家长。
２．调查方法问卷调查：家长问卷、学生问卷。
个案调查：为我们提供了大量生动的典型材料，而且为理性分析提供了基础。
访谈法：师生座谈会三、调查结果：（一）行为习惯（1）见到教师主动问好：主动问好被动低头走过90%9%1%（2）与别人交流使用礼貌用语：经常使用偶尔使用从不使用80%16%4%（3）每次吃饭前洗手：每次都洗手有时洗手太脏了就洗手87%10%3%（4）教学楼内发现脏物:主动捡起赶快捡起来有时会捡起来装作没看见80%17%3%（5）主动帮有困难的人：主动帮助有时帮助从不帮助76%21%3%（6）和同学发生冲突时主动谦让：能谦让和同学理论动手打架71%25%4%（7）做错事时主动承认：主动承认教育下承认不承认73%22%5%（8）捡到东西交给老师：交给老师交给家长自己留着90%9%1%（二）学习习惯（1）上课前准备好所有学习用具：所有相关准备部分准备没有准备67%31%2%（2）对于新知识提前预习：提前预习偶尔预习不预习68%26%6%（3）对于学过的知识经常复习：经常复习偶尔复习不复习55%39%5%（4）小组讨论大胆发表意见：大胆发表听别人发表不参与讨论80%17%3%（5）对于主动认真地完成作业：主动认真完成被督促完成不完成78%20%2%（6）完成作业后主动检查并修改：主动检查并修改有时检查修改从不检查70%27%3%（7）对于写字姿势能做到：三个一被提醒时才能做到从不注意写字姿势55%32%13%（8）对于课外读物经常阅读：经常阅读偶尔阅读不阅读61%32%7%四、问题分析与思考：（一）总体分析：从调查的情况看，我校有多种培养学生良好行为习惯的举措。
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中学生生活行为习惯调查问卷
每个人的行为习惯都是不同的。
良好的生活行为习惯，会使人终身受益。
为了进一步了解中学生的生活行为习惯的情况，掌握其生活行为规律，以便更有效地培养学生良好的生活行为习惯，设计并进行这项调查。
年级：性别：年龄：
1、你觉得自己了解自己吗？
A、非常了解；
B、比较了解；
C、比较不了解；
D、不了解
2、日常生活中，你有自己的兴趣爱好吗？
A、一直都有；
B、有时有；
C、没有；
D、不清楚
3、你清楚自己的优缺点吗？
A、非常清楚；
B、清楚；
C、不太清楚；
D、不清楚
4、如果遇到重大困难，你觉得自己心理承受能力如何？
A、承受能力强；
B、承受能力较强；
C、承受能力一般；
D、承受能力不强
5、同学中，你觉得自己是否受欢迎？
A、很受欢迎；
B、比较受欢迎；
C、一般；
D、不受欢迎
6、你有明确的人生目标吗？
A、非常明确；
B、比较明确；
C、一般；
D、不明确
7、当自己情绪不佳时，你能找到合理的排解方法吗？
A、总是能；
B、有时能；
C、不能；
D、不清楚
8、你和父母的关系怎么样？
A、非常好；
B、比较好；
C、一般；
D、不好
9、你和老师的关系怎么样？
A、非常好；
B、比较好；
C、一般；
D、不好
10、你和同学的关系怎么样？
A、非常好；
B、比较好；
C、一般；
D、不好
11、在公共场所遇见师长、邻居、长辈或其他认识的人时，你会怎么做？
A、热情而主动地向他打招呼问好
B、微微点头，以示问好
C、对方看见自己了就打招呼，对方没看见自己就不打招呼
D、当作没看见，匆匆走过
12、对别人的批评与评价，你会怎样做？
A、虚心接受，有则改之，无则加勉
B、无视评论，做自己最好
C、与之争执，为自己辩解
D、无所谓
13、当同学犯错受批评时，你会怎么做？
A、主动安慰、劝诫，帮助他改正；
B、与自己无关，不置可否；
C、暗自窃喜；
D、不清楚
14、当你帮助他人后，你需要回报吗？
A、不需要，我愿意这样做；
B、需要，我帮过你你就要帮我；
C、无所谓；
D、不清楚
15、在与别人交往中你总是：
A、乐于与别人交往；
B、只和少数几个人交往；
C、只在必要时才和别人交往；
D、不清楚
16、当你每天早上踏进校门时，你感觉：
A、很高兴，又可以学到新知识；
B、没有想过，只觉得上学读书是我现
阶段的任务；
C、有点郁闷，又要在学校呆上一天；
D、非常没意思。
17、你给学校提过建议或意见吗？
A、经常提；
B、提过；
C、想提，但没提；
D、不想提。
18、对于参加学校组织的集体活动，你会
A、积极主动地参加；
B、老师叫你参加你就参加，不参加不行；
C、总是逃避，能不参加就不参加；
D、非常厌烦，从来不参加。
19、你觉得学校的规章制度合理吗？
A、非常合理；
B、比较合理；
C、不合理；
D、不清楚。
20、你能遵守学校的规章制度吗？
A、自觉遵守；
B、有时会违反；
C、经常会违反；
D、不当一回事。
21、你会努力为学校争得荣誉吗？
A、积极争取；
B、能争取；
C、无所谓；
D、不想争取。
22、目前，你对各科任课教师的课堂教学满意吗？
A、全部满意；
B、大部分学科满意；
C、少部分学科满意；
D、全都不满意。
23、你每次离家外出和回家是否与家人打招呼？
A、每次都会；
B、经常会；
C、偶尔会；
D、从来不会
24、你在家里是否会承担力所能及的家务活动？
A、总是；
B、有时；
C、很少；
D、从不
25、你每天的睡眠时间大概是多少？
A、少于6小时；
B、6-8小时之间；
C、8-9小时；
D、大于10小时
26、你每天都吃早餐吗？
A、每天都吃；
B、偶尔不吃；
C、偶尔吃；
D、从不吃
27、你早餐是在哪里吃？
A、在家吃；B.在路上吃；C、在校门口吃；D、拿到教室内吃
28、你觉得网络使用程度是？
A、沉迷；
B、经常；
C、偶尔；
D、从不
29、当你心情不好时，与家人沟通的方式是？
A、直接面谈；
B、书信或e-mail；
C、打电话；
D、不沟通
30、你带手机到学校来吗？
A、一直带；
B、有时带；
C、偶尔带；
D、不带
31、你对学习的态度是
A、积极主动；
B、较为主动；
C、比较被动；
D、完全被动
32、你觉得你有明确的学习目标吗？
A、一直都有；
B、有时有；
C、没有；
D、不太清楚
33、在学习的过程中，你是否有预复习的习惯？
A、既有预习，也有复习
B、只有预习，没有复习
C、没有预习，只有复习
D、预习复习都没有
34、你在课堂合作学习讨论中经常发表自己独特的见解吗？
A、经常；
B、偶尔；
C、只跟旁边同学交流过；
D、从未发表过
35、你是否参加课外辅导机构的培训学习？
A、一直参加；
B、参加过；
C、从未参加；
D、想参加，但还未参加
36、对于课外书，你的态度是:
A、经常看尤其是名著。
B、有时看
C、很少看偶尔翻翻报纸杂志
D、基本不看课外书
37、在路上或车上，你会随手丢弃手上的垃圾吗？
A、公共环境卫生要依靠我们每个人的自觉，不但自己绝对不会乱丢，也会及时阻止别人乱丢
B、自己不会乱丢，别人就管不着了
C、如果旁边有垃圾筒就不会乱丢
D、随手丢弃，反正不是我家
38、放学走出校园，穿越十字路口时，你会
A、严格遵守交通规则，按红绿灯的指示停行，看到别人违反时及时制止
B、遵守交通规则，按红绿灯的指示停行，别人闯红灯就管不着了
C、跟随人流，人走我走，人停我停
D、有车则停，无车则行
39、在医院等需要保持安静的公共场合，你是否能保持安静呢？
A、经常能
B、有时能
C、不能
D、没去注意
40、在公共场所，你会有序排队吗？
A、一直是；
B、有时；
C、很少；
D、从不
41、你是否会主动让座给需要的人？
A、经常；
B、有时；
C、很少；
D、从不
42、在公共场所，当别人为你服务时，你是否会主动说“谢谢”
A、一直是；
B、有时；
C、很少；
D、从不
43、面对社会不良习气，你会阻止吗？
A、一直会；
B、有时；
C、很少；
D、从不。