生育保险报销申请表
生育保险申报表
工作单位
单位经办人确认：ＱＱ号：打印时间：2024/3/30 21:36:32联系电话：备注：
一、生育医疗费及生育津贴未联网结算的，由用人单位持以下材料到医保经办机构申请报销：
（一）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；
（二）医院收费票据；
（三）病历资料（出院证明或门诊诊断证明等）；
（四）早期流产或引产的还需提供结婚证；
（五）中晚期引产的还需提供生育服务证；
（六）分娩的还需提供生育服务证、出生医学证明；
（七）生育合并症或并发症按项目支付的还需提供费用清单；
（八）男职工陪产生育津贴还需提供生育服务证、出生医学证明；
（九）男职工配偶生育医疗费补贴待遇还需提供生育服务证、出生医学证明。
二、此表一式两份。
个人编号:
职工生育报销申报表
单位编号：。
生育保险报销表格模版
唐山市城镇职工生育保险生育津贴申请单
注：1.由专管员凭此表一式两份，每月1-10日将申请资料报送医疗保险事业局（对个人不受理）；
2.生育津贴申领时需携带相关资料：①医疗费收据（定点医疗机构生育统筹费用医疗费收据）; ②诊断证明书（盖专用章）; ③《第一个子女生育登记卡》原件及复印件、二胎《准生证》原件及复印件或计生委开具的计生证明原件; ④出生医学证明原件及复印件（终止妊娠无此项）; ⑤身份证原件及复印件; ⑥医保卡或异地证; ⑦产假期间领取《独生子女父母光荣证》的提供原件及复印件; ⑧参保职工在享受生育津贴死亡的提供死亡证明；⑨流产、引产者提供相关影像学证明及相关医学证明材料；
3.生育或妊娠情况一栏选择：①怀孕不满2个月终止妊娠；②怀孕满2个月不满4个月终止妊娠；③怀孕满4个月不满6个月终止妊娠；④怀孕满6个月以上分娩或终止妊娠；
4.如有参保职工在享受生育津贴死亡的在备注栏标注死亡时间；
5.津贴计算方法：上年度本单位月平均缴费工资/30*休假天数；【上年度单位月平均缴费工资=（上年度各月份缴费基数总额/当月在职人数）之和除以12】；
6、满24周岁持有二胎准生证第一次生育的参保女职工，需提供计生部门出具的第一次生育证明材料；
7、申领期限为自费用发生之日起半年内。
生育保险报销申请表完整
生育保险报销申请表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）广州市企业职工生育保险医疗费报销申请表说明：办理医疗费用报销时，须将此表与生育保险要求的其它材料一起报送医保经办机构申报，所要求的资料列于申请表背面。
办理生育保险医疗费报销需携带资料一、计划生育手术。
1、本报销申请表；2、计划生育服务证原件和复印件，无此证的须提供单位或户口所在地街道计划生育工作机构证明原件和复印件；施行复通术者须提供区（县）级以上计划生育行政部门批准手术的证明原件和复印件；3、医院诊断证明（包括手术名称）或门诊病历原件和复印件；4、发票及医疗费用明细清单。
5、异地手术者须持审核过的《广州市职工生育保险异地计划生育手术申请表》；二、在非选点医院急诊（包括已办《就医凭证》情况）。
1、本报销申请表；2、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明；3、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件；4、单位报告（说明就诊原因），已办《就医凭证》的还需提供原件（或复印件）；5、发票及医疗费用明细清单。
三、异地分娩（异地产检）。
1、本报销申请表；2、审批通过的《生育保险选择定点医院申请表》，并按表要求由分娩医院填写医院级别及盖章；3、在广州市产前检查的须提供《就医凭证》；4、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明；5、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件；6、发票及医疗费用明细清单。
四、产后并发症。
1、本报销申请表；2、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明；3、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件；4、发票及医疗费用明细清单。
温馨提示：属流动人口已婚育龄妇女，应当凭已向现居住地镇、街道计划生育工作机构办理申报备案后的计生证明材料；广州市职工生育保险就医确认申请表单位名称（盖章）：填表日期：参保人姓名个人电脑号参保人联系未就业配偶姓名（不属未就业配偶可不填此行）配偶身份证号码单位社保号单位经办人经办人联系计生服务证编号预产期办理时孕周申请选定医院产检选定医院分娩选定医院人流(引产)选定医院人流（引产）就医□门诊□住院异地计生选定医院异地医院地址以下由经办机构填写确认回执编号经办部门盖章办理人办理时间以下由选定异地医院填写异地医院等级：异地医院联系：填写时间：□1级（相当）□2级（相当）□3级（相当）异地医院盖章注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。
深圳市生育保险医疗费用申请表完整版
深圳市生育保险医疗费用申请表HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】深圳市生育保险医疗费用申请表1、参保人未就业配偶一栏仅需报销未就业配偶生育医疗费用填写；2、出院或手术结束日期费用日期按以下规则填写：报销产前检查及分娩费用的填写分娩出院日期、只报销产前检查费用但有分娩的填写分娩出院日期、只报销产前检查费用但有中期引产的填写引产手术出院日期，报销计划生育手术项目的填写出院日期或手术结束日期；3、如需报销不同情形项目的费用，分别填写本申请表并分别准备申请材料（产前检查可与分娩／引产术同时申报）；4、委托申请的，还需填写“委托办理”栏井提供代办人身份证明，验原件复印件；5、填表人对所填内容的真实性、准确性负责。
※报销所需申请材料详见该申请表背页；报销所需申请材料（一）报销参保人本人生育医疗费用所需资料：1.参保人本人社会保障卡或身份证（验原件，收复印件）；2.《深圳市生育保险医疗费用申请表》（收原件）；3.加盖医院公章的原始收费收据（收原件）；4.加盖医院公章的医疗费用明细清单（验原件，收复印件）；5.加盖医院公章的疾病诊断证明书/出院小结（验原件，收复印件）（注：报销住院费用时需提供出院小结）；6.参保人本人银行账户：（1）已办理金融社保卡的，不需要再提供银行账户复印件，报销费用将直接支付入其金融社保卡绑定的银行账户里；（2）未办理金融社保卡的，需提供本市“中国银行、工商银行、农业银行、建设银行、招商银行”的银行卡或银行存折复印件。
7. 婴儿出生医学证明/死亡证明（验原件，收复印件）（注：分娩的提供）；8.计划生育证明（验原件，收复印件）（注：产前检查及分娩的提供）：（1）需提供“深圳市计划生育证明”；（2）参保单位外派的非深户籍参保人无法提供“深圳市计划生育证明”的，可提供长期居住地或户籍所在地计生部门出具的“计划生育证明”，同时需提供参保单位出具的“单位外派证明”；（3）已取消计划生育证明的城市需提供计生部门开具的证明该次生育为符合计划生育政策内生育的证明。
生育保险报销申请单
桂林市生育保险待遇申请表单位名称单位编号单位性质□机关□事业拔款□企业□事业自收自支姓名性别年龄医保证号医院名称就诊时间至申请项目□女职工分娩□男方补助□放环□取环□绝育（结扎）□复通术□人流□计划内流产□住院保胎失败流产□异位妊娠（宫外孕）□葡萄胎发票金额企业及事业自收自支单位填写产假顺产产假98天剖宫产15天产假总天数双胎生育15天银行转账(*必填)开户名需与参保人相同开户银行□工行□农行□建行□交行□其它（非信用社）账号联系电话申请单位意见经办人签名：单位盖章：年月日注：一、报帐时需携带的材料（除现金发票收原件外，以下所有材料均为原件及复印件）：1、女职工分娩：女方身份证、现金发票、出院证、出院小结、准生证、巨大儿提供出生证；2、男方补助：男女双方身份证、现金发票、出院证、准生证、女方无工作单位的相关证明（户口所在地或居住地社区、村委会证明）、单位意见栏中写明女方姓名及基本情况；3、放（取）环、绝育、复通术：女方身份证、现金发票、病历、手术证明（医院病假条）或出院证、出院小结；4、人流、住院保胎失败流产：女方身份证、现金发票、病历、手术证明或出院证、出院小结、住院保胎失败流产需提供费用总清单、计划内流产提供准生证、计划外流产提供结婚证；5、异位妊娠、葡萄胎：女方身份证、现金发票、出院证、出院小结、费用总清单、结婚证。
二、本中心开通银行直接转账业务，参保人必须预留相关信息并携带本人银联卡刷取卡号或留存本人存折的复印件，待按规定审核结算后，本中心财务科将报销金额直接转账至该银行账户，可于20个工作日后查询。
通知为了方便参保人，简化报销流程，完善基金管理，本中心已开通银行直接转账业务。
从即日起，报销生育保险，参保人必须预留相关信息并携带本人银联卡（实卡）读取卡号或留存本人存折（复印件），待按规定审核结算后，本中心财务科将报销金额直接转账至该银行账户，可于20个工作日后查询到账。
桂林市医保中心二0一年四月十四日。
广州市职工生育待遇申请表
广州市职工生育待遇申请审核表
填报单位（盖章）单位编号：
单位负责人：填报人：电话：填报时间：20 年月日温馨提示：
1、若产妇死亡或婴儿死亡，请在“特殊情况申报”栏填列“产妇死亡，死亡时间：XXXX年XX月XX日”或“婴儿死亡，死亡时间：XXXX年XX月XX
日”，否则请填“无”；
2、“因何情形而申领生育保险待遇”应根据医院诊断证明对照以下内容进行填列：正常产、剖腹产、Ⅲ度会阴破裂难产、吸引产、钳产、臀位引产、流产、
满7个月以上发生死胎、死产和早产不成活、实施计划生育手术。
申领“男配偶看护假期工资”待遇可不填此项。
3、“生育津贴”或“男配偶看护假期工资”由社会保险经办机构拨付到参保人生育时所在的用人单位，按参保人在“生育时所在单位”实际享受的产假天数
核发。
若申领“生育津贴”或“男配偶看护假期工资”待遇，单位必须在填报单位处加盖公章。
深圳市个人生育保险医疗报销申请表
深圳市个人生育保险医疗报销申请表
深圳市个人生育保险医疗报销申请表
（报销日期：20 年 11 月 20 日）
申请人姓名：张三
报销金额：人民币 3500 元
申请人联系电话：132****1432
报销材料：
1. 诊断证明书
2. 病人指定药方及费用收据
3. 报销金额实收发票
4. 患者就诊记录
申请说明：
1. 本次报销申请的病情为本人孩子患有细菌性腹泻，经过两天的治疗，病情稳定，可以恢复正常就诊。
2. 申请报销的金额为人民币 3500 元，其中包括医疗费用和药费用在内的所有消费费用。
3. 所提交的报销材料经过了医师的签字确认，认可为合法有效的文件。
现在，我诚恳地请求深圳市个人生育保险医疗报销中心，能够审核通过我的申请，审批报销本次报销所产生的费用。
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2024年生育医疗保险报销申请书
生育医疗保险报销申请书申请人信息
姓名：XXX
性别：女/男
出生日期：XXXX年X月X日
民族：XXX
籍贯：XXX
联系电话：XXXXXXXXXXX
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX
医疗保险号码：XXXXXXXXXXX
就诊信息
就诊医院
医院名称：XXX
医院地址：XXX
联系电话：XXXXXXXXXXX
诊断信息
就诊日期：XXXX年X月X日
诊断结果：XXXXX
费用明细
项目收费标准数量金额
检查项目XXXX元X XXXX元
药品费用XXXX元X XXXX元
输液费用XXXX元X XXXX元
住院费用XXXX元X XXXX元
总计XXXX元
报销申请原因
本人于XXXX年X月X日在XXX医院进行了生育产前检查，并于XXXX年X月X日在同一医院顺利分娩。
在此期间产生的相关医疗费用共计XXXX元。
现依据《社会保险法》及相关规定，申请将相关费用报销。
申请人声明
本人保证所提供的信息真实有效，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：_______________ 日期：XXXX年X月X日
备注
1.请申请人务必提供真实有效的就诊和身份信息，以保证申请能够顺利受理并及时报销。
2.申请人应理性消费，节约开支，避免不必要的医疗支出。
3.如有任何疑问或需要帮助，请及时联系医疗保险经办机构。
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生育保险报销申请表
市民张女士:我家孩子5个月大了,是独生子,到现在还没有去办理生育保险报销。
我们单位上的是市医保,我想了解一下,如果要办理生育保险,需要去哪个部门？带什么证件？
记者:就张女士的情况,记者联系到太原市便民服务热线12345,工作人员称,办理生育保险,需要先看张女士是企业单位还是事业单位。
如是事业单位,需要先领取审批表。
张女士可以先问问单位是否有审批表,如果没有,张女士需要带上出院证、发票、医疗手册到太原市劳动局3楼医保处领取审批表和结算单,再回单位加盖公章。
如果有,就不需要去劳动局,直接在单位领表,然后带上准生证、出院证、出生证、独生子女证、发票、费用明细单、诊疗手册,每个月的1日至15日去太原市医务人员中心办理就可以。
如是企业单位,就不需要领审批表,先在单位领取生育保险金付款凭证,加盖单位公章,如果单位没有,可咨询负责此事的专管员。
然后带上准生证、独生子女证、出生证、出院证、发票、节育证,每月的10日至20日到太原市医保中心办理。