医院感染风险评估案例分析黄文治

评价表格确立
谁来评？——评估团队
感控专职人员 临床医务人员——医生、护士 实验室人员 中心供应人员 手术室人员 行政管理人员 后勤保障人员
…
何时评估
至少每年定期开展一次
面临突发的问题需要进行专题评估
如何组织
头脑风暴法 激励一群知识渊博的人畅所欲言，以发现潜在的失
效模式及相关危害、风险、决策准则或应对办法
院感聚集性事件 医院感染病死率 医院感染2-30天再入院率 医院感染延长住院日 组织管理合格率 院感知识知晓率 院感措施执行率 医院感染漏报率 传染病报告正确率 职业暴露率 抗菌药物使用率 。。。
最终选定指标（三个维度）
风险发生频率 严重程度
准备程度
医院感染发病率 院感聚集性事件 手卫生依从性
发生频率 医
MDRO阳性密度 0.0578
院
0.5385
感
严重程度 1
院感聚集事件 0.5385
染
发 生
手卫生依从性 0.0999
风 险
0.3330
准备情况
手卫生正确率 0.0332
知识知晓率 0.0833
措施执行率 0.1166
如何进行评价——秩和比法
秩和比(rank sum ratio, RSR) 指行(或列〉秩次的平均 值，是一个非参数统计量，具有0-1 连续变量的特 征。在综合评价中，秩和比综合了多项评价指标的 信息，表明多个评价指标的综合水平， RSR 值越大 越优。
xx医院医院感染风险管理制度
目的 适用范围 参考文件 具体要求
项目层面的评价
院感科目前开展的主要工作
全院综合性监测 ICU目标性监测（导管相关感染） 血透事件监测 SSI目标性监测 多重耐药菌监测 传染病报告及管理 血源性职业暴露
确定评价项目类型
器械相关感染
手术部位感染
多重耐药院内
手卫生正确率
获度同等重要么？
APIC模式
华盛顿医 院模式
北大一院 模式
如何赋权重？
方法1：直接评分法
由参与评分的各专家对每个指标的重要性打分（按 十分制），然后计算每个指标的平均分数，根据平 均分数计算各指标的权重。
专家
A B C 总分
注意： 主持人的选取很重要 需要先让参加讨论的成员了解全院医院感染工作的
基本情况及相关数据
德尔菲法——专家意见法或专家函询调查法
采用匿名发表意见的方式，即团队成员之间不得互 相讨论，表达自己的观点
优点：
匿名，有利于表达出真实的想法 避免某一权威占主导地位和话语权 便于开展，成员不必一次聚集在某个地方
假设：
你是该医院院感科专职人员，已经工作三年，有一 定的院感管理经验。
需要进行全院医院感染风险评估工作。 。。。该怎么做？
查阅资料，学习他人经验
美国感染控制与流行病学专业协会（APIC） 美国华盛顿儿童医疗中心
步骤
制定制度 全院总体评价 项目层面——医院感染及其相关项目评价 部门层面——找出重点科室（各个病房风险评估）
思路4：采用一些可量化的指标综合筛选出高危科 室。
思路2：调查表法
麻醉科
南非卫生部《感染管理评价手册》
评价主体是22个模块，每个模块又有若干子模块。 模块具有可组合性，如评价临床科室可能会用到手
卫生、注射、导尿、吸痰等等多个模块。 模块下面的题目有单选、多选及判断题 模块积分
目前尚未找到完整翻译的中文版本。
呼吸机相关事件 导管相关血流感染 导尿管相关尿路感染 血透相关事件
结直肠切除术后感染 椎管和后颅凹手术后感染 肺叶切除术后感染 瓣膜置换术后感染 肝移植手术后感染 其他手术后感染
确定评价项目类型
多重耐药菌
MRSA CRAB CRPA VRE CRE
其他院感相关要素
医院感染疑似暴发或暴发 医院获得性肺炎（HAP） 血源性病原体职业暴露 医疗废物流失 传染病报告
某
项
权
风
严重程度赋值
重
险
系
指
数
标
分
当前体系完整性赋值
值
如：管理指标
医院感染风险评估表
可能性
危险度和影响
当前体系
分类
权 重
大
较 大
小
罕 见
无
重 大
严 重
较 轻
轻 微
极 少
无
差
一 般
好
完分 备值
864205432154321
医院感染管理规章 制度流程不健全
1.0
医院感染管理制度 未落实
0.8
感控知识欠缺
缺点 较为费力、耗时
XX医院院感相关项目风险评估表
以上两种评分方法均具有较强的主观性 可否增加一些量化内容，让数据来说话？
各个率可如下进行分类
计算其前三年的均值：
>均值1.5倍，得3分 均值的0.5-1.5倍之间，得2分 ＜均值0.5倍，得1分 率为0，得0分
以多重耐药菌为例
不少医院评估都采取APIC或华盛顿儿童医院模式进 行，主观性评价的比较多，定量评估相对较少。
风险评估的各项技术只是工具，定性、定量工具并 无好坏之分，如何能真正将其应用到实际工作中更 加重要。
谢谢！
找出高危病房就结束了么？
还需要继续对相应病房进行深入分析，采用根因分 析、失效模式等方法，制定细化的、有针对性的感 控措施。
风险评估小结：
基于本院监测数据 风险发生频率 风险危害程度 应对风险准备情况
基于国家法律法规 自制调查表 应用评估模块
一点感受
医院评审条款只有要求，没有指导。
对结果的几点思考
权重赋予很重要，不论如何定，都应当依赖于较为 合理的专业解释；专家匆忙填写的表格参考价值可 能还不如一个该领域工作数十年的技术工作专业人 员。
前几位院感高危科室并不是我们认为的科室，可能 由于对聚集性事件赋予权重较高（超过整体的50% ），而对发生频率权重较低。
严重程度指标还需要再增加，如医院感染病死率、 住院时间延长天数、再入院率等。
百分位 …… 10 …… 25 …… 50 ……
75 ……
90
百分位
<10百分位 10～<25百分位 25～<50百分位 50百分位 51～<75百分位 75～≤90百分位 ＞90百分位
风险等级 极低风险 低风险 中低风险 中风险 中高风险 高风险 极高风险
*以上数据均来自李六亿课件
思路4：综合指标评价
思路3：RPN法
EICU
NICU
北大第一医院量化指标
医院感染管理规章制度流程不健全
管理指标 医院感染管理制度未落实
感控知识欠缺
手卫生依从性
发生医院感染
手卫生正确率
发生MDRO医院感染
过程指标 呼吸机使用率
结果指标 发生VAP
CVC插管使用率
发生CLABSI
导尿管使用率
发生CAUTI
发生可能性赋值
对比打分 相对重要程度 说明
1
同等重要 两者对目标的贡献相同
3
略为重要 根据经验一个比另一个评价稍有利
5
基本重要 根据经验一个比另一个评价更为有利
7
确实重要
根据经验一个比另一个评价有利，且 在实践中被证明
9
(2，4， 6，8)
绝对重要 重要程度明显
两相邻程度 的中间值
简要折中时用
专家组根据各指标对比打分值
如何进行？
思路1：布置任务。将风险评估作为院感的一项制 度，要求所有科室均按要求完成，院感科给予指导 。
思路2：调查表法。定期走访所有临床、医技等科 室，访谈科主任、护士长等相关科室医务人员，针 对每个病房的特点制定特异性的风险评估计划。
思路3：同分项目的风险评估，采用头脑风暴法或 德尔菲法等对各个科室风险的频率、严重性及准备 程度打分。
风险评估案例分析
四川大学华西医院院感部 黄文治
风险管理过程
假想医院概况
这是一家拥有4000张床位的三级教学医院。 医疗方面：全院设有80多个临床病房，9个医技科室
；有国际标准手术室85间，日均外科手术300余台。 去年门、急诊量506万人次，出院病人21万人次，手 术13.5万台次，平均住院日9.58天。 教学方面：有完整的在校教育、毕业后教育和继续 医学教育体系。 科研方面：有国家重点实验室1个，部级重点实验室 2个，中心开放实验室43个。
此法简单，直观易学，目前受到广大基层卫生管理 工作者的欢迎，被广泛应用于卫生状况的比较评价 。
该方法主要有三个步骤
秩 和 比
举例
秩和比法简单举例
院感风险性高的前十位病房
病房 肾内40 温江1护 神内7 精神ICU66 胸外ICU15 风湿57 急诊抢救区
RICU 呼吸1
EICU
加权RSR 0.167 0.212 0.291 0.338 0.340 0.348 0.353 0.370 0.375 0.376
发生频率 4 5 6 15
严重程度 8 6 7 21
发生频率权重=15/(15+21+16)=0.288
准备情况 6 5 5 16
严重程度权重=21/(15+21+16)=0.404
准备情况权重=16/(15+21+16)=0.308
方法2：层次分析法——Saaty's权重法
将评价指标进行对比打分，评分标准见下表。
12-14年多重耐药菌阳性密度为0.691/千住院日。 15年为0.658 /千住院日。 则15年打2分。
风险标准
总评积分≥54，评定为高风险。
总评积分≥27且＜54，评定为中风险。
总评积分＜27，评定为低风险。