我国卫生信息化顶层设计

随着区域卫生信息化的深入开展，国家卫生信息化的概念、内涵、架构、目标等应运而生。

简单说，国家卫生信息化就是全国居民在全国任何一地就医能都“一卡通行”。

就是“跨医院、跨系统、跨地区”都能够持卡就医、持卡取药、持卡付费、持卡报销。

“一卡通行，终身使用”。

做到了这一点，国家卫生信息化就实现了。

尤其在胡总书记关于“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全有效方便价廉的医疗卫生服务”的指示下，由各省、市、县政府主导的卫生数字省、卫生数字市、卫生数字县建设逐步展开。

国家卫生信息化的基本架构当前全国卫生信息化的热情很高，但秩序很乱。

根本原因是缺乏顶层设计，这需要统一思想、统一方法、统一标准。

我们设计了下图，认为它可以作为国家卫生信息化顶层设计的一种系统框架，供有关方面参考和讨论。

从系统结构上讲，国家卫生信息化应当有如下部分组成：1.以电子病历为核心的各级各类数字化医院；2.以电子健康档案为核心的数字化社区和数字化乡镇卫生院；3.以信息共享为目标的统一的卫生数据中心（国家、省、市县三级）、统一的集成平台、统一的医疗专网和统一的协同医疗卡（社保卡）；4.以人为本的面向公众服务的公共医疗卫生服务平台，包括协同医疗服务平台和健康管理服务平台；5.以保障国家卫生数字系统顺利运行为目标的配套技术标准、规范、法规政策和运行机制，确保成为国家医疗卫生行业的支撑体系，成为落实党和国家医疗卫生政策的快捷工具和全国居民医疗保健服务平台。

从系统工程上讲，国家卫生信息化包括如下三部分：1.基础工程。

包括统一的医疗网，统一的医疗卡，统一的数据中心，统一的集成平台，统一的电子健康档案、标准的电子病历和相关数据字典；2.功能设置。

包括面向公众的医疗保健服务平台、面向医院的协同医疗平台、面向社区的健康服务平台、面向第三方的现代服务业平台、面向政府的综合管理平台和面向科研的数据服务平台等；3.系统目标。

包括社会的医疗卫生资源共享、患者的医疗信息共享、居民的健康信息共享、公共卫生信息共享、政府管理信息共享。

形成国家全方位医疗卫生保健机构互联互通和信息共享的网络信息支撑体系。

国家卫生信息化的实施办法上述架构启示我们：国家卫生信息化必须是政府行为，只有政府主导，才能协调各方关系，形成合力；只有统一规划、统一部署，才能顺利完成国家卫生信息化。

目前信息化建设思路和秩序比较乱，重复建设和烂尾工程比较多。

政府如何才能理顺关系，开创国家卫生信息化的新局面？抓住几个难点1.统一医疗卡难目前用的“医疗卡”多种多样。

所有医院使用的“医疗卡”互不相同；各省市的“医保卡”互不相认，还有各不相同的“健康卡”、“新农合卡”、“保健卡”等等。

这些卡都只能在局部范围应用，形成大小不同的信息孤岛，严重影响区域卫生信息化的实施。

2010年推广的“社保卡”也没有解决全部问题。

我们认为，国家卫生信息化对医疗卡的要求必须满足如下几点：（1）能够“跨医院、跨系统、跨省市、全国通行”。

须具备兼容医院ID号、地区医保号、社保号和身份证号。

（2）能够使患者“方便、快捷、安全、终身使用”。

不仅能快速验证、数据安全，还能储存医疗信息和健康信息，患者可终身使用。

（3）能够保护个人隐私，能够兼顾特殊人群（如军民兼容）的应用和安全保密。

（4）能够具有小额支付能力。

既能自助充值又能多个医疗环节交费，如挂号、诊疗、取药等。

2.统一医疗网难目前，全国所有医院的信息系统都在自己的局域网内运行，只对医保开放。

少数正在开展区域卫生信息化的地区，如厦门采用VPN组网方式，也有的利用政务网或医保网运行，解决的比较好之外，普遍遇到困难。

3. 统一数据中心难国家卫生资源信息、国民医疗信息、国民健康信息、公共卫生信息等都是国家关系国计民生的重要资源，应当统一管理、统一存储，并应当充分利用服务于国家医疗卫生建设和人民身心健康。

但是，目前既没有统一的数据中心，也没有统一的管理办法。

医疗信息散布于各医院，健康信息刚开始建，资源信息大多没有数字化。

4. 统一集成平台难目前，全国医疗卫生行业有关的IT企业约有2000多家，拥有各种不同结构的医院信息系统、公共卫生信息系统、卫生管理信息系统等多达100多个子系统。

不仅标准、方法、规范、流程不统一，而且各级各类单位的需求也不一致，因而要将所有各种不同结构的子系统进行中央集成，并形成国家卫生部要求的三级（国家、省市、地县）集成平台和各相关单位的服务应用平台非常困难，必须进行非常艰难的标准化改造和升级完善。

5. 统一标准规范难过去的标准规范都是随着医疗卫生信息化不断深化和发展而产生推广的，虽然经过20多年的发展正在逐步走向标准化、规范化，但通常只适用于当时的需求，且留下了各个时期的烙印。

因而距离真正统一起来，还有相当长的路程要走。

上述“五大难”，实质上都属于国家卫生信息化的基础工程，“难”的主要不是技术问题，而是协调问题、政策问题和机制问题。

正如IT行业的著名专家薛万国一句名言：技术难，协调更难！明确各方任务近十年来，世界发达国家政府都十分关注居民健康档案电子化和国家卫生信息化。

美国、英国、加拿大、澳大利亚、新加坡等国家做了大量工作。

主要有三种建设模式：一是英国模式：由国家统一规划、统一建设、统一运维；二是美国模式：由国家引导、示范、标准化，各地自行规划、自己建设和运维；三是加拿大模式，由国家成立第三方机构，在技术、资金上扶持引导。

我国应当结合国情，采取美国与英国相结合的模式。

即由国家统一规划、统一标准，通过示范和政策引导，由各省市统一组织建设、统一进行运维。

但需要理顺几个关系并明确如下分工：1. 各级政府在国家卫生信息化中，各级政府均应当发挥重要的领导和指导作用。

所谓“领导”就是主导，不仅要抓规划、标准、规范，而且要成为组织实施的司令部。

政府应主要抓好四件事：一是部署好基础工程。

包括统一医疗卡（或社保卡）、统一医疗网、统一数据中心、统一集成平台、统一电子健康档案。

尤其协同好与医疗卡有关的医疗、卫生、社保、公安、银行等部门；以及与医疗网和数据中心建设有关的中国移动、中国电信、中国联通等部门。

在政府主导下，形成合力，才能抓好基础工程建设。

二是确定好系统目标。

简单地讲，系统目标就是在一个省市区域或全国范围，实现医疗卫生资源共享、患者医疗信息共享、居民健康信息共享、公共卫生信息共享（包括妇幼保健、计划生育、卫生监督、疾病控制、社区卫生、新农合等）、政府管理信息共享。

形成全国全方位的医疗卫生保健机构互联互通和信息共享的网络信息支撑体系。

这也是政府检查验收的标准。

三是抓好功能设置。

功能设置指依托上述网络信息支撑体系需要延伸出来的面向政府、医院、社区、公众以及社会第三服务方和科研机构的服务平台。

如面向政府服务的是监管平台；面向医院服务的是双向转诊、病历调阅、远程会诊等的协同医疗平台；面向社区的是医疗、保健、计生、康复、健康教育六位统一的社区健康服务平台；面向第三方的是社会现代服务业为公众提供的医学保健服务，如医学物流、网上采购等。

上述服务平台可使医疗卫生资源和信息利用最大化，并成为社会发展的宝贵资源和财富。

四是选好指挥班子。

任何地区政府实施区域卫生信息化，均必须由政府主管领导挂帅。

医疗、卫生、通信、社保、公安、银行等多部门参与，工程指挥部设在卫生厅（局），依托卫生信息中心为技术指导和协调把关，统一组织实施。

选好指挥班子是区域或国家卫生信息化成功的关键。

2. IT企业在国家卫生信息化的过程中，IT企业是卫生信息化建设的主力军。

IT企业不仅储备了大量的优秀技术人才，更重要的是他们掌握先进的技术、设备和成熟的软件。

他们的人才、技术、设备、软件都已商品化、社会化，并具有可持续发展动力。

但是，IT企业不能成为卫生信息化的主导力。

它与政府和医疗卫生机构是商务关系。

我国的许多实践证明，由公司主导的区域卫生信息化大多是不成功的。

3. 卫生医疗机构各级卫生部门、各级各类医疗卫生机构，都是国家卫生信息化的主要参与者，也是信息化的直接用户。

他们的主要职责任务是积极参与制定方案，认真做好需求分析，做好信息化过程中的功能设置和质量把关。

我们认为，医院数字化应当由医院自己负责，院长主导。

社区、乡镇卫生院的数字化以及公共卫生数字化和区域卫生数字化均应由卫生局统一部署、统一建设，卫生局长主导。

信息科长、信息中心主任作为院长、厅（局）长的技术助手，主要职责任务是当好参谋，抓好技术指导和质量把关，但不是主导者。

4. 电信部门中国移动、中国电信、中国联通应当成为国家卫生信息化的主要技术支撑部门。

这是国家赋予的重任，也是电信部门重要的发展机会。

但至今我国三大通信运营商仍在国家卫生信息化的外围打转。

虽然他们参与卫生信息化的热情很高，但是他们没有看清自己在国家卫生信息化中的重要地位和巨大责任。

他们的主要兴趣是一些具体的医疗卫生业务的信息系统。

对他们在国家卫生信息化中应当承担卫生专网和各级政府的数据中心的建设兴趣不大，也没有看到由此带来的巨大经济效益。

5.有关银行银行也是国家卫生信息化的重要部门。

随着医疗卡（社保卡）实现跨部门、跨系统、跨地区之后，卡的支付功能成为重要服务手段。

尤其是目前开始实行的医保实时结算。

同一医疗项目有两种付费方式，即医保实时结算部分，个人支付其余部分。

采用同一医疗卡实时结算两种付费方式，对于方便患者、提高效率，具有非常重要的实际意义。

突出医疗卫生服务模式创新以现代信息技术为支撑，创新医疗卫生服务模式，是国家卫生信息化的目的，也是信息时代的必然结果。

根据厦门的经验，新的医疗模式主要表现如下特点：（1）就医流程：实行了网上预约、手机挂号、网上查报告、网上采购、社区取报告等优化和创新的就医流程。

（2）信息共享：实现了患者持卡就医，无需带病历、无需重复检查的“跨医院、跨系统、跨地区”的信息共享和协同医疗模式。

（3）资源共享：在社区、农村可享用大医院、大专家的远程会诊和高端设备体检。

（4）社区服务：建立了“医疗、预防、保健、康复、计划生育、健康教育”的“六位一体”社区卫生服务模式。

（5）健康管理：建立了居民从生命起点到终点全生命周期的健康服务和管理平台，使政府破天荒第一次真正为全体居民提供健康服务，实施健康管理。

（6）政府监管：政府机关可实时通过系统监管卫生工作，实现“纵向到底，模向到边”的精细化管理，并能实时应对突发公共卫生事件。

调整和落实相关政策在实施国家卫生信息化的过程中，将遇到许多法规制度，标准等障碍和组织体制等问题。

我们认为，一方面要将新医改的各项政策以及“四梁八柱”的各项要求，落实并融入信息化的支撑体系之中，方便快捷地为国民服务；另一方面要注意及时调整补充制定一些新的法规制度和相关政策，如医保政策、价格标准、跨地区支付办法和信息共享规范等等。

逐步建立一整套行之有效的运行机制，保证庞大复杂的国家卫生信息化系统顺利运行。