河南省城乡居民基本医疗保险实施办法试行
河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见
河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见文章属性•【制定机关】河南省人民政府办公厅•【公布日期】2016.09.30•【字号】豫政办〔2016〕173号•【施行日期】2016.09.30•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见豫政办〔2016〕173号各省辖市、省直管县(市)人民政府,省人民政府各部门:为贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)精神,做好我省城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度整合工作,经省政府同意,现结合我省实际,提出如下意见。
一、目标任务认真落实党中央、国务院和省委、省政府全面深化改革的决策部署,整合全省城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(以下简称新农合)两项制度,建立城乡居民医保制度,统一管理体制、覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理,推进全民医保体系保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效。
二、基本原则(一)统筹规划、协调发展。
把城乡居民医保制度整合纳入深化医药卫生体制改革全局和全民医保体系建设内容,统筹安排,合理规划,突出医保、医疗、医药三医联动,加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等衔接,强化制度的系统性、整体性、协同性。
(二)立足基本、保障公平。
坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针,科学设计,准确定位,立足经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力,充分考虑并逐步缩小城乡差距、地区差异,保障城乡居民公平享有基本医保待遇,实现城乡居民医保制度可持续发展。
(三)有序推进、提升效能。
周密制定实施方案,加强整合前后的衔接,确保工作顺畅接续、有序过渡,确保群众基本医保待遇不受影响,确保医保基金安全和制度运行平稳。
坚持管办分开,落实政府责任,完善管理运行机制,深入推进支付方式改革,提升医保资金使用效率和经办管理服务效能。
河南省人民政府关于推进城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的意见-豫政[2011]50号
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河南省人民政府关于推进城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的意见正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 河南省人民政府关于推进城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的意见（豫政〔2011〕50号）各省辖市人民政府，省人民政府各部门：为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》（国发〔2009〕12号）和《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》（国办发〔2011〕8号），进一步完善城镇基本医疗保险和生育保险制度，现就推进我省职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和生育保险（以下简称医疗保险和生育保险）市级统筹工作提出以下意见：一、基本原则和目标任务（一）基本原则。
统一医疗保险和生育保险政策、标准，合理确定保障待遇水平，增强制度的公平性；建立风险调剂金制度，增强医疗保险和生育保险基金（以下简称基金）的抗风险能力和互助共济能力，提高基金使用效率；实行分级管理，强化市、县两级的责任，建立和完善风险共担机制；统一管理制度和信息系统，提升经办服务能力，方便参保人员就医。
（二）目标任务。
各省辖市要在2011年7月底前出台医疗保险和生育保险市级统筹实施办法，从10月1日起实施，2011年年底前基本完成市级统筹工作。
先期开展医疗保险市级统筹试点的洛阳、平顶山、鹤壁三个省辖市，要按照本意见的要求进一步规范统筹工作，完善制度、机制，不断提高医疗保险和生育保险管理服务水平。
二、市级统筹的主要内容在坚持医疗保险和生育保险政策的基础上，在全市范围内统一医疗保险和生育保险政策、标准及管理规范，建立基金调济、风险共担、分级管理、运行一体的市级统筹模式，逐步向基金统一管理过渡。
河南省人力资源和社会保障厅关于印发《河南省基本医疗保险异地就医直接结算工作方案》的通知
河南省人力资源和社会保障厅关于印发《河南省基本医疗保险异地就医直接结算工作方案》的通知文章属性•【制定机关】河南省人力资源和社会保障厅•【公布日期】2017.04.05•【字号】豫人社办〔2017〕46号•【施行日期】2017.04.05•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文河南省人力资源和社会保障厅关于印发《河南省基本医疗保险异地就医直接结算工作方案》的通知各省辖市、省直管县（市）人力资源社会保障局，厅属有关单位：现将《河南省基本医疗保险异地就医直接结算工作方案》印发给你们。
请遵照执行。
2017年4月5日河南省基本医疗保险异地就医直接结算工作方案根据《人力资源社会保障部财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号），为扎实推进我省基本医疗保险异地就医住院医疗费用直接结算工作，结合我省实际，制定本工作方案。
一、工作目标按照国家统一部署，先从跨省异地居住人员（包括异地安置退休人员、异地长期居住人员以及常驻异地工作人员，下同）开始，逐步开展全省参保人员跨省异地就医直接结算。
完善省、市级异地就医结算平台，稳步推进基本医疗保险异地就医住院医疗费用直接结算。
二、基本原则（一）统筹规划，循序渐进。
按照国家统一部署，把握工作重点和时间节点，坚持先住院后门诊、先异地居住后转诊转院、先基本医保后补充保险，在试点探索的基础上，稳步全面推进直接结算工作。
（二）因地制宜，同步推进。
结合我省实际，在健全完善省、市级结算平台和信息系统的基础上，同步推进跨省异地就医直接结算和省内异地就医直接结算工作。
（三）统一管理，有序就医。
规范异地就医管理和服务，全省统一经办规程，统一报销目录，统一定点管理，在方便参保人员异地住院和报销的同时，建立合理的转诊就医机制，引导参保人员有序就医。
三、工作任务和时间安排（一）报送备案信息。
各统筹地区按国家统一的《异地就医登记备案表》格式要求采集和完善异地居住人员备案信息并报送省社会保障局。
河南省人力资源和社会保障厅、河南省财政厅关于转发人力资源社会
河南省人力资源和社会保障厅、河南省财政厅关于转发人力资源社会保障部、财政部、人社部发(2015)11号文件做好2015年城镇居民基本医疗保险工作的通知
【法规类别】保险综合规定社会福利与社会保障
【发文字号】豫人社医疗[2015]9号
【发布部门】河南省人力资源和社会保障厅河南省财政厅
【发布日期】2015.05.18
【实施日期】2015.05.18
【时效性】现行有效
【效力级别】XP10
河南省人力资源和社会保障厅、河南省财政厅关于转发人力资源社会保障部、财政部、人社部发〔2015〕11号文件做好2015年城镇居民基本医疗保险工作的通知
（豫人社医疗〔2015〕9号）
各省辖市人力资源社会保障局、财政局，省直管县（市）人力资源社会保障局（人事局、劳动保障局）、财政局：
现将人力资源社会保障部、财政部《关于做好2015年城镇居民基本医疗保险工作的通知》（人社部发〔2015〕11号）转发给你们。
并结合《关于逐步统一城镇居民基本医疗保险相关政策的指导意见》（豫人社医疗〔2014〕10号）有关
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河南省城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)
为了进一步健全全民医保体系,保障城乡居民基本医疗需求，制定了河南省城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)并将于2017年正式实施，下面是办法的详细内容。
河南省城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)第一章总则第一条为建立统一的城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度,进一步健全全民医保体系,保障我省城乡居民基本医疗需求,根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)和《河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(豫政办〔2016〕173号)规定,结合我省实际,制定本办法。
第二条建立城乡居民医保制度的原则:(一)筹资标准和保障水平与我省经济社会发展水平及各方面的承受能力相适应;(二)个人缴费和政府补贴相结合;(三)基金以收定支、收支平衡、略有结余;(四)各类医疗保障制度统筹兼顾、协调发展。
第三条市、县、乡级政府负责本行政区域内城乡居民参保组织工作。
人力资源社会保障部门主管城乡居民医保工作,财政部门负责城乡居民医保基金预算管理和财政专户管理,卫生计生部门负责城乡居民医疗服务工作,公安部门负责参保人员户籍认定,民政部门负责享受参保补贴的最低生活保障对象、特困供养人员和优抚对象身份认定。
发展改革、审计、教育等部门按照各自的工作职责,协助做好城乡居民医保工作。
各级医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)按照本办法负责城乡居民医保的经办工作。
第四条按照“统一标准、分县运行、风险调剂”原则,城乡居民医保实行市级统筹。
统一标准即在省辖市范围内统一筹资政策、待遇水平,在全省范围内统一经办规程和信息系统。
分县运行即以市本级(含市辖区,下同)、所辖县(市)为单位分别负责城乡居民医保相关工作。
风险调剂即省辖市建立风险调剂金制度。
风险调剂金从市本级、所辖县(市)城乡居民医保基金中提取,规模保持在当年住院统筹基金总额的10%,用于市本级、所辖县(市)之间的基金风险调剂。
河南省直医保报销标准
河南省直医保报销标准
河南省直医保报销标准是指在河南省直属机关事业单位工作的职工，其医疗保
险报销范围和比例的规定。
根据《河南省城乡居民基本医疗保险管理办法》和《河南省城乡居民基本医疗保险实施办法》，河南省直医保报销标准主要包括以下内容：
一、报销范围。
河南省直医保报销范围包括基本医疗保险目录内的药品、诊疗费、医用材料、
手术费、床位费等费用，并且覆盖的医疗机构包括基层医疗机构、二级及以上综合医院等。
二、报销比例。
在报销范围内的费用，按照不同的药品、诊疗项目和医疗服务项目，设定相应
的报销比例。
一般来说，基本药品、诊疗费等项目的报销比例较高，而一些特殊药品或服务项目的报销比例相对较低。
三、报销限额。
针对特殊药品、诊疗项目或医疗服务项目，设定相应的报销限额。
超出报销限
额部分的费用需要由参保人自行承担。
四、报销流程。
参保人在就医过程中，需携带本人的医保卡和有效身份证件，到指定的医疗机
构就诊。
就诊结束后，医疗机构将费用清单和病历等资料报送至医保经办机构进行审核和报销。
五、报销标准调整。
随着医疗技术的发展和医疗费用的变化，医保报销标准也会进行相应的调整。
参保人需及时关注医保政策的变化，了解最新的报销标准。
六、注意事项。
参保人在就医时，应选择具备医保定点资格的医疗机构，遵守医保相关规定，如实提供个人信息和就医资料，不得虚报、冒领医保报销。
总之，河南省直医保报销标准是保障参保人基本医疗需求的重要制度安排，参保人应当依法依规享受医保待遇，同时也应增强自我健康管理意识，合理利用医疗资源，共同维护医保基金的可持续发展。
河南省城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)
河南省城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)第一章总则第一条为建立统一的城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度,进一步健全全民医保体系,保障我省城乡居民基本医疗需求,根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)和《河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(豫政办〔2016〕173号)规定,结合我省实际,制定本办法。
第二条建立城乡居民医保制度的原则:(一)筹资标准和保障水平与我省经济社会发展水平及各方面的承受能力相适应;(二)个人缴费和政府补贴相结合;(三)基金以收定支、收支平衡、略有结余;(四)各类医疗保障制度统筹兼顾、协调发展。
第三条市、县、乡级政府负责本行政区域内城乡居民参保组织工作。
人力资源社会保障部门主管城乡居民医保工作,财政部门负责城乡居民医保基金预算管理和财政专户管理,卫生计生部门负责城乡居民医疗服务工作,公安部门负责参保人员户籍认定,民政部门负责享受参保补贴的最低生活保障对象、特困供养人员和优抚对象身份认定。
发展改革、审计、教育等部门按照各自的工作职责,协助做好城乡居民医保工作。
各级医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)按照本办法负责城乡居民医保的经办工作。
第四条按照“统一标准、分县运行、风险调剂”原则,城乡居民医保实行市级统筹。
统一标准即在省辖市范围内统一筹资政策、待遇水平,在全省范围内统一经办规程和信息系统。
分县运行即以市本级(含市辖区,下同)、所辖县(市)为单位分别负责城乡居民医保相关工作。
风险调剂即省辖市建立风险调剂金制度。
风险调剂金从市本级、所辖县(市)城乡居民医保基金中提取,规模保持在当年住院统筹基金总额的10%,用于市本级、所辖县(市)之间的基金风险调剂。
鼓励有条件的省辖市探索建立基金统收统支的市级统筹模式。
第二章覆盖范围第五条统一覆盖范围。
在我省行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员参加城乡居民医保。
郑州市人民政府关于印发《郑州市城镇居民基本医疗保险和补充医疗保险补充规定(试行)》的通知
郑州市人民政府关于印发《郑州市城镇居民基本医疗保险和补充医疗保险补充规定(试行)》的通知郑政〔2008〕18号各县(市)、区人民政府,市人民政府各部门,各有关单位:现将《郑州市城镇居民基本医疗保险和补充医疗保险补充规定(试行)》印发给你们,请遵照执行。
二○○八年六月五日郑州市城镇居民基本医疗保险和补充医疗保险补充规定(试行)根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)、《河南省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》(豫政〔2007〕68号),现对郑州市城镇居民基本医疗保险和补充医疗保险作出如下补充规定:一、加大财政支持力度,降低参保居民的基本医疗保险个人缴费数额(一)18周岁以下市区城镇居民基本医疗保险筹资数额每人每年100元,其中中央财政补助40元,省级财政补助20元,市财政补助10元,区财政补助10元,个人缴纳数额由原来的50元降低为20元。
(二)18周岁及以上市区城镇居民基本医疗保险筹资数额每人每年320元,其中中央财政补助40元,省级财政补助20元,市财政补助60元,区财政补助50元,个人缴费由原来的250元降低为150元。
(三)全日制在校大中专学生基本医疗保险筹资数额每人每年100元,其中中央财政补助40元,省级财政补助20元,市财政补助20元,个人缴费由原来的50元降低为20元。
全日制在校大中专学生参加城镇居民医疗保险,可以一次性缴纳全年的医疗保险费,也可以缴纳半年的医疗保险费,大中专学生不设立个人账户,实行门诊医疗费统筹,其标准为人均20元,由市医疗保险经办机构按实际参保人数拨付给学校。
门诊医疗费统筹的具体办法由市劳动保障部门商市财政部门制定。
大中专院校、中小学校在学生自愿的基础上,组织学生参加城镇居民医疗保险,由所在学校到市医疗保险经办机构统一办理参保手续。
(四)对18周岁以下属于我市低保对象的或重度残疾的学生和儿童,在享受上述相应补助的基础上,其个人缴费部分由中央财政、市财政、区财政分别再补助5元、10元、5元;对18周岁及以上属于我市低保对象的或丧失劳动能力的重度残疾人员,在享受上述相应补助的基础上,其个人缴费部分由中央财政、市财政、区财政分别再补助30元、70元、50元;对低收入家庭60周岁以上的老年人,在享受上述相应补助的基础上,其个人缴费部分的财政再补助标准另行制定。
河南省人民政府办公厅关于印发河南省城乡居民大病保险实施办法(
河南省人民政府办公厅关于印发河南省城乡居民大病保险实施办法(试行)的通知【法规类别】保险综合规定【发文字号】豫政办[2016]217号【发布部门】河南省政府【发布日期】2016.12.24【实施日期】2017.01.01【时效性】现行有效【效力级别】地方规范性文件河南省人民政府办公厅关于印发河南省城乡居民大病保险实施办法（试行）的通知（豫政办〔2016〕217号）各省辖市、省直管县（市）人民政府，省人民政府各部门：《河南省城乡居民大病保险实施办法（试行）》已经省政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
河南省人民政府办公厅2016年12月24日河南省城乡居民大病保险实施办法（试行）第一章总则第一条为进一步完善我省城乡居民医疗保障体系，提高重特大疾病保障水平，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）和我省相关规定，制定本办法。
第二条本办法所称的城乡居民大病保险（以下简称大病保险）是指在城乡居民基本医疗保险的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是基本医疗保障制度的拓展和延伸。
第三条大病保险保障对象为我省享受城乡居民基本医疗保险待遇的人员。
第四条实施大病保险的基本原则：（一）以人为本，保障大病；（二）统筹协调，政策联动；（三）政府主导，市场运作；（四）收支平衡，持续实施。
第五条大病保险实行省级统筹，分级负责。
全省统一筹集、管理和使用大病保险资金。
选定的商业保险机构按统筹地区承办具体业务。
第六条省级人力资源社会保障部门负责大病保险工作；省级财政部门负责大病保险资金预算管理和财会制度管理；省级审计部门负责对大病保险资金使用情况进行审计监督；省级保险监管部门负责对商业保险机构进行业务监管。
省级人力资源社会保障部门会同有关部门制定大病保险商业保险机构考核办法，各省辖市、省直管县（市）负责具体实施。
各级基本医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）和商业保险机构共同做好大病保险管理服务工作。
河南省人民政府关于印发河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见的通知-豫政[1999]38号
河南省人民政府关于印发河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 河南省人民政府关于印发河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见的通知（豫政〔１９９９〕３８号一九九九年五月十三日）《河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》已经省人民政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。
加快医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障。
这项改革政策性强，涉及城镇职工切身利益，关系改革、发展、稳定的大局。
各级人民政府要把这项改革列入重要议事日程，切实加强领导，统一思想，按照建立城镇职工基本医疗保险制度的任务、原则、政策和要求，结合本地实际，精心组织实施，确保这项改革的顺利进行。
河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见为了保障城镇职工基本医疗，完善社会保障制度，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔１９９８〕４４号，以下简称国务院《决定》），结合我省实际，制定如下实施意见：一、任务和原则１９９９年底前，在我省建立起城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与我省生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方负担；基本医疗基金实行统筹基金和个人帐户相结合。
二、政策规定（一）覆盖范围。
全省城镇所有用人单位及其职工，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）及其职工、党政机关及其工作人员、事业单位及其职工、社会团体及其专职人员、民办非企业单位及其职工，都必须参加基本医疗保险。
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为了进一步健全全民医保体系,保障城乡居民基本医疗需求，制定了河南省城乡居民基本医疗保险实施(试行)并将于2017年正式实施，下面是的详细内容。
河南省城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)第一章总则第一条为建立统一的城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保),进一步健全全民医保体系,保障我省城乡居民基本医疗需求,根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险的》(国发〔2016〕3号)和《河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施》(豫政办〔2016〕173号),结合我省实际,制定本办法。
第二条建立城乡居民医保制度的原则:(一)筹资标准和保障水平与我省经济社会发展水平及各方面的承受能力相适应;(二)个人缴费和政府补贴相结合;(三)基金以收定支、收支平衡、略有结余;(四)各类医疗保障制度统筹兼顾、协调发展。
第三条市、县、乡级政府负责本行政区域内城乡居民参保组织工作。
人力资源社会保障部门主管城乡居民医保工作,财政部门负责城乡居民医保基金预算管理和财政专户管理,卫生计生部门负责城乡居民医疗服务工作,公安部门负责参保人员户籍认定,民政部门负责享受参保补贴的最低生活保障对象、特困供养人员和优抚对象身份认定。
发展改革、审计、教育等部门按照各自的工作职责,协助做好城乡居民医保工作。
各级医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)按照本办法负责城乡居民医保的经办工作。
第四条按照“统一标准、分县运行、风险调剂”原则,城乡居民医保实行市级统筹。
统一标准即在省辖市范围内统一筹资政策、待遇水平,在全省范围内统一经办规程和信息系统。
分县运行即以市本级(含市辖区,下同)、所辖县(市)为单位分别负责城乡居民医保相关工作。
风险调剂即省辖市建立风险调剂金制度。
风险调剂金从市本级、所辖县(市)城乡居民医保基金中提取,规模保持在当年住院统筹基金总额的10%,用于市本级、所辖县(市)之间的基金风险调剂。
鼓励有条件的省辖市探索建立基金统收统支的市级统筹模式。
第二章覆盖范围第五条统一覆盖范围。
在我省行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员参加城乡居民医保。
包括下列人员:(一)农村居民;(二)城镇非从业居民;(三)各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生以及职业高中、中专、技校学生(以下统称大中专学生);(四)国家和我省规定的其他人员。
第三章资金筹集第六条统一筹资政策。
城乡居民医保费用的筹集实行个人缴费和政府补贴相结合。
建立政府和个人合理分担、可持续的筹资机制。
城乡居民医保的最低个人缴费标准和财政补贴标准每年由省人力资源社会保障部门、财政部门确定。
各省辖市可结合当地实际,确定个人缴费标准和财政补贴标准,但不得低于省人力资源社会保障部门、财政部门规定的最低标准。
第七条鼓励集体、单位或其他社会经济组织对个人缴费给予扶持或资助。
第八条城乡居民原则上以家庭(不包括家庭成员中的大中专学生)为单位参保缴费,大中专学生以学校为单位参保缴费。
第九条最低生活保障对象、特困供养人员、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上(含60周岁)的老年人和未成年人以及符合规定的优抚对象等所需个人缴费部分由政府给予补贴。
具体办法由各省辖市确定。
第十条城乡居民医保费每年缴纳一次,缴费时间原则上为每年的9月至12月,缴费次年享受城乡居民医保待遇。
城乡居民应按时足额缴纳医保费。
第十一条城乡居民医保的保险年度为自然年度,即每年的1月1日至12月31日。
第四章保障待遇第十二条统一医保待遇。
城乡居民医保待遇包括普通门诊医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、重特大疾病医疗待遇、住院医疗待遇(包括生育医疗待遇、新生儿医疗待遇,下同)。
第十三条普通门诊医疗待遇。
全面建立门诊统筹制度。
各地可按照当地人均缴费额的50%左右建立门诊统筹基金,主要用于支付参保居民在基层定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用(含一般诊疗费,下同)。
门诊统筹不设起付标准,报销比例60%左右,年度内累计报销额度控制在当地人均缴费额2倍左右。
暂不具备建立门诊统筹制度条件的,可仍采取家庭账户(个人账户)方式支付普通门诊医疗费用。
家庭账户(个人账户)计入额度参照门诊统筹人均标准确定。
家庭账户(个人账户)要逐步过渡到门诊统筹。
具体办法由各省辖市制定。
第十四条门诊慢性病医疗待遇。
各地要参照原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗相关政策,选择部分需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病(或治疗项目)纳入门诊慢性病管理范围。
门诊慢性病不设起付标准,报销比例不低于65%,实行定点治疗、限额管理。
具体办法由各省辖市制定。
第十五条重特大疾病医疗待遇。
重特大疾病是指临床路径明确、疗效确切且费用比较昂贵的病种(或治疗项目)。
要将原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗确定的病种(或治疗项目)纳入重特大疾病医疗保障范围,实现病种统一、待遇统一、流程统一。
要根据基金承受能力和疾病谱的变化,逐步增加保障病种。
具体办法由省人力资源社会保障部门会同有关部门制定。
第十六条住院医疗待遇。
参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用,起付标准以下由个人支付;起付标准以上由住院统筹基金按比例支付,额度不超过住院统筹基金年度最高支付限额。
2017年度参保居民住院起付标准和报销比例的指导意见如下:14周岁以下(含14周岁)参保居民起付标准减半。
其他参保居民年度内在县级以上(含县级)医院第二次及以后住院,起付标准减半。
确定住院统筹基金年度最高支付限额。
2017年度最高支付限额为15万元。
各省辖市可根据基金收支状况和医疗消费水平,对市级以下(含市级)医院的起付标准和报销比例适当调整。
随着经济社会发展和筹资水平、城乡居民人均可支配收入变化,省人力资源社会保障部门会同有关部门适时制定调整起付标准、报销比例和最高支付限额的指导意见。
第十七条生育医疗待遇。
参加城乡居民医保的孕产妇住院分娩,住院医疗费实行定额支付。
定额标准为:自然分娩不低于600元,剖宫产不低于1600元。
实际住院费用低于定额标准的据实结算,超过定额标准的按定额标准支付。
第十八条新生儿医疗待遇。
新生儿出生当年,随参加基本医疗保险的父母自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇。
新生儿母或父参加当地城乡居民医保的,可凭其母或父身份证明、新生儿出生医学证明,以母或父身份(母或父只可选择一方)享受出生当年城乡居民医保待遇。
父母不是当地城乡居民医保参保人员的,按规定到医保经办机构办理参保手续,新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。
第十九条参保居民在一个保险年度内发生的住院医疗费用,经城乡居民医保基金按规定支付后,个人累计负担的合规医疗费用超过一定额度以上的部分,由城乡居民大病保险、困难群众大病补充保险资金按规定支付。
具体办法另行制定。
第五章保障范围第二十条统一医保目录。
城乡居民就医执行河南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准(以下简称“三个目录”)。
“三个目录”由省人力资源社会保障部门会同有关部门制定。
参保居民发生的属于“三个目录”范围的医疗费用,由城乡居民医保基金按规定支付。
第二十一条下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。
医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或无法确定第三人的,由城乡居民医保基金先行支付。
城乡居民医保基金先行支付后,有权向第三人追偿。
第六章医疗服务管理第二十二条统一定点管理。
城乡居民医保定点医疗机构实行协议管理。
各省辖市要明确定点医疗机构评估规则和管理办法,建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。
各级医保经办机构负责与符合条件的医疗机构签订定点服务协议,明确双方的责任、权利和义务。
第二十三条全面开展异地就医即时结算。
异地就医即时结算定点医疗机构由省级医保经办机构统一确定,实行分级管理。
建立异地就医即时结算周转金制度。
省辖市医保经办机构按规定上解周转金(即时结算预付资金)。
第二十四条参保居民在定点医疗机构就医发生的医疗费用,属于城乡居民医保基金支付的,定点医疗机构先行垫付,再由医保经办机构按规定定期与定点医疗机构结算;应由个人支付的医疗费用,由本人与定点医疗机构结清。
暂不具备即时结算条件的,医疗费用由本人先行垫付,出院后到参保地医保经办机构按规定报销。
建立定点医疗机构服务质量保证金制度。
医保经办机构与定点医疗机构结算应支付的医疗费用时,预留不超过5%的额度作为服务质量保证金。
服务质量保证金根据定点医疗机构年度考核结果予以返还。
具体办法由各省辖市制定。
第二十五条积极推进付费方式改革。
要按照国家和我省规定,结合医保基金预算管理,系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种支付方式相结合的复合支付方式改革。
各级医保经办机构要在定点服务协议中明确付费方式,按规定结算医疗费用。
第二十六条积极推进分级诊疗制度建设。
参保居民应首先就近在基层定点医疗机构就医,需转诊转院到参保地外市级以上(含市级)医疗机构的,应办理转诊转院手续,按规定享受医保待遇;作为过渡性措施,对未按规定办理转诊转院手续(急诊除外)的,按相应医疗机构级别报销比例降低20个百分点。
具体转诊转院管理办法由省人力资源社会保障部门制定。
推进城乡居民健康签约服务工作,将签约对象常见病、多发病和慢性病纳入医保门诊统筹管理,将签约服务费按规定纳入门诊统筹基金支付范围,引导城乡居民基层首诊,促进双向转诊。
第二十七条探索建立医保医师管理制度。
逐步将医保对定点医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。
第二十八条跨年度住院的参保居民,应在当年12月31日结清医疗费用。
次年仍继续住院的,其上年符合规定的住院费用超过起付标准的,次年不再负担起付标准费用;未超过起付标准的,上年负担的起付标准费用计入次年累计计算。
第七章基金管理第二十九条统一基金管理。
城乡居民医保基金执行国家和我省统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。
第三十条城乡居民医保基金收入包括城乡居民缴费收入、财政补贴收入、社会捐助资金收入、利息收入、其他收入等。
第三十一条医保经办机构要设立城乡居民医保基金收入户、支出户,财政部门要设立财政专户。
城乡居民医保基金实行“收支两条线”管理,独立核算,专款专用,任何单位和个人不得挤占、挪用。
第三十二条城乡居民医保基金按国家和我省规定的社保基金优惠利率计息。
第三十三条城乡居民医保基金支出包括门诊统筹基金支出(含家庭账户、个人账户,下同)和住院统筹基金支出。
门诊统筹基金支出主要用于参保居民普通门诊医疗费用,住院统筹基金支出主要用于参保居民住院医疗费用、重特大疾病医疗费用和门诊慢性病医疗费用。