贫血的诊断与诊断思路2
贫血概述
（三）无效造血
定义：由于某些因素 使其在成熟和进入 外周循环之前被 骨髓 破坏、死亡，称 无效造血或无效性 红细胞生成。是造
成贫血的一个主要因素
外 周 血
二、贫血的分类
1、形态学分类 2、病因和发病机制分类 3、骨髓增生情况分类 4、其他
1、形态学分类
① Wintrobe法(1934） 根据外周血红细胞平均容积（MCV）、红细 胞平均血红蛋白（MCH）、红细胞平均浓度 （MCHC）的检测结果，对贫血进行形态学分类。
3、神经系统的症状（头晕、嗜睡、耳鸣，神志不清等） 4、消化系统症状（食欲不振、恶心、呕吐、黄疸、脾大）
5、泌尿生殖系统症状（肾功能减退、或出现蛋白尿等）
6、其他（皮肤干燥、毛发无光泽、视力下降等）
第二节
贫血的诊断
贫血的诊断程序：
1、有无贫血； 2、贫血程度； 3、贫血的原因和类型。
一、判断有无贫血
贫血的形态学分类
MCV （fl）
MCH (pg)
MCHC (g/L)
具体疾病举例
正常细胞性贫血
80～100
27～34
320～360
急性失血、溶血，再障等
大细胞性贫血
单纯小细胞性 小细胞低色素
＞94
＜80 ＜80
＞34
＜26 ＜26
320～360
320～360 ＜320
巨幼细胞贫血等
感染、中毒等 缺铁性贫血、慢性失血等
赣南医学院第五临床医院 主讲：朱华珍
学习要点：
1、简述贫血的概述和分类 2、比较红细胞形态异常对贫血类型的诊断价值 3、列出贫血的病因和要病机制的分类 4、分析贫血的诊断思路
第节 贫血的分类和临床表现
常见贫血的诊断思路演示教学
问三
患者还需要做哪些检查？
辅助检查一
尿分析（-） 大便常规（-） 子宫双附件B超（-） 双肾膀胱B超（-） 性激素六项（-）
HCG(-) 血分析：网织球升高
失血
胃镜？
辅助检查二
贫血组合：血清铁：4.6mol/l（偏
低），铁蛋白，总铁结合力，铁饱和
度正常
原料
叶酸，维生素B12正常。
治疗由急诊以“贫血查因”收入院。自发病以
来，患者神智清，精神疲倦，全身乏力，活动
后气喘，偶有咳嗽，干咳无痰，偶有浓茶样的
小便。月经量多色淡，无黑便及血尿，无发热
恶寒，无胸闷心慌，无天旋地转，头晕头痛，
无腹胀腹痛腹泻，体重无明显变化，纳眠可， 二便正常。
既往史：今年1月份诊断有湿疹，否认肝炎、结核等传 染病病史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病 病史，否认手术、外伤史。
课后作业
1 地中海贫血和G6PD缺乏症如何诊断？ 用药要注意什么？
2 在维普网、万方网、MEDLINE上查找 有关自身免疫性溶血治疗进展的最新文 献2-3篇
此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！ 感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢
中度: 60g/L～90g/L之间。 重度：30g/L～60g/L之间。 极重度贫血：< 30g/L,这样的人往往在站
立的时候就很困难。
问题二
为了明确贫血原因，应该着重进行哪 些体格检查？
查体
生命体征，面容、唇甲、黄疸、淋巴结、 腹部（肝脾）、皮下出血点，舌脉。
体格检查
入院查体：体温：36.7℃，脉搏：92次/ 分，呼吸：20次/分，血压：95/65mmHg。 专科检查：重度贫血面容，结膜苍白， 唇甲苍白，全身淋巴结无肿大。匙状甲， 巩膜黄染。口腔溃疡，肝脾不大，腹部 有皮疹，双下肢皮肤满布抓痕，无出血 点。舌淡，苔白，脉沉细。
贫血的诊断思路及鉴别诊断
贫血是常见的症状。
贫血可原发于造血器官疾病，也可能是某些系统疾病的表现。
病史询问要点：1贫血发生是时间、病程及贫血的症状2是否有急性、慢性失血史，如消化道溃疡、溃疡性结肠炎或其他病因引起的慢性消化道出血史常提示缺铁性贫血。
对于女性患者，尤其是育龄期，月经过多、多次妊娠、或子宫出血均可引起缺铁性贫血。
3营养状况及有无偏食情况4有无化学药物毒物接触史，如苯，铅，染料，解热镇痛类药物等。
5是否有黄疸？临床上出现黄疸应考虑溶血性贫血，但轻度黄疸也可见于恶性贫血。
慢性肝病患者也常伴有叶酸缺乏性贫血或铁粒幼细胞性贫血。
6有无肝肾疾病、结核、慢性炎症及肿瘤病史，有无寄生虫病。
查体：1皮肤巩膜黄染见于溶血性疾病、肝病。
2舌乳头萎缩见于叶酸或维生素B12缺乏，口角干裂、指甲扁平或凹陷见于缺铁性贫血。
3应特别注意有无胸骨压痛和全身表浅淋巴结及肝脾大。
脾大见于慢性白血病，溶血性贫血及脾功能亢进。
肝大见于肝病。
4下肢溃疡常见于溶血性贫血，尤其是镰状细胞贫血。
5神经系统体征如感觉异常、振动觉减退、共济失调等提示维生素B12缺乏的可能。
6肛门和妇科检查亦不能忽略，痔出血或该部位的肿瘤是贫血常见的原因。
相关检查：1血常规及外周血涂片检查：a如为小细胞低色素贫血应进一步检测血清铁蛋白、血清铁、总铁结合力及红细胞游离原卟啉等，以确定是否为缺铁性贫血，并进一步查找病因。
如为非缺铁性低色素性贫血，则应检测血红蛋白电泳及碱变性实验，以证实是否为珠蛋白生成障碍性贫血，或做骨髓穿刺进行铁染色，以确定是否为铁粒幼细胞贫血。
b如系大细胞贫血，应做骨髓检查及测定叶酸维生素B12水平，以确定是否有叶酸或B12缺乏，并进一步查找病因。
如果不是巨幼细胞贫血，要考虑是否有骨髓增生异常综合征，或是肝病或内分泌疾患引起贫血。
c 如系正常细胞性贫血，若伴网织红细胞增多，则有溶血性贫血的可能，需进一步测定血清胆红素水平，结合珠蛋白等，coombs，ham试验等溶血相关试验检查，以明确是否有溶血的存在。
贫血的分类与诊断
天津医大总医院血液肿瘤科 付蓉
认识贫血的意义
贫血:
发生率高 机制复杂 表现多样 治疗棘手
意义:
减少误诊/漏诊 减少误治
贫血定义及性质
定义
外周血红细胞容量低于正常范围下限 外周红细胞低于正常范围下限 血红蛋白浓度低于正常范围下限
性质 “征” 非 “症”
贫血的分类
——根据红细胞容量分类
分类
—
正细胞性贫血
再生障碍性贫血 急性失血性贫血 某些溶血性贫血
分类
—
单纯小细胞性贫血
慢性感染 慢性肝肾疾病贫血
分类
—
小细胞低色素型贫血 缺铁性贫血 慢性病贫血 珠蛋白生成障碍性贫血 铁粒幼细胞贫血 转铁蛋白缺乏症
分类
——根据骨髓红系增生度分类 增生性贫血
缺铁性贫血 巨幼细胞性贫血 急慢性失血性贫血 溶血性贫血 某些继发性贫血 再生障碍性贫血 继发性骨髓造血功能衰竭性疾病。
分类
–
红细胞外在因素
免疫性破坏 (免疫性溶血性贫血 ) 自身免疫性溶血性贫血 新生儿免疫性溶血性贫血 血型不和输血 药物诱发等 机械性损伤(机械性溶血性贫血) 创伤性心源性溶血性贫血 微血管病性溶血性贫血 行军性血红蛋白尿症 化学、物理及生物因素破坏 硫化氢中毒、大面积烧伤及蛇毒咬伤 脾脏内阻留破坏：脾功能亢进。
★注意多部位穿刺、骨髓活检
其它检查
尿常规、大便潜血、大便虫卵检查、肝肾功能、X线检 查、胃肠内窥镜检查； 造血细胞的免疫表型、染色体检查、造血细胞体外增殖分 化特征及凋亡行为、某些血液病相关基因的检查； 血液生化、免疫、溶血等指标的检查。
诊断贫血的注意事项
全面
问：症状、家系、环境 查：仔细、认真 验：全面、充分 析：归纳、排除、反证
贫血标志的检查
刘怀
制作
（一）从发病机理出发
5、红细胞生成素分泌减少
慢性肾炎
九江学院临检教研室
刘怀
制作
（一）从发病机理出发
小结
1、红细胞丢失(失血) 2、造血原料不足 3、骨髓造血功能障碍 4、破坏(溶血)过多 5、红细胞生成素分泌减少
九江学院临检教研室
刘怀
制作
（二）从红细胞形态出发
1、血常规检查出发
直径6～9um，平均7.5um
治疗前 铁剂或叶酸治疗
ret
3～5天
治疗后2周左右
红细胞 血红蛋白
九江学院临检教研室 刘怀 制作
临床意义
2．作为贫血治疗的疗效判断指标
溶贫及失血性贫血
如治疗后Retic逐渐降低，表示溶血或出血已得到 控制。 如Retic持续不减低，甚至更见增高者，表示病情 未得以控制，甚至还在加重。
九江学院临检教研室
九江学院临检教研室 刘怀 制作
正常
减低
增高
（三）红细胞直方图
正常红细胞直方图
九江学院临检教研室 刘怀 制作
1．缺铁性贫血
典型的呈小细胞性贫血，MCV降低，主峰曲线的波 峰左移；红细胞大小的非均一性，RDW增高，则波 峰基底增宽，显示为小细胞非均一性贫血特征。
九江学院临检教研室
刘怀
制作
2.轻型β—珠蛋白生成障碍性贫血
九江学院临检教研室 刘怀 制作
临床应用评价
2、生理性影响因素
1）年龄：
RBC Hb
两周后
正常
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临床应用评价
2）性别
6-7
25～30
60
13-15
九江学院临检教研室 21～35
贫血概论PPT
七、贫血的诊断思路
4．肝、脾淋巴结肿大： 肝、脾、淋巴结均肿大见于： 白血病、恶组、恶性淋巴瘤、骨髓纤维化及骨髓病性贫血； 肝、脾肿大为主者： 溶血性贫血、肝病致脾功能亢进
5、合理的实验室检查
七、贫血的诊断思路
对任何贫血患者的诊断，首要问题是查明贫血的原因，然后 是纠正或治疗引起贫血的疾病。贫血不能当疾病来诊断，不 能满足于贫血的有无和轻重，贫血的严重性取决于贫血的基 本疾病，其意义超过贫血的程度。
低于正常范围下限： 成年男性血红蛋白＜120g/L 成年女性血红蛋白＜110g/L 孕妇血红蛋白＜100g/L
血液稀释、浓缩时易致误诊
二、贫血的病因和发病机制
1、红细胞生成不足：多种原因可以影响骨髓造血
造血干/祖细胞异常：白血病，骨髓增生异常综合 征，多发性骨髓瘤
造血环境、调节异常：慢性病贫血、再生障碍性贫 血、肾功能不全、类风湿等
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五、贫血的实验室检查
二、骨髓检查：对贫血的诊断必不可少
骨髓涂片、骨髓活检、铁染色 根据骨髓增生程度可分为增生性贫血和增生不良性贫血
五、贫血的实验室检查
三、其他：
1.溶血性贫血检查 2.铁代谢及原发病检查 3.叶酸及维生素B12水平测定及原发病检查 4.染色体、细胞表型、融合基因及病理学检查 5.失血性贫血原发病检查 6.特殊检查
椭圆形细胞增多症、珠蛋白形成障碍性贫血、G-6PD酶 缺乏症等
六、贫血的诊断
二、体格检查
1、全面的体格检查以衡量贫血对机体的影响 2、寻找与病因有关的体征 3、注意有无黄疸、淋巴结及肝、脾肿大、胸骨压痛等
六、贫血的诊断
三、选择合适的实验室检查
七、贫血的诊断思路
一、从红细胞形态入手
贫血的诊断思路
临床诊断的思路
一元论 转变思维模式（横向思维-纵向思维） 常见病、多发病
概念
贫血是指外周血液血红蛋白量低 于正常值的下限。血红蛋白浓度的降 低一般都伴有相应的红细胞数量或压 积的减少，但也有不一致。
造血过程
造血干细胞 多能造血干细胞 红系祖细胞 晚幼红 中幼红 早幼红 原始红细胞 网织红细胞 成熟红细胞
谢 谢！
二、骨髓疾病 白血病 淋巴瘤 多发性骨髓瘤 恶性组织细胞病 骨髓纤维化 MDS
再生障碍性贫血 纯红细胞性再生障碍性贫血 骨髓病性贫血 PNH
三、慢性全身性疾病
肾脏疾病 自身免疫性疾病 慢性感染 肿瘤骨转移 铅中毒 HIV
破坏过多
膜结构缺陷：遗传性球形细胞增多症 酶活性缺陷：葡萄糖6磷酸脱氢酶缺陷 珠蛋白合成障碍：海洋性（地中海）贫血 免疫破坏：自身免疫性溶血性贫血 机械性损伤：微血管病性溶血性贫血 物理、化学及生物因素：大面积烧伤、蛇咬伤 脾脏内阻留：脾功能亢进 原虫简单到复杂 由常见病到少见病 注意年龄、性别的疾病差异 强调查出病因
贫血的分类
生成不足 破坏过多 失血
大细胞性贫血 正细胞正色素性贫血 小细胞低色素性贫血 小细胞性贫血
生成不足
造血物质缺乏 骨髓疾病 慢性全身性疾病
一、造血物质缺乏
缺铁性贫血 巨幼红细胞性贫血 无效造血
药物干扰DNA
增多 溶血性贫血
予考虑 乙醇中毒
甲减 肝脏疾病
上述正常
正常或减少
MDS 纯红再障 获得性铁粒幼
小结
贫血在临床工作中比较多见，牵 涉的病种较多。它并不是一种单纯的 疾病，而是许多种疾病在血液系统的 表现。因此，贫血的诊断最主要的是 病因诊断，治疗也主要是病因治疗。
贫血诊断标准分级
贫血诊断标准分级贫血是一种常见的疾病，其诊断标准分级对于临床诊断和治疗非常重要。
根据世界卫生组织（WHO）的标准，贫血可分为轻度、中度和重度三个等级。
下面我们将详细介绍这三个等级的贫血诊断标准。
轻度贫血的诊断标准是指血红蛋白浓度低于正常参考范围，但仍能维持正常生理功能。
根据WHO的标准，成年男性的血红蛋白浓度低于130g/L，成年女性的血红蛋白浓度低于120g/L，则被诊断为轻度贫血。
此外，还需结合患者的临床表现和病史，如疲劳、头晕、心慌等症状，以及营养状况、生活环境等因素进行综合评估。
中度贫血的诊断标准是指血红蛋白浓度进一步下降，已经影响了机体的正常功能。
根据WHO的标准，成年男性的血红蛋白浓度低于110g/L，成年女性的血红蛋白浓度低于100g/L，则被诊断为中度贫血。
此时患者可能出现更明显的贫血症状，如气短、头晕、心慌、皮肤苍白等。
诊断中度贫血时，还需排除其他可能导致贫血的疾病，如出血、溶血等。
重度贫血的诊断标准是指血红蛋白浓度明显下降，已经对机体造成了严重影响。
根据WHO的标准，成年男性的血红蛋白浓度低于80g/L，成年女性的血红蛋白浓度低于70g/L，则被诊断为重度贫血。
此时患者可能出现严重的贫血症状，如严重的气短、心悸、乏力、甚至心脏功能不全。
诊断重度贫血时，需立即进行全面的检查和治疗，以防止严重的并发症发生。
总之，贫血诊断标准分级是根据血红蛋白浓度和临床表现进行评估的，能够帮助医生准确判断患者的贫血程度，从而制定合理的治疗方案。
对于患者来说，及时发现和诊断贫血，对于早期治疗和预防并发症非常重要。
因此，对于可能患有贫血的人群，应定期进行血液检查，及时发现并治疗贫血，以维护身体健康。
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临床表现
皮肤黏膜：皮肤黏膜苍白等； 全身症状：倦怠乏力等； 循环系统：心悸气短； 中枢神经系统：头痛头晕、耳鸣目眩； 消化系统：纳差腹胀、呕吐腹泻等； 泌尿系统：肾功能减退等； 女性月经失调等
贫血发生
凡涉及红细胞生成（数量与功能）、血红 蛋白合成（铁及珠蛋白异常）、红细胞代 谢等方面出现问题，均可以产生贫血。
贫血
大细胞性：巨幼细胞贫血、急性失血、急性溶血、M6、 骨髓增生异常综合征
正细胞性：急性失血、溶血性贫血、原发性骨髓疾病、 慢性病贫血、系统疾病症状性贫血
小细胞性：缺铁性贫血、铁粒幼细胞贫血、 地中海贫血、异常血红蛋白病、 慢性病贫血
谢谢
贫血的诊断与诊断思路
广东省中医院
定义
贫血是指外周血单位容积内血红蛋白 （Hb）、红细胞计数（RBC）和/或血细 胞压积（HCT）低于相同年龄、性别和地 区的正常标准
其中血红蛋白（Hb）低于正常标准最为 重要
国内诊断标准
男性成人Hb<120g/L 女性成人（非妊娠） Hb<110g/L 孕妇Hb<100g/L 上述诊断为居住在海平面地区者
骨髓源性
按细胞形态分类
大细胞性贫血 正细胞性贫血 小细胞性贫血
大细胞性贫血
巨幼细胞贫血、急性失血、急性溶血、M6、骨 髓增生异常综合征
我国巨幼细胞贫血常见的原因是营养性叶酸缺 乏引起
血像常为全血细胞减少，中性粒细胞核分叶过 多，消化道症状，舌光滑伴乳突萎缩,色红（牛 肉舌）
骨髓穿刺证实为巨幼细胞贫血外,还需测血清叶 酸水平及维生素B12水平
贫血分类：RBC形态特点
大细胞性贫血（MCV＞100 fl） 正细胞性贫血（MCV 80-100fl， MCHC
32-35%） 小细胞性贫血（MCV＜80fl，MCHC＜
32% ）
贫血发病机制分类
红细胞生成减少 红细胞破坏过多 红细胞丢失过多
贫血分类：发病的速度
急性贫血 慢性贫血
贫血程度
轻度贫血： 90g/L <Hb < 正常 中度贫血：60g/L < Hb ≤ 90g/L 重度贫血： 30g/L < Hb ≤ 60g/L 极重度贫血： Hb ≤ 30g/L
临床表现
贫血的病理生理学基础是血液红细胞携带 氧气能力的降低
临床表现包括两方面： 一、原发病的表现 二、贫血本身对机体各器官的影响
小结
贫血的诊断以血红蛋白为准 诊断贫血后还应查清病因才能进行有效的治疗 病因诊断须详细询问病史、接触史、家族史、
全面体格检查 实验室检查在诊断贫血中具有重要的、决定性
的作用，RET、பைடு நூலகம்涂片、骨髓检查十分重要 诊断步骤：一、贫血的确立，二、按细胞形态
确定何种类型贫血，三、病因诊断
贫血的诊断思路
进一步查清原因,应做胃酸测定、胃肠道钡餐或 胃镜检查、内因子抗体等
正细胞性贫血
红细胞丢失过多：急性失血 红细胞破坏过多：溶血性贫血 红细胞生成减少 原发性骨髓疾病
继发性贫血 慢性病贫血
小细胞性贫血
缺铁性贫血（IDA） 铁粒幼细胞性贫血 珠蛋白生成障碍性贫血（地中海贫血） 异常血红蛋白病 慢性病贫血
贫血的诊断思路
重点询问病史及查体，估计贫血的程度， 注意观察患者的生命体征
急性贫血立即给予氧气吸入，维持静脉通 道，查血型、配血、准备输血
待患者情况稳定后，再寻找贫血的原因
按发病机制分类
红细胞丢失过多：失血性贫血 红细胞破坏过多：溶血性贫血
营养性（原料缺乏） 红细胞生成减少 继发性（慢性病贫血）