吉林宝源丰火灾事故案例
“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告
中新网7月11日电据国家安全监管总局网站消息，《吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告》日前已经国务院批复结案，今天发布。
《报告》披露，吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。
全文如下：吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议(一)因在事故中死亡、免予追究责任人员。
1.蒋铁铀，宝源丰公司工厂厂长，工厂生产管理负责人。
没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等规定的消防安全职责。
未建立安全生产责任制度，没有有效的安全防护制度措施，未开展安全检查；未对员工开展基本的应急避险常识教育，未组织开展应急疏散逃生演练，对事故发生负有责任。
2.周绍岩，宝源丰公司工厂动力部主任，工厂生产车间电气管理负责人。
没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等规定的消防安全职责，未按规定对电气线路及设备进行检查、维护、检测，对事故的发生负有责任。
(二)司法机关已采取措施人员。
1.贾玉山，中共党员，宝源丰公司董事长，企业唯一出资人。
严重违反《消防法》、《安全生产法》、《建筑法》等法律法规规定的消防安全职责，追求企业和自身经济利益而忽视员工生命安全。
在工程建设期间违反法定的基本建设程序；为节省自身投资而偷工减料，擅自更换厂房保温材料；企业日常安全管理混乱，未依法建立并层层落实安全生产责任制，未组织进行过安全检查；未按规定开展危险化学品重大危险源的辨识、评估、登记建档、备案；未采取措施保持车间疏散通道、安全出口畅通；未对员工开展基本的应急避险常识教育工作和组织员工开展应急疏散逃生演练。
6月14日被批准逮捕。
2.张玉申，宝源丰公司总经理，2011年4月至2013年3月兼任工厂厂长。
吉林宝源丰“13.6.3”重大火灾事故
事故的直接原因
• 位于一车间女更衣室西侧的二车间配 电室上部的电气线路发生短路，引燃了周 围的可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管 道区域时，燃烧产生的高温导致氨设备和 氨管道发生物理爆炸，大量的氨气泄漏后 迅速扩散，相继发生爆炸并燃烧，几分钟 后，浓烟与烈火将整个厂房吞没。
火势迅ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ蔓延的主要原因
1、主厂房大量采用聚氨酯泡沫保温材料，其 燃点低，燃烧速度快。墙体为聚苯乙烯泡 沫夹芯板，为B2级，具有可燃性。 2、起火点是生产厂房的附属区，有许多衣柜、 衣物及办公用具，极易燃烧。 3、厂房吊顶内的空间大部分是相通的，起火 后，形成烟囱效应，导致火灾由南向北迅 速蔓延。
事故的间接原因
《吉林省消防安全重点单位界定标准》，将宝 源丰公司列为二级消防安全重点单位，实施 重点监控；未指导米沙子镇派出所对宝源丰 公司定期进行消防安全教育培训；对宝源丰 公司二起火灾事故没有严肃进行查处，致使 该企业没有及时吸取事故教训，加强消防安 全管理。 4）德惠市公安局对辖区内劳动密集型生产加 工企业火灾隐患排查整理工作督促指导不力 ；
事故的间接原因
对消防安全重点单位界定工作不力；对米沙 子镇派出所消防安全监督管理工作疏于监 管。 9、建设部门在工程项目建设中监管缺失。 10、安全监管部门综合监管不到位。 11、地方政府安全生产监管职责落实不力。
事故处理
• 根据调查事实和有关法律规章，对长 春市公安消防支队净月消防大队长吕彦东 ，德惠市公安消防大队防火参谋高伟，德 惠市米沙子镇党委副书记、镇长刘真祥， 宝源丰公司董事长贾玉山，宝源丰公司总 经理张玉申等19人移送司法机关处理。给 予吉林省副省长兼公安厅厅长黄关春记大 过处分，长春市市委副书记、市长姜治莹( 副省级)记大过处分。
吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“63”特别重大火灾爆炸事故案例.ppt
图2
2019年8月29
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2.主厂房建筑情况。 （1）主厂房功能分区。 （2）生产工艺流程情况。 （3）主厂房安全出口等情况。 （4）主厂房结构情况。 （5）厂房内的配电情况。 3.氨制冷系统情况。 4.特种设备管理及作业人员资质情况。
下面结合图3，把主厂房建筑情况和氨制冷系统情 况，介绍一下。
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其中，安监部门5人，分别是:
1.李云龙，德惠市米沙子镇经贸办主任兼安监站 长。未对宝源丰公司的重大危险源进行监控；未 对宝源丰公司制冷特殊工种操作人员持证上岗和 工作情况进行监督检查；对检查工作中发现的宝 源丰公司没有开展安全生产培训等问题的跟踪整 改不落实。因涉嫌渎职犯罪，被检察机关立案。
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4.陈富强，德惠市安全生产监督管理局党组成员、 副局长。其分管科室领导发现宝源丰公司危险化 学品重大危险源后未及时上报，未检查液氨制冷 工持证情况并要求培训；对米沙子镇安监站的安 全生产监督管理工作指导监督不得力；对德惠市 人民政府相关部门履行安全生产职责情况监督检 查不到位；对安全生产监管过程中存在的问题失 察。对事故发生负有重要领导责任，给予党内严 重警告、降级处分。
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造成重大人员伤 亡的主要原因
1.燃烧产生有毒烟气， 泄漏的氨气等毒害 物质
2.逃生通道复杂 ，部 分安全出口被锁闭， 人员无法及时逃生
3.没有报警装置 ，丧 失了最佳逃生时机
4.未对员工进行安 全培训，未组织应 急疏散演练，员工乏逃 生自救互知识和能力。
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（二）间接原因。 1.宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实。 2.公安消防部门履行消防监督管理职责不力。 3.建设部门在工程项目建设中监管严重缺失。 4.安全监管部门履行安全生产综合监管职责不
6.3吉林德惠火灾事故
6.3吉林德惠火灾事故小隐患引发的大事故——6·3吉林德惠火灾事故安全经验分享材料大家都知道，6月3日发生在吉林省德惠市宝源丰禽业公司的一起火灾事故，导致上百人死亡。
目前事故直接原因已经查明，就是一个员工更衣室的电气线路短路，引发的火灾。
谁曾想到这样的一起重大事故，起因是和生产业务毫无关系的更衣室电路问题。
这充分说明了“只有小事故，没有小隐患”的真理。
下面，我为大家介绍这起事故情况，共同吸取事故教训。
一、事故经过2013年6月3日清晨，吉林宝源丰禽业公司发生火灾，到上午10时火势基本被控制住。
事故共造成121人遇难，77人受伤的严重后果。
事故发生后，企业法人代表已被控制。
由国务院成立特别调查组负责事故原因的调查工作。
二、事故原因据中央电视台新闻报道，吉林宝源丰禽业火灾事故直接是该公司厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物，火势蔓延和燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。
目前调查组正对相关责任展开深入调查。
三、事故教训通过这起事故，提示我们在组织生产过程中要注意以下几个方面：1.强化风险辨识，必须对生产过程中存在的风险进行充分评估，特别是，不能放松生产辅助和生活用电的管理，现在好多电气元件老化严重，线路超负荷工作，都是严重的事故隐患，必须采取有效的消除或消减措施，真正使安全环保风险实现可控、受控。
2.落实监管责任，加大对生产过程的监督力度。
这次吉林德惠的事故之所以能造成如此多的人员死亡，主要原因是氨气泄漏助燃，部分人员就是因为直接吸入氨气导致死亡的。
置业公司下属的炼油厂和轻烃厂也使用氨气做冷却剂，相关单位一定要做好氨气使用过程中的管理，及时消除不安全隐患，采取多种有效的防护措施，避免生产过程中出现事故。
3.狠抓关键环节、要害部位、特殊时段管控，要加大对炼油厂、轻烃厂、特石集输站，以及多种经营企业、外部施工队伍等重点部位的安全监管力度，确保万无一失；要认真落实要害部位的安全防范措施，坚决杜绝事故发生。
2013年吉林宝源丰禽业公司液氨泄漏爆炸事故世界
2013年吉林宝源丰禽业公司液氨泄漏爆炸事故（另附百人死亡特大事故清单）(2013-06-04 13:15:03)转载▼分类：事故案例标签：安全生产特大事故2013年6月3日清晨6点06分，位于吉林省德惠市米沙子镇的宝源丰禽业有限公司，突然发生火灾，当班人员被困。
截至6月4日10时，已造成120人遇难，60名伤员被送往医院，其中15位是重症，8位属危重。
吉林省消防等部门说，事故是因厂房液氨泄漏引发爆炸起火（最新消息说，官方对先起火还是先爆炸还没有定论）。
据专业人士介绍，国内甚至国际上工业制冷普遍采用液氨作为制冷剂，液氨无论是在成本还是转换效率方面都是相对最优的选择，但液氨的危险性也相当大，有毒而且易爆，运行维护过程中需要加倍小心。
这起事故作为一次死亡白人以上的非煤矿事故，在我国HSE管理发展史上书写了沉重的一笔。
以下为全球近60年来一次死亡百人以上的火灾事故，另附我国建国以来一次死亡百人以上的煤矿事故，经济发展的同时务必重视安全生产是创建和谐社会的具体实践，企业做好HSE管理工作是对员工的最基本承诺。
最近50年全球一次百人以上死亡火灾事故：1、1942年11月28日，美国波士顿市椰林夜总会火灾，死亡492人；2、1943年3月6日，日本北海道电影院火灾，死亡200人；3、1946年12月7日，美国佐治亚州亚特兰大市温克夫饭店火灾，死亡223人；4、1955年4月，日本神奈川县樱花街车站电气火灾，死亡106人；5、1955年，日本横滨市圣母园养老院火灾，死亡100人；6、1961年12月17日，巴西尼泰罗伊市大剧院北美大马戏团在演出中失火，死亡223人；7、1963年11月9日，日本横滨市火车站火灾，死亡126人；8、1967年5月22日，西班牙布鲁塞尔市伊诺巴西温百货店火灾，死亡325人；9、1971年12月25日，南朝鲜汉城市大然阁饭店火灾，死亡163人；10、1972年5月13日，日本大皈市南区千日百货商场火灾，死亡118人；11、1973年2月2日，巴西圣保罗市焦鲁玛大楼火灾，死亡179人；12、1973年11月19日，日本熊本市大洋百货店火灾，死亡103人。
近年安全事故案例分析
天津爆炸事件
吉林宝源丰禽业有限 公司发生重大火灾
2013年6月3日6时10分许， 位于吉林省长春市德惠 市的吉林宝源丰禽业有 限公司主厂房发生特别 重大火灾爆炸事故，共 造成121人死亡、76人受 伤，17234平方米主厂房 及主厂房内生产设备被 损毁，直接经济损失 1.82亿元。
上海外滩踩踏事件
上海外滩踩踏事件
2014年12月31日23时35分许，正 值跨年夜活动，因很多游客市民 聚集在上海外滩迎接新年，黄浦 区外滩陈毅广场进入和退出的人 流对冲，致使有人摔倒，发生踩 踏事件。 截至2015年1月23日11点，事件 造成36人死亡49人受伤，已有47 人经诊治后出院，2名重伤员继 续在院治疗，其中1名生命体征 还不平稳。
事故的发生与处理的大概过程
事故核心区周围500米范围内的居民必须紧急撤离。江北区抢险疏散 指挥部按照市委的指示，精心研究疏散安置方案，确定了疏散范围、 路线和安置点。启动事先制订的城市应急预案，迅速制定了疏散居 民的安置方案。18个安置点陆续住满了群众，有关部门紧急调集被 褥及大批食品，及时发放到居民手中。 4月18日，为彻底消除事故隐患，对剩余的3个氯气贮槽罐实施远距 离武器摧毁。4月18日中午12时15分，重庆市现场指挥部发出指令， 驻渝某集团军使用高射炮机枪对尚未爆炸的3个液氯贮槽罐实施销毁， 指挥部决定改用重武器。
中毒事故现场处置措施
4、现场急救 （1）、迅速将染毒者迅速撤离现场，转移到上风或侧上风方向空 气无污染地区；有条件时应立即进行呼吸道及全身防护，防止继续 吸入染毒。 （2）、立即脱去被污染者的服装；皮肤污染者，用流动清水或肥 皂水彻底冲洗；眼睛污染者，用大量流动清水彻底冲洗。 （3）、对呼吸、心跳停止者，应立即进行人工呼吸和心脏挤压， 采取心肺复苏措施，并给予吸氧气。 （4）、严重者立即送往医院观察治疗。
安全生产事故案例、特种设备安全管理
有期徒刑3年
有期徒刑5年 有期徒刑5年6个月 有期徒刑5年 免于刑事处罚 有期徒刑4年 有期徒刑4年6个月
冯天明
孙中光
米沙子镇公安派出所消防员
米沙子镇公安派出所消防员
有期徒刑3年缓刑4年
有期徒刑4年
安全生产事故案例
2013.5.21常州红榴电镀有限公司发生锅炉爆炸事故
事故概况： 2013年5月21日上午6时35分左右，江苏省常州市新北 区薛家镇吕墅街，红榴电镀有限公司发生锅炉爆炸事故，造 成1人死亡，经济损失82万元。
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安全生产事故案例
2012年6月30日天津蓟县莱德商厦火灾 事故系商厦一层东南 角中转库房内空调电源线 发生短路，引燃周围可燃 物所致。
死亡10人！ 直接经济损失 4926万元。
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安全生产事故案例
2012年6月30日天津蓟县莱德商厦火灾 6人涉重大劳动安全事故罪（一审判决）
姚海利 商厦实际控制人 有期徒刑6年 姚学良 商厦法定代表人 有期徒刑4年
特种设备安全检查条例
（一）特种设备的设计文件、制造单位、产品质量合格证明、 使用维护说明等文件以及安装技术文件和 （二）特种设备的定期检验和定期自行检查的记录 （三）特种设备的日常使用状况记录 （四）特种设备及其安全附件、安全保护装置、测量调控装置 及有关附属仪器仪表的日常维护保养记录 （五）特种设备运行故障和事故记录 （六）高耗能特种设备的能效测试报告、能耗状况记录以及节 能改造技术资料。
高卓海
刘学良 王芳 宗福群 商厦电工 判3缓3 6人均涉重大劳动安全事故罪 对莱德商厦罚款90万元人民币。 对姚海利处以上一年年收入60%的罚款。
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9人给予行政处分
关于特种设备的安全管理
6·3”特别重大火灾爆炸事故案例.pptx
造成火势迅速 蔓延的
主要原因
2.起火点，衣服等可 燃性物品较多，且与
人员密集车间分割板
材为可燃 性材料 。
3.吊顶内的空间大部 分连通，火势由南
向北迅速蔓延。
4.燃烧高温导致 氨设备和氨管道 发生物理爆炸，
氨气泄漏， 介入燃烧 。
2019-7-1
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1.燃烧产生有毒烟气， 泄漏的氨气等毒害 物质
1.李云龙，德惠市米沙子镇经贸办主任兼安监站 长。未对宝源丰公司的重大危险源进行监控；未 对宝源丰公司制冷特殊工种操作人员持证上岗和 工作情况进行监督检查；对检查工作中发现的宝 源丰公司没有开展安全生产培训等问题的跟踪整 改不落实。因涉嫌渎职犯罪，被检察机关立案。
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2.宋衍昌，德惠市安全生产监督管理局危险化学 品监督管理科科长。开展特种作业人员持证上岗 专项整治期间包片负责米沙子镇。发现宝源丰公 司存储液氨后，未对该公司特种作业人员持证上 岗情况进行检查；未要求液氨制冷工进行培训； 未督促企业对重大危险源进行监控。对事故发生 负有主要领导责任，给予党内严重警告、撤职处 分。
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3.李振伍。2003年12月至2013年5月任德惠市安 全生产监督管理局监察科长，2013年5月至今任德 惠市安全生产监督管理局监察大队大队长。对分 管范围内的项目底数不清；未督促对宝源丰公司 特种作业人员进行培训；未督促企业和相关部门 开展安全生产应急演练；未认真开展相关安全生 产执法监察工作。对事故发生负有主要领导责任， 给予党内严重警告、撤职处分。
屠宰、分割、速冻、加工及销售。
图2
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6·3吉林德惠禽业公司火灾事故
1 事故介绍
2013年6月3日6时，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司主厂房发生特别重大火灾爆炸事故。
该事故造成121人死亡，77人受伤。
直接经济损失1.82亿元。
2 事故原因
该事故直接原因已初步查明：该公司厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物，火势蔓延和燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄露，介入了燃烧。
2.1致死原因
据现场医护人员介绍，受伤致死的原因有烧伤、氨气中毒等，其中致死最主要的原因是氨气中毒引发的呼吸道水肿。
轻度吸入氨中毒表现有鼻炎、咽炎、气管炎、支气管炎。
严重吸入中毒可出现喉头水肿、声门狭窄以及呼吸道黏膜脱落，可造成气管阻塞，引起窒息。
吸入高浓度可直接影响肺毛细血管通透性而引起肺水肿。
5.1 组织调查
事故发生后高检院立即派员赶赴德惠特别重大火灾事故现场,吉林省、长春市、德惠市三级检察院也介入事故调查,相关责任人已被控制。
5.2 调查结果
经调查认定，事故发生的直接原因是：宝源丰公司主厂房部分电气线路短路，引燃周围可燃物，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸。
管理上的原因是：吉林德惠市宝源丰禽业有限公司存在安全生产管理上极其混乱、安全生产责任严重不落实、安全生产规章制度不健全、安全隐患排查治理不认真不扎实不彻底等问题，且没有开展应急演练和安全宣传教育。
事故初期，该公司紧急疏散不力、车间安全出口不畅等问题也十分突出。
地方消防部门安全监督管理不力，建设部门在工程项目建设中监管缺失，安全监管部门综合监管不到位，地方政府安全生产监管职责落实不力。
6．处理结果
长春市公安消防支队净月消防大队长吕彦东，德惠市公安消防大队防火参谋高伟，德惠市米沙子镇党委副书记、镇长刘真祥，宝源丰公司董事长贾玉山，宝源丰公司总经理张玉申等19人移送司法机关处理。
给予吉林省副省长兼公安厅厅长黄关春记大过处分。
给予长春市市委副书记、市长姜治莹（副省级）记大过处分。
给予吉林省公安消防总队总队长李树田记大过处分。
给予吉林省公安消防副总队长刘军降级、党内严重警告处分。
给予长春市副市长李祥降级、党内严重警告处分。
给予长春市公安消防支队党委书记、政委赵子魁降级、党内严重警告处分。
给予长春市公安消防支队支队长王喜春撤职、撤销党内职务处分。
给予德惠市委书记张德祥撤职处分。
给予德惠市长刘长春撤职、撤销党内职务处分。
给予德惠市委常委、副市长王涛降级、党内严重警告处分。
给予德惠副市长兼公安局长王华安撤职、撤销党内职务处分。
为什么该企业发生事故后造成如此众多的人员伤亡：
该企业1万多平米的全封闭厂房居然没有完善的消防设施，全厂房有六座大门，火灾时仅有更衣室和冷冻车间的门能开启，其余的门全被锁死，堵死了员工逃生之路。
上班后几乎把所有的大门都锁上，据说是为了防止工人外出、顺手牵羊。
据幸存者说，事发车间仅一个侧门打开，其他被反锁。
蔓延迅速：3分钟便烧遍整个车间
据现场工人讲述，事故发生时，车间仅有一个侧门打开，而其他出入口均被反锁。
据悉，事发工厂平时为方便管理，上班时间会将大部分车间门关闭，以防止随意走动扰乱工作秩序。
生还者封岩说，她来到宝源丰禽业有限公司一个多月了，负责禽类产品的分割、包装。
“平时大家就走更衣室一个通道。
见过消防通道，但是从来没走过。
”
同时，由于发生爆炸，火势蔓延迅速。
有工人告诉记者：“大火仅用了3分钟便烧遍了整个车间。
”疏散混乱：逃生者漆黑中互相踩踏
44岁的夏维刚在厂房外做搬运工作，听说着火了就和工友一起去厂房门口救人，后来因脸部灼伤被送到长春市中心医院治疗。
他在医院对记者说：“厂子很少做安全方面的教育和培训。
”他告诉记者，新来的员工根本不知道逃生路线,所以这次逃出来的多为老员工。
事发时，39岁的该公司女工国燕听到“咔吧”一声，有人大喊“着火了”，看到前面的车间通红一片，灯随即灭了，漆黑一片，逃生者互相踩踏。
已在该公司工作3年多的国燕说：“我立即往外跑，由于知道起火门被堵死，我就向羽毛粉车间方向跑，人都往这涌，人挤人、人压人，我摔倒了，只能摸着拼命往前爬，靴子被踩丢了，也顾不上了，好不容易，最终从车间东面逃了出来……”出来后，她跑到了离公司不远的102国道米沙子收费站附近。
她在等她的伙伴们，但目前一个也没找到。
幸运逃生的王秀娟回忆：“在通道里大家都摔倒了，你压我我压你的，乱成一片，全是爬出来的，强(撑着)爬出来的。
”
液氨凶猛：主要致死原因是氨气中毒
据现场医护人员介绍，受伤致死的原因有烧伤、氨气中毒等，其中致死最主要的原因是氨气中毒引发的呼吸道水肿。
轻度吸入氨中毒表现有鼻炎、咽炎、气管炎、支气管炎。
严重吸入中毒可出现喉头水肿、声门狭窄以及呼吸道黏膜脱落，可造成气管阻塞，引起窒息。
吸入高浓度可直接影响肺毛细血管通透性而引起肺水肿。
管理不善：液氨查漏是否到位值得怀疑
液氨，又称为无水氨，是一种无色液体，有强烈刺激性气味，极易气化为气氨。
因为氨的临界温度为132.4℃，低于此温度只要予以适当压力即可将其液化。
氨作为一种重要的化工原料，应用广泛，为运输及储存便利，通常将气态的氨气通过加压或冷却得到液态氨。
但液氨具有腐蚀性，且容易挥发。
按照规定，大型液氨制冷设备须24小时巡视，使用查漏设备检查的，工厂须1小时查漏1次并记录。
据报道，发生氨泄漏的常见原因有管理不善，工人违章操作，设备、容器陈旧，管道破裂，阀门损漏，钢瓶或贮槽、贮罐爆炸，运输不当，贮罐暴晒等。
吉林宝源丰禽业有限公司火灾事故发生后，人们不禁要问，该公司液氨查漏工作做到位了吗?。