精神科病人住院知情同意书
病房管理知情同意书1
病房管理知情同意书家属，欢迎您陪同病人来我科就诊，我们将尽力提供优质的服务。
由于精神科病房管理存在特殊性，特将有关事项告知如下：1、病人不得携带任何物品进入病房。
洗漱用品，衣服等所需日常生活物品由病区值班护士检查完确保为安全物品的方可带入病室，不符合精神科病房规定的非安全物品由家属带回。
2、为了不影响治疗，原则上新入院病人头两周内不能探视。
探视病人应征求经治医生或值班医生的同意，家属探视病人时应避免谈有碍身心健康的言语，不要给病人现金、香烟、火柴、针线、打火机、小刀等禁忌品，不得私自将病人带出病房，外带食物应保证新鲜、洁净、安全、适量；特殊情况将病人带出病房的应签署“知情同意书”。
3、若病情需要住单人病房、住院期间病情加重、伴发躯体疾病等情况，医生要求家属陪伴的，家属应予以积极配合，并遵守病房的管理制度，否则引起不良后果由家属负责。
4、病情许可、家属要求住开放病房的应有家属陪伴，病房只负责对病人的诊疗与护理，家属应负责病人每天24小时监管与看护，如果家属监管不力而发生意外与医院无关。
5、病人新入院时，家属可自备符合病房安全管理的生活用品，亦可在住院处按市场价格购买。
自愿缴纳病人零用金的统一在本病区护士站处缴纳，由病房按病人的需求统一购买、管理、发放，并按进货价格的10%收取管理和劳务费用。
6、家属若询问病人病情可与病房医生联系。
病区电话7、患者在病情稳定时若家属（监护人）提出请假回家观察治疗，经经治医生、科主任同意，办理有关手续后，可同意外出。
在请假外出期间遇患者病情变化应及时向经治医生反映，并按时带回院；患者在外出期间一切安全和其他问题由家属（监护人）负责。
本人同意和理解上述告知事项，愿意配合病房管理。
家属（监护人）签名：经治医生：与病人的关系:责任护士：年月日西安未央瑞康医院区。
知情同意书
广东省人民医院心理／精神科住院知情同意书姓名：性别：年龄：岁住院号：床号：患者因患心理／精神障碍需要入院治疗，医院就患者在住院治疗期间的有关问题与患者监护人（身份证号：）签定知情同意书。
内容如下：一、我科提供的住院设施、诊疗手段等符合国家卫生部门对综合医院开放式心理病房的标准；医护人员严格遵守各项规章制度和操作常规，使各项诊疗工作和服务质量达到规范化标准。
二、医院与患者的关系是治疗与委托治疗的关系而非监护与被监护的关系。
三、由于心理／精神障碍的特殊性，患者住院期间可能发生以下情况：（一）、如果患者不合作，入院初期或病情需要时要入住监护病房或家属全程陪同治疗过程；可能需要保护性约束或其他应急处理；家属须配合和理解。
（二）、由于部分患者不合作或缺乏对疾病的认识能力，在精神病态的支配下可能发生难以预防和制止的自伤、自杀、伤人损物和走失行为。
（三）、患者可能会受到其他患者在病态支配下的攻击而受到伤害。
（四）、患者擅自离开医院和在院外期间可能发生危及自身或他人的行为，陪护家属应负责接回患者或按照规定办理出院手续。
（五）、由于部分检查和治疗需要离开病房到相关科室进行，在此期间患者可能发生上述的意外事件或其他问题，家属应全程陪同预防前述问题发生。
（六）、治疗心理／精神障碍的药物可能会出现下列严重副作用：如药物过敏；恶性综合征；5-轻色胺综合征；迟发性运动障碍等。
（七）、如患者有严重抑郁、自杀、拒食、兴奋冲动或其他难以控制的症状时，可能需要进行无抽搐电休克治疗，家属须支持治疗。
（八）、一般情况下，重大诊治方案与家属协商后进行；因病情急需做CT, fMRI、PET,腰穿等紧急检查又未能及时通知监护人时，主管医师请示上级医生同意后有权作出决定。
（九）、患者住院期间，如要求请假外出，须监护人同意，并由监护人办理请假外出手续。
外出期间监护人应将患者的病情变化及时向主管医生反映，并负责一切安全和其他责任问题。
四、家属探视患者请按照我科规定执行。
住院知情同意书
住院知情同意书家属：欢迎入住松江区精神卫生中心，现将有关情况进行告知：一、患者患病期间症状丰富，存在大量幻觉、妄想、思维障碍等，因此易发生以下情况如：兴奋、冲动、伤人、毁物、自伤、自杀、外跑、抑郁、焦虑、恐惧、痴呆、缄默、拒食、木僵等，此时病人一般均不能对自己目前状态有正确认识和约束自己。
根据有关法律法规，对精神病患者住院期间的管理、冲动行为的干预、病情、医疗护理措施以及相应的风险，医院有义务向患者的法定监护人（或法定代理人）告知，并要求患者的法定监护人（或法定代理人）签署知情同意书，以便能顺利为病人开展各项诊治工作，为维护病人及医院的合法权益。
烦请你提供患者真实病史资料，并详细审阅此知情同意书。
二、住院病人疾病诊断、诊疗措施及医疗风险：患者于年月日入院，初步诊断为为了积极诊治病人，医师将采取如下主要治疗措施：精神科护理及精神科监护；冲动行为干预等约束措施；使用各种精神药物：如抗精神病药物、抗抑郁药、抗躁狂药、抗焦虑药，以及其它相应药物等；各项检查如生化检查、心电图等；心理测定包括量表测定等；康复治疗如作业治疗、音乐治疗等；及一些辅助治疗和其它措施。
、三、应遵守的各项医院规章制度：1、住院患者禁止携带危险及贵重物品进入病区，配合工作人员做好安全检查工作。
2、陪护人应遵守医院探视陪伴制度。
3、在病人病情变化的情况下，病区将根据病人的具体情况适当调整床位，以便更好的治疗和护理，望家属予以积极的配合。
4、病人病情突变的情况下，医务人员以抢救病人为先，通知家属为后。
5、精神疾病的治疗目标是让患者回归社会。
按照《上海市精神卫生条例》的规定，经医师评估可以出院时，监护人应在接到医院通知后的十四天内来院办理出院手续，否则将被按“遗弃精神疾病患者”承担相应的法律责任。
四、风险告知：医院将尽力为病人服务，努力达到最佳疗效，但仍存在如下风险：1、住院治疗可能获得近期满意疗效，但亦可能只达到好转疗效，甚至无效。
2、住院期间可能会合并其它各系统疾病。
精神病人知情同意书
表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县 (市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人(代表患者)同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。
授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。
③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。
为此，本人自愿做出以下选择，并签字。
（）同意参加社区网络管理（）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊（）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊签字人（签名）：签字时间：年月日表1-4 重性精神疾病患者出院信息单（精防机构名称）：现有患者从我院出院，（患者本人监护人近亲属）已签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》同意登记加入重性精神疾病管理治疗网络。
以下是患者有关信息。
下一步治疗方案及康复建议：经治医生（签字）：联系电话：医院名称：年月日表1-8 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书接受应急医疗处置人员姓名：性别：年龄：现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县 (市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）号应急医疗处置单位（全称）：根据目前所掌握的资料，现对患者提出如下医学意见（在相应处填写或划“√”）：①该人员为（疾病名称）疾病的（患者疑似患者）。
精神专科医院住院知情同意书
××××医院住院患者及家属住院告知书尊敬的病友及家属：感谢您对我院的信任。
为了让您的疾病尽快得到有效的治疗和护理，早日康复，请您仔细阅读和聆听护理人员的介绍一下内容，希望您理解并积极配合。
一、病室及人员介绍您现在入住的病区为病区，床号为。
您的主管医师是，责任护士，是病室主任是，护士长是。
二、环境及制度介绍1.我病区收治的是重性精神疾病患者，为全封闭式管理无陪护病区，是否需要留家属陪护一律有医生根据患者的病情决定。
您可以通过办公室电话（4）找医生了解患者病情。
2.患者住院期间一律穿病服（冬天自备一件毛衣），生活用品有医院统一发放，其它私人用物谢绝带入病房。
患者进入病房后护士会协作患者将私人衣物换下，请家属带回，出院时再带患者自己衣物更换。
每周一、三、五由护士协作洗头、洗澡、更换衣裤。
3.患者住院期间一律统一开餐，非探视时间谢绝家属送饭菜。
患者进餐时均有护士照看帮助。
家属可自备零食（如苹果、梨子、饼干、纸盒装牛奶等，谢绝一切玻璃瓶、易拉罐、带核带壳、麻辣熟食、易变质食物）交护士保管，每天上午、下午由护士统一发放。
4.医院谢绝一切迷信活动。
5.我们会尽量最大努力保证患者的安全，但不能保证患者不发生冲动伤人、自杀自伤、毁物、外逃等情况。
6.每周三下午2：30（夏季延时半小时）开始在病区的会客室为家属提供免费健康教育讲座。
7.医保管理制度：①省内新农合患者必须联网结算，请您在患者入院三天内带转诊单、患者农合证、身份证到住院科办理联网手续（办理时间为周一至周五8：00—12：00,14：30—15：30），如无法办理，请您联系当地农合办，处理好后再返回住院科办理联网手续，若未办理好，未经当地农合办同意，自费结账无法报销（意外伤害、家庭病床、生育不在联网结算范畴）。
②新农合已联网患者出院时，必须带患者身份证、疾病诊断证明书、出院小结的复印件及交费收据办理出院手续。
已联网结算的新农合不再打印清单。
住院病人出院知情同意书
住院病人出院知情同意书患者于年月日入院住精神科。
年月日时，其监护人提出要求为其办理出院手续，鉴于目前该患者病情缓解，主管医生同意为该患者办理出院手续，并向其监护人告知患者出院后应注意的各项事项及可能发生的事项。
一、患者院外期间应注意事项1、监护人必须妥善保管出院时所带的各种药品，严格按医嘱给患者服药。
2、监护人必须熟读患者出院时所带各种药品的说明书，特别是各种药品的不良反应及注意事项。
3、请不要到其他医院或药店购买患者所服用的抗精神病药物。
4、定期到我科门诊复查。
（建议：复查时间出院后半月一次，而后每月一次。
复查内容：精神病病情、药量的调整及各项相关的实验室检查或特殊检查。
如血常规、尿常规、肝功能、心电图、脑电图、B超等）。
如患者出院后出现任何不适，请随时到医院就诊。
5、避免不良的精神刺激，繁重的体力劳动、剧烈的运动、高空作业、驾驶及日光暴晒，严禁饮酒等。
6、患者如出现病情反复或各种药品的不良反应，请及时到我科门诊就诊。
7、若病人出现发热或嗜睡不醒，应立即停药，来我科就诊。
二、患者院外期间可能发生的事项。
1、患者精神症状反复或病情复发，可出现冲动伤人、自伤、自杀或外跑等危险行为。
也有少数患者在病情稳定的情况下也可出现自伤、自杀等危险行为。
2、患者在院外服用抗精神病药物期间仍可出现各种不同程度的不良反应，且存在很大的个体差异。
个别患者可出现血液系统反应（如粒细胞减少或缺乏、再生障碍性贫血等）、心血管系统反应（如心律失常、心力衰竭、体位性低血压等）、消化系统反应（如麻痹性肠梗阻、严重肝功能损害等）、精神系统反应（如急性肌张力障碍、吞咽困难、迟发性运动障碍、癫痫、肌无力等）、代谢与内分泌系统反应、恶性症状群、剥脱性皮炎、皮肤色素沉着、药源性猝死等等，还有一些罕见不良反应。
严重的不良反应可导致患者死亡。
我是患者的监护人，与患者的关系。
因，特向贵院申请为患者办理出院手续，主管医生已向我详细讲述患者出院后应注意的各项事项及可能发生的事项，我已全部理解上述内容并愿遵守，同意履行上述义务。
精神科自愿住院治疗知情同意书
南京脑科医院南京医科大学脑科医院自愿住院治疗知情同意书患者姓名性，年龄岁病区床号住院号患者目前疾病诊断为。
出于对病情的医学治疗需要，以控制精神症状，改善和矫正病理思维、心境和行为，预防复发，促进社会适应能力并提高患者的生活质量。
经治医师建议实施药物治疗如下：1、抗精神病药：等；2、抗抑郁药：等；3、抗躁狂药：等；4、抗焦虑药：等；5、其它药物：在治疗过程中，鉴于当今医学水平的限制和患者个体特异性、病情的差异等因素以及已知和无法预见的原因，不同精神药物的疗效因人因病情而异，故通过治疗患者可能被治愈或好转，亦可能无效；并且有可能会发生某些难以防范和处理的意外情况及疾病本身发展所致的不良转归。
即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，治疗期间仍有可能发生如下难以避免的不良反应、医疗风险及意外，包括但不限于：1、如体位性低血压、锥体外系反应、粒细胞减少或缺乏、肝功能损害、肾功能损害、心脏功能损害、内分泌变化（如闭经、溢乳、发胖、性功能障碍等）、色素沉着、口干、便秘、无力、嗜睡、抽搐（癫痫发作）等多种反应情形；2、少数还可有严重不可逆反应情形：如迟发性运动障碍等；3、甚至出现罕见的“猝死”情形；4、其它情形：其他可供选择的治疗方案还包括：1、无抽搐电痉挛治疗2、上述治疗亦可能存在下列不良反应和医疗风险：1、头痛、恶心、呕吐，不必特殊处理；记忆力减退多在停止治疗后数周内恢复2、呼吸暂停延长3、骨折或脱位4、麻醉意外和并发症（详见麻醉知情同意书）其他医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。
一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度人身损害的不良后果。
医患双方的共识：（1）医疗机构及其医务人员应当尊重精神障碍患者在诊断、治疗过程中享有的权利。
在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。
精神科自愿住院相关告知书
医生告知内容（根据《精神卫生法》和《侵权责任法》关于医疗侵权之规定，依法向患方进行诊疗过程告知）告知书二：诊疗过程告知书（共2页）第一条、药物对人体有治疗作用和毒副作用，合理用药难以避免，法律规定不属于医疗事故，医生不承担侵权责任，不予赔偿。
医疗的结果难以预料，症状改善分：完全缓解//部分缓解//无效，临床以统计概率表示疗效，约20%患者属难治性。
第二条、人体对药物治疗效应存在个体差异，患者如果有躯体疾病，或为特异体质反应，对药物的耐受性差，使用本类药物的最初2月内容易出现心、肝、肾、造血、内分泌、神经等系统、器官功能方面障碍，严重时可致猝死、肝肾坏死、粒细胞减少或缺乏、运动或意识障碍。
此外，长期服药有致代谢综合征（糖尿病、高血脂、高血压）的可能，建议患者平素饮食以低糖低脂肪多素食为主，同时适当进行体力活动。
精神科有时不得已使用的有些药物存在超出说明书使用范围、指证的情况，临床有循证医学证据支持或有治疗指南为依据，但是药物有些不良效应目前并不完全明确。
第三条、首次常规剂量服药，可能出现超敏反应，如反应过程中出现反应性休克，住院期间医生积极抢救但不成功，不属于医疗事故，不负侵权责任；门诊治疗过程中，监护人须密切观察病情变化，由于监护人疏忽大意使患者失去了最佳抢救时机，导致患者死亡、残疾等后果，医生不承担侵权责任，不予赔偿。
第四条、门诊服药药物要专人保管，督促患者按医嘱服药，严防拒药、藏药自杀。
本专科疾病需要长期（至少5年以上）乃至终生服药，停药后病症容易复发，反复发作者症状顽固难以消除，病人的社会、生活功能难以恢复而导致精神残疾。
第五条、服药期间建议患者不要饮酒。
否则所致肝功能损害死亡的情况，不属于医疗事故，医生不负侵权责任。
要保证充足睡眠质量，建议患者不要熬夜、不要从事高危作业或置身高危场所，保持情绪稳定、心态平和。
如因症状支配下所致自杀自残伤人毁物等后果自负。
第六条、服药4月以上不可突然停药，因容易出现撤药反应，患者焦虑不安；建议患者不要抽烟，因为烟碱（尼古丁）降解药物在体内的浓度，对抗抗精神病药物的疗效，导致控制症状难度加大。
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精神科病人住院知情同意书
为了依法维护医患双方的合法权益，建立起相互理解和信任的医患关系，特此告知病员近亲属/监护人特别注意并考虑下列问题：
1、我国的法律规定，医院不是病员住院期间的监护人，只履行基本医疗机构的设施而产生的工作责任，与近亲属和病员之间基于亲权而产生的法律意义上的监护责任具有本质的区别。
2、我院（科）提供的住院设施、诊疗手段等符合国家卫生部门对精神科专科病房的标准，医护人员严格遵守各项规章制度和操作常规，使各项诊疗、护理工作和服务质量达到规范化标准。
3、医师将根据患者的病情选择合适的治疗方案。
在药物治疗过程中，由于已知或无法预见的原因，无法保障其结果和疗效，加之每个病员对药物的耐受性或敏感性程度不一、个体差异很大，在正常治疗期间，精神药物或其它药品均有可能发生不良反应，如：过敏、急性肌张力增高、震颤、静坐不能、难以逆转的迟发性运动障碍、5-羟色胺综合征、恶性综合征、粒细胞减少、以及心血管、消化、内分泌、泌尿等系统的不良作用。
有时精神症状会掩盖躯体疾病或者病人不能叙述而影响躯体疾病的诊疗等等。
电抽搐治疗可能产生骨折、呼吸抑制等并发症；在病情需要实施保护性约束等措施时，患者可能会因不合作而致扭伤、挫伤、骨折等意外情况。
监护人或有自知力的患者可向主管医生询问该患者的具体治疗方案和可能产生的不良反应。
家属应充分了解上述情况并不追究医院和相关医生责任。
4、一般情况下，重大诊治方案与家属协商后进行；因病情急需做CT、fMRI、PET、腰穿等紧急检查又未能及时通知监护人时，主管医师请示上级医生同意后有权作出决定。
5、患者即使在治疗期间仍有可能在精神症状的支配下出现不可
预料的、难以防范的突发性冲动、伤人、自伤、自杀、外跑或被伤等意外情况。
当有冲动、自伤或危及自身或他人或财产安全时，为了保护病人、他人或财产安全，亲属应同意并配合医务人员对病人采取安全性的约束与保护措施；在保护病人的过程中，有可能会发生伤害行为家属应能谅解。
6、患者住院期间，如要求请假外出，须监护人同意，并由监护人办理请假外出手续。
外出期间监护人应将患者的病情变化及时向主管医生反映，并负责一切安全和其他责任问题。
7、探视患者请按照我科规定执行。
特别提醒探视人不准携带刀具、绳子、布条、火种、玻璃器皿等可能带来安全隐患的物品。
8、精神疾病患者住院期间，其监护人的法定监护责任并未转移。
患者若伤害他人，损坏公私财物，其监护人应承担相应的赔偿责任。
9、精神疾病患者住院期间，可能出现擅自离院情况。
医院应负责立即寻找并通知监护人，监护人应参与寻找，发现后立即通知医院并协助将其送回。
10、患者的承担医疗看护职责的监护人主动要求出院，但医师评估认为不具备出院条件的，承担医疗看护职责的监护人应提出书面申请并承担患者出院后的一切责任。
以上情况都是潜在的危险，我院的医护人员会尽力防止和减少这种潜在的危险。
患方有权同意或拒绝已拟定的治疗方案并承担相应的风险和责任。
当病员病情发生变化，不适合继续住院时，亲属应配合院方工作进行转院或出院并结清一切医药费用。
以下签字人的签名表达的真实意愿是已经确认：
患方已仔细阅读并理解了以上内容的全部意思，获得了充分的知情同意权；
医方已经向患方履行了基本的说明义务；
患者的监护人或委托人同意履行自己应尽的伦理道德责任、义务以及相关法律责任。
身份证号码：固定或手机号码：
长住详细地址：省市镇村委街道号
亲属称谓：亲属签名：病人姓名：
主管医生：日期：年月日。