巨幼细胞贫血血液病诊疗指南
小儿巨幼细胞性贫血诊断与治疗PPT
04
治疗方法与策略
一般治疗
补充叶酸和维生素B12：通过口 服或注射补充叶酸和维生素B12， 以纠正贫血症状
骨髓移植：对于骨髓功能受损的 患者，可考虑进行骨髓移植，以 恢复骨髓功能
输血治疗：对于严重贫血患者， 可进行输血治疗，以改善贫血症 状
药物治疗：对于骨髓功能受损的 患者，可考虑使用药物治疗，如 免疫抑制剂、激素等，以恢复骨 髓功能
保持良好的饮食习惯，多 吃富含铁、叶酸等营养素 的食物
避免过度劳累，保持充足 的休息和睡眠
避免接触有毒有害物质， 如吸烟、饮酒等
加强体育锻炼，提高身体 素质和免疫力
定期进行健康教育，提高 对贫血的认识和预防意识
06
预后评估与随访计划
预后评估指标
红细胞计数：评估贫血 严重程度
血清铁蛋白水平：评估 铁储备情况
影像学检查
超声检查：观察肝脏、脾脏、 肾脏等器官的大小和形态
骨髓穿刺：观察骨髓细胞形 态和数量，判断贫血类型
核磁共振（MRI）：观察骨 髓、肝脏、脾脏等器官的形 态和功能
计算机断层扫描（CT）： 观察骨髓、肝脏、脾脏等器 官的形态和功能
放射性核素扫描 （SPECT）：观察骨髓、 肝脏、脾脏等器官的血液 供应和功能
血常规检查：观察红细胞、白细胞、血小板数量和形态
骨髓检查：观察骨髓细胞形态和数量，判断骨髓增生程度
血清铁蛋白检测：观察血清铁蛋白水平，判断铁代谢情况
维生素B12和叶酸检测：观察维生素B12和叶酸水平，判断维生素B12 和叶酸代谢情况
遗传学检查：观察基因突变情况，判断遗传因素对疾病的影响
免疫学检查：观察免疫球蛋白水平，判断免疫功能情况
病因：维生素 B12或叶酸缺
乏
巨幼细胞性贫血诊断治疗指南
巨幼细胞性贫血诊断治疗指南辅助检查一、血液检查周围血象最突出的表现为：红细胞容积增大，平均容积超过110fL。
大卵圆形红细胞和中性粒细胞核分叶过多，血片中红细胞大小不匀很明显，以椭圆形的大红细胞较多。
中性粒细胞核分叶过多具有特征性，当血中5叶以上的中性粒细胞超过5%，或找到6叶以上的中性粒细胞，或计算100个中性粒细胞的核叶平均超过3.5，或5叶以上和4叶以下的中性粒细胞的比率超过0.17，均具有诊断价值。
白细胞和血小板计数大多轻度减少。
偶见巨幼红细胞及幼粒细胞，说明可能在肝、脾有髓外造血。
二、骨髓检查骨髓呈增生象，骨髓细胞特别是红系增生显著，粒：红比率降低，红系细胞呈明显的巨幼细胞特点——细胞体积增大，核染色质呈细颗粒状，疏松分散，形成一种特殊的间隙，胞浆之发育比胞核成熟，形成“核幼浆老”的现象。
这种现象可于特效药物治疗后24小时内消失，粒细胞系统和巨核细胞系统中亦有类似的改变，但当适当治疗后可减少。
三、叶酸与维生素B12测定血清叶酸正常参考值为13.6~47.6nmol/L(6~21ng/ml)；红细胞叶酸正常参考值为362.6~1450.2nmol/L(160~640ng/ml)；血清维生素B12正常参考值为148~664pmol/L(200~900pg/ml)。
血清叶酸低于6.8nmol/L(3ng/ml)，红细胞叶酸低于227nmol/L(100ng/ml)，血清维生素B12低于74pmol/L (100pg/ml)，即可确定叶酸与维生素B12缺乏。
红细胞叶酸可反映体内贮存情况，血清叶酸易受叶酸摄入量的影响，因此前者的诊断价值较大。
四、生化检查血清间接胆红素常偏高或轻度超出正常范围，尿胆原增高。
血清乳酸脱氢酶、血清铁和血清铁蛋白增高。
血清结合珠蛋白、尿酸和碱性磷酸酶均减低。
血清同型半胱氨酸正常值为7~22μmol/L，叶酸缺乏和维生素B12缺乏均可升高。
五、胃液分析胃液分泌量减少，游离盐酸大多缺乏或显著减少，注射组胺后少数叶酸缺乏病人可有少量游离盐酸出现，恶性贫血患者的胃游离盐酸常永远消失。
血液内科巨幼细胞贫血患者诊治规范
血液内科巨幼细胞贫血患者诊治规范巨幼细胞贫血是由于叶酸和（或）维生素B2缺乏或其他原因引起细胞核DNA合成障碍所致的贫血，其特点是骨髓呈现典型的“巨幼变”。
（一）临床表现1.贫血起病大多缓慢，特别是维生素B2缺乏者。
由于叶酸在体内的贮存量少，当有胃肠道疾病、孕妇或长期胃肠外营养的患者，也会急性发作。
临床上表现为中度至重度贫血。
除一般慢性贫血的症状，如乏力、头晕、活动后心悸、气短外，部分患者还可出现轻度黄疸。
2.胃肠道症状常有食欲减退、腹胀、便秘或腹泻。
舌质红，舌乳头萎缩而致表面光滑（牛肉舌）。
3.神经系统维生素B12缺乏患者由于周围神经、脊髓后侧束联合变性或脑神经受损，表现为手足对称性麻木、深感觉障碍、共济失调，部分腱反射消失及锥体束征阳性，特别是老年患者可表现出精神异常、无欲、抑郁、嗜睡等。
（二）辅助检查1.血常规属大细胞性贫血，MCV＞100fl，可呈现全血细胞减少。
血涂片中红细胞大小不等，以大卵圆形红细胞为主；中性粒细胞分叶过多，可有6叶或更多的分叶；网织红细胞数正常或轻度增多。
2.骨髓象骨髓增生活跃，以红系细胞最为显著。
各系细胞均可见到“巨幼变”，细胞体积增大，核发育明显落后于胞质。
骨髓铁染色增多。
3.生化检查血清胆红素可稍增高，血清叶酸及维生素B2水平均可下降，分别＜6.81nmol/L（3ng/mL）及＜74pmol/L（100ng/mL）；红细胞叶酸水平降低，＜227nmol/L（100ng/mL）。
血清铁及转铁蛋白饱和度正常或高于正常。
4.其他如果怀疑恶性贫血，还应进行内因子抗体测定，如内因子抗体（IFⅡ型抗体）为阳性，还应做维生素B12吸收试验（Schillingtest）来证实。
根据病史及临床表现，血常规呈现大细胞性贫血，中性粒细胞分叶过多，可考虑有巨幼细胞贫血的可能，骨髓细胞呈现典型的“巨幼变”者则可肯定诊断。
（三）治疗1.去除病因治疗基础疾病。
2.补充叶酸或维生素B12原则上是缺什么补什么。
血液内科疾病诊疗指南(新)
血液内科常见疾病诊疗常规第一节缺铁性贫血（IDA）【诊断标准】1、小细胞低色素性贫血：MCV﹤80fl，MCH﹤26pg，MCHC﹤0.31g/L2、血清铁﹤50ug/dl。
3、骨髓铁染色示细胞外铁减少或消失，铁粒幼细胞﹤15%。
4、血清铁蛋白﹤14ug/L。
5、有明确的缺铁病因，用铁剂治疗有效。
符合上述1～5条中任2条以上者可诊断。
【辅助检查】1、血象(包括红细胞指数)及网织红细胞。
2、血清铁+转铁蛋白。
3、血清铁蛋白。
4、骨髓涂片及铁染色(必要时)。
5、大便潜血、虫卵。
6、胃肠道钡餐或胃镜检查(必要时)。
7、妇科检查(月经过多的患者)。
8、肝、肾功能。
【鉴别诊断】铁粒幼细胞性贫血，慢性病性贫血，海洋性贫血等【治疗】1、去除或治疗病因。
2、铁剂补充治疗：元素铁150～200mg/天，静脉补铁等。
3、疗程：血象恢复正常后，血清蛋白﹥30～50ug/L时再停药。
【疗效标准】1、治愈：Hb恢复正常，MCV﹥80fl，血清铁及铁蛋白，FEP均恢复正常。
贫血病因消除。
2、有效：Hb增高﹥20g/L，其他指标部分恢复。
3、无效：四周治疗Hb较治疗前无改变或反下降。
第二节巨幼细胞贫血【诊断标准】1、巨幼细胞贫血(1) 临床表现：贫血、常伴有消化道症状及舌痛，舌色红、表面光滑(牛肉舌)。
(2) 实验室检查：外周血：大细胞性贫血(MCV﹥100fl)；中性粒细胞分叶过多，5叶者﹥5%或6叶者﹥1%;骨髓：红系呈典型的巨幼红细胞生成，巨幼红细胞﹥10%，粒细胞系统及巨核细胞系统亦有巨型改变，中性粒细胞分叶过多，血小板生成障碍。
2、叶酸缺乏性巨幼细胞贫血临床表现：同上。
有偏食(蔬菜少或不吃)或空肠疾患或手术切除史。
实验室检查：除上述血象及骨髓象外，血清叶酸﹤3ng/ml(﹤6.81nmol/L)，红细胞叶酸﹤100ng/ml(227nmol/L)。
3、维生素B12缺乏性巨幼细胞贫血临床表现：同上。
素食或回肠疾患或胃手术切除史。
巨幼细胞性贫血诊治
巨幼细胞性贫血（诊断与治疗）辅助检查一、血液检查周围血象最突出的表现为：红细胞容积增大，平均容积超过110fL。
大卵圆形红细胞和中性粒细胞核分叶过多，血片中红细胞大小不匀很明显，以椭圆形的大红细胞较多。
中性粒细胞核分叶过多具有特征性，当血中5叶以上的中性粒细胞超过5%，或找到6叶以上的中性粒细胞，或计算100个中性粒细胞的核叶平均超过3.5，或5叶以上和4叶以下的中性粒细胞的比率超过0.17，均具有诊断价值。
白细胞和血小板计数大多轻度减少。
偶见巨幼红细胞及幼粒细胞，说明可能在肝、脾有髓外造血。
二、骨髓检查骨髓呈增生象，骨髓细胞特别是红系增生显著，粒：红比率降低，红系细胞呈明显的巨幼细胞特点——细胞体积增大，核染色质呈细颗粒状，疏松分散，形成一种特殊的间隙，胞浆之发育比胞核成熟，形成“核幼浆老”的现象。
这种现象可于特效药物治疗后24小时内消失，粒细胞系统和巨核细胞系统中亦有类似的改变，但当适当治疗后可减少。
三、叶酸与维生素B12测定血清叶酸正常参考值为13.6~47.6nmol/L(6~21ng/ml)；红细胞叶酸正常参考值为362.6~1450.2nmol/L(160~640ng/ml)；血清维生素B12正常参考值为148~664pmol/L(200~900pg/ml)。
血清叶酸低于6.8nmol/L(3ng/ml)，红细胞叶酸低于227nmol/L(100ng/ml)，血清维生素B12低于74pmol/L(100pg/ml)，即可确定叶酸与维生素B12缺乏。
红细胞叶酸可反映体内贮存情况，血清叶酸易受叶酸摄入量的影响，因此前者的诊断价值较大。
四、放射性维生素B12吸收试验（Schilling试验）：第一部分，受试者口服放射性钴（57Co或Co）标记的维生素B120.5微克，2小时后肌肉注射未标记的维生素B121毫克，然后测定24小时内尿排出的放射性钴。
维生素B12吸收正常者，24小时内能排出摄入的放射性钴超过7％。
儿童造血系统疾病的规范化诊疗常规-巨幼红细胞性贫血的诊疗
巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血又称营养性大细胞性贫血，以周围血液中红细胞体积变大，数目明显减少及骨髓中粒红系统巨幼变为特点，主要因缺乏维生素B12及叶酸所致的一种大细胞性贫血。
发病年龄以6~12 个月多见，2 岁以上极少。
一、病因1 ．摄入不足婴儿期由于维生素B12 在体内储存较多，而需要量又低，因而由于摄入不足而发病的较少，但幼儿和儿童时期由于生长发育较快，血容量扩充较大，故较易因摄入不足而发病。
(1) 饮食中维生素B12每日低于0．5 μg，见于营养不良或长期素食。
(2) 母亲缺乏维生素B12 ，则婴儿体内维生素B12储存不足；母乳中B12含量又极低。
2．吸收不良即使摄入充足，若患儿吸收维生素B12 的各个环节出现障碍，也可以导致巨幼红细胞性贫血。
(1) 内因子分泌障碍：此类多发生在成年人，30 岁以下很少发生。
(2) 小肠吸收障碍：①维生素B选择性吸收障碍；②服用螯12合剂如乙二胺四乙酸(EDTA)；③广泛的肠吸收障碍，如回肠切除、局限性回肠炎、回肠远端结核或淋巴瘤等。
：如由于小肠憩室、肠(3) 肠内细菌或寄生虫竞争维生素B12瘘、多发性肠狭窄、胃酸减少而致细菌过度繁殖，或由于肠道内阔节裂头绦虫的寄生。
3．运转障碍如先天性运钴胺Ⅱ缺乏。
4．维生素B12 代谢障碍发生在肝脏病患者和长期服用某些药物如对氨基水杨酸、新霉素等的患者。
二、诊断要点1 ．发病缓慢，进行性面色蜡黄，呈虚胖样，头发黄细、稀疏，肌肉无力，肝脾稍大。
2．神经精神症状有表情呆滞，对周围反应差。
智力和体格发育倒退，少哭不笑，嗜睡，手足不规则震颤，轻者睡眠时消失，重者睡眠时亦抖动。
3．常有厌食，恶心，呕吐，腹泻，伴有舌炎、舌面光滑等消化系统症状。
4．血常规检查红细胞数减少，呈正色素大细胞性贫血，白细胞计数减低，粒细胞核分叶增多，血小板计数可减少。
5．骨髓象造血呈代偿性增生，尤其表现在原红细胞和早幼红细胞阶段，粒红系统各期细胞均可见巨幼变，胞体大，核染色质疏松，具有核发育落后于胞质的表现。
巨幼红细胞性贫血诊断和治疗
• 痛风： 严重的巨幼细胞贫血可见骨髓内无效造血所致的 血细胞破坏亢进，致使血清内尿酸值异常升高，而引起 痛风的发作，但较罕见。
• 精神异常： 严重的巨幼细胞贫血不仅可发生周围神经炎， 可也发生精神异常，如兴奋不安，忧郁寡言以及梦游等。 这可能与维生素B12缺乏所引起的脑神经组织异常有关。
• 注意事项：单纯维生素B12缺乏者，不宜单 用叶酸治疗，否则会加重维生素B12的缺乏， 引发或加重神经系统症状，如果治疗3-4周 后血象恢复不明显，应寻找是否同时存在 缺铁、感染或其他基础疾病。
预后
巨幼细胞贫血的预后与原发疾病有关。一 般患者在进行适当的治疗后可得到很快的 反应，临床症状迅速改善，神经系统症状 恢复较慢或不恢复。网织红细胞一般于治 疗后5～7天开始升高，以后血细胞比容和 血红蛋白逐渐增高，血红蛋白可在1～2月 内恢复正常。粒细胞和血小板计数及其他 实验室异常一般在7～10天内恢复正常。如 果血液学指标不能完全被纠正，应寻找是 否同时存在缺铁或其他基础疾病。
鉴别诊断
1. 造血系统肿瘤性疾病：如急性非淋巴细胞白血 病M6型、红血病、骨髓增生异常综合征，骨髓 均可见幼红细胞巨幼样改变等病态造血现象， 但叶酸、VitB12水平不低，且补充无效。
2. 有红细胞自身抗体的疾病：如温抗体型自身免 疫性溶血性贫血、Evans综合征等因不同阶段的 红细胞有抗体附着，MCV变大，又有间接胆红 素增高，少数患者尚合并内因子抗体，故极易 与单纯叶酸、VitB12缺乏引起的MA混淆。其鉴 别点是此类患者有自身免疫病的特征，用免疫 抑制剂方能显著纠正贫血。
预防
纠正偏食及不良烹调习惯。对高危人群可 予适当干预措施，如婴幼儿及时添加辅食； 青少年和妊娠妇女多补充新鲜蔬菜，亦可 口服小剂量叶酸或VitB12预防；应用干扰核 苷酸合成药物治疗的患者，应同时补充叶 酸和VitB12。
巨幼细胞性贫血 病情说明指导书
巨幼细胞性贫血病情说明指导书一、巨幼细胞性贫血概述巨幼细胞性贫血（megaloblastic anemia，MA）是因叶酸或维生素 B12（Vit B12）缺乏，或应用某些影响核苷酸代谢的药物，导致细胞核脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍所引起的一种贫血。
本病的特点是呈大红细胞性贫血，母链内出现巨幼红细胞、粒细胞及巨核细胞系列。
此类贫血的幼红细胞 DNA 合成障碍，故又有学者称之为幼红细胞增殖异常性贫血。
患者常有头晕、心悸、食欲缺乏、恶心、共济失调等症状，通常预后良好。
英文名称：megaloblastic anemia，MA其它名称：巨幼细胞贫血、恶性贫血、幼红细胞增殖异常性贫血相关中医疾病：暂无资料。
ICD 疾病编码：暂无编码。
疾病分类：血液系统疾病是否纳入医保：部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。
遗传性：与遗传无关发病部位：全身常见症状：头晕、心悸、乏力、舌痛、食欲缺乏、恶心、肢体麻木、共济失调主要病因：叶酸或维生素 B12缺乏、应用某些影响核苷酸代谢的药物检查项目：体格检查、血常规、血涂片、骨髓象、血清维生素 B12和叶酸测定、内因子抗体、Schilling 试验重要提醒：一定要注意饮食平衡，避免发生巨幼细胞性贫血。
临床分类：1、根据缺乏物质的种类可将巨幼细胞性贫血分为单纯叶酸缺乏性贫血、单纯 Vit B12缺乏性贫血、叶酸和 Vit B12同时缺乏性贫血。
2、根据病因分类（1）食物营养不够：叶酸或 Vit B12摄入不足；（2）吸收不良：胃肠道疾病、药物干扰和内因子抗体形成（恶性贫血）；（3）代谢异常：肝病、某些抗肿瘤药物的影响；（4）需要增加：哺乳期、孕妇；（5）利用障碍：嘌呤、嘧啶自身合成异常或化疗药物影响等。
二、巨幼细胞性贫血的发病特点三、巨幼细胞性贫血的病因病因总述：巨幼细胞性贫血的病因主要为叶酸或Vit B12缺乏。
二者缺乏将导致 dTTP 形成减少，DNA 合成障碍、复制延迟，RNA 合成所受影响不大，细胞内 RNA/DNA 比值增大，造成细胞体积增大，胞核发育滞后于胞质，形成巨幼变。
营养性巨幼细胞性贫血的诊疗及护理
营养性巨幼细胞性贫血的诊疗及护理
营养性巨幼细胞性贫血，是指叶酸、维生素B12缺乏引起的贫血。
妊娠期妇女、婴幼儿生理需要量增加，更易发生营养性巨细胞性贫血。
【主要表现】
(1)症状体征：面色苍白、疲乏无力、心悸气短、头晕等。
常有食欲缺乏、腹胀、腹泻、手足麻木、感觉障碍、共济失调，小儿和老年患者可出现健忘、兴奋、抑郁、精神失常等。
可有轻度肝脾肿大。
(2)辅助检查：血检验显示大细胞性贫血，白细胞和血小板可轻度减少，骨髓检查显示增生明显活跃，巨幼红细胞≥10%，粒细胞系和巨核细胞系也可有巨形变。
【治疗与护理】
(1)消除病因：积极治疗原发疾病，改善饮食结构。
(2)药物治疗：一般可给予叶酸5~10毫克/次，3次/日，口服。
维生素B12250~500微克/次，1次/日，肌内注射，2周后可每周2次，连续4周后，再改为每月1次。
(3)护理措施：①一般护理，改善饮食结构，及时增加副食，纠正偏食习惯。
②用药护理，在医生指导下酌情应用叶酸、维生素B12。
等药物。
【小提示】
小儿应及时加强营养，增加副食，改善饮食结构，预防营养不良性贫血。
如发现小儿有面色苍白，要及早到医院查明原因，作出诊断，
根据不同的贫血原因进行相应的治疗，切忌自行滥服“补血药”。
巨幼细胞性贫血
巨幼细胞性贫血
巨幼细胞性贫血（Beta Thalassemia Major）是一种常
见的遗传性血液病，主要由于基因突变导致造血细胞合成正常血红蛋白的能力受损，从而引发贫血的疾病。
下面我们将对巨幼细胞性贫血进行详细介绍。
一、疾病概述
巨幼细胞性贫血是由一个受累基因引起的自体隐性遗传疾病，儿童患病的可能性较大。
巨幼细胞性贫血的特点是患者红细胞体积较小且血红蛋白含量减少，导致贫血，严重者需持续输血。
巨幼细胞性贫血的治疗方案主要包括输血治疗、铁螯合剂治疗和造血干细胞移植。
二、病因和发病机制
巨幼细胞性贫血是由HBB基因突变引起的。
正常情况下，人体的HBB基因编码β-地中海型贫血的治疗原理是通过突变，导
致体内β-地中海型贫血的治疗原理是通过β-地中海型贫血
的治疗原理是通过。
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巨幼细胞贫血血液病诊疗指南
巨幼细胞性贫血是由于叶酸和（或）维生素B12或其他原因引起细胞核DNA合成障碍所致的贫血。
【临床表现】
1．贫血表现为中度至重度贫血。
除有贫血所具有的乏力、头晕、活动后心悸和气短外，可有轻度黄疸和脾脏肿大。
2．消化道系统食欲不振、腹胀、便秘，舌乳头萎缩，出现牛肉舌。
3．神经系统维生素B12缺乏可出现神经系统症状，主要为手足对称性麻木、深感觉障碍、共济失调甚至出现精神异常。
【买验室检查】
1．血象大细胞性贫血，MCV>100fl。
可出现全血细胞减少。
中性粒细胞分叶过多，可有6叶或者更多的分叶，出现核右移。
2．骨髓象骨髓增生活跃，以红系为著。
各种细胞均可见巨幼样变，出现“浆老核嫩”。
3．生化检查非特异性指标为血清胆红素轻度升高、血清LDH增高明显。
特异性指标为血清叶酸和／或B12水平下降，可分别低于3ng／ml和100ng／ml。
【诊断要点】
1．有造成营养缺乏的病因。
2．临床除贫血外，常伴食欲不振、恶心、腹泻、舌痛、舌红、舌面光滑等。
维生素B12缺乏者可有周围神经病变、脊髓后索、侧索变性或精神忧郁等症状及体征。
3．血象为大细胞性贫血，可伴白细胞和血小板减少。
中性粒细胞分叶过多，5叶者>5％或6叶者>1％。
4．骨髓：巨幼红细胞生成，巨幼红细胞>10%，粒系巨幼变，巨核细胞多分叶改变。
5．血清叶酸，B12测定减低。
6．叶酸、维生素B12治疗有效。
【鉴别诊断】
1．骨髓增生异常综合征：骨髓除有巨幼样变外，还有病态造血现象；应用叶酸和维生素B12治疗无效。
2．红血病和红白血病：起病急、进展快、贫血重、
出血、感染及肝脾肿大；幼红细胞糖原染色呈强阳性反应；虽骨髓有巨幼样变，但符合红白血病诊断标准。
【治疗】
1．治疗基础疾病去除病因
2．补充叶酸或维生素B12。
叶酸5～10mg，口服，每日3次。
需在治疗5～10天时，观察有无RC峰值，治疗到血象完全正常后停用。
维生素B12500ug，肌肉注射隔日一次或腺苷辅酶VitB121mg／d，口服，疗程约需15～30天。
治疗中防止低血钾、血小板血栓栓塞和尿酸升高等并发症。
3．重症病例可能合并低蛋白血症及缺铁，应适当补充营养和铁剂。