慢性心衰的观察及护理

五、诊断要点 心理衰竭的诊断是综合病因、病史、症状、体征、实验室 及其他检查指标而作 出的。首先应有明确的器质性心脏 病或损害心功能疾病的诊断。左心衰竭肺淤 血引起不同 程度的呼吸困难，右心衰竭体静脉淤血引起颈静脉怒张、 肝大、水 肿等是争端心衰的重要依据。 六、治疗要点 慢性心理衰竭的治疗不能仅限于缓解症状，必须采取综合 治疗措施，达到以下 目的：提高运动耐量，改善生活质 量，阻止和延缓心室重塑，防止心悸损害进 一步加重， 降低死亡率。
慢性心衰的观察及护理
王 娟
莫 言 深 闺 空 寂 寞
善 舞 红 袖 传 飞 鸿
一、定义

心力衰竭：是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈 和射血能力而引起的一组临床综合症。心力衰竭按发展速 度分为急性心衰和慢性心衰，按发生部位可分为左心衰、 右心衰和全心衰，按左心室射血分数是否正常可分为射血 分数降低和射血分数正常两类。
（6） 心理护理：呼吸困难病人常因影响日常生活及睡眠而心情烦躁、 痛苦、焦虑。应与家属一起安慰鼓励病人，帮助树立战胜疾病的信心， 稳定病人情绪，以降低交感神经兴奋性，有利于减轻呼吸困难。 （7） 输液护理：控制输液量和速度，防止加重心脏负荷，诱发急性 肺水肿。24h输液量应控制在1500ml以内为宜，并将输液速度控制在 每分钟20-30滴。 （8） 病情观察：密切观察呼吸困难有无改善，发绀是否减轻，听诊 肺部湿罗音是否减少，监测血氧饱和度、血气分析结果是否正常等。 若病情加重或血氧饱和度降低到94%以下，应报告医生
2、心脏体征：心脏扩大、舒张期奔马律及肺动脉瓣区第 二心音亢进。

三、临床表现

左心衰竭：以肺淤血和心排血量降低表现为主 右心衰竭：以体静脉淤血表现为主。 全心衰竭：继发于左心衰竭而形成的右心衰竭。
四、心功能分级

一级 病人患有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏、心 悸、呼吸困难和心绞痛等症状。 二级 体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但平时一 般活动可出现上述症状，休息后很快缓解。 三级 体力活动明显受限，休息时无症状，低于平时一般 活动量时即可引起上述症状，休息较长时间后症状方可缓 解。 四级 不能从事任何体力活动，休息时亦有心衰的症状， 体力活动后加重

七、常用护理诊断

1、气体交换受损 与左心衰竭导致肺淤血有关 2、体液过多 与右心衰竭导致体循环淤血、水钠潴留、 低蛋白血症有关 3、活动无耐力 与心排血量下降有关 4、潜在并发症 ：洋地黄中毒

八、护理措施及依据

1.气体交换受损 与肺淤血、肺水肿或伴肺部感染有关。
（1）休息：病人有明显呼吸困难时应卧床休息，以减轻心脏负荷，利于心功能恢复。劳力 性呼吸困难者，应减少活动量，以不引起症状为度。对夜间阵发性呼吸困难者，应加 强夜间巡视，协助病人起坐。对端坐呼吸者，需加强生活护理，注意口腔清洁，协助 大小便。此外，应保持病室安静、整洁，利于病人休息，适当开窗通风，每次 1530min，但注意不要让风直接对着病人。病人应衣着宽松，盖被轻柔，以减轻憋闷感。 （2） 体位：根据病人呼吸困难的类型和程度采取适当的体位，如给病人2-3个枕头、摇高 床头。严重呼吸困难时，应协助端坐位，使用床上小桌，让病人扶桌休息，必要时双 腿下垂。半卧位、端坐位可使横隔下移，增加肺活量，双腿下垂可减少回心血量，均 有利于改善呼吸困难。注意病人体位的舒适与安全，可用枕或软垫支托肩、臂、骶、 膝部，以避免受压或下滑，必要时加用床档防止坠床。 （3） 氧疗：对于有低氧血症者，纠正缺氧对缓解呼吸困难、保护心脏功能、减少缺氧性 器官功能损害，有重要意义。氧疗方法包括鼻导管吸氧、面罩吸氧、无创正压通气吸 氧等。


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3.活动无耐力 与呼吸困难所致能量消耗增加和机体 缺氧状态有关

(1)制定活动计划：告诉病人运动训练的治疗作用，鼓励 病人体力活动（心衰症状和体征急性加重期或怀疑心肌炎 的病人除外），督促其坚持动静结合，循序渐进增加活动 量。可结合6min步行试验、超声或核素检查测定左室射血 分数值、病人年龄等与病人及家属一起制定个体化的运动 方案。 (2)活动过程中监测：若病人活动中有呼吸困难、胸痛、 心悸、头晕、疲劳、大汗、面色苍白、低血压等情况时应 停止活动。如病人经休息后症状仍持续不缓解，应及时通 知医生。
（4） 用药护理：血管紧张素转换酶抑制剂的主要不良反应包括咳嗽、低血压和头晕、肾 损害、高钾血症、血管神经性水肿等。在用药期间需监测血压，避免体位的突然改变， 监测血钾水平和肾功能。若病人出现不能耐受的咳嗽或血管神经性水肿应停止用药。

（5） 难治性终末期心理衰竭病人的护理：鼓励病人表达内心感受， 针对病人的实际情况提出护理建议，病情适当的与病人及家属交流。 主张建立适合缓解痛苦的临终关怀病房。
二、病因

1、原发性心肌损害，如冠心病、心肌梗死、糖尿病心肌 病等。

症状：、呼吸困难：劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸 困难呢和端坐呼吸。 、咳嗽、咳痰和咯血：痰液常为 白色泡沫状，偶见痰中带血丝。、疲倦、乏力、头晕、 心悸：主要是由于心排血量降低，器官、组织血液灌注量 不足和代偿性心率加快所致。④、少尿及肾损害症状



2、体液过多 与水钠潴留、低蛋白血症有关

（1）休息与活动：休息有助于增加肾血流量，提高肾小球滤过率，促进水钠排出，减 轻水肿。因此，轻度水肿者应限制活动；中毒水肿者应卧床休息，伴胸水或腹水者宜 采取半卧位。 (2)饮食护理：给予低盐易消化饮食，少食多餐，伴低蛋白血症者可静脉补充清蛋白。 限制钠盐摄入，每天食盐摄入量在5g以下为宜。告诉病人及家属低盐饮食的重要性以 提高其依从性.限制含钠量高的食物，控制液体摄入，一般每天入水量限制在1500ml以 内。 (3)使用利尿剂护理：遵医嘱整齐使用利尿剂，注意药物不良反应的观察和预防。监测 血钾及有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等低钾血症的表现，同时多补充含钾丰富的食物， 如鲜橙汁、西红柿汁、香蕉、枣、杏、无花果、葡萄干、梅干、马铃薯、破产、花菜 等，必要时遵医嘱补充钾盐。另外，非紧急情况下，利尿剂的应用时间选择早晨或日 间为宜，避免夜间排尿过频而影响病人的休息。 (4)病情监测：每天在同一时间、着同一服装、用同一体重计测量体重，时间安排在病 人晨起排尿后、早餐前最适宜。准确记录24h液体出入量，若病人尿量<30ml/h，应报 告医生。有腹水者应每天测量腹围。此外，询问病人有无畏食、恶心、腹部不适，注 意颈静脉充盈程度、肝脏大小、水肿消退情况等，以判断病情进展及疗效。


七、健康指导
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1、 饮食与活动 饮食宜低盐、清淡、易消化、富营养，每餐不宜过饱，多食蔬菜、 水果，防止便秘。指导病人根据心功能状态进行体力活动锻炼。 2、 预防病情加重 对 A期心衰病人即应强调控制血压、血糖、血脂异常，积极治疗 原发病。避免可导致增加心力衰竭危险的行为（如吸烟、饮酒），注意避免各种诱发 因素，如感染（尤其是呼吸道感染）、过度劳累、情绪激动、输液过快过多等。育龄 妇女应在医师指导下决定是否可以妊娠与自然分娩。 3、 提高对治疗的依从性 教育家属给予病人积极的支持，帮助树立战胜疾病的信心， 保持情绪稳定，积极配合治疗。教会病人服地高辛前自测脉搏，当脉搏在60次/分以下 是暂停服药，到医院就诊。当发现体重或症状有变化时亦应及时就诊

4.潜在并发症：洋地黄中毒

（1） 预防洋地黄中毒：洋地黄用量个体差异很大，使用时应严密观察病人 用药，后反应。与奎尼丁、胺碘酮、阿司匹林、维拉帕米等药物合用，可增 加中毒机会，在给药前应询问有无上述药物及洋地黄用药史。必要时监测血 清地高辛浓度。严格按医嘱给药，给药前数脉搏，当脉搏<60次/分获节律不 规则应暂停服药并告诉医师；用毛花苷丙或毒毛花苷K时务必稀释后缓慢静注， 并同时监测心率、心律及心电图变化。 （2） 观察洋地黄中毒表现：洋地黄中毒最重要的反应是各类心律失常，最 常见的是室性期前收缩，多呈二联律或三联律，其他如房性期前收缩、房颤、 房室传导阻滞等。胃肠道反应如食欲下降、恶心、呕吐和神经系统症状如头 痛、倦怠、视力模糊、黄视、绿视等在用维持量法给药时则相对少见。 （3） 洋地黄中毒处理：立即停用洋地黄；低血钾者可口服或静脉补钾，停 用排钾利尿剂；纠正心律失常：快速性心律失常可用利多卡因或苯妥英钠， 一般禁用电复律，因易致心室颤动；有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿 托品静注或安置临时心脏起搏器。