慢病及其危险因素监测调查表

E.每周喝米(黄)酒次数□□F.每次喝米(黄)酒几两？ □□
G.每周喝果酒次数？ □□ H.每次喝果酒几两？ □□
C3
每周喝酒次数不定， 最多□□次 ，最少□□次
每次喝酒数量不定， 最多□□两（瓶），最少□□两（瓶）
C4
累计喝酒有几年□□年 如已戒酒,已戒□□年
C5
您知道过量饮酒的危害有哪些吗？（可多选）
H6若知道，您的腰围是？□□□.□厘米(cm)
H7您知道自己的血压吗？ 1 知道 2 不知道 □
H8若知道，您的血压是？ 收缩压□ □ □mmHg 舒张压□ □ □mmHg
H9您知道自己一般情况下的空腹血糖水平吗？ 1 知道 2 不知道 □
E4如果参加，通常一次锻炼的时间？□ □小时□ □分钟
总静态行为
E5
通常一天内，您累计有多少时间坐着、靠着或躺着？（包括坐着工作、学习、阅读、看电视、用电脑、休息等所有静态行为的时间，但不包括睡觉时间）
□ □小时□ □分钟
第五部分 体重、血压、血糖等信息
F1一般情况
身高（cm） □□□.□体重（kg） □□□.□ 腰围（cm）⑴ □□□.□ ⑵ □□□.□
汶川县2013年慢性病及危险因素监测
调查表
乡镇名称：
乡镇编码：□
村名称/住址：
村编码：□
户主姓名：__________________日期：□□□□年□□月□□日
调查员签名：__________________日期：□□□□年□□月□□日
个人部分
第一部分 基本信息
A1
个人部分调查对象的姓名？
________________________
5高中/中专/技校
6大专毕业
7本科毕业
8研究生及以上□
A8
您目前的婚姻状况
1未婚
2已婚
3同居
4丧偶
5离婚
6分居□
A9
您的职业
1农林牧渔水利业生产人员 2生产、运输设备操作人员
及有关人员3商业、服务业人员4国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人5办事人员和有关人员6专业技术人员7军人8其他劳动者9在校学生10未就业11家务
A2
个人部分调查对象的联系电话？
________________________
A3
身份证号
年 龄
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
□ □ □岁
A5
性别
1男
2 女□
A6
您的民族
1汉族
2藏族
3羌族
4 其他民族：__________□
A7
您的文化程度
1未接受正规学校教育
2小学未毕业
3小学毕业
4初中毕业
12离退休人员□ □
A10
您年收入
□ □ □ □ □元
A11
你的家庭收入
□ □ □ □ □元
第二部分吸烟情况
B1你是否吸烟? 1经常吸 2 偶尔吸 3 已戒烟 4 从不吸 □
你开始吸烟的年龄: □□岁
B2你主要吸 1过滤嘴香烟 2无过滤嘴香烟 3 水烟 4 旱烟 5 其它6 □ 累计吸□年
你平均每天吸几支(次) □□ 你已戒烟 戒了□年
D8您是否听说过食品营养标签？1 是 2 否 □
第四部分 身体活动
E1职业性体力活动: 1不太活动2 轻度活动3重度活动4无 □
E2.休闲时体力活动: 1不太活动2轻度活动 3 重度活动 □
E3在过去30天里，除了您的常规工作以外，您是否参加了任何形式的体育锻炼？比如跑步、健步走、太极拳等？1参加2不参加□
你是否经常被动吸烟(每天超过15分钟) 1是 2否 □
B3据您所知，吸烟会不会造成严重疾病？ 1 会 2 不会 □
第三部分饮酒情况
C1你是否喝酒? 1 经常喝 2 偶尔喝 3已戒酒 4不喝 □
C2
如经常喝酒,那么通常:
A.每周喝烧酒次数？ □□ B.每次喝烧酒几两？ □□
C.每周喝啤酒次数？ □□ D.每次喝啤酒几瓶？ □□
3男性腰围≥95cm，女性腰围≥90cm
4不知道□
第七部分身高、体重、腰围、血压、血糖知晓情况
H1您知道自己Hale Waihona Puke 身高吗？ 1 知道 2 不知道. □
H2若知道，身高为多少？□ □ □.□厘米(cm)
H3您知道自己的体重吗？1 知道2 不知道.□
H4若知道，体重为多少？□□□.□公斤(kg)
H5您知道自己的腰围吗？1 知道2 不知道.□
2FBG≥6.1mmol/L4不知道□
G4
以下哪种总胆固醇水平属于慢病高风险人群？
15.2≤TC<6.2mmol/L26.2≤TC<7.2mmol/L
2TC≥6.2mmol/L4不知道□
G5
以下哪组腰围水平的人群属于慢病高风险人群？
1男性腰围≥85cm，女性腰围≥80cm
2男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm
D3常吃哪种类型的肉？ 1肥肉为主 2瘦肉为主3 肥瘦各半4 不吃肉 □
D4平均每天吃蔬菜的量是 1 1斤以上 2 半斤～1斤 3半斤以下 □
D5平时的口味偏向： 1.偏淡2. 偏咸 3.偏甜4. 偏辣 5.偏酸 □
D6每天的饭量是 □□ 两
D7你经常喝 1浓茶 2淡茶3咖啡4白开水 5果汁饮料 6其它饮品 7 不喝 □
臀围 ⑴ □□□.□ ⑵ □□□.□
F2血压情况
F2a收缩压（mmHg） ⑴ □□□ ⑵ □□□ 舒张压 ⑴ □□□ ⑵ □□□
脉搏次/分⑴□□□⑵□□□视力左□□ 右□□
F2b您是否曾被医生诊断为高血压?1是2否□
F3血糖情况
F3a空腹血糖水平□□□mol
F3b您是否被医生确诊患有糖尿病?1是2否□
第六部分高危人群标准
G1
以下哪组血压水平属于慢病高风险人群？
1收缩压120-129，舒张压80-84
2收缩压130-139，舒张压85-89
3收缩压140-149，舒张压90-100
4不知道□
G2
现在吸烟的人是否为慢病高风险人群？
1是2否3不知道□
G3
以下哪种空腹血糖水平属于慢病高风险人群？
1FBG≥7.0mmol/L26.1≤FBG<7.0mmol/L
1多种营养素缺乏2酒精中毒3脂肪肝4肝硬化5高血压6中风7其他8不知道□□□□□□□□
第四部分 饮食情况
D1烹调用油是： 1完全植物油 2 主要植物油 3主要动物油 □
D2是否常吃下列食品？ 1常吃 2偶尔吃 3不吃
A.猪肉 □ B.鸡肉 □ C.牛羊肉 □ D.淡水鱼虾 □ E.海产品 □ F.蛋类 □ G.奶或奶制品 □ H.水果 □ I.豆制品 □ J.腌鱼、肉 □ 2.K.酱菜 □ L.腌咸菜 □