建设项目竣工环境保护验收调查表空表
建设项目竣工环境保护验收调查表
建设项目竣工环境保护验收调查表xx年xx月xx日•调查表基本信息•建设项目概况•环境保护措施落实情况•环境保护设施运行情况目•验收调查结论•附录录01调查表基本信息项目名称项目名称：XX项目项目名称：XX公司XX生产线建设项目项目名称：XX工厂扩建项目项目地点具体地址XX省XX市XX镇XX村具体地址XX市XX区XX工业园区内具体地址XX市XX区XX路XX号建设单位010203建设单位：XX公司建设单位：XX工厂建设单位：XX市政府环评单位环评单位XX环境咨询有限公司环评单位XX环境科学研究院环评单位XX大学环境科学与工程学院010302验收调查时间时间范围2022年1月1日至2022年3月31日时间范围2021年4月1日至2021年6月30日时间范围2020年7月1日至2020年12月31日02建设项目概况项目建设内容及规模项目主要建设内容详细列举项目的主体工程、辅助工程、公用工程等。
项目建设规模明确项目的生产能力、建设面积等。
项目总投资额总投资额统计整个项目的总投资额。
环保投资额列出项目中用于环保设施建设和运行的资金。
前期工作包括项目立项、可行性研究、环评等所花费的时间。
建设周期从项目开工到竣工所经历的时间。
项目建设周期主要工艺流程详细描述项目的主要生产过程和相关环保设施的操作流程。
污染物排放环节明确生产过程中主要的污染物排放环节及排放量。
项目主要工艺流程03环境保护措施落实情况1 2 3调查废水处理设施的建设情况，是否按照环评报告的要求建设了废水处理设施。
核实废水处理设施的实际运行效果，检测废水排放是否达到国家或地方的相关标准。
检查废水处理设施的日常运行记录，包括设备运行状况、加药记录、检测报告等，评估设施的稳定性和达标情况。
03检查废气处理设施的日常运行记录，包括设备运行状况、燃烧温度、负压等参数，评估设施的稳定性和达标情况。
01调查废气处理设施的建设情况，是否按照环评报告的要求建设了废气处理设施。
建设项目竣工环境保护验收调查表
调查
（2）水环境调查范围：调查项目雨污水收集系统和相关处理设施的建设、运行情
范围 况，并对污水的排放去向进行调查，并重点调查项目运行期产生的污水经处理后能否
达标排放。
（3）声环境调查范围：项目所在地 200m 范围内敏感点噪声。
（4）公众意见调查范围：项目所在地周边直接受影响的居民。
根据绵阳市环境保护局对本项目环境影响报告表的审批意见，并结合工程的建设
序号 1 2 3
表 2-1 项目环境保护目标统计表
保护对象 绵阳紫荆民族中学
方位 东南侧
西园教师公租房小区 西南侧
涪江
/
距离 150m 140m
/
性质 学校
住宅 纳污 水体
保护级别 《环境空气质量标准》 （GB3095-2012）二级标准 《声环境质量标准》 （GB3096-2008）2 类标准 《地表水环境质量标准》 （GB3838-2002）III 类标准
建设项目竣工环境保护验收调查表
项目名称：西园村居民安置统建房（含 660 套 公共租赁住房）工程
委托单位：绵阳市涪城区富诚城郊投资有限公司
新疆鑫旺德盛土地环境工程有限公司 2017 年 7 月
西园村居民安置统建房（含 660 套公共租赁住房）项目竣工环境保护验收调查表
总则
一、编制依据
1．环境保护法规及规范性文件 （1）《中华人民共和国环境保护法》； （2）《建设项目环境保护管理条例》（国务院令第 253 号令）； （3）《建设项目竣工环境保护验收管理办法》（国家环保总局第 13 号令，2001 年 12
4
西园村居民安置统建房（含 660 套公共租赁住房）项目竣工环境保护验收调查表
根据实地调查，项目不涉及生态敏感区，工程区内无集中式饮用水源及水源保护
建设项目竣工环境保护验收调查表
建设项目竣工环境保护验收调查表
项目名称：线桃林至詹桥大界段公路
委托单位：岳阳市公路局
编制单位：长沙环境保护职业技术学院
编制日期：年月
我单位对环评文件内容、数据及结论承担相应的法律责任
项目名称：线桃林至詹桥大界段公路
评价单位：长沙环境保护职业技术学院（公章）评价机构负责人：胡洪定
单位地址：湖南省长沙市井奎路号
联系电话（传
真）：
邮政编码：
项目负责人：邓喜红
建设单位：岳阳市公路局
项目名称：线桃林至詹桥大界段公路
委托单位：岳阳市公路局
评价单位：长沙环境保护职业技术学院资质证书
国环评乙字号
号：
环评文件：竣工环境保护验收调查表
项目负责
邓喜红
人：
编制人员责任表
表项目总体情况
表调查范围、因子、目标、重点
表沿线环境空气和声环境敏感点一览表
续表沿线环境空气和声环境敏感点一览表
续表沿线环境空气和声环境敏感点一览表
续表沿线环境空气和声环境敏感点一览表
表执行标准
表工程概况
表环境影响评价回顾
表主要环保措施和建议落实情况施工期
表环境影响调查
表环境管理状况及监测计划。
建设项目竣工环境保护验收调查表
建设项目竣工环境保护验收调查表绵环监字［2015］第5号项目名称：绵阳城区上马、元通、八角片区基础设施委托单位：绵阳科创园投资控股有限公司绵阳市环境监测中心站二〇一五年一月项目名称：绵阳城区上马、元通、八角片区基础设施承担单位：绵阳市环境监测中心站站长：调查表编写：审定：审核：绵阳市环境监测中心站电话：2230175传真：2230175邮编：621000地址：绵阳市顺河前街14号表一项目总体情况绵阳市环境监测中心站第3页共32页绵阳市环境监测中心站第4页共32页表二调查范围、因子、目标、重点绵阳市环境监测中心站第5页共32页绵阳市环境监测中心站第6页共32页表三总量控制指标绵阳市环境监测中心站第7页共32页表四建设项目工程概况绵阳市环境监测中心站第9页共32页绵阳市环境监测中心站第10页共32页表五环境影响评价回顾表六环境保护措施执行情况表七环境影响调查结果八角北路东段人行道绿化恢复园兴东街人行道绿化恢复、污染影响项目施工严格按照绵阳市关于建筑工地噪声、扬尘、固废管理规定要求，合理安排了施工时间，优化了施工场地布设。
经调查，整个施工过程未出现废水、废气、噪声、固废环境污染现象和居民投诉，不存在改造后八角北路东段改造后财元路人行道改造后八角二期居民点内部道路改造后园兴东街人行道改造后八角一期居民点内部道路改造后八角北路西段改造后园兴街人行道改造后园艺东街路面改造后K11延线车行道路面改造后创业大道路面创业大道环境敏感点旁禁鸣、限速标志表八环境质量及污染源监测表九环境管理检查表十调查结论及建议建设项目工程竣工环境保护“三同时”验收登记表填表单位(盖章): 填表人(签字): 项目经办人(签字):绵阳市环境监测中心站第31页共32页注:1、排放增减量：（+）表示增加，（-）表示减少。
2、（12）=（6）-（8）-（11），（9）=（4）-（5）-（8）-（11）+（1）。
3、计量单位：废水排放量——万吨／年；废水排放量——万标立方米／年；工业固体废物排放量——万吨／年；水污染物排放浓度——毫克／升；大气污染物排放浓度——毫克／立方米；水污染物排放量——吨／年；大气污染物排放量——吨／年；氰化物、镍、六价铬排放量――千克／年绵阳市环境监测中心站第32页共32页。
建设项目竣工环境保护验收公众意见调查表
您认为本项目对您的主要环境影响是：
□大气污染□水污染□噪声污染□生态破坏□没有影响□不知道
本项目建设对您的影响主要体现在
生活方面□有正影响□有负影响□无影响□不知道
工作方面□有正影响□有负影响□无影响□不知道
请和意见？
针对您所反映的问题，请提出解决建议
建设项目竣工环境保护验收公众意见调查表
项目名称：
项目情况介绍：
被调查人姓名
性别
年龄
民族
文化程度
单位或住址
职务
职业
被调查者居住地或工作地与本工程的距离：方位：□200m内□200m~1km□1km~5km□5km外
您对本项目的环保工作是否满意：□满意□基本满意□不满意□不知道
如果您对本项目的环保工作不满意，您是否向哪些有关部门反映意见。□是□否
建设项目竣工环境保护验收调查表
建设项目竣工环境保护验收调查表一、调查情况（1）建设项目名称：（2）建设单位：（3）施工单位：（4）项目位置：（5）竣工时间：（6）设计规模：二、环境影响评价情况（1）环境影响评价报告的批复情况：（2）环评报告中对环境影响的评价结论是否得到实际验证：（3）环评报告中的环境保护措施在施工中是否得到有效实施：三、环境保护设施情况（1）环保设施名称及数量：（2）环保设施建设是否符合要求：（3）环保设施是否能够正常运行：（4）环保设施运行效果是否符合环评报告要求：四、环境监测情况（1）环境监测点设置是否符合环评要求：（2）环境监测是否得到及时、准确的执行：（3）环境监测结果是否符合环评报告要求：（4）环境监测数据是否公示：五、环境保护效果评价（1）环保设施及管理措施的使用是否得到管理部门的认可：（2）有无环境违法行为：（3）存在环境问题的处置措施是否得到批准：六、建设单位环保管理情况（1）建设单位是否具备环保设施规划、设计、施工、运营和监管的能力：（2）企业环境管理是否与ISO 14001 环境管理体系标准相符合：（3）有无环境责任保险：七、验收结论（1）符合环境影响评价要求的环境保护设施是否全部建成：（2）环境保护设施能否正常运行：（3）环保设施管理是否规范：（4）环境监测是否取得了良好的环保效果：（5）是否存在影响环保的一般认为是重大环境问题，是否得到解决：八、意见建议（1）对建设单位、环境监测机构及时和准确地提出整改意见：（2）对环评报告中的评价结论及环保设施运行效果提出合理建议：九、附件（1）建设项目竣工环境保护验收认可证书（2）环境影响评价报告（3）环保设施规划、设计、施工、运营和监管有关文件。
建设项目竣工环境保护验收调查表
建设项目竣工环境保护验收调查表
(噪声、固废部分)
项目名称：广西钟山县清塘石化厂扩建石灰岩露天开采项目编制单位：钟山县清塘石化厂
编制日期：二零一八年十月
编制单位：
法人代表：
项目负责人：
报告编写人：
编制单位：钟山县清塘石化厂（盖章）电话：
传真：
邮编：
地址：
目录
表一、项目总体情况 (4)
表二、调查范围、因子、目标、重点 (5)
表三、验收执行标准 (7)
表四、工程概况 (8)
表五、环境影响评价回顾 (14)
表六、环境保护措施执行情况 (15)
表七、环境影响调查 (17)
表八、环境质量及污染源监测 (20)
表九、环境管理状况及监测计划 (21)
表十、调查结论与建议 (22)
附图：
1、项目地理位置图
2、项目矿区平面图
3、项目周边环境敏感点分布图
4、项目生产状况图
附件：
1、项目环境影响评价报告表的批复
2、项目环境管理制度
3、项目环境风险应急预案
4、项目采矿许可证
5、项目营业执照
6、项目情况说明
7、项目竣工验收监测报告
表一、项目总体情况
表二、调查范围、因子、目标、重点
表三、验收执行标准
表四、工程概况
表五、环境影响评价回顾
表六、环境保护措施执行情况
表七、环境影响调查
表八、环境质量及污染源监测
表九、环境管理状况及监测计划
表十、调查结论与建议。
建设项目竣工环境保护验收申请表-空表
建设项目竣工环境保护
验收申请表
项目名称：
建设单位：（盖章)
建设地点：
项目负责人：
联系电话
邮政编码
国家环境保护总局制
说明
1．本表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》编制。
2．本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需
在正式申请验收前按要求由建设单位填写。
3．表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。
4．封面建设单位需加盖公章。
5．本表属国家级审批须一式6份,属省级审批须一式5份，属地市审批须一式4份。
6．本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批
后分送有关部门存档。
表一
表二
表三
2.废气中各项污染物总量的单位为吨/年。
表四
表五验收组成员名单
表六
表七。
建设项目竣工环境保护验收调查表
建设项目竣工环境保护验收调查表
项目名称：中央储备粮塔城直属库（中心库）
建仓项目三期工程
委托单位：中央储备粮塔城直属库
编制单位：蓝卓越
编制日期年月
编制单位：
法人：
技术负责人：
项目负责人：
编制人员：
监测单位：
参加人员：
编制单位联系方式
电话：
传真：
地址：
邮编：
表项目总体情况
表调查范围、因子、目标、重点
表验收执行标准
表工程概况
表环境影响评价回顾
表环境保护措施执行情况
表环境影响调查
表污染源监测
表环境管理检查
表调查结论与建议
附件：
附件：建设项目工程竣工环境保护“三同时”验收登记表
附件：
建设项目工程竣工环境保护“三同时”验收登记表
填表单位（盖章）：填表人（签字）：项目经办人（签字）：
25 / 27
注：、排放增减量：（）表示增加，（）表示减少、()()()()，（）()()() () （）
、计量单位：废水排放量——万吨年；废气排放量——万标立方米年；工业固体废物排放量——万吨年；水污染物排放浓度——毫克升；大气污染物排放浓度——毫克立方米；水污染物排放量——吨年；大气污染物排放量——吨年
26 / 27。
建设项目竣工环境保护验收调查表【模板】
建设项目竣工环境保护验收调查表项目名称：XX县沙冲乡通乡公路改造工程建设单位：XX县公路段2019年3月项目名称：X X县沙冲乡通乡公路改造工程建设单位：X X县公路段法人代表：尔金泽绒编制单位：X X公司法人代表：尹财源他用地0.54h㎡。
项目实际建设内容与环评阶段相同，符合验收要求。
4.3、工艺流程本项目施工时间为2016年8月-2018年1月，本项目已经完成施工，并投入使用。
经现场勘察，本项目施工所造成的声环境、空气环境、固废及水环境已得到全面恢复，无遗留环境问题。
本项目属于无污染性生态项目，营运期主要为对植物及其附属工程的维护和清扫，无工业三废产生。
营运期的工艺流程及产污环节见图4-1。
图4-1 营运期工艺流程及产污图运营期污染物产生工序：（1）废水：降水、面冲洗产生的路面径流。
（2）废气：汽车尾气、二次扬尘。
（3）噪声：道路交通噪声。
（4）固废：汽车装载货物的撒落物、汽车轮胎携带的泥沙。
4.4、主要工程概况4.4.1 路基工程路基按《公路工程技术标准》（JTGB01-2014）和《公路路基设计规范》（JTGD30-2015）等规范、规程，结合既有道路路基现状进行设计。
一般路段路基宽度4.5m，其组成为：行车道宽4m+土路肩2×0.25m。
路线间隔不大于300m设置一处错车道，错车道宽6.5m，有效长度不小于10m。
本项目原有路基工程完好，不需要整治。
4.4.2路面工程表9建设项目竣工环境保护“三同时”验收登记表注：1、排放增减量：（+）表示增加，（-）表示减少。
2、(12)=(6)-(8)-(11)，（9）= (4)-(5)-(8)- (11) +（1）。
3、计量单位：废水排放量——万吨/年；废气排放量——万标立方米/年；工业固体废物排放量——万吨/年；水污染物排放浓度——毫克/升。
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项目名称：
委托单位：
编制单位：
编制日期年月
编制单位：
法人：
技术负责人：
项目负责人：
编制人员：
监测单位：
参加人员：
编制单位联系方式电话：
传真：
地址：
邮编：
表1 项目总体情况
表2 调查范围、因子、目标、重点
表3 验收执行标准
表4 工程概况
表5 环境影响评价回顾
表6 环境保护措施执行情况
表7 环境影响调查
表8 环境质量及污染源监测（附监测图）
表9 环境管理状况及监测计划
表10 调查结论与建议。