广东省医院感染暴发报告及处置管理工作指南

广东省医院感染暴发报告及处置管理工作指南为提高我省各级各类医院医院感染监测水平和医院感染暴发报告及处置管理能力，有效预防和控制医院感染及其暴发的发生发展，保证医疗安全，根据《医院感染管理办法》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》、《传染病信息报告工作管理规范》等要求，制定本工作指南。

一、相关概念(一)医院感染医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。

医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。

按其病原体来源可分为内源性和外源性医院感染，按感染部位可分为呼吸、泌尿、消化、中枢、心血管、血液、生殖系统和皮肤及软组织、骨及关节，手术部位等医院感染。

(二)医源性感染指在医学服务中，导致病原体传播所引起的感染。

(三)特殊病原体的医院感染指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病，或新发病原体的医院感染。

(四)医院感染暴发医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

其中同种同源可指易感人群同时或先后暴露于同一感染来源（同种医疗护理操作，使用相同批号的一次性物品、同一批血液/输液制品，使用同一种消毒灭菌方法的物品、经同一医师或护士治疗的患者，同种微生物感染怀疑同一来源等）。

(五)疑似医院感染暴发指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出血3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

二、组织管理与职责分工（一）医院1．各级各类医院应当建立医院感染暴发报告管理责任制，明确法定代表人为第一责任人，制定并落实医院感染监测、医院感染暴发报告、调查和处理的规章制度、工作程序和处理工作预案，明确医院感染管理委员会、医院感染管理部门、医院感染管理专（兼）职人员及相关部门医务人员在医院感染暴发报告及处置工作中的职责，做到分工明确，反应快速，处置适当，管理规范。

2．各级各类医院应当建立医院感染管理部位牵头负责、多部门协作的医院感染监测、报告与处理工作机制，确保实施医院感染监测的人员、设施和经费到位。

、3．医院应当按照医院感染诊断标准，组织医院感染管理专家委员会中相关临床科室、感染性疾病科等专家及时诊断医院感染病例，确认医院感染病例和疑似医院感染暴发或医院感染暴发事件。

4．医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应报告所在地的县级疑似卫生行政部门。

报告包括初次报告和订正报告，订正报告应在暴发终止后一周内完成。

《医院感染暴发报告表》见《医院感染监测规范》附录A（卫生部WS/T312-2009）。

5．医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应当及时开展或协助卫生行政部门组织现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关标本采取、病原学检查等工作。

6．医院发生医院感染暴发，应分析感染源、感染途径，及时采取有效的措施，控制传染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。

7．负责对本单位相关医务人员进行培训。

8．提供必要的经费、物资等保障，敦促有关部门落实各项防控措施。

（二）卫生行政部门1．医院感染暴发报告管理遵循属地管理、分级报告的原则。

2．县（区）级及以上卫生、中医药行政部门负责本辖区内的医院感染暴发报告及处置的管理工作。

3．县（区）级及以上卫生行政部门分别成立医院感染预防与控制专家组。

专家组成员包括从事医院感染管理专兼职专家、相关专科医务人员、临床检验、药学、疾病预防控制机构人员等。

4．县（区）级及以上卫生行政部门接到报告后，应当及时组织有关专家指导医院开展医院感染暴发的医疗救治及调查处置工作，提供相应的技术支持。

5．医院感染暴发时，省级卫生行政部门负责或授权地市级卫生行政部门发布相关信息和解释。

6．各级卫生、中医药行政部门应当培养医院感染管理专职人员和临床医务人员识别医院感染暴发的意识和能力，加强医院感染暴发报告和处置能力建设，加强人员知识、技能培训，提高医院感染暴发报告和处置水平。

7．组织卫生监督部门加强监管，开展执法检查工作。

三、监测与报告（一）常规监测与报告1.各医院要根据《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）的要求，建立规范的医院感染综合性监测和目标性监测工作制度，并有可行的落实措施，及时发现医院感染散发病例和暴发疫情。

2.对医院感染散发病例，临床医生24小时内报告至本院医院感染管理专职部门。

3.医院微生物检验部门短期内在同类标本中多次检出同一种病原体，或在同一病区的病例中多次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，应及时报告医院感染管理科。

4.医院感染管理科应在常规收集、分析、保存医院感染监测资料的基础上及时发现医院感染暴发的相关信息，当发现医院感染暴发的迹象时应及时进行有针对性的调查分析，必要时组织专家核实。

（二）暴发报告发现医院感染聚集性病例（同类病例3例或以上）时，临床科室的临床医生、护士应填写“疑似）医院感染暴发报告表》（附表），并立即报告医院感染管理科。

检验科有关人员发现上述聚集性病例阳性结果，应及时与临床医生和医院感染管理科联系。

医院感染管理科初步核实以上状况后，及时报告主管院长，并组织本院感染控制专家组及相关领域专家进行确认与处理。

1．一级暴发报告：(1)报告指标：①5例以上疑似医院感染暴发；②3倒以上医院感染暴发。

(2)报告程序：①医院或科室短时间内出现临床征候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例，或者怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象，经调查证实发生以上任一情形时，医院感染管理科组织填写《医院感染暴发报告表》（附表1），并于12时内向所在地的县（区）级卫生行政部门报告；并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

各级卫生行政部门和疾病预防控制机构颁设立相应的接收报告渠道，并向医疗机构公布。

省卫生厅办公室或医政处接受省直、部属院校附属医院及各市卫生行政部门族病预防控制机构的疑似医院感染暴发和戚医院感染暴发报告。

②县（区）级卫生行政部门接到报告后，应当于24小时内逐级上报至省级卫生行政部门。

③县（区）和市级卫生行政部门要根据暴发和控制情况，组织当地专家及时赶赴现场参与救治和调查，确认后于24小时内以电话兼书面方式逐级上报至省级卫生行政部门，情况紧急时应立即电话报告。

④省级卫生行政部门接到报告后，组织医院感染预防与控制及临床救治等方面的专家，及时赶赴现场调查。

2．二级暴发报告：(1)报告指标：①5侧以上医院感染暴发病例；②由于医院感染暴发直接导致患者死亡；③由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

(2)报告程序：①同一级暴发报告程序。

②同上。

③同上。

④省级卫生行政部门组织专家进行调查，确认发生二级暴发报告指标内所描述的情形时，应当于24小时内上报至卫生部。

中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）、妇幼保健院发生医院感染暴发时，省卫生行政医政管理部门应当会同省级中医药管理部门或基妇管理部门共同组织专家进行调查，确认发生上述情形时，省级中医药管理部门应当向国家中医药管理局报告。

3．三缎暴发报告：(1)报告指标：①10例以上的医院感染暴发事件；②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；@可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

(2)报告程序：医疗机构发生以上情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信患报告管理工作规范（试行砑的要求进行报告。

报告内容：由发生三级暴发疫情的医疗机构的医院感染管理科填写《突发公共卫生事件相关信息报告卡》和《医院感染暴发报告表》(附表1)进行报告。

报告内容包括医院感染暴发发生的时间和地点、感染初步诊断、累计感染人数、感染者目前健康状况、感染者主要临床征候群、疑似或者确认病原体、感染琢、感染途径及事件原因分析、相关危险因素主要检测结果、采取的控制措施、事件结果及下一步整改工作情况等。

报告方式、时限和程序：发生三级暴发疫情的医疗机构的医院感染管理科，应当在2小时内以电话或传真等方式向所在地县（区）级卫生行政部门报告，并同时以电话或传真等方式向所在地疾病预防控制机构报告。

具备网络直报条件的同时进行网络直报，直报的信息由疾病预防控制机构市核后进入国家数据库。

不具备网络直报条件的责任报告单位和责任报告人，应采用最快的通讯方式将“突发公共卫生事件相关信息报告卡》报送所在地的县（区）级卫生行政部门和所在地疾病预防控制机构。

接到《突发公共卫生事件相关信息报告卡》的疾病预防控制机构，应对信息进行审核，确定真实性，2小时内进行网络直报，同时以电话或传真等方式报告同级卫生行政部门。

接到突发公共卫生事件相关信息报告的市级卫生行政部门应当尽快组织专家进行现场调查，如确认为实际发生的突发公共卫生事件，应根据不同的级别，及时组织采取相应的措施，并在2小时内向本级人民政府报告，同时向上一级卫生行政部门报告，如尚未达到突发公共卫生事件标准的，应密切跟踪事态发展，随时报告事态变化情况。

（三）医院感染中的传染病报告1．传染病的报告范围：按照<中华人民共和国传染病防治法》规定。

2．报告程序：医疗机构发生的医院感染属于传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。

医院感染导致的传染病疫情，除按法定传染病报告外，应同时按照医院感染暴发报告程序进行报告和处理。

四、调查与处理（一）医疗机构医院感染管理专职部门应在收集的医院感染散发病例中，进行暴发相关信息的调查和分析，及时发现高危因素及暴发迹象；当短时间内出现3例以土疑似医院感染暴发病例发生时，立即组织医院感染相关专家对疫情信息进行核实，并开展流行病学调查，查找导致感染并造成传播流行的原因及相关因素，并协助卫生行政部门开展暴发疫情的调查。

1．各部门的职责与分工(1)临床科室按要求对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本，及时送病原学检查和药敏试验，并协助调查。

(2)检验科微生物室在发生医院感染暴发流行时，承担相关检测工作，注意保存菌种以备进一步检测分析。

法定传染病的菌毒种或特殊的菌毒种要及时送疾病预防控制机构复核、保存。

(3)医院感染管理科根据实际情况及时组织有关人员进行初步流行学调查。

2．初步流行病学调查①描述感染的临床特征：包括感染的临床表现及发生经过、病原体特征（种类、耐药谱、有条件的可进行分子生物学特征分析）。

②描述感染的流行病学特征：包括感染病例的总例数、性别、年龄、首发时间，续发病例发生时间，病蕾科室／病区分布，人群分布，可疑感染源、传播途径、易感因素等，判断是否属于医院感染。

③相关标本采集：包括临床标本和环境卫生学标本。

妥善保存标本以备复查。

3．处理原则(1)医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应当及时采取有效处理措施，控制传染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全，减少病死率。