病理生理学笔记――酸碱平衡紊乱(2)

病理生理学笔记――酸碱平衡紊乱(2) （三）分类
1.盐水反应性碱中毒（saline-responsive alkalosis）
特点：有效循环血量不足或低氯造成
2．盐水抵抗性碱中毒（saline-resistant alkalosis）
特点：醛固醇增多症或低血钾造成
（四）机体的代偿调节
各调节机制相继发挥作用。

1.细胞外液的缓冲作用
2.肺的代偿调节
3.细胞内外离子交换
4.肾的代偿调节
（五）血气特点
pH PaCO2 SB AB BB BE
（六）对机体的影响
1 CNS：中枢兴奋
机制：（1）GABA减少
（2）氧离曲线左移→脑组织缺氧
2.神经肌肉：兴奋性（血游离钙减少）
3. 低钾血症
（七）防治原则
1 防治原发病
2 纠正血pH
3 盐水反应性碱中毒患者给予等张或半张的盐水。

四.呼吸性碱中毒 (respiratory alkalosis）
（一）概念
：
由于PaCO2（或H2CO3）原发性减少导致的pH升高。

（二）原因
主要原因：通气过度。

1 低张性缺氧
2 肺疾患
3 呼吸中枢受刺激
4 人工呼吸机使用不当
（三）分类
1．急性呼吸性碱中毒
2．慢性呼吸性碱中毒
（四）机体的代偿调节
１细胞内外离子交换和细胞内缓冲（急性呼碱主要代偿）
(1) 细胞内外H+-K+交换
(2) 红细胞内外HCO3--CL-交换
结果：血pH降低，血钾降低，血氯增高
２肾的代偿调节（慢性呼碱主要代偿）
（五）血气特点
pH PaCO2 SB AB BB BE
（六）对机体的影响
基本同代碱，手足搐弱，在急性呼碱时更易出现；脑血管收缩，脑组织缺氧加重。

（七）防治原则
1 同代碱；
2 急性呼碱可吸入5%CO2混合气体。

单纯型ABD小结
1 概念：
根据原发变化因素及方向命名。

2 代偿变化规律：
代偿变化与原发变化方向一致。

3血气特点：
呼吸性ABD，血液pH与其它指标变化方向相反；
代谢性ABD，血液pH与其它指标变化方向相同。

4 原因和机制：
代酸：固定酸生成↑及HCO3-丢失↑→HCO3-降低。

呼酸：CO2排出减少吸入过多，使血浆[H2CO3]升高。

代碱：Ｈ＋丢失，ＨＣＯ３－过量负荷，血ＨＣＯ３－增多。

呼碱：通气过度CO2呼出过多，使血中[H2CO3]降低。

5 对机体的影响：
CNS 离子改变其它
酸中毒抑制性紊乱血钾增高血管麻痹，
心律失常，
收缩力降低
碱中毒兴奋性紊乱血钾降低肌肉痉挛
6 代偿调节
(1) 代谢性ABD,各调节机制都起作用，尤其是肺和肾；
呼吸性ABD,细胞内外离子交换是急性紊乱的主要机制（两对离子交换），肾调节是慢性紊乱的主要机制。

（2）代偿是有限度的。

（3）pH值取决于代偿能否维持[HCO3-]/[H2CO3]比值为20/1。

第五节混合型酸碱平衡紊乱
(mixed acid-base disorders)
一.概念
同一病人有两种或三种单纯型酸碱平衡紊乱同时存在。

二.类型
（一）双重性酸碱失衡（double acid-base disorders）:
1 按照起始病因：
（1）呼吸性代谢性混合型：
（呼酸+代酸，呼碱+代碱、呼酸+代碱、呼碱+代酸）
（2）代谢混合型（代酸+代碱）
2 按照pH变化：
（1）相加型：（呼酸+代酸，呼碱+代碱）
（2）相消型：（呼酸+代碱，呼碱+代酸，代酸+代碱）
（二）三重性酸碱失衡（triple acid-base disorders）
1 呼酸+代酸+代碱
2 呼碱+代酸+代碱
四.血气变化特点
（一）相加性混合型ABD：
两因素变化方向相反；PH 明显不正常。

（二）相消性混合型ABD：
两因素变化方向一致（代酸+代碱除外）；PH变化可不变，可正常，偏高或偏低。

（三）混合型ABD代偿因素的变化程度均已超过正常代偿范围。

第六节酸碱平衡紊乱类型的判断
一划五看简易判断法
一划：将多种指标简化成三项，并用箭头表示其升降。

五看：
一看pH定酸碱
1 pH升高：失偿型碱中毒,
pH降低：失偿酸中毒
2 pH正常可能是
（1）酸碱平衡
（2）代偿性单纯性ＡＢＤ
（3）混合性相消型ＡＢＤ
二看原发因素定代呼
１．病史中有＂获酸＂，＂失碱＂或相反情况，为代偿性代谢性ABD；
２．病史中有肺过度通气或相反情况，为代偿性呼吸性ABD。

三看“继发性变化”是否符合代偿规律定单混
1 ＂继发性变化＂的方向:
(1) 与原发性变化方向一致：
单纯型ABD，混合型ABD；
(2)与原发性变化方向相反：
混合型
２．“继发性变化”的数值
(代偿预计值）
（1）数值在代偿预计值范围内，为单纯型ABD；
（2）数值明显超过或低于代偿预计值，为混合型ABD
代偿预计公式与代偿预计值
慢性呼酸代偿预计公式：
Δ[HCO-3]↑=0.4ΔPaCO2±3
慢性呼酸代偿预计值：
HCO-3 ={Δ[HCO-3]+ 正常HCO-3值}±3
=[0.4ΔPaCO2 + 24] ±3
例4
一位慢性肺心病人出现酸碱平衡紊乱。

其PaCO2为60mmHg/L。

这位病人的代偿最大
限值是多少？
HCO-3 =[0.4ΔPaCO2 + 24] ±3
= [0.4x(60-40)+24] ±3
= 32mmol/L±3
= 29 - 35 mmol/L
例5
一位肝性脑病病人，pH = 7.47, PaCO2 =2 6.6 mmHg, HCO-3 = 19.3mmol/L。

该病人发生何种酸碱平衡紊乱？
Δ[HCO-3]↓= 0.5ΔPaCO2±2.5
= [0.5x(26.6-40)] ±2.5
= - 6.7±2.5 mmol/L
HCO-3 = {正常HCO-3值+Δ[HCO-3]} ±2.5
= {24-6.7}±2.5
= 17.3±2.5 mmol/L
=14.8 - 19.8 mmol/L
例6
一位肺心病经过治疗的病人，pH = 7.4, PaCO2 =57 mmHg, HCO-3 = 40mmol/L。

该病人发生何种酸碱平衡紊乱？
Δ[HCO-3]↑= [0.4ΔPaCO2]±3
= [0.4x(57-40)] ±3
= 6.8±3 mmol/L
HCO-3 = {Δ[HCO-3]+ 正常HCO-3值}±3
= {6.8 + 24}±3
= 30.8±3
= 33.8 - 27.8 mmol/L
四看ＡＧ定单混，定两三
1．AG升高＞14mmol/L，提示有带代酸，大于30 mmol/L肯定有代酸存在。

2 在AG增高型代酸，AG增高数＝[HCO3-]降低数．既ΔAG＝Δ[HCO3-]。

潜在[HCO3-]=[HCO3-]实测值+ΔAG
如果ΔAG>Δ[HCO3-];或潜在[HCO3-]>预计[HCO3-];均提示代碱存在。

例7
一位肺心病合并腹泻病人，
pH = 7.12, PaCO2 = 84.6 mHg,
HCO-3 = 26.6mmol/L,
Na+= 137 mmol/L,CL-=85 mmol/L。

该病人发生何种酸碱平衡紊乱？
AG = Na+- (HCO-3 + CL- )
= 137-(26.6+85)
= 25.4 mmol/L
五看临床表现做参考
本章目的要求
1 掌握反映酸碱平衡状况的各项指标的含义，正常值
2 掌握四种单纯型ABD和混合型ABD概念及英文词汇
3 掌握四种单纯型ABD的原因和机制，机体的代偿调节，血气检测特点，对机体的影响
4 掌握ABD类型的判断方法（一划五看）
5 了解四种单纯型ABD的防治原则，了解混合型ABD的类型及血气检测特
【注意事项】
大家在用药的时候，药物说明书里面有三种标识，一般要注意一下：
1.第一种就是禁用，就是绝对禁止使用。

2.第二种就是慎用，就是药物可以使用，但是要密切关注患者口服药以后的情况，一旦有不良反应发生，需要马上停止使用。

3.第三种就是忌用，就是说明药物在此类人群中有明确的不良反应，应该是由医生根据病情给出用药建议。

如果一定需要这种药物，就可以联合其他的能减轻不良反应的药物一起服用。

大家以后在服用药物的时候，多留意说明书，留意注意事项，避免不良反应的发生。

本文到此结束，谢谢大家!。