血流动力学学习-肾脏的血流和灌注

血流动力学学习-肾脏的血流和灌注一、肾脏的血流动力学肾脏是人体的一个重要器官，它肩负着排出体内代谢产物和有毒物质，维持水、电解质和酸碱平衡的重要任务。

肾脏发生功能障碍，不仅会引起内环境紊乱，更重要的是会影响患者预后，增加死亡率。

肾脏自身的血流动力学（如肾脏的灌注压、肾血流量、肾血管阻力）改变在肾损伤的发病中起着重要作用。

在很多疾病状态下，致病因素先引起全身血流动力学（如血压、容量、心排出量等）的变化；全身血流动力学改变又会使肾脏血流动力学发生变化，从而引起肾小球滤过率下降，肾功能发生异常和损害。

因此，肾脏自身的血流动力学应该值得关注。

（一）肾脏的血供肾动脉由腹主动脉垂直分出．其分支经叶间动脉一弓形动脉一小叶间动脉一入球小动脉。

每支入球小动脉进入肾小体后，又分支成肾小球毛细血管网，后者汇集成出球小动脉而离开肾小体。

出球小动脉再次分成毛细血管网，缠绕于肾小管和集合管的周围。

所以，肾血液供应要经过两次毛细血管网，然后才汇合成静脉，由小叶间静脉一弓形静脉一叶间静脉一肾静脉。

肾小球毛细血管网介于入球小动脉和出球小动脉之间，而且皮质肾单位入球小动脉的口径比出球小动脉的粗1倍。

因此，肾小球毛细血管内血压较高，有利于肾小球的滤过作用；肾小管周围的毛细血管网的血压较低，可促进肾小管的重吸收。

肾的血液供应很丰富。

正常成人安静时每分钟有1200ml血液流过两侧肾，相当于心输出量的1/5～1/4。

其中80～90%的血液分布在肾皮质层，由入球小动脉提供，10% -20%分布在外髓和内髓，由出球小动脉提供。

通常所说的肾灌注量主要指肾皮质血流量。

（二）肾血流量的调节及影响因素肾血流量(RBF)的调节包括肾血流量的自身调节和神经体液调节。

在治疗过程中，液体复苏及血管活性药物等都会对肾血流量及肾脏灌注产生一定的影响。

1．肾血流量的自身调节在正常机体，肾血流量(RBF)是具有自身调节动能的，即在一定范围内，无论血压如何波动，肾脏都能通过自我调节功能使RBF维持相对稳定，从而保证肾小球滤过率相对恒定，使到达肾小管的溶质量相对不变，以控制其再吸收和排泌。

离体肾实验观察到，当肾动脉的灌注压（相当于体内的平均动脉压一中心静脉压）由20mmHg提升到80mmHg的过程中，肾血流量将随肾灌注压的升高而成比例地增加。

当肾灌注压在80～180mrnHg范围内变动时，肾血流量保持在一个稳定的水平不变，进一步加大灌注压，肾血流量又将随灌注压的升高而增加。

这种不依赖肾外神经支配使肾血流量在一定血压变动范围内保持不变的现象，称为肾血流量的自身调节。

关于自身调节的机制，目前主要有肌源反应( MR)、管球反馈(TGF)及第三调节机制三种解释。

肌源反应学说认为，当肾灌注压增高时，血管平滑肌因灌注压增加而受到牵张刺激，这使得不滑肌的紧张性加强，血管口径相应地缩小，血流的阻力便相应地增大，保持肾血流量稳定；而当灌注压减小时则发生相反的变化。

由于在灌注压低于80mmHg时，平滑肌已达到舒张的极限；而灌注压高于180mmHg时，平滑肌又达到收缩的极限。

因此，在80mmHg以下和l80mmHg以上时，肾血流量的自身调节便不能维持，肾血流量将随血压的变化而变化。

只有在80～180mmHg的血压变化范围内，入球小动脉平滑肌才能发挥自身调节作用，保持肾血流量的相对恒定。

如果用罂粟碱抑制血管平滑肌的活动，自身调节便告消失。

管一球反馈学说认为，当肾灌注压升高时，肾血液量和肾小球滤过率的一时增加使钠的滤过量随之增多，后者刺激致密斑的钠感受器，反馈性地促进肾小球旁器分泌肾素，局部作用于人球小动脉增加其阻力，以维持血流量相对恒定。

第三调节机制尚不完全明确，可能包括腺苷三磷酸、血管紧张素Ⅱ或肌源反应的慢组分。

此外，还不能完全排除其他因素，如肾内组织液压力、代谢产物等因素在肾廊流量自身调节中的作用。

在静息状态下，肾m流量自身调节的50%由肌源反应完成；35%～50%由管一球反馈完成；第三调节机制所起的作用不足15%。

2．肾血流量的神经和体液调节肾血流量的神经、体液调节使肾血流量与全身的血液循环调节相配合。

肾交感神经活动加强时，引起肾血管收缩，肾血流量减少。

体内儿茶酚胺都能使肾血管收缩，肾血流量减少。

血管升压素和血管紧张素等也能使肾血管收缩；前列腺素和一氧化氮可使肾血管扩张。

总之，在通常情况下，在一般的血压变化范围内，肾主要依靠自身调节来保持血流量的相对稳定，以维持正常的泌尿功能。

在紧急情况下，全身血液将重新分配，通过交感神经及儿茶酚胺的作用来减少肾血流量，使血液分配到脑、心脏等重要器官，这对维持脑和心脏的血液供应有重要意义。

3．液体治疗对肾血流量的影响当机体处于低血容量状态下，液体复苏可以有效地改善心排血量，提高平均动脉压，从而改善肾脏灌注和避免肾脏损伤。

但临床上经常遇到的这样的问题，如果复苏至心输出量增高，平均动脉压满意的血流动力状态，肾脏却持续恶化，还应该如何复苏？一般是倾向于继续给予液体，直至肾功能指标好转，但这样做是安全合理的吗？有证据表明，对重症患者采取不加严格限制的液体管理可能带来不良后果。

Wiedemann HP将1000个急性肺损伤患者重症患者分别实行限制性和不加严格限制的液体管理策略，结果是限制液体组肺功能有明显改善，不依赖呼吸机的时间延长，住ICU时间缩短；而两组在肺外器官的衰竭和休克方面无差异。

有研究发现，心衰患者的中心静脉压与肾小球滤过率呈负相关；中心静脉压越高，肾功能损害越严重。

右心压力增高有可能通过增加反压导致肾脏水肿，从而降低肾脏灌注。

肾脏的灌注压等于平均动脉压减去肾脏组织压力，反压增加会引起肾脏低灌注并激活肾素一血管紧张素醛同酮系统。

此外，由于肾脏是一个有囊被的器官，器官水肿会产生更高的反压形成“囊内填塞”，进一步降低RBF和肾脏灌注、减少尿量，引起更多的液体潴留和水肿。

这一恶性循环很容易导致利尿剂耐药。

液体潴留会引起心肌扩张、心排量和全身血压下降，从而使肾脏功能进一步恶化。

综上所述，机体存在低血容量时应及时进行有效的液体复苏，以使全身血流动力学达到最优，肾血流升高，防止因肾脏灌注不足引起的AKI加重。

但对于已复苏至良好的血流动力学状态，肾血流量已经升高的情况下，再额外给予液体不会再增加RBF，反而可能会引起一些不良后果。

4．药物治疗对肾血流量及肾脏灌注的影响一些药物除直接作用于肾小球、肾小管或肾间质，引起急性肾损伤外，还可以对肾脏血流动力学产生影响，引起肾脏功能障碍。

造影剂可以引起肾脏血管的强烈收缩，RBF减少，肾脏髓质缺血缺氧。

如果患者存在容量不足，升压药物可能引起肾血管收缩，从而加重肾脏缺血。

非甾体类抗炎药物(NSAID)可以抑制入球小动脉处前列腺素的合成，使入球小动脉收缩，RBF减少。

血管紧张素转换酶抑制剂／血管紧张素受体拮抗剂(ACEI/ARB)会使出球小动脉处的血管紧张素Ⅱ减少，虽然流经肾小球的血流量可能增加，但肾小球内的毛细血管压力由于出球小球脉不能有效收缩而降低，从而引起肾小球的有效滤出压下降，同样会引起肾小球滤过率下降。

去甲肾上腺素有着很强的a一肾上腺素能兴奋作用，是一种非常有效的升压药物。

研究表明，对于正常或低血容量性休克的机体，去甲肾上腺素会减少肾血流量和尿量。

最近有研究提示：在严重感染时应用去甲肾上腺素不仅能够提高血压，还能够增加尿量，改善‘肾小球滤过率和感染性休克患者的预后；肾血流量常不会减少，甚至往往可见提高。

去甲肾上腺素能够提高肾血流，除了是对肾脏灌注压力的提高外，还有其他机制。

Anderson WP等给清醒狗输注0.2～0. 4tLg/(kg．min)的去甲肾上腺素，发现RBF明显增加，RVR明显下降。

研究者认为，去甲肾上腺素的这种“肾血管扩张作用”与它升高全身血压后压力感受器发生反应．减轻了肾脏的交感神经张力有关。

Bellomo R认为，严重感染时肾脏的脉管系统的张力和反应性发生改变．使得与正常机体对去甲肾上腺素的反应也发生改变，在内毒素血症下，去甲肾上腺素可使肾血管的欧姆阻力降低，并能降低血管的关键闭合压力，从而增加肾血流量。

去甲肾上腺素对RBF的影响除了受到是否存在全身感染影响外，还与药物剂量有关。

有研究用去甲肾上腺素将平均动脉压从65mmHg升至85mmHg，发现肌酐清除率和尿量并没有明显增加，而肾血管阻力指数在75mmHg时最低。

说明血压目标的合理设定对严重感染所致AKI的预防和治疗非常重要。

小剂量的多巴胺或者说肾脏剂量多巴胺[2～4ug/( kg.min)]曾在临床上被广泛用于急性肾衰的防治。

研究认为，虽然小剂量多巴胺能够增加患者的尿量，但主要与其抑制近曲小管Na - -K - -ATP酶的活性，减少钠的重吸收有关，并不会增加肌酐清除率；反而因抑制了对肾脏起保护作用的管一球反馈及增加外层髓质的氧动力学，可能引起肾损伤加重。

之后的几个循证医学分析也都得出小剂量多巴胺不能预防AKI的发生，不能减少透析和死亡率。

最近的一项研究指出，小剂量多巴胺会使急性肾衰的患者肾脏灌注恶化。

因此感染性休克指南指出，在治疗严重感染过程中，小剂量多巴胺不应该用于肾脏保护。

故小剂量多巴胺并无肾脏保护作用，临床上不应常规应用。

但作为血管加压药物的一种，中、大剂量的多巴胺也常作为临床上感染性休克的一线用药之一，特别是感染性休克合并心肌收缩力下降时，但其对顽同低血压的感染性休克效果不如去甲肾上腺素。

中剂量的多巴胺也可明显升高心输出量、MAP、尿量及肌苷清除率。

近年来的研究提示，非诺多巴，一个选择性的D1受体激动剂，能增加肾血流量和肌酐清除率，可能减少AKI的发生，降低透析和死亡率。

多巴酚丁胺具有正性肌力作用，能通过增加感染性休克患者的心输出量而改善器官组织灌注，其中肾脏的灌注也可部分改善。

临床研究显示，对于肾脏功能轻度受损的危重患者，多巴酚丁胺并不增加患者尿量，但明显增加肌酐清除率，提示多巴酚丁胺能改善肾脏灌注。

肾上腺素主要用于心肺复苏和过敏性休克的抢救，治疗感染性休克并非一线用药，仅被用于液体其他加压药无效的顽同病例。

没有被广泛应用的主要原因在于它易诱发心动过快，导致心肌耗氧增加并能引起严重的代i射紊乱：血糖、乳酸增高、低钾血症和酸中毒。

(Giantomasso等将0.4ug/( kg．min)的肾上腺素用于感染性休克羊的复苏，发现它有很强大的正性肌力作用，明显提高心率、血压和心输出量，但对局部血流也有影响：肾上腺素能明显减低肾血流，肠系膜血流和冠脉血流无明显影响；它能增加尿量，但不增加肌酐清除率。

Day在研究发现肾上腺素对感染性休克患者的RVR是增加的，RBF/CO降低，而尿量及肌酊清除率未见改善。

肾上腺素对肾脏的作用还需随机对照的临床试验进一步研究。

精氨酸加压素（AVP）常用于尿崩症及消化道静脉曲张出血的治疗。