抗心肌缺血药

抗心绞痛药
陈 媛
心绞痛
（胸骨后压榨性疼痛） 心绞痛: 耗氧 > 供氧
刺激神经
代谢产物堆积
（乳酸、丙酮酸、K 等）
心肌缺血缺氧
抗心绞痛药的作用机制
1.减少心肌耗氧 *扩张外周静脉，减少回心血量，前负荷降低，心 肌室壁张力降低。硝酸酯类 *扩张阻力血管，后负荷降低，射血阻力降低，耗 氧量下降。二氢吡啶类钙拮抗剂、硝酸酯类 *减慢心率，减弱心肌收缩力，耗氧量下降 β -阻断剂、非二氢吡啶类钙拮抗药 2.增加心肌供血 扩张冠脉，解除痉挛，促进侧枝循环。 硝酸酯类 、二氢吡啶类钙拮抗药 3.改善心肌能量代谢 盐酸曲美他嗪注射液、注射用磷酸肌酸钠、环磷 酰苷葡胺、辅酶Q10、果糖二磷酸注射液、注射用 复合辅酶
一、硝酸酯类
代表药：硝酸甘油； 硝酸异山酸甘油用于治疗心绞痛，已有一百多 年的历史了，至今仍在使用，效果很好， 是治疗心绞痛的一线药物。
药理作用:
作用：松弛平滑肌；特别是对血管平滑肌 的选择性高； 机制：
在平滑肌局部分解释放出一氧化氮 （nitric oxide，NO），作为血管内皮舒 张因子（Endothelium derived relaxing factor，EDRF），松弛平滑肌。
度，3-4天后达稳态，生物利用度为普通片的96%。
可透过血脑屏障和胎盘，也可从乳汁分泌。 95%经过肝脏代谢，经肾排泄。
用法：
普通片：25-50mg/次，一日2-3次 ，或100mg/次， 一日2次。每日用量不超过300mg。
缓释片： 95-190mg ,1次/日，口服，最好在早晨 服用，可掰开服用，但不能咀嚼或压碎。剂量 应个体化，以避免心动过缓的发生。
常用β受体阻滞剂
名称
普萘洛尔 美托洛尔
常用剂量
10-20mg 25-100mg
服药方法
2-3次/日 2次/日
选择性
非选择性 β1 选择性
美托洛尔缓释片 50-200mg
阿替洛尔 25-50mg
1次/日
1次/日
β1 选择性
β1 选择性
比索洛尔
阿罗洛尔
5-10mg
5-10mg
1次/日
2次/日
β1 选择性
不良反应 1.肝脏：偶尔出现黄疸及谷草转氨酶、谷丙转氨酶升 高。 2.循环系统：由于硝苯地平有快速扩张血管的作用， 偶尔出现胸部疼痛、头痛、脸红、眼花、心悸、血压 下降、下肢浮肿等。 3.过敏症：偶尔出现麻疹、瘙痒等过敏症状。 4.消化系统：偶尔出现腹痛、恶心、食欲不振、便秘 等症。 5.口腔：长期应用可能出现牙龈肥厚。 6.代谢异常：罕见血糖升高，该反应通常出现在糖尿 病患者中。 7.由于硝苯地平迅速扩张小血管会导致循环中的血容 量减少，反射性引起交感神经兴奋。因此少数患者会 出现心动过速、心悸等症状。
硝酸异山梨 舌下 酯(消心痛) 口服
不良反应及用药注意
(一) 一般不良反应: 因血管舒张作用,引起面部潮红,血压下降,反 射性心率加快等; (二) 搏动性头痛: 1、因脑膜血管舒张→引起搏动性头痛; 2、可扩张眼内血管,引起眼压升高,故青光眼慎 用; 3、扩张颅内血管,故颅内压升高者慎用;
(三)体位性低血压及晕厥: 1、立位或大剂量时: ∴不宜立位给药; 动脉血管明显舒张→体位性低血压; ∵不宜卧位给药:
(五)耐受性：
1、 病人连续应用2周，易产生耐受性，但停 药一段时间可消退。
2、 应避免大剂量给药和无间歇给药，可调整给 药剂量，减少给药频率，间歇以超过8小时为 宜; 3、耐受性的产生有可能与-SH ↓有关: ∵硝酸甘油作为NO的供体,在平滑肌局部分解释 放出NO时，大量巯基(-SH)被消耗→ -SH ↓; ∴可与含有-SH 的药物,如:卡托普利合用→以避 免耐受性的产生。
3.静脉滴注给药法 ：
控制发作，常用于比较严重的病人。5-10mg /次，溶于 5 ％葡萄糖注射液 250-500ml 中，开始时以 5-10μg /min 速度滴入，以后根据病人反应逐渐增加用量 。
硝酸异山梨酯（消心痛）
isosorbide dinitrate
长效硝酸酯类，作用机制与硝酸甘油相似； 特点： 起效略慢，预防用药； 不适用于心绞痛发作期的治疗。
[药理作用] ： (一)对血管的作用： 1、对血管平滑肌的选择性高，其主要药理作用 是舒张外周血管； 2、扩血管特点:
(1)小剂量→主要扩张静脉;
(2)大剂量→才有扩张动脉作用; (3)松弛较大的冠状血管；
注:与Ca++拮抗药不同点（ 小A ＞ 小V ）.
( 二) 对心脏无明显直接作用，剂量加大，可因降 压而引起反射性心率加快。
用法用量： 片剂：①预防心绞痛：一次5-10mg，一日2-3 次，一日总
量10-30mg。 ②缓解症状：舌下含服，一次5mg。
针剂：静脉滴注，初始剂量可从1-2mg/小时开始，根据个
体需要进行调整，最大剂量不超过8-10mg/小时。
硝酸酯类药物特点比较表
药物 给药 用量 用法 显效时间 持续时间 途径 (mg/次) (分钟) 硝酸甘油 舌下 0.5 SOS 1-2 20-30分钟 （急救） 贴膜外用 25 Qd 24小时 5 5-10 Tid Tid 2-3 15-30 2-3小时 2-5小时
心肌收缩力减弱
心肌耗氧减少
心率减慢
(二)增加心内膜血液供应：
心率减慢 → 舒张期延长→冠脉灌注时 间↑ →冠脉血流量↑ → 心内膜灌注时间 ↑→ 使心内膜血流量↑
二、临床应用：
主要用于稳定型心绞痛: 对伴有心动过速和高血压的患者更为适宜
（不适用于变异性心绞痛，阻断β受体， 受体 占优势，诱发或加重冠脉痉挛，不利于变异型心绞痛 的治疗。）
常见的钙拮抗剂
名称
硝苯地平缓释片 氨氯地平 非洛地平 尼卡地平 贝尼地平 地尔硫卓片 维拉帕米片 维拉帕米缓释片
常用量
10-20mg 5-10mg 5-10mg 40mg 2-8mg 30-90mg 40-80mg 120-240mg
服用方法
2次/日 1次/日 1次/日 2次/日 1次/日 3次/日 3次/日 1次/日 口服 口服 口服 口服 口服 口服 口服 口服
(三) 对其他平滑肌的作用：松弛、短暂、无临床
价值。
硝酸甘油 （ nitroglyceri）：
短效硝酸酯类，最常用于心绞痛发 作期的治疗。 不能口服给药： ∵受首关效应影响，口服生物利用度 仅8%，不能达到有效血药浓度； ∴口服给药疗效差。
用法用量： 1.舌下含化给药法---常用：
起效快：经口腔黏膜吸收→1-2min起效； 可迅速终止发作；作用强，抢救用药； 0.3-0.6mg/次，一般连服不超过3次，每次相隔5分钟。 2.皮肤黏膜给药法：为预防夜间发作，可用缓释贴片， 睡前贴于胸前皮肤；
注意事项
1. 注意用胰岛素的糖尿病病人在加用β-受体阻滞剂时， 其β-受体阻滞作用往往会掩盖低血糖的症状如心悸等， 从而可能延误低血糖的及时发现。 2.本品应尽可能逐步撤药，整个撤药过程至少用二周时间， 每次剂量减半，直至最后减至半片23．75mg，停药 前最后的剂量至少给4天。若出现症状，建议更缓慢 地撤药。若手术前要停用本品，必须至少在48小时停 药，除非有特殊情况，如甲状腺毒症和嗜铬细胞瘤。 3. β-受体阻滞后心脏对反射性交感兴奋的反应降低使全 麻和手术的危险性增加，对于要进行全身麻醉的病人 最好停止使用本药，如有可能应在麻醉前48小时停用。
硝苯地平缓释片（尼福达）
Nifedipine
NO 2 CO 2CH 3 CH3
H3CO
NH
O
CH3
药代动力学
口服胃肠道吸收良好，达到90％左右。 蛋白结合率为90％。口服30分钟血药浓度达 高峰。 经肝脏代谢，产生无活性的代谢产物，80％ 经肾排出，20％随粪便排出 。
用法用量： 硝苯地平缓释片（尼福达 ）：一次1020mg，一日2次。极量，一次40mg，一 日0.12g。本品应饭后整片用水送服，若 与食物同服可延缓但不减少药物的吸收。 两次给药间隔应不少于4小时。
β选择性
美托洛尔(metoprolol)（倍他乐克）
药代动力学：
口服吸收迅速完全，吸收率大于90%，首过效应为2560%，故生物利用度仅为40-75%。 血浆浓度达峰时间一般为1.5小时，最大作用时间为12小时。血压的降低与血药浓度不平行，而心率的降低 则与血药浓度呈直线关系。缓释片峰浓度明显减低， 达峰时间延长，谷峰变化小。口服1-2小时达有效血浓
不良反应
1.心血管系统：心率减慢、传导阻滞、血压降低、心 衰加重、外周血管痉挛导致的四肢冰冷或脉搏不能触 及、雷诺氏现象。 2.因脂溶性及较易透入中枢神经系统，故该系统的不 良反应较多。疲乏、眩晕、抑郁，其他有头痛、多梦、 失眠等。偶见幻觉。 3.消化系统：恶心、胃痛、便秘、腹泻，但不严重， 很少影响用药。 4.其他：气急、关节痛、瘙痒、腹膜后腔纤维变性、
卧位时→ 回心血量↑ →心室充盈压 ↑ →相当于降低了硝酸甘油 的作用。
∴宜坐位或半卧位给药;
(四) 高铁血红蛋白症---少见:
∵硝酸酯类是氧化剂; ∴超大剂量时→可将Hb中的Fe 2+氧化成 Fe 3+ (Fe 2+ → Fe 3+ )→高铁血红蛋白; 高铁Hb→携带O2的能力↓→病人出现紫绀、呕 吐；
(六)其它：
1、 乙醇可抑制硝酸甘油代谢，而易引起低血压 ∴服药期间应禁酒； 2、硝酸甘油须避光、密闭保存，一般保存时间 3-6个月。如在含服时舌下无烧灼感，头不发 胀，可能药物已失效，应予更换。 3、可使肥厚性梗阻型心肌病引起的心绞痛恶化。 4、不应突然停止用药，以避免反跳现象。
禁忌症： 对硝酸酯类药过敏者、心肌梗死早期、 严重贫血、青光眼、颅内压增高者、肥厚 性梗阻型心肌病，禁止与5 型磷酸二酯酶 抑制剂(西地那非)合用。