Dieulafoy病急诊胃镜下诊断与治疗15例
Dieulafoy病的胃镜诊断和治疗(附14例报道)
Ｄ ｅ ｌ ｏ 病 胃镜 诊 断 标 准 ：① 来 源 于 微 小 黏 膜 缺 ｉ ａ ｙ ｕ ｆ ］
３例 手 术 治 疗 患 者 出 血 均 停 止 ， 有 １例 ７ 但 ８岁 患 者 术 后
１ 于 ’ 能 衰 竭 。 ０ｄ死 肾功
损 （ 径≤ ３ 直 ｍｍ） 正 常 黏 膜 的 动 脉 喷 射 性 出 血 或 微 搏 动 或 性 涌 血 ； 在 微 小 黏 膜 缺 损 或 正 常 黏 膜 中 可 见 突 起 的 血 ②
维普资讯
Ｓ ａ ｇ ａ ｅ ，２ ０ ｈ ｎ ｈ ｉＭ ｄ Ｊ ０ ８，Ｖｏ １，Ｎｏ ７ ｌ３
・
短 篇 论 著
・
Ｄ ｅ ｌｆｙ病 的 胃镜 诊 断 和 治 疗 （ １ ｉｕａｏ 附 ４例 报道 ）
袁 胜 忠 陈 凤 媛 沈强
Ｄｅｌｏ ｉｕａ ｙ病 是 引起 消 化道 出血 的少 见 原 因 之 一 ， 导 ｆ 可
２ ２ 胃镜 诊 断 ５ 患 者 首 次 急 诊 胃镜 检 查 未 发 现 出 血 ． 例 病灶 ， 于再 次 出 血 时 重复 行 急 诊 胃镜 检 查 才 发 现 病 灶 。 有 １ 患 者 因“ 复 黑 便 １ ， 血 ４ｈ 人 院 ， 院 后 ３ｄ行 例 反 ０ｄ 呕 ” 人 内科 保 守 治 疗 后 ， 发 生 ２次 大 量 呕 血 ， 红 蛋 白 水 平 迅 又 血 速 降至 ３ ５ ／ ３次行 急 诊 胃镜 检查 均 见 胃腔 内有 大 量 血 ． Ｌ， ｇ 液 ， ３次 急诊 胃镜 检 查 时 ， 第 常规 体 位 检 查 时仍 未 发 现 出 血 病 灶 ， 换 体 位 （ 右 侧 卧 位 ） 才 发 现 出 血 病 灶 。 胃镜 下 变 取 后
３ 讨
论
Dieulafoy病的诊断与治疗
1. 内镜治疗:
首选方法，可同时完成内镜下止血治疗
国内463例Dieulafoy病内镜治疗数据 97.20%
100.00% 95.00% 90.00% 85.00% 80.00% 75.00% 确诊率 止血成功率 86.40% 82.80%
各种治疗止血率
内镜下多种治疗方法概览
喷洒止血药 对微小血管出血有效，但对于粗大血管尤其是动脉的喷血一般无 效。 注射疗法主要是在出血动脉周围组织中多点多次注射各种硬化 剂，如99.5%酒精、凝血酶、5%鱼肝油酸钠、高渗盐水肾上腺 素液和1%～2%聚乙二醇单十二酰等，促使血管收缩，或诱发炎 症，使周围组织脱水和收缩，导致血栓形成而止血。因单一用药 远期疗效不佳，易出现复发性大出血，现在多联合应用多种药物、 喷洒或注射疗法并用。 硬化疗法可经内镜喷洒Monsell液、凝血酶和肾上腺素液等，但 单独应用疗效不佳。 电凝、激光、热探子、微波等理化疗法均为热凝固原理，使受热 局部组织水分蒸发，蛋白质凝固变性，组织挛缩而止血。内镜下 氩离子凝固术具有凝固深度的自限性及自动导向性，一般不超过 3mm，凝固1～3秒不会出现穿孔。
间接证据
对于出血已停止的病例，可选用内镜下脉冲微血管多普勒仪通过探 测溃疡中浅表动脉血流信号，能协助发现引起出血的黏膜下动脉， 并可进行治疗监测。
内镜下表现
EUS可 见胃粘 膜下层 粗大的 血管影
多普勒 显示动 脉波形
以下几点对提高阳性率有重要价值！
1. 2. 3. 4.
5. 6.
出血时即行急诊内镜检查； 检查前应先下胃管抽净胃内积液，以冰盐水或去甲肾 上腺素盐水充分冲洗，保证视野清晰； 检查时将胃镜U形反转，以察看胃底； 要将胃充分膨胀，使胃黏膜皱襞充分展开，以发现隐 藏的病灶，特别是好发部位，贲门下胃体前后壁应仔 细检查； 注意变换体位，特别要注意食管、十二指肠及胃其它 少见部位； 必要时再复查。忌取活体组织检查，以免引起难以控 制的大出血。对普通内镜检查可疑，如有条件可用超 声内镜和胶囊内镜确诊。
急诊胃镜钛夹术对老年Dieulafoy病的疗效评价
年 Ｄｅｄｆｙ病 患者行 内科 常规 治 疗 同时行 急诊 胃镜 下钛 夹止 血 ，出院后 随访 再 出血 情 况 。结 果 ：５例 老年 ｉｔ ｏ ａ １ Ｄｅ ｌｏ 病 患者 中仅 ３例 于 １ 内再发 出血 ， 中 １例 因手术死亡。 ｉｕ ｆｙ ａ 年 其 结论 ： 急诊 胃镜 下钛 夹止血术可作 为治疗老年
Ｄｅ ｌｏ ｉｕ ｆ ａ ｙ病 的 首选 方 法 。
关 键 词 胃肠 出血
静 脉 曲 张 溃 疡 胃镜 检 查
钛 夹术
老 年 人
Ｄｅｌ ｏ病 ， ｉ ａ ｙ 即黏膜下恒径动脉综合征。又称为 察嵌夹部位确无活动性出血及渗血后退镜 ， ｕｆ 将患者送 Ｄｅｌ ｏ 单纯溃疡或 曲张和持续性小动脉瘤。 ｉ ａｙ ｕｆ 因法 国 至病房 ， 继续内科对症处理 。 外科医生 Ｄｅｌｏ 于 １９ 年首先报道而命名…。本 １ 随访情况 自患者病愈 出院之 日起 ．采用 电话 ｉ ａｙ ｕｆ ８８ ． ４ 病常表现 为上消化道大 出血 ，在整个消化道均可发 或家访等形式 ， 约半年随访 １ ， 次 随访时间≥１ 年。 生￣ ］ 以胃上段小弯侧近 胃底部 多见 ， ２， －但 ３ 主要为 胃黏 １５ 结 果 １ 患 者 急诊 胃镜 下 钛 夹 止 血 均 成 功 。 ． ５例 膜下恒径动脉出血 。 多是在针尖大小 胃黏膜或十二指 仅 １ 例于治疗后第 ３ 天再次 出血 ． ２次急诊 胃镜检 第 肠 缺损处发现喷血或渗血 ，也可仅有血凝块而无 出 查发现 １ 枚钛夹松动脱落 ， 随后局部钛夹嵌夹病灶后 血， 周围并不伴有相应 的溃疡。本病特点 以呕血并黑 活 动 性 出血 停 止 。 １ 患者 病 愈 出 院后 经 至 少 １年 ５例 便为主要表现 ， 出血量大 ， 可伴休克症状 ， 病情常较严 随访 ， 发现仅 ３ 于 １ 内复发 出血 ， 例 年 复发时间分别 重， 仅常规药物治疗较难止血 ， 且复发率及病死率均 为 ４ ７及 １ 月 。 １ 、 ８个 ２例至 今 生活 良好 。再 出血 ３例 较 高 。 院从 ２０ 我 ０２年 １ 至 ２０ 月 ０５年 ３月共 收 治本 病 患 者 中 ， 例 因再发 大 出血行 手 术 而 死亡 ， 例 因解 黑 １ １ 患者 １ ５例 。均 行 内科 药 物治 疗 并 急诊 胃镜 下放 置 钛 便 再住 院经 药 物 治疗 好 转 出院 ． １例 因治疗 不 及 时 另 夹止血 ， 远期随访复发率及病死率均较低 ， 疗效显 著 而循 环 衰竭 死亡 。 可靠 ， 现将结果报道如下 。 ２ 讨论 １ 临床 资料 Ｄｅｌ ｏ 病 ，过 去认 为是一种罕见 的血 管畸形 ｉ ａｙ ｕｆ １１ 一 般 资料 １ 患 者 中男 １ ． ５例 ２例 ， ３例 ， 龄 病。但从近几年相关报道来看 ， 女 年 其在 门诊或急诊就诊 ５ ～ ５岁 ， ８７ 平均 ６ ２岁 ， 均以呕血就诊 ， 中合并黑 便 的上消化道 出血患者 中的发生率并不低 ， 其 约为 ２１ ４ ． ］ ％［ 。 １ ， ３例 出现休克 症状 １ 例 ， 院前 均无 明显诱发 因 目前 ， ０ 人 本病治疗方法有 内科药物治疗 ， 内镜下 治疗及 素， 所有病例均经急诊 胃镜检查确诊 。 外科手术治疗。因本病患者就诊时病情大多较危重 ， １ 急诊 镜 下 情况 胃底 或球 部 可 见 较 多 咖 啡样 和 尤其是老年患者 ， ． ２ 若单纯 内科保守治疗 ， 止血效果极 （ ） 鲜 血 液 ， 冰盐 水 反 复 冲洗 、 引后 见 出 血部 差 ， 或 新 用 吸 易反复出血而致患者死亡 。故单纯 内科止血治疗 位均为单发病灶 ，病灶直径 ＜５ｍ ０ ，～ ０ｍ 目前 已很少为广大临床 医师所采用。 ｍ １ 例 ６ １ ｍ 目前还有许多人 ４ ， ０ｍ 例 ＞１ ｍ仅 １ 例。出血部位于胃体上段小弯侧 主张采用手术治疗 ， 将病灶切除以期根治。但手术治 近 胃底部 ９例 ， 贲门下区近胃体小弯部及 胃底部各 １ 疗 对 老年 患 者有 极 大 风 险 ，不 但 患者 家 属难 以接受 ， 即使行手 例， 胃体近 胃底大弯侧 ２ ， 例 球部前壁 ２例。 病灶局部 外科医生对 此类患者手术也 常有很大顾虑 ， 所见 ， 血管喷射性出血 ４例 ， 血管渗透性出血 ８ ， 例 血 术治疗 ． 因手术创 伤大、 中出血停止后难 以发现病 术 管裸露并表面附有红色凝血块 ３ 。 例 灶， 术后 随访再 出血率仍 高达 ２ ％， ０ 术后生活质量 明 １ 治疗方法 所有 老年患者均暂禁食 、 ． ３ 吸氧、 监测 显下 降 ， 而且 ， 老年人 各脏器功 能老化 、 生理 功能减 生命体征 ， 静脉应用 止血、 制酸药物及 口服去 甲肾上 退 ， 手术死亡率 明显增加 ， 此种治疗方法 已不为 国外 所 推崇 ［。随着 内窥 镜 治 疗 学 的 迅 速发 展 ， 下 治 疗 ５ ］ 镜 腺素 ， 快速补液纠正休克 ， 必要时给予输血等综合治 疗 。均 于 １ ２ｈ内行 急诊 内镜 检 查 。用 ２ ％去 甲肾上 腺 已成为处理本病的主要方法 ］ 前 ， 。目 镜下止血常用 素冰 盐水 多 次 冲洗 ，吸除 积 血 积液 以保 持视 野 清 晰 。 手段包括止 血药物局部 喷洒 、 止血药物与热探头联合 发 现出血病灶后 立即将 钛夹对 准喷血或渗血或裸露 止血 、注射硬化剂如组织粘 合剂 ｈｓ ａｒ 以及 近 ２ ｉｏｃ ｌ ｔ ｙ ｅｄｓｏｉ ｃ 血管夹闭止血 。 据病灶范围、 操作水平等情况 ， 所用钛 年 国 外应 用 的经 内镜 下 联 合 环带 结 扎 （ｎｏｃｐ ａｄｌａ ｏ ） ｉ ｉ ５－ ，。但单纯局部喷洒止血药物 ， 夹数 目 １４ ～ 枚不等 ， 治疗后再用冰盐水反复冲洗 ， 观 ｂｎ ｇｔｎ 等方法［ｓ 疗效很差 ， 尤其对喷射性 出血 ， 几乎无效 。 止血药物联 合热探头 电凝 止血 ， 仅适用于一般性渗血 ， 血管喷 对 作 者单 位 ：１７０ 浙江省象 山县 第一人 民医 院消化内科 ３５０
Dieulafoy病的诊断与治疗
Dieulafoy病的诊断与治疗Dieulafoy病是引起消化道大出血的重要原因，临床少见。
其病情凶猛，早期即引起失血性休克，且出血部位隐匿，诊断困难，常造成治疗延误。
Dieulafoy病个发生于全消化道，最多见于胃，另外也可发生于大肠、小肠、食管和胆囊。
近年来随着对该病的不断认识和内镜诊断技术的发展，其检出率有所提高。
本文章搜集、总结2005－2010年宁波市鄞州人民医院经内镜、影像检查确诊的5例Dieulafoy病合并出血患者的临床治疗，结合文献，以期总结经验，并进一步探讨其发病机制、临床特点、诊断和治疗方法。
1．临床资料1.1 一般资料 5例确诊的住院患者，其中男3例，女2例；年龄35—55岁，平均45岁。
以突发大量呕血人院4例，反复黑便伴慢性贫血1例。
人院时均有不同程度的血流动力学异常及休克表现。
发病前均无饮酒、无服用刺激性药品或食物等诱因，无消化性溃疡、肝硬化病史。
1.2 内镜检查 5例患者均在入院24 h内行胃镜检查，其中2例为1次检查确诊，3例为2次明确诊断。
病灶位于胃体上段3例，胃底1例，胃窦1例。
病灶均为孤立性圆形或椭圆形黏膜糜烂或浅表溃疡，直径约3～10 mm，病灶中央见血管裸露者3例、有新鲜血块覆盖者2例。
1.3 治疗急诊胃镜检查确诊并定位后，先用1：10000肾上腺素冰生理盐水局部喷洒，并反复吸引使视野清晰，再用钛夹钳夹止血，4例成功，1例反复出血最后转外科行病灶胃楔形切除术，术后无出血，病理报告为黏膜慢性炎伴动脉畸形。
所有患者内镜治疗前后均予药物制酸、止血、补液等治疗，内镜下止血后继续制酸及保护胃黏膜2周，同时密切观察有无再出血征象，以防再出血。
2．讨论上消化道出血常由消化性溃疡、急性胃黏膜病等临床常见病引起，而由Dieulafoy病引起者少见，发生率约在0．3％～6.7％。
多见于胃．亦可发生于食管、空肠、十二指肠、结肠及胆囊[1]，亦见有发生于回肠的报道[2]。
Dieulafoy病的病因和发病机制尚未完全明了，可能与先天血管发育异常、后天获得性血管退行性变及慢性的黏膜缺血有关。
14例胃Dieulafoy病诊治体会
云南医药 ２ ０ 年第 ２ 卷第 ６ ０７ ８ 期
的 胃肠道反 应 ，现将观 察结果 总结报 告如 下 。 资 料 及方 法 病 例 为本 院儿 科 门诊 ２０ ０５年 １ 月 ２０ ０ ６年 ２月 的下 呼 吸 道感 染 患 儿 共 １５例 ， ３ 年 龄 ３～１ ３岁 ，患 儿 对 腹 痛 、恶心 ，呕 吐 、腹 痛 纳 差 等 主 观 症 状 能 清 楚 表 达 ，均 为 非 危 重病 例 。
肪组织 ，屏障功能最弱 ，药物最易穿透弥散吸收 ， 同时脐下腹膜分部着丰富的毛细血管网 ，从而使
药 物直 接穿 透皮 肤进 入血 液循 环 ，再 达 到靶组 织 ， 发 挥疗 效 。药 物 通 过刺 激 神 阙穴 周 围 的神 经 ，通
内仍有腹痛 、纳差 、恶心 、呕吐。
结 讨 果 论 治疗 组 总 有效 率 ９ ７ ，对 照组 总 １ ％ ６ 小 儿下 呼吸道感染是 儿童常见病 、 有 效率 ７ ． ％。两 组 比较 差异 显著 ，见 附表 。 ９３ ７ 多发 病 。临 床病 原 多 以细 菌 、病毒 感 染 为 主 。近
附 表
两 组疗 效 比较
无恶心 、呕吐 、腹痛 、腹泻等症状。其 中支气管 肺炎 ８ ８例 ，支 气 管 炎 ４ ７例 ，均 符 合 儿科 学 诊 断
标 准 【 １５例 患 儿 随机 分 为两 组 ，治疗 组 ７ ｌ ３ Ｊ 。 ２例 ， 对 照组 ６ 。对 照组 给红 霉 素 （ ３例 上海 新先 锋 药业
Ｄｅｌｏ （ 径 动 脉 破 裂 出血 ） 床 上 较 少 ｉ ａ ｙ病 恒 ｕｆ 临
大 ，为一临床急症 。由于病灶较隐蔽 ，临床上易
漏 诊 或误 诊 ，严重 威 胁 患者 生 命 ，本 文通 过 对 １ ４
胃Dieulafoy病16例临床分析
［ Ｎ ｓ Ｂ，ｋｒｅｎＡ． ｔ ｅ ａ Ｄｅ ｌｏ ’ ａｃ ｌ ａｆ ｍ ｔｎ ３］ ｅ ｅＬ Ｓａｓ ｉ Ｍａｔ Ｋ，ｔ ｌ ｉｕａ ｙ Ｓ ｓｕａ ｍ ｌｒ ａｉ ： ｊ ｔ ｅ ｆ ｖ ｒ ｏ ｏ
有 效 治疗 措施 ， 内镜 下 钛夹 治疗 现 实 可行 。
［ 参考文献］
［ ］ 贵 军 ，陆 星华 ．Ｄｅｌｆ １费 ｉ ａｏ ｕ ｙ病在 中 国 的诊 治 现 状— — 国 内文 献 分析 ［ ］ 胃肠 病学 ，０４，（ ）２ ０—２３ Ｊ． ２０ ９ ４ ：３ ３．
门下区 ８ ， 例 胃底 ３例， 胃体小弯 ３例 ， 胃窦 １ ， 例 残胃吻合
１ 临床 资料
１ １ 一 般 资料 ． 本组 １ ６例 均 因上 消 化 道 大 出血 急 诊 人
院 。其 中 ： １ 例 ， ４例 ； 龄 １ ７ 男 ２ 女 年 ６～ ５岁 ， 平均 ５ ． ２６岁 。 有 饮酒 史 ３例 ， 高 血 压 史 ２例 ， 用 非 甾体 消 炎 药 ２例 ， 有 服
下 小 动脉 不变 细 ， 持 恒径 约 １ ４ｌ 恒径 小 动脉 常穿 过 保 ～ ｍ， ｎ
孤 立 的黏 膜 小 缺 损 而 突起 于 黏 膜 表 面 ， 自发 破 裂 致 大 可
出血 。
天性 恒 径小 动脉 破裂 所 致 。我 院 ２０ 年 １ 至 ２０ ０１ 月 ０ ９年 １ ２ 月行 胃镜 检 查 共 发 现 胃 Ｄｅｌｏ 病 １ ｉ ａｙ ｕｆ ６例 ， 就 其 临 床 资 现
临 床 表现 与 胃镜 特 点进 行 回 顾 性 总 结 。结 果 ：６例 胃 Ｄｅｔ ｏ 中 ， １ ｉ ａ ｙ病 ｕｆ 男女 比例 为 ３ １ 平 均 年 龄 ５ ． ：， ２ ６岁 。 临床 表 现 为 突 发 大 出血 。镜 下特 点 为 活 动 性 动 脉喷 血或 搏 动 性 出血 、 出的 显 露 血 管伴 或 不 伴 有 活 动 性 出血 。 结 论 ： Ｄｅｌｏ 突 胃 ｉｕ ｆ ａ ｙ病 易
上消化道Dieulafoy病的诊断与治疗
形成 气机郁滞。气为 血帅 ， 气行 则血 行 ， 滞则 血瘀 ， 气 气郁 日 久， 影响血液运行 不 畅 ， 致瘀 血阻滞 。肝 气郁 结 ， 逆侮 脾 而 横
［ 收稿 日期 ： ０ Ｏ ２ 编校 ： ２ ８一 ８— Ｏ ０ 李晓飞
郑英善］
上 消化 道 Ｄｅ ｌｆｙ病 的诊 断与 治疗 ｉ ａｏ ｕ
９．％ ， ０ ９ 且均 能逐渐停 用 安定片 ， 有较 好 的疗 效 ， 显优 于 具 明
对照组 。
郁 的功效 ， 香附理气疏肝 ， 栀子清热除烦 ， 枣仁 、 炒 柏子仁养 心 安神 ， 茯苓健脾 安神 ， 五昧 子养 阴安 神 ， 珠母 潜 阳安神 。诸 珍 药相配 ， 同发挥疏肝解 郁 、 共 养血柔 肝、 清热安神之功 ， 而无偏 颇 之弊 ， 适用于 中风后失眠 的患者 。且无西药 的耐 药性 、 依赖 性等毒副作用 ， 值得进一步研究 ， 并加 以推广 。
１３ 治疗 方法 和结 果 ： ． 急诊 胃镜检 查确诊并 定位后 ， 即局 部 喷洒 去甲肾上腺素 ， 出血 减少后 ， 内镜直视 下紧贴血 管周 围 在
选 ３— ４点 ， 各点缓慢注射无水酒精 ０ ２ ｌ然后再直接穿刺 该 ．ｍ ， 血管注入 ０ ２ ｌ如仍 出血 ， ．ｍ， 可再 注射 ０ ２ ｌ ． ｍ ｏ本组 ２ ６例 当即 止血 ， ２例继续 出血 ， 另 加套 扎后血止 。１ ８例治疗一次达持 久
因突然发作间歇 性的 大量 呕血 、 黑便 和休克 。出血前 均无 明
（１４ ） 例内镜治疗 后仍 反复 出血 ， 中 ２ 病灶 位 于 ７ ．％ 。８ 其 例
胃体小弯侧 近贲门处 ， 拒绝进一步 治疗 死于大 出血 ， ６例病灶 位 于胃底 中转外 科 手术 。手术病 例 （ ６例） 均行 术 中 胃镜 定
Dieulafoy病临床观察
Dieulafoy病临床观察作者：吴冬梅刘毅来源：《中国实用医药》2012年第29期【摘要】目的观察Dieulafoy病（DL）内镜特点，提高对DL的认识。
方法选择2005年11月至2010年5月本院发现的13例DL患者内镜及临床资料进行回顾性分析。
结果 DL主要临床表现是上消化道出血，可见于各年龄段，男性多见，40～60岁多发。
少有前驱症状或溃疡病史，突然发病，周期性发作，出血隐匿，临床表现缺乏特异性。
结论 DL可发生于消化道任何部位，胃贲门下方多见，胃镜检查可明确诊断。
【关键词】 Dieulafoy病；动脉破裂出血；消化道出血Dieulafoy病（DL）又称黏膜下恒径动脉破裂出血，是一种罕见的消化道严重出血原因之一。
该病出血凶险，常短时间内出现休克而死亡，确诊有赖于内窥镜，但由于检查内窥镜时机不同，小的病灶愈合，镜检结果往往阴性。
故需反复内窥镜检查方可确诊。
本文就本院发现的13例DL分析报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选择2005年11月至2010年5月本院发现的13例DL患者，男10例，女3例，男：女比为3.3∶ 1，平均50岁。
既往胃大切3例，肝硬化1例，饮酒2例，无诱因7例。
1.2 发病诱因饮酒2例，过劳2例。
1.3 临床症状均表现为上消化道出血，呕血3例，便血8例，失血性休克1例，呕血伴便血1例。
血红蛋白40～73 g/L，输血400～1000 ml。
1.4 诊断标准 Christoopoher等提出内镜诊断DL标准：①活动性出血，其周围黏膜正常或有小范围（小于3 mm）浅表黏膜损害。
②正常黏膜或小范围浅表损害的黏膜中间有出血或未出血的血管突起。
③正常黏膜或小范围浅表损害的黏膜上附有新鲜牢固的血凝块。
2 结果2.1 病灶部位 13例患者急诊胃镜检查，胃镜下见小的黏膜缺损，中央见血管突起，有渗血或血凝块附着。
贲门下方3例（前壁1例，小弯侧2例），胃体下部1例，球6例，胃大切吻合口3例（吻合口空肠侧2例，胃侧1例）。
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Dieulafoy病急诊胃镜下诊断与治疗15例发表时间：2014-08-25T11:33:46.700Z 来源：《医药前沿》2014年第10期供稿作者：任春红1周美艳2方红2[导读] 术前向患者及家属交代病情、进行知情谈话并在知情同意书上签字。
任春红1周美艳2方红2（1汕头大学医学院第一附属医院消化内科 1515041）（2济南市第三人民医院消化内科 250000）【中图分类号】R44 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）10-0062-02Dieulafoy病又称粘膜下恒径动脉畸形。
是一种可引起消化道大出血的较少见的疾病。
最早于1884年由Gallard首次报道，于1898年由法国外科医生Georges Dieulafoy命名，由于病灶小、位置隐匿且起病急，出血量大且往往反复发作，常导致失血性休克，可直接威胁患者生命。
由于该病临床上少见，无活动性出血时可无任何临床表现，且患者发病前一般无明确腹部不适及疼痛，无消化性溃疡和家族遗传史，因此临床诊断十分困难。
过去确诊后多以手术治疗为主，随着内镜技术的不断发展与完善，现在以内镜介入治疗如硬化疗法、理化疗法、钛夹止血及弹力带套扎等为首选。
本文对我院2009年10月至2013年6月共15例Dieulafoy病病例行急诊胃镜下诊断并治疗的效果与体会总结报道如下。
一、资料和方法1．一般资料：自2009年10月至2013年6月来我院就诊的Dieulafoy病患者15例，男性患者12例，女性3例，年龄28～76岁（平均年龄44岁），门诊病人6例（明确诊断后收入院），住院病人9例，经内镜检查符合诊断标准，且患者均无溃疡病史、炎症、门脉高压、粘膜撕裂等其它原因所致的出血。
胃镜下见溃疡病灶直径大小介于2～3mm，边界清晰，周围无明显的炎症改变，其中11例内镜下见粘膜表面破损，血管裸露凸出，高出粘膜面约1～2mm，有搏动性喷射状出血或渗血；另外4例可见溃疡略凹陷于粘膜表面，且溃疡表面附着凸向胃腔的点状血凝块。
其中12例患者病灶位于距贲门约6cm以内的胃底贲门区域，2例位于近幽门部胃窦小弯侧，1例位于十二指肠球部。
根据上消化道出血内镜下改良的Forrest分型：F1a型7例、F1b型4例、F2型4例。
2．治疗方法：术前向患者及家属交代病情、进行知情谈话并在知情同意书上签字。
使用GIFQ260电子胃镜（Olympus）进行检查及镜下治疗。
内镜诊疗前15～30min肌注地西泮5～10mg及山莨菪碱10～20mg，对5例伴急性失血性休克的患者进行常规配血，快速补液、输血，以稳定患者的生命体征并给予吸氧及心电监护。
胃镜下确诊为Dieulafoy病的患者镜下进行如下治疗：(1)金属钛夹放置：助手协助安装钛夹(Olympus公司生产, 金属钛夹HX-610-090(E)型) ，经钳道送推送器至内窥镜前端，钛夹张开至最大，小心对准病灶轻压于其两侧，后快速收紧断离，关闭钛夹，使其病变血管连同附近组织一起箍紧，截断血流。
冰盐水镜下冲洗病灶部位，以确认钛夹位置是否合适，出血停止后退镜完成。
(2)高频电凝：首先内镜下冰盐水冲洗清除病灶表面血凝块，后用电凝探头接触出血灶，凝固电流通电数秒至出血病灶组织及血管凝固发白，出血停止，必要时反复电凝止血。
(3)硬化剂及肾上腺素盐水注射：镜下观察出血部位并尽快找到出血灶，存在活动性出血者，先喷洒凝血酶，后以冰盐水冲洗以利于寻找出现点。
使用MNK-1型注射针(Olympus)，视病灶大小在Dieulafoy病灶(出血点、裸露血管或血凝块)周围分3～4点注射5%鱼肝油酸钠0.5～1.0mL；如有活动性出血，应正对出血点注射1.0mL，每次治疗硬化剂注射总量不超5.0mL。
肾上腺素盐水注射方法与硬化剂相似，在出血灶周围选择3～4点，每点注射1:10000肾上腺素盐水0.5mL，后在病灶中心注射0.5mL，注射深度2～3mm。
冰盐水镜下冲洗病灶部位看出血是否停止，可重复注射，但对于老年患者或高血压患者应避免使用或掌握好注射剂量。
术中严密观察患者血压及脉搏变化。
所有病例术后均给予0.8%去甲肾上腺素冰盐水镜下冲洗，继续补液、止血等治疗，血红蛋白低于60g/L者给予成分输血；禁食24h，后进冷流食，常规给予抑酸、保护胃黏膜等药物治疗，同时给予抗生素3d。
住院3～7d，观察患者体温、血压、心率、尿量、血常规、胃液性状、有无呕血、便血及腹部情况以判断止血效果及有无再出血，2周后复查胃镜，出院后随访3个月。
二、结果接受胃镜下止血治疗的15例Dieulafoy病患者中，7例行病灶周围多点硬化剂注射并金属钛夹夹闭溃疡面，3例行高频电凝出血灶血管并金属钛夹夹闭溃疡面，3例行出血灶周围多点注射1:10000肾上腺素盐水并金属钛夹夹闭溃疡面，2例行单纯出血灶周围多点注射5%鱼肝油酸钠。
治疗后，15例患者出血均停止，1例接受单纯硬化剂注射治疗的患者治疗后18小时发生再出血，因反复呕血、黑便、血压不稳定而转外科行手术治疗。
其余14例患者治疗后未再出现呕血、黑便，胃管抽出胃液转为正常清亮，2周后复查胃镜，未发现活动性出血。
后持续随访3个月，15例患者均临床治愈，无再出血及其他严重并发症发生。
三、讨论Dieulafoy病是致命性消化道出血的病因之一，但其发病机制尚不明确，病理检查已排除了胃动脉瘤。
目前认为是由于先天发育异常，Wanken纤维束将源于胃左动脉的恒径动脉和胃黏膜固定而使动脉表面形成特定的黏膜易损区，因此在外界因素刺激下极易导致黏膜损伤并引起黏膜下恒径动脉破裂出血。
Dieulafoy病在临床急性消化道出血中所占的比例约为0.15%～5.8%[1-2]，平均为2%，不同报道差别较大，而国外报道在急性上消化道出血中约占0.3%～6.7%[3]。
本病好发于中老年，男性居多，病灶可遍及全消化道，其中75～95%出血灶位于胃壁，尤其是胃贲门下6cm左右的小弯侧[4]。
本组15例患者平均年龄44岁，其中男性患者12例（80%），男女比例为4:1，且12例病灶位于距贲门约6cm以内的胃底贲门区域（80%），与此前报道结果相近。
Dieulafoy病的主要临床表现为无前驱症状的突然的致命性消化道出血，且可反复发作。
过去对本病的诊断较为困难，急诊内镜检查是目前首选和主要的诊断方法。
为提高急诊内镜对Dieulafoy病的阳性检出率，结合已报道的经验及我们诊疗的体会，应注意做到：(1) 在患者病情允许的情况下应尽早行急诊内镜检查及治疗(2) 检查时用冰盐水充分冲洗以保证视野清晰；(3) 应使胃充分膨胀，展开胃黏膜皱襞以利于发现隐藏的出血灶；(4) 注意反转胃镜，仔细检查好发部位如贲门下，胃底及小弯侧；(5) 如积血较多并有活动性出血，可让患者适当变换体位，移动粘液湖以利于暴露出血灶，同时也要特别注意食管、十二指肠及胃其他少见的发病部位。
对普通内镜检查可疑的患者可通过超声内镜进一步确诊，如有活动性出血则可行选择性血管造影来诊断。
对于Dieulafoy病的治疗，过去多以手术治疗为主，随着内镜治疗技术的发展与完善，内镜下止血治疗手段也不断增加，主要包括：传统止血方法如高频电凝、硬化剂或1:10000肾上腺素盐水多点粘膜下注射，新的技术如金属钛夹止血、套扎止血、微波治疗、激光治疗等，在国内外的报道中均显示了良好的治疗效果[5-8]。
因此，目前对Dieulafoy病的手术治疗已趋向于先行内镜治疗，无效者再果断行外科手术治疗，手术治疗是Dieulafoy病治疗的必要和有效补充[9-10]。
本院主要采用高频电凝、粘膜下注射及金属钛夹止血等方法。
2010年《非静脉曲张性上消化道出血国际共识》中建议在内镜止血治疗过程中联合应用多种手段[11]，我们根据患者具体情况联合应用多种治疗方法，取得了较理想的止血效果。
本组的15例Dieulafoy病患者中，对溃疡面见破损小动脉凸出、喷射状出血患者7例行病灶周围多点硬化剂注射并金属钛夹夹闭溃疡面治疗；对3例溃疡略凹陷于粘膜表面且溃疡表面附着有血凝块者行出血灶周围多点注射1:10000肾上腺素盐水并金属钛夹夹闭溃疡面治疗；另有3例行高频电凝并金属钛夹夹闭溃疡面治疗，2例行单纯硬化剂注射治疗。
15例接受内镜治疗的患者中14例止血成功（成功率93.3%），经内科保守治疗后治愈出院，未发生再出血，仅1例行单纯硬化剂注射治疗患者发生再出血转外科手术治疗。
根据我们的治疗体会，金属钛夹对于<3mm病灶尤其是搏动性小动脉出血可以提供直接的机械止血作用，效果确实且对邻近的组织损害小，另外可根据出血情况选用多枚钛夹、多部位夹闭并可重复放置，1～3周后钛夹可自行脱落。
有文献已将金属钛夹钳夹术看作消化道出血止血的首选治疗方法[12]。
本组使用金属钛夹治疗的14例患者立即止血率为100%,且未发生再出血，特别是对于7例有搏动性出血的患者，我们采用了硬化剂注射联合金属钛夹夹闭止血的方法,止血效果确实，后期随访3个月亦证明安全有效，同已报道的治疗效果相似[13-14]。
综上所述，对Dieulafoy病患者，在允许的情况下及早行急诊内镜诊断与止血治疗效果肯定，而根据个体临床表现及内镜下特征选择合适的止血方法并在内镜治疗后加强护理、饮食管理、继续抑酸、保护胃粘膜治疗都至关重要，可巩固治疗效果，减少再出血的危险性，提高抢救成功率及治愈率，患者生活质量也优于手术治疗，可以缩短住院时间，减少医疗费用，具有重要的临床应用价值。
参考文献[1] Baetting B, Haecki W, Lammer F, et al. Dieulafoy's disease : endoscopic treatment and follow up. Gut, 1993,34:1418-1421.[2] Grisendi A, Lonardo A, Gasa GO, et al. Combined endoscopic and surgical management of Dieulafoy vascular malformation. J Am CollSurg, 1994, 179:182-186.[3] Chaer RA, Helton WS. Dieulafoy’s disease. J Am Coll Surg.2003, 196 (2):290–296.[4] Blecker D, Bansal M, Zimmerman RL, et al. Dieulafoy’s lesion of the small bowel causing massive gastrointestinal bleeding: two case reports and literature review. Am J Gastroenterol, 2001, 96:902-905.[5] 莫善. 内镜下尼龙圈套扎加注射硬化剂治疗食管静脉曲张破裂出血. 微创医学, 2010, (1): 50.[6] 孙鹏，黄留业．内镜下硬化剂注射治疗Dieulafoy病出血的疗效观察．中国医学工程, 2011, 19 (4) : 38-39.[7] Park CH，Sohn YH，Lee WS，et al. The usefulness of endoscopic hemoclipping for bleeding Dieulafoy lesions. Endoscopy, 2003, 35 (5): 388-392．[8] Linhares MM, Filho BH, Schraibman V, et al. Dieulafoy lesion: endoscopic and surgical management. SurgLaparoscEndoscPercutan Tech,2006, 16:1-3.[9] Freeman ML. New and old methods for endoscopic control of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Rev GastroenterolMex,2003, 68 ( Suppl 3):62-65.[10] Baxter M, Aly EH. Dieulafoy’s lesion: current trends in diagnosis and management.Ann R Coll Surg Engl. 2010, 92(7):548-54.[11] Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, et al. Internationalconsensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med, 2010, 152 (2):101-113.[12] 赵晓红，赵永庆．Dieulafoy' s 病的诊治．中外医疗，2010，29( 35) : 61- 62．[13] Lesur G. The place of endoscopic treatment in hemorrhagic ulcers. Presse Med, 2003, 32(5):227-229.[14] 徐显林，张印，刘翠青，徐静华.内镜下钛夹钳夹治疗Dieulafoy病出血的体会. 现代消化及介入诊疗, 2012, 17(1): 46-47. 基金项目：中国博士后基金面上项目（2013M531872）。