上海市医保政策-GMD
一张图解读上海医疗保险新办法12月1日实施
一张图解读上海医疗保险新办实施）
《上海市职工基本医疗保险办法》今年12月1日就将实施了：在职职工个人应按缴费基数2％缴纳基本医保费，单位则应缴纳9%基本医保费、2%的地方附加医保费；在职职工缴纳的基本医保费全部计入本人个人帐户，用人单位缴纳的'基本医保费30％左右计入个人帐户；在职职工和退休职工享受的医保待遇也根据年龄等分为好几类。
上海市人民政府关于印发《上海市城乡居民基本医疗保险办法》的通知
上海市人民政府关于印发《上海市城乡居民基本医疗保险办法》的通知文章属性•【制定机关】上海市人民政府•【公布日期】2020.12.21•【字号】沪府规〔2020〕30号•【施行日期】2021.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文上海市人民政府关于印发《上海市城乡居民基本医疗保险办法》的通知沪府规〔2020〕30号各区人民政府，市政府各委、办、局：现将《上海市城乡居民基本医疗保险办法》印发给你们，请认真按照执行。
上海市人民政府2020年12月21日上海市城乡居民基本医疗保险办法第一条（目的和依据）为保障本市城乡居民基本医疗，探索建立城乡居民统一的基本医疗保险制度，制定本办法。
第二条（适用对象）凡未参加其他基本医疗保险，且符合以下条件之一的人员，可以参加城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）：（一）具有本市户籍，年龄超过18周岁的人员；（二）具有本市户籍的中小学生和婴幼儿；（三）本市各高等院校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本科学生、高职高专学生以及非在职研究生（以下统称“大学生”）；（四）根据实际情况，可以参照适用本办法的其他人员。
第三条（管理部门）市医保局是本市城乡居民医保的行政主管部门，负责本市城乡居民医保政策的制定和组织实施。
各区医保局负责本辖区内城乡居民医保的管理工作。
市财政、卫生健康、教育、民政、公安、税务等部门和市红十字会、市残联等社会团体按照各自职责，协同做好城乡居民医保的管理工作。
市医疗保险事业管理中心和区医疗保险事务中心（以下统称“经办机构”）负责城乡居民医保的登记、审核、结算等经办业务。
税务部门负责本市城乡居民医保的征缴工作。
市医疗保险监督检查所实施城乡居民医保监督检查等行政执法工作。
第四条（登记缴费）城乡居民医保的登记缴费期为每年10月至12月。
参保人员按照年度缴费，于次年1月1日至12月31日享受相应城乡居民医保待遇。
上海 医疗保障 规章
上海医疗保障规章
上海医疗保障规章是根据国家有关法律、法规和政策，以及上海市的实际情况制定的一部分地方性法规，旨在为上海市居民提供健康服务。
上海医疗保障规章规定，市民可以享受基本医疗保险、大病保险和新农合三项基本医疗保险的保障，也可以享受医疗救助、生育医疗保险和特殊保障等多项医疗保障政策。
此外，上海还实施了医疗改革试点工作，开展了社会医疗机构和药品集中采购试点工作，实行“多渠道就医”，落实了“三定”体系，即定点医院、定点药品、定点价格。
上海市医疗保障规章将社会保险和政府扶持相结合，推进形成社会共担、政府扶持、市民自负的医疗保障体系。
政府通过出台政策，对社会保险和收入悬殊较大的居民提供更多的帮助，政府也提供医疗救助，减轻低收入家庭医疗负担。
上海市医疗保障规章还规定，各级政府将继续加大医疗改革投入，并不断改进医疗服务体系，完善医疗保障体系。
同时，将加强医疗质量监督，提高医疗费用的透明度，完善住院患者的维权机制，以保障上海市居民的合法权益。
上海市医疗保障规章实施以来，上海市居民的健康服务水平得到了显著提高，居民的健康状况也有了明显的改善。
上海市的健康改革工作也进入了快车道，为上海市居民提供更优质的健康服务。
上海市政府将继续加大医疗改革投入，继续改善和完善医疗保障体系，为上海市居民提供更好的健康服务。
上海内固定材料医保政策新规
上海内固定材料医保政策新规一、引言随着医疗技术的不断发展，内固定材料在骨科、口腔科等领域的应用越来越广泛。
然而，高昂的治疗费用让许多患者承受着沉重的经济负担。
为了缓解患者负担，上海市政府近期出台了内固定材料医保政策新规，进一步优化医保支付政策，提高医疗服务质量。
本文将对这一政策进行简要解析。
二、上海内固定材料医保政策新规内容概述1.医保支付范围新规明确了内固定材料的医保支付范围，包括：骨折、创伤、关节置换、脊柱疾病等手术所需的内固定材料。
此外，政策还规定了部分非手术治疗的内固定材料也可纳入医保支付范围，如牙齿正畸等。
2.医保支付标准根据新规，内固定材料的医保支付标准分为两类：一是按项目付费，如手术费、麻醉费等；二是按病种付费，如关节炎、骨折等。
不同病种的医保支付标准有所不同，具体标准可根据病情、治疗方法等因素确定。
3.医保报销比例新规规定，患者使用内固定材料治疗时，医保报销比例将根据就诊医院等级和患者身份进行调整。
一般来说，基层医疗机构的报销比例较高，上级医疗机构的报销比例较低。
同时，患者在使用内固定材料治疗时，需遵循医保部门规定的报销上限。
4.医保限额新规设置了内固定材料医保限额，旨在控制过度医疗现象。
限额标准根据病情、治疗方法、医疗机构等因素制定。
患者在一家医疗机构就诊时，医保支付金额达到限额后，需自费治疗。
三、新规实施对患者的影响1.减轻患者负担内固定材料医保政策新规的实施，有助于降低患者治疗费用，减轻患者及家庭的经济负担。
特别是对于一些贫困家庭，新规的实施将极大改善他们的生活条件。
2.提高医疗服务质量新规鼓励医疗机构优化资源配置，提高医疗服务质量。
在政策导向下，医疗机构将更加注重患者的病情评估、治疗方案制定和康复护理等方面，从而提高患者满意度。
3.规范医疗市场新规的实施有助于规范医疗市场，遏制过度医疗现象。
医保部门将加强对医疗机构的监管，确保医疗服务合理、规范。
四、新规实施过程中的挑战与应对措施1.医疗机构适应新规新规实施后，医疗机构需调整收费标准、完善内部管理制度，以适应政策变化。
上海市大病医保新政策
上海市大病医保新政策上海大病医保新政策：2021年上海大病医保新政策：再报销比例50%2021年上海市正式启动城镇居民大病医疗保险，4种大病可以再报销50%。
凡参加上海市城镇居民基本医疗保险的人员，在基本医疗保险待遇的基础上还可享受居民大病医保，不需要额外缴费。
参保人员可以通过报销形式享受大病保险待遇。
四种大病可再报销50%：这四种大病指的是：重症尿毒症、肾移植、恶性肿瘤、部分精神病。
因重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗、部分精神病病种治疗，所发生的基本医疗保险支付范围内的个人自负费用，由城镇居民大病保险资金再报销50%。
此外，上海市高校在校学生因患血友病、再生障碍性贫血所发生的医疗费用，一并也可纳入居民大病保险范围。
参保居民罹患上述大病，在本市基本医疗保险定点医疗机构发生的、符合本市基本医疗保险规定的个人自负部分以下简称“自负费用”，纳入居民大病保险支付范围，由居民大病保险资金报销50%。
其中，参保居民中已参加本市中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金的，应先扣除互助基金支付部分，剩余的自负费用，再由居民大病保险资金报销50%。
如何报销：参保居民今年1月30日后发生的符合居民大病保险范围的自负费用，应在医疗费用收据开具之日起的6个月内，自愿选择上述商业保险机构中的一家办理居民大病保险报销。
参保居民首次申请居民大病保险报销时选定的商业保险机构，作为当年本人办理居民大病保险报销的定点经办机构;一旦选定，年度内原则上不要更改。
上海大病医保政策问答：1、哪些人适用于居民大病保险?答：居民大病保险适用于参加本市城镇居民基本医疗保险的全体参保人员以下简称“参保居民”。
参保居民个人无需另行缴费，所发生的符合居民大病保险支付范围的自负费用，可通过报销形式享受居民大病保险待遇。
2、提供居民大病保险报销服务的经办机构有哪些?答：本市居民大病保险报销采取向商业保险机构购买服务的方式实施，具体为中国人寿保险股份有限公司上海市分公司、平安养老保险股份有限公司上海分公司、中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司及中国太平洋人寿保险股份有限公司上海分公司。
2023年上海医保新规定
2023年上海医保新规定2023年上海医保新规定从2023年1月1日开头，上海市将正式实施《上海市城乡居民基本医疗保险方法》(以下简称《方法》)，届时无论是城镇户籍还是农村户籍，都可参与城乡居民医疗保险。
此次上海市颁布的医保新政策，对对象范围、筹资标准、待遇水平、经办服务等都有了统一解释。
聘才网将为您介绍2023年上海医保新政策全文。
2023年上海医保新政策全文一、上海医保对象范围上海市城镇户籍和农村户籍居民，均可以参与城乡居民医保。
二、上海医保筹资标准上海市医保筹资标准，主要可以分为70岁以上人员、60—69岁人员、19—59岁人员以及中学校生和婴幼儿四个档次，其中最高筹资标准3800元，最低900元。
此次上海市医保筹资标准从原来的人均筹资不足2000元提高到3000元以上，与城镇居民保持全都。
以下是上海医保筹资标准表：人群分类总筹资标准（单位：元）其中：个人缴费标准（单位：元）财政补助标准（单位：元）70岁以上人员3800340346060-69岁人员500330019-59岁人员25006801820中学校生和婴幼儿900100800 三、上海医保待遇水平实行城乡统筹后，农村户口医保人员医疗费用超过12万元的住院费用还可以根据规定比例结算。
农村居民各级医院的住院支付比例有所提高，特殊是三级医院的医保支付比例比原来提高10%-20%，农村居民进城到大医院看病的负担减轻。
对城乡居民个人负担较重的重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤放化疗、部分精神病治疗等四类疾病，规定可由大病保险资金按规定再报销50%。
从2023年元旦起，上海就统一了城乡医保，无论是上海城镇还是上海农村户籍，都可以参与城乡居民基本医保。
但是由于参保人群分类许多，因此许多人都不清晰究竟交多少钱?报销比例是多少?所以，抓紧往下看看吧!1什么人员可以参保城乡居民医保?刚刚说了，现在上海不分户籍性质，都可参保。
但是不代表全员参保，需要未参与本市其他基本医疗保险，且符合以下条件之一的人员，才可以参与城乡居民医保：1.具有本市户籍，年龄超过18周岁的人员;2.具有本市户籍的中学校生和婴幼儿;3.本市各高等院校、科研院所中接受一般高等学历教育的全日制高校生、高职高专同学以及非在职讨论生;4.符合规定的其他人员。
上海 医保 法规
上海医保法规《上海医保法规》是上海市政府出台的一系列法规和政策，旨在保障上海市民的医疗保险权益，促进医疗服务的发展和提高医疗服务的质量。
本文将从以下几个方面来探讨《上海医保法规》的内容和作用。
一、医保基本制度医保是指政府为保障人民健康而实行的一种社会保障制度。
《上海医保法规》规定，上海市实行社会医疗保险制度，包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和大病保险。
城镇职工基本医疗保险是指由用人单位和个人缴纳保险费，由社会保险基金支付医疗费用的一种医保制度。
城乡居民基本医疗保险是指由居民个人缴纳保险费，由社会保险基金支付医疗费用的一种医保制度。
大病保险是指提供对重大疾病的治疗费用进行补偿的一种医保制度。
二、医保基金管理医保基金是指用于支付医疗费用的资金。
《上海医保法规》规定，上海市医保基金由政府和社会各界共同筹集，由政府统一管理。
医保基金的筹集主要包括社会保险基金、财政补助、医疗服务费用和个人缴费等。
医保基金的管理应当严格按照法律法规和政策规定，保证基金的安全和合理使用，防止基金的挪用和滥用。
三、医保支付方式医保支付方式是指医保基金支付医疗费用的方式。
《上海医保法规》规定，医保支付方式包括定额支付、定额加按比例支付、按比例支付、按疾病诊断相关分组付费等。
定额支付是指对于某些项目和服务，医保基金支付一定的金额，不考虑实际费用。
定额加按比例支付是指对于某些项目和服务，医保基金先支付一定的金额，然后按照一定比例支付超出部分的费用。
按比例支付是指医保基金按照一定比例支付全部费用。
按疾病诊断相关分组付费是指根据疾病诊断相关分组，对医疗服务进行分类管理，按照不同的分组给予不同的费用补偿。
四、医保定点医疗机构医保定点医疗机构是指被医保基金委托为医保服务提供者的医疗机构。
《上海医保法规》规定，医保定点医疗机构应当符合一定的要求，包括具有合法的医疗执业资格和医疗服务能力，具有良好的医疗服务记录和信誉，能够提供规范、高效、优质的医疗服务等。
上海医保政策规定
上海医保政策规定上海医保政策上海医保官方网站传出消息：自昨天开始，本市对部分药品集中采购后试行医保支付。
据悉，第一批试点药品种类共有24种，其中肿瘤分子靶向药物占比不小。
复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科主任医师常建华介绍，已进入试点目录的5种肺癌分子靶向药物，基本已在临床诊治领域应用10年左右，对基因检测突变患者疗效好、毒副作用小。
此前，部分分子靶向药物已大幅降价。
以晚期肺癌靶向药物易瑞沙为例，过去售价每盒5500元，降价后为2000元左右，而纳入医保后患者自负950元。
常建华说，这对患者来说是福音，对医生也是好消息，临床诊治方法也得到拓宽，但监管环节也是部分药物试行医保支付的重中之重。
上海医保官网对此明确，为规范试行医保支付的部分药品使用，本市实行“定医院、定医生、定指征”的“三定管理”。
具体说来，“定医院”是指定点医疗机构必须配备临床药师队伍参与药品的用药管理;使用肿瘤分子靶向药物的医疗机构，应既具有恶性肿瘤治疗医保大病登记资格，原则上还要具备基因检测能力。
“定医生”是指开具肿瘤分子靶向药物处方的医生必须是相关临床科室主治以上级别医师，具体名单则由定点医疗机构确定后，上报市医疗保险事业管理中心备案。
至于“定指征”，则是为确保合理用药，实行处方医生责任制，处方医生必须严格根据药品使用说明书适应症和临床指征用药。
凡参加本市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的参保人员，使用试点品种部分药品发生的费用，可纳入医保基金支付范围。
小城镇医疗保险参保人员、参加社区医疗互助帮困计划人员可参照。
关于本市试行部分药品集中采购后纳入医疗保险支付的通知沪人社医〔〕496号各区县人力资源社会保障局(医疗保险办公室)、卫生计生委，各医保定点医疗机构，上海申康医院发展中心：为深化本市医药卫生体制改革工作，妥善回应民生关切，切实减轻大病重病参保人员药费负担，提高基本医疗保险基金使用效率，根据《上海市人民政府关于印发〈上海市深化医药卫生体制综合改革试点方案(-年)〉的通知》(沪府〔〕45号)、《关于印发上海市公立医院药品集中采购工作实施意见的通知》(沪人社医〔〕37号)等有关文件精神及要求，本市对部分药品集中采购后试行医保支付。
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住院医疗保险
用因患病或者非因工负伤住院医疗的，符合基本医疗保险规定的医疗费用 .（包括分娩）
缴费期限
缴费满一个月的 连续缴费满2个月 连续缴费满3个月 连续缴费满6个月
| 18
住院起 付线
综保基金 支付比例
个人支 付比例
住院医疗统筹支 付限额
上年度全市职工年平 均工资的三分之一 上年度全市职工年平 均工资的三分之二
14
| 15
上海市外来从业人员综合保险
（以下简称为—“综保”）
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15
适用范围
1、本市行政区域内，经批准使用外来从业人员的国家机关、社 会团体、企业（包括外地施工企业）、事业单位、民办非企业单 位、个体经济组织（以下统称用人单位）及其使用的外来从业人 员和无单位的外来从业人员，适用本办法。 2、下列外来从业人员不适用本办法： （1）从事家政服务的人员； （2）从事农业劳动的人员； （3）按照《引进人才实行〈上海市居住证〉制度暂行规定》 引进的人员。
| 3
上海市城镇职工医疗保险
（以下简称为—“城保”）
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3
适用范围
| 4
本市范围内的城镇企业、机关、 事业单位、社会团体和民办非 企业单位
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19
| 20
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徐先生是一家外贸公司职员，收入稳定，工作环境也很舒 适。可天有不测风云，年初徐先生患上顽疾，在上海市新 华医院住院治疗一个月才上班，治疗费用共10000元，其 中甲类费用为5000元，乙类费用为4000元（假设10%为自 负费用），丙类费用为1000元。
《上海市中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金》
1、缴费：6岁以下60元/人，7岁以上50元/人 2、待遇：住院&大病门诊按50%赔付（住院起付标准为：一级医疗机 构50元，二级医疗机构100元，三级医疗机构300元） 3、保额：上限10万/学年。 4、保险期限：9月1日--次年8月31日
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11
小城镇保险—缴费
镇保医疗保险费均由单位缴纳。 缴纳基数：上年度全市职工月均工资*60%
医疗保险
5%
| 12
养老保险
17%
失业保险
2%
生育保险
0.5%
工伤保险
0.5%
2009年缴费=3292*60%*5%*NOL=
98.76元*NOL
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镇保
综保
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22
综上所述：
1、城保：高缴费、高保障、广覆盖；
| 23
2、镇保：低平台、有弹性、广覆盖；
3、综保：缴费少、低保障、特定范围。
推荐产品/计划
福安计划 兴安计划 盛计划CEB
个人支付费用 =1500+70000*15%+28500*20%
=17700元
商业保险公司支付范围！！！
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| 10
上海市小城镇社会保险暂行办法
（以下简称为—“镇保”）
上海市医保政策简介
GMD Underwriting 2009-08
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1
| 2
中国社会医疗保险制度
城保 镇保
综保
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《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法 》
• • • • • 参保对象：具有本市户籍的中小学生和婴幼儿，有随居证的子女； 缴费：中小学生和婴幼儿，筹资标准每人每年260元，其中个人缴费60元。 医保待遇：中小学生和婴幼儿，住院支付50％，门诊急诊支付50％。 保额无上限。 保险期限：1月1日-12月31日
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10
适用范围
| 11
市郊区范围内用人单位 其本市户籍的从业人员 经市人民政府批准的其他人员
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算一算：
如果徐先生参加城保，个人需承担多少？ 如果徐先生参加镇保，个人承担多少？ 如果徐先生参加综保，个人承担多少？
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21
| 22
参加社 保类别 城保
个人承担部分
生育医疗费津贴
住院分娩
3000元
500元
300元
享受住院待遇，超过起付线部分统筹按85%给付。
8
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算一算：
| 9
一个人住院共用符合医保要求费用
10万元（甲类），那么他个人需支 付多少？
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5
住院（含急诊观察室医疗、门诊大病）支付情况
社保支 付80%
| 6
70000以上
社保支付 85%
70000以下
1500元 （2009年）
起付线
完全个 人支付
注：1、工伤、职业病统筹按50%比例赔付。 2、门诊大病无起付线，直接由统筹承担。 3、甲类传染病和计划生育手术及其后遗症：门急诊、住院、急诊观察室 - 100%社保支付
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生育保险
| 14
1、生育生活津贴
基数：本人生产或流产当月上年度全市职工月平均工资
2、生育医疗费： • 生育医疗费补贴 （同城保） • 享受镇保住院统筹
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2009年 标准 13168 26336 39504 79008
1500
80%
20%
上一年度全市职工年 平均工资 上一年度全市职工年 平均工资的2倍
连续缴费满9个月
连续缴费满12个月
上一年度全市职工年 平均工资的3倍
上一年度全市职工年 平均工资的4倍
118512
158016
中断缴费者在缴费中断期间发生住院的，不享受住院医疗待遇
4
缴费
单位缴费
养老 医疗 22% 12%
| 5
个人缴费
8% 2%
失业
生育
2%
0.5%
1%
0%
工伤
total
注：
0.5%
37%
0%
11%
1、缴费基数：上限：上一年当地职工社会平均工资的3倍；下限：上一年当地职工社会平均工资的60%； 2、用人单位缴纳的基本医疗保险费计入个人医疗帐户的部分，按照不同年龄段分别计入。
工伤保险
老年补贴
N/A
2009年缴费=3292*60%*12.5%*NOL= 246.9元*NOL 2009年缴费=3292*60%*5.5%*NOL= 108.64元*NOL
AIA confidential and proprietary information. Not for distribution. 17
| 16
AIA confidential and proprietary information. Not for distribution.
16
缴费
由单位按月缴纳。 缴纳基数：上年度全市职工月均工资*60%
住院保险 日常医药费 补贴
在沪建筑施工企业：5.5% 外来从业人员：12.5%
| 17
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AIA confidential and proprietary information. Not for distribution. 18
日常医药费补贴
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外来从业人员综合保险卡 额度: 20元/月,按月计入.