单一后外侧入路治疗胫腓骨远端骨折临床体会

单一后外侧入路治疗胫腓骨远端骨折临床体会

王新亮刘永轶邝炯祥张光明侯之启

广州是第一人民医院

【摘要】目的：探讨后外侧入路治疗胫腓骨下段开放性骨折的优缺点。材料与方法：本组28例28处，男15例，女13例，均为新鲜胫腓骨下段开放性骨折，按照Gustilo分型，Ⅱ型10例，ⅢA型10例，ⅢB型8例；按AO分型，43A3型21例，43C1型7例。所有骨折均Ⅰ期清创缝合和外固定，待消肿后Ⅱ期经后外侧入路内固定治疗。结果：全部病例获12-41个月随访（平均随访23个月），骨折均获愈合，平均愈合时间为4.9个月。无感染和其他软组织并发症发生，1例因严重伸肌腱损伤并足下垂，术后半年行跟腱延长和肌腱转位术，术后2年发生创伤性关节炎而行胫距关节融合术。按照美国足踝外科协会(American OrthopaedicFoot and Ankle Society, AOFAS)制定的前足-踝评分系统评价，优15例，良9例，可3例，差1例，优良率85.7％。结论：Ⅱ期经后外侧入路切开复位内固定是治疗胫腓骨下段开放性骨折的一个有效方法，它固定牢靠，术后软组织并发症少，踝关节功能恢复满意。

【关键词】胫骨；腓骨；开放性骨折；手术入路

The preliminary clinical application of single-incision posterolateral approach on distal tibia and fibula open fractures

Department of orthopedics, The Guangzhou First People’s Hospital, Guangzhou 510180.

【Abstract 】Objective: To study the advantage and shortage of the treatment of distal tibia and fibula open fractures through a posterolateral approach. Methods：28 cases in this group, From July 2003 to September 2005,24 cases of distal tibia and fibula open fractures was reviewed, which involved13 males and 11 females with an average age of 38.2 years（range 18-56 years）. According to Gustilo classification ,there wereⅡin 7, ⅢA in 7 and ⅢB in 10.The open reduction and internal fixation though single-incision posterolateral approach were performed within 10 days after injury. Results：All the cases were fellow uped 6－32 months（average，17 months），the fractures healed well，no infection happed and ankle function recovered satisfactorily. According to Baird scoring system，15 were assessed as excellent，good 6 and 3 fair，and the excellent－good rate was 87.5％.Conclusion：The technique of treating distal tibia and fibula open fractures through single posterolateral approach offers many advantages, such as sufficient exposure, anatomical reduction ,stable fixation, less wound complications, earlier exercise and satisfactory ankle function .

【Key words】: tibia ;fibula ;open fractures ;surgical approach

胫腓骨下段开放性骨折小腿前方皮肤软组织损伤常常比较严重，经常规前内侧或前外侧切口治疗该类骨折往往会出现较多软组织并发症。2003年7月至2005年12月，我院采用单一后外侧入路Ⅱ期内固定治疗28例胫腓骨下段开放性骨折，临床效果满意，现报道如下。

临床资料

一般资料：本组28例28处骨折，男15例，女13例，年龄18-56岁，平均年龄38.2岁。其中车祸伤21例，高处坠落伤7例。均为新鲜胫腓骨下段开放性骨折，按照Gustilo分型，Ⅱ型10例，ⅢA型10例，ⅢB型8例，按AO分型，43A3型21例，43C1型7例。所有骨折均未严重累积胫骨关节面，远折端距离关节面3.5－6.0cm（平均4.2cm）。合并其发部位骨折7例，轻度累及关节面7例。

治疗方法：所有骨折均Ⅰ期彻底清创，合并皮肤脱套者削薄后回植。清创后选择石膏托、外固定支架或跟骨牵引对进行外固定。待局部肿胀消退，软组织坏死界限清楚后，于伤后7－16天（平均13天）行Ⅱ期经后外侧入路行内固定手术。

连续硬膜外麻醉，采用俯卧位或键侧卧位。取小腿后外侧入路（图1），在腓骨远段与跟腱之间做直切口，向近侧延长，长约10-15cm。切开皮肤和皮下组织，保护小隐静脉和腓肠神经。切开小腿深筋膜和部分腓骨肌支持带，将腓骨长、短肌拉向前方，显露踇长屈肌并将其牵向内侧显露后踝及胫骨后肌。剥离附着在腓骨上的踇长屈肌和胫骨后肌，紧贴骨间膜将踇长屈肌和胫骨后肌拉向内侧，显露胫腓骨骨折处。对骨膜做有限剥离，将胫骨骨折复位克氏针临时固定。C型臂透视证实骨折对位和对线良好，胫骨上下关节面平行。选用4.5mm T型钢板或锁定加压钢板（locking compression plate, LCP）进行内固定，一般远折端至少固定3枚螺钉。一般情况下胫腓骨骨折在相同平面，经过同一切口将腓骨骨折复位并以1/3管型钢板固定。胫腓骨复位的顺序根据各自损伤的程度决定，一般先固定损伤轻的，后固定损伤重的。对于合并骨缺损者同时取自体髂骨或者人工骨植骨。小腿前方皮肤有坏死者同期行转移皮瓣修复。术后一般不做外固定，早期开始功能锻炼，如果认为不稳定者石膏外固定4周。

结果

术中无神经、血管损伤，骨折复位良好，内固定可靠（图2）。术后无切口开裂、感染及钢板外露等软组织并发症出现。全部患者获12-41个月（平均23个月）随访，所有骨折均获得愈合，平均愈合时间4.9个月。1例因胫骨前肌腱和趾长伸肌腱缺损致足下垂，术后半年行肌腱转位和跟腱延长矫正，术后2年发生创伤性关节炎而行胫距关节融合术。按照美国足踝外科协会(AOFAS)制定的前足-踝评分系统评价[0]，96-100分为优，91-95分为良，81-90分为可，0-80分为差，本组优15例，良9例，可3例，差1例，优良率85.7％（图3－5）。

讨论

1 胫腓骨下段开放性骨折的治疗方法选择外固定支架在胫腓骨开放性骨折的治疗中应用

较多，可以用作短期固定，也可以用于骨折的最终固定。外固定支架作为一种紧急装置用于开放性骨折和多发伤的病人优点非常明显，但作为骨折治疗最终方式也存在许多缺点：装置笨重，影响日常生活；需要长期针道护理；长时间固定可能发生针道并发症；在某些部位固定的强度不够，骨折容易发生移位；在胫腓骨远段骨折常常需要跨越踝关节进行固定，限制关节的活动和锻炼，导致踝关节僵硬[3]。

内固定治疗胫腓骨骨折的优点是众所周知的，固定可靠，可早期功能锻炼。而对于合并有严重软组织损伤的胫腓骨下段骨折，由于距离关节面较近，同时合并较高的感染率（20%），一般不适合使用髓内钉内固定。目前普遍认为，钢板螺钉系统治疗胫腓骨下段骨折固定效果确切，术后关节僵硬并发症较少。胫腓骨骨折钢板内固定常用的手术入路为前内侧和前外侧入路，后方入路并非常规入路。前内侧入路为AO推荐入路，主要是因为遵循了张力带原则，骨折复位固定操作简单。但是胫骨前内侧仅有皮肤覆盖，开放上术后容易发生皮肤软组织坏死。强行将钢板放置在胫骨前内侧，骨、钢板外露常使内固定失败，导致骨折不愈合或慢性骨髓炎。前外侧入路有较为丰富的肌肉覆盖，是早期最常采用手术入路，即使是开放性骨折，只要能彻底清创并良好覆盖钢板和骨折部位，仍能使骨折达到愈合。但骨折距离胫距关节面较近时，由于下胫腓联合阻挡，很难在前外侧放置钢板。外伤往往累及小腿远端前方和前内侧的皮肤软组织，选用胫骨远端解剖型钢板内固定同样存在软组织并发症问题。当对腓骨骨折行内固定时，单一前内侧或前外侧入路都不能同时完成胫、腓骨骨折固定，需要另外附加外侧切口固定腓骨。

2 后外侧入路治疗胫腓骨下段开放性骨折的优点经后外侧入路治疗胫腓骨远端骨折国外

早有报道[4,5]，具有以下优点：1）胫骨后方软组织丰富，血运良好，能够很好的覆盖内固定物。无前内侧入路钢板直接置于皮下引起的不适感，术后很少发生钢板和骨外露。2）可以通过一个切口同时完成胫骨和腓骨骨折内固定，无需另作切口固定腓骨。由于腓骨远端参与构成踝关节，骨折后会对踝关节的稳定性定性造成影响，晚期引起踝关节创伤性骨关节炎，

所以应重视腓骨远端骨折复位固定，恢复踝关节正常解剖关系。3）在胫骨下段后方除踇长屈肌外，所有肌肉均移行为腱性结构，解剖层次比较清晰，胫后神经血管已经走向胫骨内侧，术中不易损伤。4）内固定可靠，可以早期行踝关节功能锻炼，防止关节僵硬。

3 后外侧入路适应症[1]1）后踝骨折切开复位内固定术；2）胫骨下段后方良性骨肿瘤切除术；3）踝关节后方关节囊松节术；4）跟腱和或踝关节后方其它肌腱延长术；5）距跟关节后方融合术；6）胫腓骨骨折内固定；7）胫骨骨折不愈合和延迟愈合的治疗。本组28例开放性胫腓骨下段骨折，43A3型21例，43C1型7例，均采用Ⅱ期后外侧入路内固定治疗，效果满意。此入路不能显露胫骨关节面前方，所以对于累及胫骨前方关节面的移位骨折不宜采用此入路。

4 后外侧入路治疗胫腓骨下段开放性骨折操作要点和不足后外侧入路内固定胫腓骨骨折相对于前内侧和前外侧入路操作复杂，主要因为解剖结构较复杂，存在腓肠神经、小隐静脉以及胫后血管、神经损伤的风险。但是，只要对小腿解后方剖层次掌握清楚，这些结构损伤完全可以避免，手术关键是仔细辨别各结构间隙，在正确的解剖间隙操作。在向近侧分离时，自腓骨内侧紧贴骨间膜将踇长屈肌和胫骨后肌向内侧拉开，勿进入踇长屈肌和胫骨后肌之间的间隙。手术过程中尽量减少骨膜剥离，使骨折端血液循环最大限度地保留。要严格测量螺钉长度，螺钉过长则钉尖有穿出胫前皮肤的危险。选用LCP作为内固定时，应用单侧皮质固定技术可以避免螺钉自前方穿出，且可以减少骨膜剥离。

此入路有进一步损伤胫骨后方血运之嫌，本组骨折平均愈合时间较闭合骨折常规内固定治疗略长，可能与此有关，但没有发现骨折不愈合发生。虽然二期后外侧入路治疗胫腓骨下段开放性骨折延长住院时间，且有导致骨折延迟愈合发生的可能，但相对于常规入路骨髓炎等严重并发症，此入路还是利大于弊。关键应做到：1）有限骨膜剥离；2) 对位对线要好，术中应用C臂透视；3）足量植骨。

小腿后外侧入路虽非治疗胫腓骨骨折常用手术入路，但对胫腓骨下段开放性骨折，此入路可以充分显露骨折，达到解剖复位。固定牢靠，术后皮肤切口并发症少，可早期开始功能锻炼，踝关节功能恢复满意。我们认为，2期后外侧入路内固定是治疗胫腓骨下段开放性骨折一种有效而可靠的方法。

参考文献

1.苗华, 周建生. 骨科手术入路解剖学.合肥:安徽科学技术出版社. 2002,536-541.

2.Baird RA, Jackson ST. Fracture of the distal part of the fibula with associated disruption

of the deltoid ligament. Treatment without repair of the deltoid ligament. J Bone Joint

Surg(Am),1987,69:1346-1352.

3.王满宜, 杨庆铭, 曾炳芳. 骨折治疗的AO原则.北京:华夏出版社.2003.233.

4.Shantharam SS, Naeni F, Wilson EP. Single-incision technique for internal fixation of

distal tibia and fibula fractures. J Orthopedics, 2000,23:429-431.

5.Sheerin DV, Turen CH, Nascone JW. Reconstruction of distal tibia fractures using a

posterolateral approach and a blade plate. J Orthop Trauma,2006,20: 247-252.

图1小腿远端后外侧入路尸体解剖 图2 后外侧入路术中胫腓骨远端内固定物放置 Fig 1 Necrotomy of posterolateral approach Fig 2 Open incision and internal fixation through a posterolateral approach

图3 胫腓骨远段开放性粉碎性骨折术前X 线片 图4 后外侧入路内固定术后X 线片 图5 术后1年骨折愈合拆除内固后X 线片

Fig 3 Preoperative X －ray film of the distal tibia and fibula open fractures Fig 4 Postoperative X －ray film Fig 5 X －

ray film after removing plate

③ ④ ⑤ ① ②