糖尿病周围神经病变筛查
糖尿病周围神经病变筛查方法的比较
糖尿病周围神经病变筛查方法的比较樊实真;马跃华;张春玲;张晶;赵志刚【摘要】目的：在踝反射、振动觉、压力觉、温度觉及刺痛觉5项简单筛查糖尿病周围神经病变（ DPN）指标的基础上，探索最佳指标组合，指导临床应用。
方法：以神经电生理检查（ NET）为金标准，对816例糖尿病患者同时进行NET和5项简单筛查，分析各项指标单用及其组合用于DPN筛查的灵敏度、特异度和约登指数，进而选出最佳组合。
结果：5项简单筛查方法和选2项、3项、4项方法的最优组合以及5项全选筛查DPN的灵敏度、特异度和约登指数如下，踝反射分别为34．05％、69．54％、0．0359，振动觉分别为77．82％、60．93％、0．3875，压力觉分别为19．46％、95．70％、0．1516，温度觉分别为35．21％、89．07％、0．2428，刺痛觉分别为31．52％、84．77％、0．1629，踝反射＋振动觉分别为86．77％、60．93％、0．4770，踝反射＋振动觉＋温度觉分别为89．69％、58．94％、0．4863，踝反射＋振动觉＋压力觉＋温度觉分别为90．86％、58．28％、0．4914，5项全选分别为92．22％、57．95％、0．5017。
结论：踝反射、振动觉和温度觉组合与NET符合性好，可作为筛查DPN简便、有效的方法。
%Aim:To explore the best combination of diabetic peripheral neuropathy ( DPN) simple screening methods from the ankle reflex , vibration perception , pressure sensation , temperature sensation and pinprick .Methods:A total of 816 diabetic patients performed neural electrophysiological test ( NET ) and DPN five simple screening methods .The NET was used as the gold standard to analyze the sensitivity , specificity and Youden's index of the DPN five simple screening methods as well as their combinations .The effectiveness of variouscombination was assessed by Youden′s index.Res ults:The sensitivity, specificity and Youden's index of the five simple screening methods were as follows:ankle reflex(34.05%, 69.54%and 0.035 9), vibration perception(77.82%, 60.93% and 0.387 5), pressure sensation(19.46%, 95.70%and 0.151 6), temperature sensation(35.21%, 89.07% and 0.242 8), pinprick(31.52%, 84.77% and 0.162 9), ankle reflex +vibration perception(86.77%, 60.93%and 0.477 0), ankle reflex +vibration perception +temperature sensation(89.69%, 58.94% and 0.486 3), ankle reflex+vibration perception +pressure sensation +temperaturesensation(90.86%, 58.28%and 0.491 4), and 5 screening methods in combination (92.22%, 57.95%and 0.501 7). Conclusion:The combination of ankle reflex , vibration perception and temperature sensation has a good compliance with NET, and can be used as a simple and effective method during DPN screening .【期刊名称】《郑州大学学报（医学版）》【年(卷),期】2014(000)003【总页数】3页(P362-364)【关键词】糖尿病周围神经病变;筛查;神经电生理检查【作者】樊实真;马跃华;张春玲;张晶;赵志刚【作者单位】郑州大学第一附属医院内分泌代谢科郑州450052;河南省人民医院内分泌代谢科郑州450003;河南财经政法大学外语系郑州450003;河南省人民医院内分泌代谢科郑州450003;河南省人民医院内分泌代谢科郑州450003【正文语种】中文【中图分类】R587.1#通讯作者，男，1957年4月生，本科，主任医师，教授，研究方向：糖尿病及其并发症，E-mail:***********************糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病常见的微血管并发症之一[1]，可表现为感觉异常、麻木、疼痛、痛觉过敏、肌无力等，晚期可引起足溃疡、坏疽截肢等严重后果，严重影响患者的生活质量，因此及早诊断DPN有重要意义。
糖尿病周围神经病变的鉴别诊断
糖尿病周围神经病变的鉴别诊断
一、糖尿病周围神经病变的鉴别诊断二、糖尿病的征兆三、治疗糖尿病常见的几大误区
糖尿病周围神经病变的鉴别诊断1、糖尿病周围神经病变的鉴别诊断
糖尿病周围神经病变(DPN)的诊断标准：明确的糖尿病病史或至少有糖代谢异常的证据。
在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变。
还可有温、痛觉的减退或缺失,随着症状的加重,可以发生肢体远端部位遭受各种意外损伤而全然不知的情况,如烫伤、热水烧伤、足部外伤引起溃疡等等。
自主神经病变引起的足不出汗,致皮肤干裂,更易促进溃疡发生。
足部溃疡的继发感染与动脉血栓形成可造成坏死和坏疽,导致最终截肢。
如受累的是粗大纤维,则主要影响关节位置觉和振动觉。
2、自主神经病变自主神经病变往往很少单独出现,常伴有躯体性神经病变。
反之,有躯体性神经病变的糖尿病病例中,通过功能检查,发现某些程度自主神经功能障碍的发病率可高达40%。
可是一旦出现自主神经功能障碍的临床症状,则预后可能就比较差。
直立性低血压:当患者从卧位起立时,若站位的收缩压较卧位时下降大于30mmHg以上,则称为直立性低血压。
静息时心动过速:静息时心率90～100次/分,有的达130次/分。
无痛性心肌梗塞:是心脏自主神经功能障碍最为严重的表现。
3、糖尿病神经病变需要做哪些化验检查
糖尿病神经病变患者重点要做神经检查,如神经肌电图检查及心血管自主神经损伤等检查。
神经肌电图检查。
神经肌电图检查对糖尿病周围神经病的诊断有一。
糖尿病周围神经病变检测方法的研究进展
非 外伤 性下肢 截肢 由糖 尿病 足 溃 疡所 致 ， ８ ％ 的足 而 ０
溃疡通 过早 期发 现是 可 以预 防 的 。横 断 面研 究 显 示 ， ５ ０ ／ ０ｇ单 丝预 测 发 生 足 溃 疡风 险 的敏 感 性 为 ８ ％ ～ ．７ １ ６
的高 危人 群 。因此 ， 期诊 断 亚临 床 Ｄ Ｎ并 予 积极 干 早 Ｐ
病足 患者 ， 中有一 种标 刻度 为 Ｒ ｄ ｌ ｅ ｆｒ 音叉 检查 其 ｙ ｅ— ｉｅ 的 Ｓｆ
监测 。但 有些评 分方 法 过 于繁 琐 ， 时 长 ， 难 在 门诊 中 耗 很
常规 应用 。 １ １ Ｎ Ｓ评 分 （ ｅ ｒｐｔｙＤ ｓｂｌｙ Ｓｏｅ Ｎ Ｓ评 分 ． Ｄ Ｎ ｕｏａｈ ｉ ｉｔ ｃｒ ） Ｄ ａ ｉ 由 Ｄｃ ｙｋ及其 同事 首先 提 出 ， 于 评 估 神 经 病 变 的 体 征 。 用 该方 法 主要根 据双侧 踝反 射 、 大拇 趾振 动觉 、 温度 觉 、 针刺 觉评 分 ， 高分为 ｌ 最 ０分 ， 较好 地预测 糖尿 病患 者足 溃疡 能
评价结 果相 对客 观 ， 评估者 使用 视幻 觉来决 定剩余 振动 的
强度 （ 为 ０～８级 ） ， 也存 在 读 数 不准 确 、 分 但 可重 复性
差 的不足 。
上述 筛查 方法 的优 点 为操 作 简单 、 成本 低 廉 ， 其精 但
密 度 和 准 确 度 低 ， 年 发 展 了基 于 同 样 原 理 的 半 定 量 或 定 近
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糖尿病神经病变的筛查诊断及治疗
糖尿病自主神经病变
糖尿病自主神经病变分型
起病潜伏缓慢, 但糖尿病确诊1年内即可发生, 累及多个系统神经, 所以病状表现多样。
Large
Small
有髓纤维
有髓纤维
肌肉控制
触摸 振动 位置觉
运动神经
薄髓纤维
无髓纤维
感 觉 纤 维
冷感觉 疼痛觉
温暖觉 疼痛觉
薄髓纤维
无髓纤维
自主神经纤维
心率、血压、出汗、 胃肠道、泌尿生殖 系统功能
糖尿病周围神经病变定义
糖尿病周围神经病变是最为常见的糖尿病神经病变病变 (英文: Diabetic Peripheral Neuropathies，DPN) 是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经 功能障碍相关的症状和(或)体征。
最具有代表性: 远端对称性多发性神经病变
糖尿病消化系统自主神经病变诊断:
糖尿病消化系统自主神经病变筛查:
胃排空测量法
磁示踪法
电阻抗法
醋氨酚吸收率
插管法
实时超声显像法
胃肠钡餐
放射法
闪烁图法
心血管自主神经病变:
表现为直立性低血压、晕厥、冠状动脉舒缩功能异常、无痛性心肌梗死、心脏骤停或猝死。可以采用心率变异性及体位性血压变化测定、24 h 动态血压监测等辅助诊断。
排除其他病因
1、颈腰椎病变 （神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变） 2、脑梗死、格林-巴利综合征 3、严重动静脉血管性病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等， 4.药物尤其是化疗药物的神经毒性作用,肾功能不全引 起的代谢毒物对神经的损伤 如根据以上检查仍不能确诊，可做神经肌电图检查鉴别
指出: 远端为主的对称性的多发神经病（distal symmetric polyneuropathy，DSPN）和糖尿病自主神经病，特别是心血管自主神经病（ardiovascularautonomic neuropathy，CAN），是迄今为止研究最多的神经病变类型。还存在一些特殊类型DN。预防DN 成为糖尿病防治中的关键一环。 声明强调，DN 是最常见的糖尿病慢性并发症之一，累及的神经症状及其临床表现纷繁复杂。及早识别和适当治疗DN十分重要，因为: （1）DN的诊断是排他性诊断，非糖尿病所致的神经病变也可以存在于糖尿病患者，这些病变可以有特殊的治疗方法。（2）对于症状性DN，可以有多种治疗选择。（3）有 50%的糖尿病周围神经病可以是无症状的，例如，糖尿病足病患者因足部无感觉而处于风险之中。（4）识别并治疗糖尿病自主神经病变可以改善症状，减少不良事件和改善生活质量。
糖尿病周围神经病变的临床评估和诊断进展
糖尿病周围神经病变的临床评估和诊断进展（作者:___________单位:___________邮编:___________）【关键词】糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变是糖尿病最常见的并发症之一，也是导致糖尿病患者足部溃疡和截肢的主要原因，最常见的是慢性感觉运动性的对称性糖尿病周围神经病变(diabeticperipheralneuropathy，DPN)和糖尿病自主神经病变(diabeticautonomicneuropathy，D AN)［１］。
截肢的风险是对糖尿病患者的一个终生威胁，且糖尿病性足部溃疡和截肢的代价高昂［２］。
早期发现糖尿病周围神经病变对于糖尿病患者十分重要，因为预防性的干涉措施可及时的应用以减少发病率。
1糖尿病神经病变的分类糖尿病神经病变按照受累神经所在部位分为:(1)脊神经病变:包括远端神经病变、近端神经病变和单神经病变。
(2)颅神经病变:包括单颅神经病变和多颅神经病变;(3)自主神经病变。
按照临床表现分为:(1)亚临床型:亚临床型糖尿病神经病变有神经功能异常,感觉或运动神经传导速度减慢,感觉神经阈值升高,但无临床神经病变的症状和体征。
(2)临床型:临床糖尿病神经病变是指有神经病变的症状体征和/或临床可检查到的神经功能异常。
临床神经病变为一个或一些特异性的临床综合征,表现为弥漫性或局灶性改变。
根据美国糖尿病学会(ADA)推荐的分类方法，将糖尿病神经病变分为两大类:全身对称性多发神经病变(Generalized symmetric polyneuropathies)和局灶性或多发局灶性神经病变(Focal or multifocal neuropathies)。
1.1全身对称性多发神经病变(1)急性感觉性神经病变少见，主要见于急性并发症(如酮症酸中毒)或血糖急剧波动时，而在胰岛素治疗时因血糖变化过大引起的特殊情况称为胰岛素性神经病变。
急性感觉性神经病变的特点是症状严重尤其是夜间明显加剧，但常无阳性的客观检查指标和体征。
糖尿病周围神经病变的诊断标准
糖尿病周围神经病变的诊断标准
糖尿病周围神经病变的诊断标准具体如下:
1、糖尿病患者血糖控制比较差，而且糖尿病病史至少要在5年以上。
2、糖尿病周围神经病变典型的表现为患者双下肢或者双足对称性出现麻木、烧灼样感，而且神经病变后期患者为表现为双足或者双下肢痛温感觉明显减退，或者伴有神经性溃疡的形成。
3、糖尿病周围神经病变的患者可以通过做感觉阈值检查，或者是下肢肌电图检查，提示感觉阈值明显的升高，或者是提示有神经源性的损伤。
通过患者的病史特点、查体及辅助检查，就可以明确糖尿病周围神经病变的诊断。
糖尿病周围神经病变查体评分标准
温度觉
在患者闭眼情况下，分别将检查仪两端（温度感觉为凉的金属端及温度感觉为热的聚酯端）置于足背部皮肤任意一点（避开胼胝、溃疡、瘢痕和坏死组织等部位）1-2s进行检测，患者无法辨别两端温度差异则为异常，任意一侧温度感觉异常，则判断为阳性。
20分
2用于“高危足”的评估：将10g尼龙单丝置于被检查位置（大拇趾足底面和第1、3、5跖骨头），加力使其弯曲，保持1-2s，若 有任一位置感知不到压力，即为“高危足”。
20分
针刺痛觉
用大头针均匀轻刺患者足背皮肤，由远端向近端。如患者感觉不到疼痛（痛觉消失）或感觉异常疼痛（痛觉过敏），考虑为痛觉异常。任意一侧刺痛觉异常，即判断为阳性。
将振动的128 Hz音叉柄置于双足拇趾近节趾骨背面的骨隆突处，在患者闭眼情况下询问能否感觉到音叉的振动，并注意持续的时间，检查时需与正常处对比。持续时间较正常缩短，为振动觉减退；未感觉到振动，为振动觉缺失。任意一侧振动觉消失，即判断为阳性。
20分
压力觉
（答出一种即给分）
1用于周围神经病变筛查：将10g尼龙单丝置于双足拇趾背侧，加力使其弯曲，保持1-2s，每侧重复4 次，记录未感知到压力的总次数以评分，每次1 分，若≥5分，认为异常。
糖尿病周围神经病变查体评分标准
姓名 单位 总分
项者仰卧位或俯卧位，屈膝90°；或跪于椅面上。检查者左手使其足背屈，右手持叩诊锤叩击跟腱，足不能跖屈者，为踝反射消失；跖屈不明显，为减弱；轻触碰即有跖屈，则为亢进。当双侧踝反射同时出现减弱或消失时判断为阳性。
20分
振动觉
糖尿病周围神经病变诊断金标准
糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病患者中最常见的神经病变之一，其临床表现多样，给患者的生活和健康带来了严重影响。
正确诊断糖尿病周围神经病变对于指导患者治疗和预防病情进展至关重要。
下文将介绍目前临床上常用的DPN 诊断金标准，希望能够对临床医生和研究者有所帮助。
1. 临床表现对于怀疑患有糖尿病周围神经病变的患者，医生需要了解其临床表现。
DPN的典型临床表现主要包括感觉障碍（如烧灼感、麻木感、刺痛感）、行走困难、疼痛、无痛性溃疡等。
还可能伴有肌力减退、膝反射减弱等体征。
在诊断糖尿病周围神经病变时，医生需要通过详细的病史询问和体格检查，全面了解患者的临床表现，有助于后续的神经电生理和实验室检查。
2. 神经电生理检查神经电生理检查是诊断糖尿病周围神经病变的重要手段之一。
通过神经传导速度和肌肉神经电图检查，可以客观评价患者神经功能的损害程度。
根据国际神经电生理学联合会（ICN）建议，DPN的诊断需要满足以下条件：a. 神经传导速度：在至少两条不同神经的、可以量化的神经传导速度降低；b. 肌肉神经电图：存在肌肉神经电图异常，例如神经源性肌电图改变、肌电图幅度减低等；c. 神经传导速度和肌肉神经电图的异常应该与临床表现相符。
3. 实验室检查除了神经电生理检查外，一些实验室检查也对DPN的诊断有一定的帮助。
检测患者的血糖、糖化血红蛋白、肌酐清除率、尿微量白蛋白等指标，可以帮助医生评估患者的糖尿病控制情况和肾脏功能。
4. 综合评估诊断糖尿病周围神经病变还需要进行综合评估。
医生需要结合患者的临床表现、神经电生理检查结果和实验室检查指标，进行综合分析，排除其他可能的神经病变（如自身免疫性神经病变、酒精性神经病变等），最终做出诊断。
诊断糖尿病周围神经病变需要综合临床表现、神经电生理检查和实验室检查。
希望本文介绍的DPN诊断金标准能够为临床医生提供参考，有助于早期发现和治疗糖尿病周围神经病变，改善患者的生活质量。
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DPN检查方法的评估
多种体格检查和仪器检查可以帮助筛查和诊断DPN。这些 方法可以分为3类，即神经系统体格检查、神经病变的量表 检查以及神经纤维受损的客观检查。三类检查方法各具有不同的特点，都具备一定的临床源自用价值。（一）神经系统体格检查
一般包括踝反射、震动觉、压力觉、针刺痛觉和温度觉5种 检查，每种检查体现不同神经纤维的病变。神经系统体格 检查是临床中最常用的DPN的筛查和诊断方法，具有简单、 快速、客观、重复性好的特点，适用于各种患者。研究表 明根据病史和神经系统体格检查的结果可以把大多数 DSPN筛查出来，并可以做出临床诊断。由于这些检查简 单易行，对于DSPN的早期筛查，预防糖尿病足溃疡、 Charcot关节病，减少截肢等糖尿病严重并发症，降低死亡 率具有重要意义。
经病变、局灶性单神经病变（或称为单神经病变）、非对称
性的多发局灶性神经病变、多发神经根病变和糖尿病心脏自 主神经病变（diabetic cardiac auto-nomic neuropathy，
DCAN）
2013及2017年中华医学会糖尿病学分会（CDS）制定的《中国2型糖尿病防治指南》
（二）根据DPN发病机制分型 2017年ADA的《糖尿病神经病变立场声明》将DPN分为弥
至截肢致残。
DPN诊治现状
低诊断 起病隐匿：3040%早期无症状 易漏诊：＞50% 轻中度被漏诊
高发病 发病率高达 60.3%
高危害 致残：降低生活 质量 致死：危及患者 生存
DPN分型标准比较
（一）主要根据受累周围神经的分布及临床表现分型 DPN主要分为6种类型，即远端对称性多发性神经病变 （distal symmetric polyneuropathy，DSPN）、近端运动神
（二）神经功能评分量表
由于许多患者很难描述清楚自己的神经病变症状，使医师难
以记录，因此出现了一些DPN的临床评分，用于量化和评估 DPN的严重程度，便于记录、统计和比较。常见的有：多伦
多临床评分系统，密歇根神经病变筛查评分系统[13]。此外，
还有神经症状评分、神经缺陷评分、糖尿病神经检查、神经 病变综合评分等量表[14]。这些量表评估重点不尽相同，有
些侧重DPN的早期筛查，有些侧重致残性评估。虽然这些评
分可以量化和评估DPN的严重程度，但一般都很费时，在门 诊中开展困难，更多用于住院患者的筛查及DPN的疗效及流 行病学研究。
（三）神经病变客观检查方法 多数DSPN患者根据症状和体征即可做出诊断，但对于临床 特征不典型、诊断不清或怀疑其他病因进行鉴别诊断时。需 要进行电生理检查及神经纤维受损的客观检查以确定DSPN 的诊断。这些检查可以明确神经纤维受损，是确诊DSPN的
糖尿病周围神经病变的筛查
主要内容
DPN定义 DPN分型标准比较 DPN检查方法 DPN的诊断 DPN筛查
定义
糖尿病周围神经病变（DPN）是指在排除其他原因情况下， 糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和（或）体 征。
DPN检查是糖尿病足防治的重要内容
糖尿病患者合并下肢周围神经病变，尤其是无痛性神经病 变，因保护性感觉（痛觉、触觉、位置觉等）丧失，往往 因不易察觉的小的足部皮肤损伤，而致足溃疡的出现，甚
漫性神经病变、单神经病变及神经根病变，其中弥漫性神经
病变包括DSPN和DCAN，常由于全身因素引起；单神经病 变及神经根病变常由于局部因素导致
（三）根据累及的神经纤维类型分型 主要分为细神经纤维病变、粗神经纤维病变、细神经纤维和 粗神经纤维混合病变三种[1]，其中以粗神经纤维和细神经纤
维混合病变最为常见。细神经纤维病变主要影响痛觉和自主
神经功能，而粗神经纤维病变影响深感觉（震动觉和位置觉） 和运动功能。
DSPN的诊断分层：
• （1）疑似：有糖尿病DSPN的症状但无体 征或无症状但有2项体征阳性；（2）临床 诊断：有糖尿病DSPN的症状及1项体征为 阳性，或无症状但有2项以上（含2项）体 征为阳性；（3）确诊：有糖尿病DSPN症 状或体征，同时存在NCS异常；（4）亚 临床：无症状和体征，仅存在NCS异常
依据，并帮助判断其类型以及严重程度；对于无症状的糖尿
病患者，有助于发现其亚临床周围神经病变。但这些检查有 创、耗时、需要复杂的设施和专业人员。普通DPN患者的临
床诊断不需要进行此类检查，更多用于疑难病例的诊断和
DPN的临床研究。
需要注意的共性问题：
1.双侧都要检查（除踝反射要双侧同时减弱或消失才可判断为阳性外， 其余四项感觉只要单侧异常或缺失就可判断为阳性）； 2.检查环境安静、舒适，温度适宜（25℃左右）； 3.注意避开胼胝、溃疡、疤痕和坏死组织等部位； 4.检查前先检查患者的正常感觉/反射部位作为参照； 5.不要让患者看到或听到筛查仪器，以免对患者判断造成主观干扰
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