糖尿病周围神经病变筛查方法进展.
糖尿病周围神经病变的临床检查方法
作者单位:复旦大学附属华山医院内分泌实验室,上海200040E -mail:colleen800708@yahoo 1com综 述糖尿病周围神经病变的临床检查方法张 烁,李益明【文章编号】1005-2194(2006)11-0858-03 【中图分类号】R5 【文献标识码】A 糖尿病神经病变(DN )是最常见、最复杂的糖尿病并发症之一。
据报道,各型糖尿病患者中DN 发病率几乎相同,约2/3的糖尿病患者有不同程度的神经病变,但其中有症状的仅占20%。
因此,无症状的糖尿病神经病变的早期诊断有利于控制疾病的发展,对提高患者的生活质量及预后起着重要的作用,值得深入研究。
糖尿病神经病变的诊断要靠仔细地询问病史和体格检查,以及定量的感觉、运动与自主神经功能检查。
糖尿病神经病变多为周围神经病变,由于受损的神经不同,表现也各不相同。
因为,周围神经病变十分复杂,不易被识别,故不能仅通过一项检查而确诊。
1992年,罗切斯特神经病变中心专家组制定了糖尿病神经病变的诊断标准,具有以下评估中2项或2项以上异常可诊断为DN:(1)糖尿病神经病变症状(DNS )。
(2)神经缺陷的检查(DNE )。
(3)神经传导速度检查(NCV )。
(4)定量感觉检查(QSE )。
(5)定量自主神经检查(QAE )。
其中必须有1项是NCV 或QAE [DB (深呼吸时心率变化)或VAL (Valsalva 试验)]异常,因为这2项是客观的。
针对糖尿病周围神经病变的早期诊断,各国学者提出了许多方法,但目前尚无很好的统一标准。
学者们目前认为,对于不同的神经,各种检查方法也有不同的独特之处。
1 感觉神经的检查感觉神经分为A [α]:纤维粗,直径13～22μm,有髓,传导速度快,调节振动觉、本体感觉及触压觉。
A[δ]:纤维较细,直径1～4μm,有髓,传导速度慢,调节冷觉。
C:纤维很细,直径011～112μm,无髓,传导速度很慢,调节热觉及痛觉。
其中细小纤维容易受损。
糖尿病周围神经病变临床诊断的研究进展
糖尿病周围神经病变临床诊断的研究进展糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病最常见的并发症之一，临床上以感觉异常、疼痛和无力等症状为主要表现。
DPN的诊断对于糖尿病患者的治疗和预后至关重要。
近年来，随着神经病理学和生物学的发展，越来越多的研究成果为DPN的临床诊断提供了新的突破。
一、神经病理学研究：神经病理学是研究神经系统疾病及其机制的学科。
通过对糖尿病患者神经组织进行病理学观察和研究，发现了DPN的一些特征改变，如神经纤维节段性脱髓鞘、神经纤维变细、腓总神经结构异常等。
这些研究结果为DPN的诊断提供了新的线索。
二、神经生物标志物研究：神经生物标志物是指在生物体内具有特定生物学活性和特异性表达的分子物质，可用于疾病的诊断和预后判断。
近年来，许多研究通过检测糖尿病患者外周血或尿液中的神经生物标志物，发现了与DPN相关的一些分子，如Nerve Growth Factor（NGF）、HbA1c等。
这些神经生物标志物的异常水平可作为DPN的辅助诊断指标。
三、神经电生理学研究：神经电生理学是研究神经电信号与神经系统功能的一门学科。
通过对糖尿病患者的神经电生理学检查，可以了解神经传导功能的异常情况，进而诊断DPN。
研究表明，DPN患者常伴有神经传导速度减慢、F波波幅增大等异常。
神经电生理学研究为DPN的早期诊断提供了重要依据。
四、影像学研究：影像学是通过检查和观察影像来了解人体内部的结构和功能。
近年来，随着影像学技术的不断进步，已经有研究通过MRI、CT等影像学技术观察DPN患者神经结构的变化，如神经纤维变细、神经纤维密度减少等。
这些影像学研究为DPN的临床诊断提供了新的手段。
糖尿病周围神经病变临床诊断的研究进展主要集中在神经病理学、神经生物标志物、神经电生理学和影像学等方面。
这些研究成果为DPN的早期诊断提供了新的手段和依据，有助于改善糖尿病患者的治疗和预后。
糖尿病周围神经病变临床诊断的研究进展
糖尿病周围神经病变临床诊断的研究进展糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，简称DPN）是一种常见且严重的糖尿病并发症，其发病机制复杂，严重影响患者的生活质量。
临床诊断糖尿病周围神经病变一直是临床工作中的难点之一，而随着医学技术的不断进步，研究者们对其诊断方法也在不断完善。
本文将从DPN的临床表现、诊断方法以及研究进展等方面进行综述，为临床医生提供一定的参考。
一、DPN的临床表现DPN主要是由于高血糖导致神经组织的损伤而引起的神经病变，临床表现主要包括感觉异常、疼痛、肌力减退和自主神经功能障碍等。
感觉异常是其最常见的症状，患者常表现为感觉减退或消失、麻木、刺痛等。
疼痛主要表现为持续性的烧灼感、针刺感或电击样疼痛。
肌力减退则表现为肌肉无力，行走困难。
自主神经功能障碍则表现为心血管系统、胃肠道、泌尿生殖系统等多器官功能异常，如心率不规律、胃肠功能紊乱、性功能障碍等。
近年来，随着医学影像学技术的不断发展，患者的神经电生理检查、影像学检查等临床辅助诊断方法也在不断完善。
目前临床上常用的DPN诊断方法主要包括临床症状和体征、神经电生理检查、皮肤生物电阻测定和影像学检查等。
临床症状和体征是DPN诊断的最主要依据之一。
对于诊断DPN的患者，应详细了解患者病史和临床表现，包括感觉异常、疼痛症状、肌力减退等情况，并进行详细的体格检查。
还应考虑到糖尿病的病程、血糖控制情况等因素。
神经电生理检查是临床上常用的DPN诊断方法之一。
通过神经电生理检查可以评估患者的神经传导功能，确定神经损伤的范围和程度。
这一检查方法能够客观地反映患者神经功能的损害程度，对于DPN的诊断和疗效评估具有重要意义。
皮肤生物电阻测定是一种新兴的DPN诊断方法。
该方法通过测定患者皮肤的电阻值来评估患者的神经功能状态，较好地反映了患者的神经损伤情况。
与传统的神经电生理检查相比，该方法操作简便、无创伤，并且与临床症状和体征的变化更为一致，已被认为是一种较为可靠的DPN诊断方法。
糖尿病周围神经病变检测方法的研究进展
非 外伤 性下肢 截肢 由糖 尿病 足 溃 疡所 致 ， ８ ％ 的足 而 ０
溃疡通 过早 期发 现是 可 以预 防 的 。横 断 面研 究 显 示 ， ５ ０ ／ ０ｇ单 丝预 测 发 生 足 溃 疡风 险 的敏 感 性 为 ８ ％ ～ ．７ １ ６
的高 危人 群 。因此 ， 期诊 断 亚临 床 Ｄ Ｎ并 予 积极 干 早 Ｐ
病足 患者 ， 中有一 种标 刻度 为 Ｒ ｄ ｌ ｅ ｆｒ 音叉 检查 其 ｙ ｅ— ｉｅ 的 Ｓｆ
监测 。但 有些评 分方 法 过 于繁 琐 ， 时 长 ， 难 在 门诊 中 耗 很
常规 应用 。 １ １ Ｎ Ｓ评 分 （ ｅ ｒｐｔｙＤ ｓｂｌｙ Ｓｏｅ Ｎ Ｓ评 分 ． Ｄ Ｎ ｕｏａｈ ｉ ｉｔ ｃｒ ） Ｄ ａ ｉ 由 Ｄｃ ｙｋ及其 同事 首先 提 出 ， 于 评 估 神 经 病 变 的 体 征 。 用 该方 法 主要根 据双侧 踝反 射 、 大拇 趾振 动觉 、 温度 觉 、 针刺 觉评 分 ， 高分为 ｌ 最 ０分 ， 较好 地预测 糖尿 病患 者足 溃疡 能
评价结 果相 对客 观 ， 评估者 使用 视幻 觉来决 定剩余 振动 的
强度 （ 为 ０～８级 ） ， 也存 在 读 数 不准 确 、 分 但 可重 复性
差 的不足 。
上述 筛查 方法 的优 点 为操 作 简单 、 成本 低 廉 ， 其精 但
密 度 和 准 确 度 低 ， 年 发 展 了基 于 同 样 原 理 的 半 定 量 或 定 近
・
９ ８・ ７
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箜 鲞 ！ Ｃ ｌｉａ Ｍｓｉ ｎｓ ＆ Ｍ ｓ ｅａｖ Ｖ１ ３ Ｎ ． ． ｃ ｂｒ ００ Ｑ ｉ ｃｌ ｉ ａ ｏｉ ｎ ｄ￣ ｓ ｉｈｒｏ， ｏ２， ｏ ０ Ｏ ｔ ｅ １ ｔ ． １ ｏ ２
糖尿病周围神经病变诊断进展
糖尿病周围神经病变诊断进展糖尿病周围神经病变（DPN）是糖尿病慢性并发症之一，是糖尿病足、溃疡感染和截肢发生的主要原因之一。
随着检测技术的进步，DPN的早期诊断逐渐为人们所重视。
临床上常结合定量感觉检查、神经电生理检测等方法诊断DPN，高频超声、角膜共焦显微镜技术、磁共振成像等检查方法尚有待完善。
为了进一步控制和延缓DPN的发生、发展，DPN的早期诊断方法值得深入研究。
本文对目前DPN的诊断进展作一综述。
[Abstract] Diabetic peripheral neuropathy （DPN）is one of the chronic complications of diabetes mellitus. It is one of the main causes of diabetic foot，ulcer infection and amputation. With the development of detection technology，the early diagnosis of DPN is gradually being valued by people. Quantitative sensory testing combined with electrophysiological examination and other methods are often used to diagnose DPN in clinic. High-frequency ultrasonography and corneal confocal microscope technology，magnetic resonance imaging and other inspection methods have yet to be improved. In order to control and delay the incidence of DPN，the early diagnosis of DPN is worthy of further research. This article reviews the progress in the diagnosis of diabetic peripheral neuropathy.[Key words] Diabetic peripheral neuropathy；Diagnosis；Research progress糖尿病周围神经病变（DPN）是糖尿病慢性并发症之一，DPN可以影响50%～90%的糖尿病（DM）患者。
糖尿病周围神经病变的临床评估和诊断进展
糖尿病周围神经病变的临床评估和诊断进展（作者:___________单位:___________邮编:___________）【关键词】糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变是糖尿病最常见的并发症之一，也是导致糖尿病患者足部溃疡和截肢的主要原因，最常见的是慢性感觉运动性的对称性糖尿病周围神经病变(diabeticperipheralneuropathy，DPN)和糖尿病自主神经病变(diabeticautonomicneuropathy，D AN)［１］。
截肢的风险是对糖尿病患者的一个终生威胁，且糖尿病性足部溃疡和截肢的代价高昂［２］。
早期发现糖尿病周围神经病变对于糖尿病患者十分重要，因为预防性的干涉措施可及时的应用以减少发病率。
1糖尿病神经病变的分类糖尿病神经病变按照受累神经所在部位分为:(1)脊神经病变:包括远端神经病变、近端神经病变和单神经病变。
(2)颅神经病变:包括单颅神经病变和多颅神经病变;(3)自主神经病变。
按照临床表现分为:(1)亚临床型:亚临床型糖尿病神经病变有神经功能异常,感觉或运动神经传导速度减慢,感觉神经阈值升高,但无临床神经病变的症状和体征。
(2)临床型:临床糖尿病神经病变是指有神经病变的症状体征和/或临床可检查到的神经功能异常。
临床神经病变为一个或一些特异性的临床综合征,表现为弥漫性或局灶性改变。
根据美国糖尿病学会(ADA)推荐的分类方法，将糖尿病神经病变分为两大类:全身对称性多发神经病变(Generalized symmetric polyneuropathies)和局灶性或多发局灶性神经病变(Focal or multifocal neuropathies)。
1.1全身对称性多发神经病变(1)急性感觉性神经病变少见，主要见于急性并发症(如酮症酸中毒)或血糖急剧波动时，而在胰岛素治疗时因血糖变化过大引起的特殊情况称为胰岛素性神经病变。
急性感觉性神经病变的特点是症状严重尤其是夜间明显加剧，但常无阳性的客观检查指标和体征。
糖尿病周围神经病变临床诊断的研究进展
糖尿病周围神经病变临床诊断的研究进展糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，简称DPN）是糖尿病的常见并发症之一，临床诊断对于患者及时采取干预措施至关重要。
近年来，随着神经学研究的不断深入，糖尿病周围神经病变的诊断技术和方法也得到了大幅进步。
本文将就糖尿病周围神经病变的临床诊断的研究进展进行综述。
1. 临床症状的诊断特点：DPN的临床表现与神经病变程度和类型有关，常见症状有感觉异常（如麻木、刺痛、烧灼感等）、肌力减退、反射减弱或消失等。
对于糖尿病患者，重点应询问疼痛、感觉异常等症状的出现及其相关因素，辅以神经检查，可初步判断是否存在糖尿病周围神经病变。
2. 神经生理学检查的应用：神经电生理学检查是目前诊断DPN的主要方法之一。
主要有两种常用的神经电生理学检查技术：神经传导速度（nerve conduction velocity，简称NCV）和肌电图（electromyography，简称EMG）。
NCV主要用于检测神经传导速度、神经兴奋传递的功能情况，而EMG则是评估神经肌肉连接是否正常的重要方法。
这两项检查可通过测量神经兴奋传导速度的改变、神经电位异常等来判断糖尿病周围神经病变的严重程度。
4. 影像学检查在诊断中的应用：影像学检查在DPN的诊断中也起到了一定的作用。
近年来，磁共振成像（magnetic resonance imaging，简称MRI）在糖尿病周围神经病变的临床诊断中得到了广泛应用。
MRI 可以直观地显示神经组织的异常改变以及周围组织的情况，具有无创、高分辨率的优势，可以帮助医生更准确地诊断DPN。
随着医学技术的不断提高，糖尿病周围神经病变的临床诊断逐渐变得更加准确。
临床症状的特点、神经电生理学检查、皮肤生物物理学检查以及影像学检查是目前常用的诊断方法。
综合运用这些方法，可以更好地诊断和评估糖尿病周围神经病变的程度和类型，为患者提供及时的干预和治疗。
糖尿病周围神经病变的诊断和医疗新进展
糖尿病周围神经病变的诊断和医疗新进展孙兆远（中国人民解放军７３０６１部队徐州第一干休所卫生所 徐州 ２２１００３）摘要：糖尿病周围神经病变属于糖尿病中最普遍的慢性并发症，其不仅严重地降低了患者的生活质量，还影响了患者的身心健康。
因此，进行早诊断早治疗是减少糖尿病周围神经病变的程度，提高患者的生活质量的关键点。
而临床症状与肌电图检测能有效提升临床的诊断率，并且还涉及到很多相关内容，囊括根据病理机制及病因去采取相对应的治疗举措、控制症状的方案等。
关键词：糖尿病周围神经病变 诊断 医疗Ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１－８８０１．２０１６．０８．０５２ 【中图分类号】Ｒ４ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】１６７１－８８０１（２０１６）０８－００４８－０１ 糖尿病周围神经病变（ＤＰＮ）是糖尿病中最普遍的慢性并发症和主要致残原因之一，发病率高达７０％—９２％［１］。
而糖尿病神经病变是一个具有“隐匿、渐进”的过程，以“感觉神经受累、肢体疼痛麻木”为突出特征，最终致使足部“溃疡”甚至截肢。
这不仅会给患者带来极大的痛苦，还降低了患者的生活质量。
但是，如果能够早期发现，然后科学治疗，则可以相对地改善病情，避免出现不可想象的严重后果。
所以，针对糖尿病周围神经病变的早期诊断和治疗变得格外重要，对此，本文通过复习相关文献，探析了早期诊断和治疗糖尿病周围神经病变的新进展。
１ 糖尿病周围神经病变的发病机理糖尿病周围神经病变的发病机理极其繁杂，目前医学上研究认为是“代谢紊乱、血管损害、神经营养因子缺乏、免疫损伤”等多种因素的共同作用结果［２］。
而现在又有相关研究提出，糖尿病并发症的统一机理学说，其核心就是高血糖诱导的线粒体中超氧阴离子生成过多，引发组织细胞发生“氧化应激”，最终导致糖尿病的各种慢性并发症。
而糖尿病周围神经病变的病理变化是无髓鞘神经纤维轴突变性，甚至消失；有髓鞘神经纤维髓鞘节段性或弥散性皱缩或髓鞘病变及髓鞘再生引起的郎飞结节间长度改变。
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NSS评分 神经症状 麻木、烧灼样痛、刺痛 3-4分为轻度症状 5-6分为中度症状 7-9分为重度症状 NDS评分 神经体征 踝反射、振动觉、针刺觉、温度觉 3-5分为轻度体征 6-8分为中度体征 病人问卷 医生体格检查
(Michigan Neuropathy Screening Instruments, MNSI)
• 一项病例分析，纳入1193例门诊T2DM患者，旨在调查中国城市地区中，10g尼龙丝触觉 检查合并128-Hz 半定量音叉筛查的DPN患病率
Hale Waihona Puke 已诊断患者（N=1067）
新诊断患者（N=126）
调查结果发现，超过2/3的患者未做过DPN筛查
Liu F, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2010 Sep;26(6):481-9.
• 评估的症状包括：麻木、刀割样痛、烧灼感、 针刺样痛 • TSS＝ Σ症状评分 （Range：0~14. 64） 标准量表
症状 频度 偶发 经常 无 0 0 0 轻度 1.00 1.33 1.66 程度 中度 2.00 2.33 2.66 重度 3.00 3.33 3.66
9
持续
传统DPN筛查方法
密歇根神经病变筛查法
筛查表分为以下2部分：
9-10分为重度体征
PN评判标准 1）中度或重度体征 2）轻度体征伴中度或重度症状 总分10分，＞5分可诊断为DPN
NSS评分：神经功能评分
NDS评分：神经功能缺损评分
新型DPN筛查方法
神经痛的特点—ID Pain量表评定
是 您是否有被针刺般疼痛？ 您出现的疼痛是否如灼烧或如火烧般？ 您出现的疼痛是否如麻刺感？ 您出现的疼痛是否感觉如触电一样？ +1 +1 否 0 0
p=0.009 p=0.07 ESC（μS）
•
与无DPN患者相比，DPN患者足部ESC显著降低（73±16 vs. 82±11μ S，p=0.009）， SudoScan是有效、快速且重复性较好的DPN检测手段
ESC:电化学皮肤传导率
Calvet JH, et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2013 Feb;121(2):80-3.
+1
+1
0
0 0 结果 分析 -1～0：基本排除患神经痛 1：不完全排除患神经痛
您的疼痛是否会因触碰衣服或床单而加剧？ +1
您的疼痛是否只出现于关节部位？
总分
-1
0
2～3：考虑患神经痛
4～5：高度考虑患神经痛
新型DPN筛查方法
皮肤和神经活检
• 一项病例对照研究，纳入25例痛性DPN和13无痛性患者，旨在评估痛性DPN患者IENF的变化
新型DPN筛查方法
角膜共聚焦显微镜预测DPN的发生
对101例14～80岁的无DPN的T1DM患者随访4年，旨在通过CCM检测角膜神经纤维长度 (CNFL),预测4年间DPN（2010年多伦多标准）发生率；4年后共90例患者完成随访 结果表明，随访结束，共有16例患者罹患DPN 与未患DPN者相比，DPN患者的CNFL显著降低 (14.0 vs.16.2mm/mm2) CCM(以CNFL14.1为截点)的敏感性为63%，特异性为74%[1] 一项病例对照研究，纳入83例受试者（对照组26例，T1DM63例），旨在比较CCM与 IENFD诊断糖尿病感觉运动周围神经病变（DSPN）的价值 与IENFD相比，CCM的ROC曲线下面积无显著差异（0.80～0.82 vs. 0.66，p=0.14） 临床上可考虑使用CCM代替IENFD用于诊断DSPN[2] 一项病例分析，纳入343例健康受试者，旨在明确年龄调整后的角膜神经纤维标准值 CNFD随年龄增加显著减少（男性20.164no./mm2/yr；女性20.161no./mm2/yr，均P<0.01） CNFT随年龄增加显著增加（男性0.044 /yr，P<0.01；女性0.046/yr，P<0.01）[3]
糖尿病周围神经病变（DPN） 筛查方法进展
什么是糖尿病周围神经病变？
糖尿病周围神经病变（Diabetic
peripheral neuropathy，
DPN）：
指在排除其它原因的情况下，糖尿病患
者出现与周围神经功能障碍相关的症状
和/或体征
胡仁明, 等. 中国糖尿病杂志,2009,17(8):638-640.
糖尿病患者中DPN患病率达60%～90%
糖尿病患者诊断10年内常有明显的临床DPN发生
神经功能检查发现：
60%～90%患者有不同程度DPN 30%～40%的患者无自觉症状
在吸烟、年龄＞40岁以及血糖控制差的患者中患病率更高！
胡仁明, 等. 中国糖尿病杂志,2009,17(8):638-640.
糖尿病前期即会发生神经病变
糖尿病前期即会发生神经病变
糖尿病早期神经病变无症状比例高 导致漏诊率高
有神经病变 主诉者
经音叉震动觉 检查 50%
电生理检查 增至80%
25%
经完整周围感觉 与自主神经功能 检查阳性率 90%
赵志刚.糖尿病神经病变分类的新认识. 中华医学会糖尿病学分会第14次全国学术会议.
中国城市医院糖尿病患者DPN筛查率仍低
新型DPN筛查方法
Sudo Scan—快速、有效的临床检测手段
• SudoScan+利用电化学原理测试皮肤的电反应，测量汗腺在电化学激活作用下释放氯离子 的能力，进而检测人体末梢最细小的自主交感神经，即泌汗神经的功能，通过导电性评估 周围神经病变。 一项病例对照研究，纳入52例T1DM患者和115例T2DM患者，旨在评估DM门诊患者泌汗 功能临床检测手段
DPN筛查的重要意义
无症状潜伏期
筛查工具 保护性感觉缺失 简单化 重复性好 操作性强 可靠度高 糖尿病足
截肢
传统DPN筛查方法
小神经纤维筛查项目
针刺痛觉检查： 常用40g压力针 头或大头针轻刺 足底的皮肤，以 评判患者对疼痛 的感觉 温度觉检查： 压力觉检查： 试管法或 10g尼龙丝触 Tip-Therm 觉检查，评判 法评判患者 患者的压力感 的凉热感觉 觉
大神经纤维筛查项目
• 音叉振动觉检查： 128Hz半定量音叉 来检测震动觉 • 振动感觉阈值(VPT)测定： Bio-Thesiometer 感觉定 量检查仪，检测能感知振 动觉时的电压值
总体感觉性症状评分（TSS）
运动神经-踝反射检查
• 病人脚放置平面上，足背屈30～45° • 轻敲病人跟腱以造成踝反射
皮肤活检： 3mm胫前皮肤，IENF密度和分支长度，有助于小纤维神经病诊断 神经活检： 取外踝后方腓肠神经，主要用于和其他疾病的鉴别
与无痛性患者相比，痛性DPN患者的胫前皮肤IENF密度显著降低 （10 vs. 3，p=0.02）
IENF：表皮内神经纤维 Sorensen L, et al. Diabetes Care. 2006 Apr;29(4):883-7.