成人高级生命支持(ALS)

无脉性电活动（PEA）&心搏暂停Asystole
进行5个循环的心肺复苏，检查心律 回顾最常见的原因
• Hypovolemia低血容量 • Hypoxia低氧血症 • Hydrogen ion—acidosis 氢离子-酸中毒 • Hyper-/hypokalemia高钾/ 低钾血症 • Hypothermia 低体温 • Hypoglycemia 低血糖
非持续性，持续性（ 30s ）；单形性室速，多形性 常发生于严重心脏病患者等。最常为冠心病，心肌梗死，扩心病、药物中毒、QT 延长综合征等，特发性室速：青少年。 ECG：①连续3个以上的室早；②QRS波宽大畸形；③心室率100~250次/min，规 则；④窦性P波与QRS波群无关，呈房室分离； ⑤有时见心室夺获和室性融合波。
复苏无效者的可逆性原因
可逆性原因及其对策 可逆性原因 低血容量 低氧 酸中毒 高血钾/低血钾 低血糖 低体温 对策 输液输血 氧疗 纠酸 调控血钾 补充葡萄糖等 保温复温 可逆性原因 中毒 心包填塞 张力性气胸 冠状血管栓塞 肺血管栓塞 创伤 对策 解毒，拮抗毒性 手术减压 抽气减压或胸腔闭式 引流 溶栓，急诊PTCA 溶栓 优先处理致命性创伤
成人高级生命支持(ALS)
目的
通过一系列医疗措施 恢复患者的自主循环 稳定心肺系统 改善预后
措施
高级气道的建立 电除颤 药物和输液 复苏无效的可逆原因及其处理 预后的评估
室性期前收缩
ECG： ①提前QRS、宽大畸形。 ②前无P波。 ③后有完全性代偿间期。 ④为配对间期恒定。
室性心动过速（ventricular tachycardia， VT）
电除颤
适应症：室颤和无脉室速。 设备： ALS阶段使用人工除颤仪 电极放置位置：
右电极板放在右锁骨下方 左电极板放在左胸乳头外下方。 其他位置右电极板放在左或右上背部，左电极板放在左 胸乳头外下方；或右电极板放在右胸外侧，左电极板放 在左胸外侧。 胸部有植入性装置的电极应放在正常距离该装置2.5cm的 位置。
监视器显示：
• 室颤 （VF） • 无脉性室速（VT）
心室纤维性颤动
尖端扭转型室性心动过速
室性心动过速
室颤/无脉搏室性心动过速
患者表现为持续或反复发作的室颤/室性心动过速吗？ 开始静脉输液后：选择血管加压素还是肾上腺素？ 抗心律不齐药的应用：选择胺碘酮 、利多卡因、 普鲁卡因胺还是镁？
监护仪显示
药物和输液
CPR期间，检查心律后，由第三个急救者建 立用药通路，并准备药物。 药物可在电除颤前（直到除颤仪充电为止） 或随后给予 给药时机的重要性远小于要求胸部按压的最 小中断。
给药通路
静脉通路(IV)：首选外周静脉通路，如肘前静脉。外 周给药时应以20ml溶剂稀释药物。在电除颤，外周静 脉和骨内给药后，自主循环无恢复时，应考虑建立中 心静脉通路。 骨内通路（IO）：IO在外周静脉通路无法开通时选用。 推荐的部位为胫骨上端和肱骨上端。IO仅在复苏时临 时使用。 气管内通路：有气管插管但无法建立静脉和骨内通路 时，可选用本通路。但药物应为静脉剂量的2.0～2.5 倍，并需用蒸馏水或生理盐水5～10ml稀释。
胺碘酮
适应证：对CPR、电除颤和血管加压素无反应的VF或无脉VT者。 用法：初始剂量 300mg，IV/IO，随后剂量 150mg/次。24h最大累积剂量2.2g。
利多卡因
适应证：对CPR、电除颤和血管加压素无反应的VF或无脉VT者。 用法： 首次1～1.5 mg/kg 静注；如VF/无脉VT持续，每 5～10分钟静注0.5 ～0.75 mg/kg。最大剂量为3mg/kg。
血管加压素
适应证： 所有类型的SCA患者。 用法：4 0 U 一次性静注。单剂量可代替第一次或第二次剂量的肾 上腺素。
阿托品
适应证：心室停搏和缓慢性PEA。 用法：每次静注1 mg，可重复给予至总剂量3mg。
药物
抗心律失常药：首次剂量血管升压药后，尤其VF/无脉VT 在第二次或第三次电除颤后持续存在时，可考虑给予抗心 律失常药。胺碘酮优于利多卡因，但两者任一选用。
预后评估
最初72小时要确定最终预后可能是困难的。 复苏后提示预后差的指标有：
CPR后1～3天内，无瞳孔对光反应； CPR后1～3天内，无角膜反射； CPR后3天后，疼痛刺激时伸肌或无运动反射； CPR后首个24小时，肌痉挛呈持续癫痫状态。
无脉性心脏骤停处理流程
无脉性心脏骤停处理流程
PEA（无脉性心电节律）
不除颤 PEA／停搏（直线 ） （无脉性心电活动）
1次除颤
立即CPR 30:2／ 5个周期
高级生命支持 CPR时 维持开放气道 通气和氧合 开通输液通道 1次除颤 检查电极／电极板位置 并密切接触 纠正可逆原因 考虑：气道辅助装置 血管加压剂／抗心律失常药 监测和处理 糖／体温／二氧化碳／电解质
立即CPR 30:2／ 5个周期
• • • • • • • • • “Tablets” (drug OD, accidents) 片剂（药物过量事故） Tamponade, cardiac 心脏填塞 Tension pneumothorax 张力性气胸 Thrombosis, coronary (ACS) 血栓形成，冠脉 Thrombosis, pulmonary 血栓形成，肺动 脉(embolism)（栓塞）
无脉心电活动
窦性心动过速无脉搏
无脉心电活动性/心脏骤停
高级气道
置入高级气道需要停止胸部按压数秒甚至更 长时间，急救者必须要权衡其重要性； 高级气道一般在CPR和电除颤无反应时应用 气管内插管：
保持气道通畅，便于吸痰，输送高浓度氧 提供备选的给药途径，输送稳定的潮气量，避免误吸 需要由接受充分培训和具有丰富的实践经验的急救人员 实施。
心室颤动（Ventricular fibrillation, VF）
最严重，等于心室停搏。 常见于：①冠心病，②完全性房室传导阻滞，心室率极慢或伴室早 ③严重低血钾或高血钾 ④洋地黄、奎尼丁中毒 ⑤触电、雷击或溺水⑥低 温麻醉心脏外科手术 ⑦QT间期延长综合征。
ECG：形态、振幅各异的不规则波动，频率约350次/min，QRS-T消失 治疗：迅速电击除颤
电击能量
单向波除颤仪每次均为360J 如VF再发，仍用360J 双向波除颤仪首次电击能量可按该仪器标明的 值，但当不清楚时，推荐用“200”J 第二次和随后的除颤用相同或更高的电量。
1次电击方案
当确认患者发生室颤或无脉搏室速时，急救者应立即 给予1次电除颤 如病人带有自动电击功能的埋入式除颤器（ICD）， 则在实施人工电除颤前，允许30～60秒的时间让ICD 自行处理 要求在除颤仪准备放电时才停止胸部按压。急救者一 旦完成电击，应立即开始胸部按压，实施5个轮回的 CPR（30次胸部按压，2次人工呼吸）后再次检查脉 搏或评估心律 电除颤前后中断胸部按压时间要最短化 电击时所有人员应脱离患者
气管内插管
紧急气管插管
指征
1. 2.
急救者无法应用球囊面罩对患者实施完全通气； 患者缺乏保护性的气道反射
在实施插管的急救者暴露声门和置入导管的 短时间内停止胸部按压 中断胸部按压的时间最好控制在10秒以内。
呼吸机
能按需选择呼吸模式和供氧浓度 提供高质量的人工呼吸 多在院内用于SCA患者 ALS期间应给患者吸入纯氧
镁剂（硫酸镁）
适应证：伴SCA的尖端扭转性室速；低镁诱发的SCA。 用法： 1～2 g 加入10 ml葡萄糖注射液，IV/IO，推注时间大于5～ 20 分钟。
碳酸氢钠
适应证：已存在代谢性酸中毒、高钾血症、三环类抗抑郁药过量的SCA患者。恢复自 主循环后的严重代谢性酸中毒。 用法：首次剂量1mmol/kg静脉滴注。后续剂量最好在监测碳酸氢根和碱缺下应用。
复苏后支持治疗
心功能支持：常需应用血管活性药物。 严格控制血糖 控制性低温：
对院前由室颤引起的心跳骤停，复苏后仍昏迷但血流 动力学稳定者，应将其体温降至32-34℃，并维持1224h。 院外、院内非室颤引起的心跳骤停患者，采取类似低 体温疗法可能有益。
ILCOR通用心脏骤停流程图
评T在首次或第二次电除颤 后持续存在时，应给予血管升压药
肾上腺素
适应证：为CPR的首选药物，适用于所有类型的患者。 用法：每次静注1mg，每 3～5分钟重复1次。大剂量剂量肾上腺素 可用于某些特殊问题的SCA患者，如过敏，钙通道阻滞剂或β受 体阻滞剂过量，全脊髓麻醉等所致的SCA患者。