浅谈怎样书写超声诊断报告
超声诊断报告书写规范
超声诊断报告书写规范【实用】医院制度超声诊断报告书写规范一．肝、胆、脾、肾超声诊断报告规范：首先描写各脏器的大小、形态是否正常，包膜是否完整，内部回声是否均匀，实质内有无异常包快，异常包快的大小、囊实性、内部回声、边界清晰情况等，其中肝脏要报告门静脉内径；门静脉高压时，要报告门静脉及脾静脉内径及走行。
CDFI：要描述实质脏器内血流充填情况，需要时测量血流速度和频谱二．胆系的超声报告规范：胆囊的大小，形态，囊内有无异常回声团块，团块的大小、回声、活动、声影等，胆总管的内径要常规测量。
肝内胆管异常增宽的要描述内径及阻塞情况。
三．盆腔脏器超声报告规范：子宫附件的位置、大小、形态，肌层回声是否均匀，内膜情况及腔内回声，节育环有无等，有占位性病灶时，要描写病灶的大小，回声，边界情况，盆腔有积液时测量积液前后径。
男性病人要报告前列腺的大小、形态、内部回声等。
CDFI：描述盆腔脏器的血流情况及有无异常血流信号。
四．甲状腺、腮腺及颌下腺及浅表病灶超声报告规范：腺体的大小，内部光点回声均匀性，占位病灶的大小、包膜、内部回声及血流情况均要描述清楚。
五．乳腺超声报告规范：药海无涯学无止境专注医学领域【实用】医院制度乳腺的腺体回声，有无导管扩张，腺体内包块的大小、形态、回声、后方透声、钙化点及血供情况，包快的位置钟面定位。
六．心脏超声报告规范：各房室腔径及大血管的内径大小，室间隔及左室后壁厚度，各瓣膜反响及启闭，LVEF值测定，室壁运动，腔内有无反常反响等。
CDFI：各瓣膜血流情况，房室程度有无反常血流及瓣膜前向血流频谱，各疾病要做详细描述和报告。
七．血管超声报告规范：血管的走行，内径，血流充填及频谱，血栓情况，动脉内膜反响及斑块情况，浅静脉是否曲张等要报告。
八．头颅多普勒超声报告：。
超声诊断报告单书写规范与审核制度
超声诊断报告单书写规范超声显象报告是将超声探测到的全部信息,用数据、文字、绘图、照片或录象等方式记录下来，结合病史体征和他检查进行综合分析,提出诊断意见,供临床参考，是告诉受检者的凭据。
报告单书写要求如下：1、一般项目包括姓名、年龄、性别、婚否、门诊号、住院号、超声号和图象记录方式等。
2、脏器径线和病灶大小的测量值。
3、图象分析将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，用超声术语，作简明扼要的描述。
包括脏器（或病灶)的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眦邻关系，也应用必要的描写。
4、图象记录采用各种图象记录方式，将典型图象记录下来,加以说明，使临床医师一目了然.5、超声提示（超声诊断)根据前面四项的内容,结合临床提出确切的诊断意见，如同一患者有向种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位.⑴超声检查正常结论：某脏器超声检查未见明显异常。
⑵超声检查异常影像结论应包括:①明确的超声结论：当某一病变具有鲜明的声像特征和高度的特异性时,可下充分肯定的或否定的诊断，如胆囊结石等。
②部分明确的结论：如肝脏声像图显示一囊性病变，虽难以做出肯定性诊断，但是可明确做出解剖定位诊断和物理性质诊断。
③不明确的超声结论：若声像图发现某一区域有异常,难以作出肯定性诊断、或病灶来源时,可以对所见声像图进行客观描述,结合有关资料作出恰当的提示性推断，供临床参考.6、提出建议通过超声扫查，如有下列情况者应提出建议：①由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查；②暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；③需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建议作进一步检查；④其他一些原因。
7、签名和日期，检查者亲笔签名，请上级医师会诊者应有相应的签名，做到双签名。
若报告单用计算机打印方式生成，若由打字员录入报告者，医生应在报告单打印前做好审核,必要时录入者签名。
报告单时间应精确到分.8、遇到特别急重症患者检查后需及时抢救时可以口头形式报告临床医师，但最终以正式书面报告为准。
最新超声诊断学之超声报告单书写要求和技巧ppt课件
超声报告单提示顺序原则
位置和形态学判断
·····位置异常 肿大 萎缩
结构判断：囊实性 数量判断：单发、数个、多发 弥漫性疾病在先，局灶性病变在后 功能性病变在前，器质性病变随后 重要疾病在先，继发或次要排后
33
超声诊断和提示常用词语
………..不除外 考虑……..可能 建议必要时（空腹条件下）超声复查 建议CT增强（或其它方法的）佐证 建议超声引导下穿刺活检确诊
19
脾脏测量
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正常脾脏测值
厚度： ≤ 4.0 cm
面积1： a × b × k （ k ＝ 0.9 ） 正常范围：22.7 ± 6.7 cm2 （ 16 ～ 30 cm2 ）
面积2： a × c × k 正常范围： 30 ～ 40 cm2
21
脾脏测量注意事项
显示脾脏尽量完整 脾门结构必须清楚 厚度防止过大 长度容易测小 不在同一图上测量
护士要有良好的医德医风，保持微笑，对 面瘫患者认真负责，做到反复解释、反复疏导， 主动多次巡视患者及帮助患者解决问题，耐心 细致地给患讲解发病原因、针灸治疗的原理及 疗效，使患者清楚认识自己的病情。最终达到 消除疑虑和恐惧心理，积极主动配合治疗，从 而加速疾病的康复。
1.2 起居及饮食 嘱患者多休息、减少外出、 注意保暖、避免受凉吹风及感冒，外出戴口罩、 每天咀嚼口香糖3～5次。每次15～30min，避 免咀嚼过度导致咀嚼肌疲劳。合理安排饮食结 构，多食高热量、富含维生素、易消化饮食， 禁烟、酒，忌生冷及辛辣食物，嘱餐后注意口 腔卫生。
22
禁用术语
不提倡用的词语
光点、光斑、光带 等
准确用词
点状，块状，条带 状+回声等级
肾盂分离
充盈、增宽、积水
超声科诊断报告书写规范、审核制度及流程
超声科诊断报告书写规范、审核制度及流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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心超声诊断报告书写思路
心超声诊断报告书写思路全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：心超声诊断是一种非侵入性的检查手段，通过超声波成像技术，可以清晰地显示心脏结构和功能，对心脏疾病的诊断和评估具有重要意义。
一份完整的心超声诊断报告需要准确、详细地描述患者的心脏情况，为临床诊疗提供重要依据。
在书写心超声诊断报告时，需要有一定的思路和规范，以确保报告的准确性和全面性，下面将介绍心超声诊断报告书写的思路。
一、患者信息的记录在书写心超声诊断报告时，首先需要对患者的个人信息进行记录，包括姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。
这些信息对于医疗记录的完整性和连贯性非常重要，同时也有利于医疗人员对患者进行跟踪和管理。
二、检查日期和检查目的的明确在书写心超声诊断报告时，需要明确检查日期和检查目的。
检查日期对于医疗记录的时效性具有重要意义，而检查目的则有助于医生对报告的解读和使用。
三、心超声图像的描述在书写心超声诊断报告时，需要对所得到的心超声图像进行详细的描述。
首先需要描述心脏的各个结构，包括左心室、右心室、心房、心瓣膜等。
其次需要描述心脏结构的大小和形态特征，如左心室射血分数、左心室舒张末期内径、心脏壁运动情况等。
最后需要对心脏功能进行评估，包括心脏收缩功能、心脏舒张功能、心室内压等指标的评估。
四、心脏病变的诊断和评估在书写心超声诊断报告时，需要对心脏病变进行诊断和评估。
这包括心脏瓣膜疾病、心肌病、心包疾病、先天性心脏病等。
需要对病变的类型、程度和对心脏功能的影响进行详细描述，为临床诊疗提供重要依据。
五、诊断结果和建议最后在书写心超声诊断报告时，需要对患者的诊断结果进行总结和归纳，同时给出相应的诊疗建议。
这对于医生和患者都非常重要，可以为临床治疗提供重要指导，同时也对患者的健康管理具有重要意义。
在书写心超声诊断报告时，需要有一定的思路和规范，保证报告的准确性和全面性。
只有这样，才能为临床诊疗提供可靠的依据，为患者的健康提供良好的保障。
第二篇示例：心超声诊断是一种重要的非侵入性检查方法，是临床心脏疾病诊断的重要辅助手段，也是评估心脏结构与功能的重要方法。
超声科报告书写规范
超声诊断报告书写规范
一、一般项目：患者姓名、性别、年龄、检查号、检查和报告日期、住院或门诊号、申请科室、病案号、床位号等，所用仪器设备名称；
二、标题及副标：检查部位、检查体位
三、超声所见：应在全面观察基础上，分清主次，按重要性次序描述声像所见，与诊断有关的阴性结果应加以说明，复查时应与原检查进行对比，附与诊断有关的声像图；
四、提示或印象：应以声像表现为依据，结合有关临床资料进行综合分析，得出合乎客观的结论。
一般分为肯定性诊断、否定性诊断、可能性诊断及征像性诊断。
对后两种诊断，可以建议行其它方法进一步检查；
五、签名：签名前按查对程序检查报告内容，注意报告内容是否错漏；签名必须清晰工整，实习、进修人员需经带教老师签审后方可发报告。
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
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超声科报告书写规范
超声诊断报告书写规范
一、一般项目：患者姓名、性别、年龄、检查号、检查和报告日期、住院或门诊号、申请科室、病案号、床位号等，所用仪器设备名称；
二、标题及副标：检查部位、检查体位
三、超声所见：应在全面观察基础上，分清主次，按重要性次序描述声像所见，与诊断有关的阴性结果应加以说明，复查时应与原检查进行对比，附与诊断有关的声像图；
四、提示或印象：应以声像表现为依据，结合有关临床资料进行综合分析，得出合乎客观的结论。
一般分为肯定性诊断、否定性诊断、可能性诊断及征像性诊断。
对后两种诊断，可以建议行其它方法进一步检查；
五、签名：签名前按查对程序检查报告内容，注意报告内容是否错漏；签名必须清晰工整，实习、进修人员需经带教老师签审后方可发报告。
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超声科超声诊断报告单书写规范
⑴超声检查正常结论：某脏器超声检查未见明显异常。
⑵超声检查异常影像结论应包括：
①明确的超声结论：当某一病变具有鲜明的声像特征和高度的特异性时，可下充分肯定的或否定的诊断，如胆囊结石等。
2、脏器径线和病灶大小的测量值。
3、图象分析^p 将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，用超声术语，作简明扼要的描述。包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眦邻关系，也应用必要的描写。
4、图象记录采用各种图象记录方式，将典型图象记录下来，加以说明，使临床医师一目了然。
②部分明确的结论：如肝脏声像图显示一囊性病变，虽难以做出肯定性诊断，但是可明确做出解剖定位诊断和物理性质诊断。
③不明确的超声结论：若声像图发现某一区域有异常，难以作出肯定性诊断、或病灶来时，可以对所见声像图进行客观描述，结合有关资料作出恰当的提示性推断，供临床参考。
6、提出建议通过超声扫查，如有下列情况者应提出建议：
①由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查；
②暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；
③需进一步明确诊断者，如现肾积水，为明确肾积水原因，建议作进一步检查；
④其他一些原因。
7、签名和日期，检查者亲笔签名，请上级医师会诊者应有相应的签名，做到双签名。报告单用计算机打印方式生成，若由打字员录入报告者，医生应在报告单打印前做好审核，必要时录入者签名。报告单时间应精确到分。
8、遇到特别急重症患者检查后需及时抢救时可以口头形式报告临床医师，但最终以正式书面报告为准。
9、在任何情况下不得出具虚假报告。
超声诊断报告书写规范
超声诊断报告书写规范医院制度：超声诊断报告书写规范为了保证超声诊断报告的准确性和规范性，以下是各部位超声诊断报告的规范要求：一、肝、胆、脾、肾超声诊断报告规范：首先要描述各脏器的大小、形态是否正常，包膜是否完整，内部回声是否均匀，实质内有无异常包块，异常包块的大小、囊实性、内部回声、边界清晰情况等。
其中，肝脏要报告门静脉内径；门静脉高压时，要报告门静脉及脾静脉内径及走行。
此外，需要描述实质脏器内血流充填情况，需要时测量血流速度和频谱。
二、胆系的超声报告规范：要描述胆囊的大小、形态，囊内有无异常回声团块，团块的大小、回声、活动、声影等，胆总管的内径要常规测量。
对于肝内胆管异常增宽的情况，要描述内径及阻塞情况。
三、盆腔脏器超声报告规范：需要描述子宫附件的位置、大小、形态，肌层回声是否均匀，内膜情况及腔内回声，节育环有无等。
有占位性病灶时，要描写病灶的大小、回声、边界情况，盆腔有积液时测量积液前后径。
对于男性病人，要报告前列腺的大小、形态、内部回声等。
同时，需要描述盆腔脏器的血流情况及有无异常血流信号。
四、甲状腺、腮腺及颌下腺及浅表病灶超声报告规范：需要描述腺体的大小、内部光点回声均匀性，占位病灶的大小、包膜、内部回声及血流情况均要描述清楚。
五、乳腺超声报告规范：需要描述乳腺的腺体回声，有无导管扩张，腺体内包块的大小、形态、回声、后方透声、钙化点及血供情况，包块的位置和面定位。
六、心脏超声报告规范：需要测量各房室腔径及大血管的内径大小，室间隔及左室后壁厚度，各瓣膜回声及启闭，LVEF值测定，室壁运动，腔内有无异常回声等。
同时，需要描述各瓣膜血流情况，房室水平有无异常血流及瓣膜前向血流频谱。
对于各种疾病，要做详细描述和报告。
七、血管超声报告规范：需要描述血管的走行、内径、血流充填及频谱，血栓情况，动脉内膜回声及斑块情况，浅静脉是否曲张等。
八、头颅多普勒超声报告：需要详细测量各脑动脉的血流充填、流速、频谱形态等，并进行描述。
超声诊断报告书写
超声诊断报告书写引言超声诊断是一种无创的医学检查方法，通过利用超声波在人体内部的传播和反射规律，对人体组织结构进行成像和评估，从而帮助医生进行疾病诊断和治疗。
本文将介绍超声诊断报告的书写要求和常用格式。
报告主体超声诊断报告主要包括以下几个部分：患者基本信息、检查目的、检查方法、检查结果和结论，下面将对每个部分进行详细解释。
患者基本信息在超声诊断报告的开始，需要标明患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、病历号等。
这些信息能够确保报告的准确性和可追溯性。
患者基本信息：- 姓名：张三- 性别：男- 年龄：45岁- 病历号：20211234检查目的在超声诊断报告中，需要明确检查的目的，即为什么要进行超声检查。
检查目的可以是根据患者的症状、体征或其他医学影像学所见来确定。
例如，检查目的可以是评估腹部疼痛的原因、检测肿块或其他异常的存在等。
检查目的：- 评估腹部疼痛的原因。
检查方法超声诊断报告中需要描述所采用的检查方法。
这包括使用的超声探头、检查部位和扫描方式等信息。
详细描述方法有助于读者理解检查过程和结果的可靠性。
检查方法：- 超声探头：线性探头（频率：7.5MHz）- 检查部位：腹部- 扫描方式：经皮肤扫描检查结果超声诊断报告的核心部分是检查结果的描写。
需要清晰、准确地描述患者的检查所见。
可以使用表格、列表或段落来呈现检查结果，具体的格式根据实际情况而定。
检查结果：- 肝脏：肝脏大小正常，外形光滑，无明显结构异常。
肝内未见明显占位性病变。
- 胆囊：胆囊形态规则，壁厚均匀，腔内无结石和浑浊物。
胆囊内容物显示均匀。
- 胰腺：胰腺大小正常，边界清晰，内部未见明显异常回声和囊性病变。
- ...结论超声诊断报告的最后一部分是结论。
结论应简明扼要地总结检查结果，明确表达诊断意见，并提供相应的诊断建议。
结论：- 腹部超声检查未发现明显异常，符合正常范围。
- 根据临床症状，排除腹部器官疾病。
- 需要进一步临床检查以明确诊断。
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书写这类报告 时 ，应 区分不 同的诊断层面并按顺序加 以
描述 。比如按解剖学定位诊断 。如子宫肌层 、 肾上极 、 左 肝右 叶 、皮下组织等等。当遇到难 以肯定时可如实进行解剖学描 述。 如左侧输卵管、 卵巢可写成左侧 附件区 。 胰尾 、 肾上腺 可写 成胰尾 区。 另外 ， 按物理性质诊断可区分弥散性或局限性。 肿
３ 不 明确 的超 声 诊 断
提高基层超声工作 者的基本功 。
１ 明 确 的超 声 诊 断
一
声像 图表现 回声异 常但不典 型 ， 见到明确 的特征性征象 ， 未 故很难下肯定性的结论 或作 出明确 的判断 。此 时， 在此类超声诊 断 中可对声像 图所见做 客观的描述 ，然后结合 临床做恰 如其分
在 超 声 学 科 的进 展 方 面 及 未 来 挑 战 上 也 提 出一 些 展 望 ， 旨在
①首先写超声结论 中最明确 的部分 ： “ 如 ××器官 ××部位 弥散性或 限局性病变 ” 。如果局 限性病变 具有 占位性特点 ， 等 可 写成“ ××器 官 ××部 位 占位性 病变” 囊性 （ 与“ 含液性 ）实性 或 、 混合性（ 囊性为主 ／ 实性 为主 ）。 ” ②然后写必须通过进一 步推论或结合 临床资料 分析才能下 的结论 ， 即最可能的病理诊断如“ 肝癌” “ （ 、肝 单纯性 ） 囊肿 ” “ 、肝 脓肿” 。建议按疾病 可能性 大小依次排列 。由于这些结论属于 等 推论性 的 ，有待进一步证 实 ，因此在这些病变 名称的后面加用 “ 可能” “ 、 可能性 大”不 能完全排除” 予以补充 ， “ 等 以示所推论的 结论肯定程度不同。
物区分为囊性 、 实质 、 混合性 等。
这类超声结论怎样书写？
基层医学论坛 ２ ０ ０ ８年第 ｌ ２卷 １月上旬刊
张春娇
（ 吉林市创伤 医院， 吉林 吉林 １ ２ ０ ） ３ ０ １
众所周知 ， 超声诊断的依据是对超声图像的分析。 基层 医 院由于技术水平 、 工作经验 、 医疗设备 等等因素在分析 、 诊断 图像时会存在一定 的局 限性 。 么 ， 那 如何书写正确 的超声诊断 报告就显得尤其重要 。 而器官组织病变有轻重缓急之分 ， 有典 型与不典型 、 一般与特殊的区别 ， 有单纯与复杂以及是否伴有 合并症 的不同。这 些决定 了影像学诊断包括超 声诊 断图像表 现 的复杂和多样。因此 ， 超声诊断结论有很大不同。 本文从 明 确诊断 、 部分 明确诊断 、 明确诊断三方面结论来探讨怎样书 不 写超声诊断报告并且讨论超声 图像的描述方法及术语 。 另外，
维普资讯
传统上把淋巴管瘤分 为毛细淋 巴管瘤 、海绵状 淋巴管瘤 和囊状淋 巴管瘤（ 囊状水 瘤 ） 三个类型 ， 但毛细淋 巴管型 与海 绵状 ， 海绵状与囊性 型是 没有绝对界 限的 ， 且常混 合存 在 ， 发 生在疏松结缔组织处有可能扩张为囊状 ，发生在致 密结缔组 织或肌肉内限制 了淋巴管的扩 张常为海绵状 。 囊状淋 巴管瘤又称淋巴水瘤 ，是一种管腔特别扩大的淋 巴管瘤。通常发生于新生儿时期 ， 以颈和腋窝处为常见 ， 也可 发生于腹 股沟 和腹膜后间隙 ， 但一般位置 比较表浅 。 肿瘤为圆 形 、 圆形或分叶状 ， 椭 其直径 ｌ Ｏｃ ｍ左右 ， 表面光滑 ， 扪时囊性
作 者简介 ： 杨媛 ， ， ５岁， 女 ４ 大专学历 ， 业于云南省 中医学院， 毕 主管
技 师 。 Ｅ ｍａｌ ８ ９ ＠ｙ ｈ ｏｃ ｍ．Ｒ — ｉｃ ｂ ｙ ａ ｏ ． ： ｏ Ｃ （ 稿 Ｅ期 ：０ ７ ０ — ８ 收 ｌ ２０ — ９ １ ）
浅 谈 怎样 书 写超 声 诊 断 报告
４１ 回声强 弱 的描述 正确 的声 像 图术语 应 限于声 学范 ． 围， 而不应 将那些具 有鲜 明光 学概念 的名 词如 “ 强光 点” “ 、 强光 团” “ 、强光带” “ 、暗区” 液性暗区” “ “ 、暗带” 等引进声像 图的术语
中。 建 议 统 一 按 照 回 声 强 度 分 级 的方 法 对 回 声 强 弱 加 以 描 述。
感 ， 内有稀薄透 明液体 。病检 时 ， 多数 大小不等 的管腔裂 隙 囊 为 组成 ， 内含有淡 粉红染 的蛋 白性液体和一些 淋巴细胞 。本例 患 腔 者 自述 出生即发现 ， 无规则形 ， 无创伤史 。应用 彩色多普勒超声 检查诊断本病并不 困难 ， 主要与创伤性血肿及 炎性肿块等鉴别。
外 。建 议 增 强 Ｃ Ｔ检 查 。
液， 典型的腹 主动脉瘤等等。 ２ 部分明确的超声诊断 同一种疾病的不同阶段表现 的图像可截然不 同 ，不 同疾 病 的某一阶段的超声图像可能相 同或相似。这 就是超声 的非
特异性 。
④双 肾上腺区未见 明显 占位病变 。 补充说 明 ： 患者肥胖 ， 肾上腺检查 尤其左侧 欠满意 ， 建议 进 行 Ｃ Ｔ或 ＭＲ 检查 。 Ｉ
的推 断 。
些典型的疾病和病理改变具有鲜明的 、系列 的声像 图
特征 。这些图像具 有高度特异性 、 准确性和可重复性 ， 运用所 学知识和诊断标准可以充分给予肯定或否定的结论 。 例如 ，根据扫查部位 和声像 图表现明确诊 断先 天性右位 心。 根据有无胎心搏动 明确诊断胎儿死亡和活胎 。 独依靠超 单 声 图像改变 可以做明确诊断 的超声结论 的疾病还有很 多 ， 如
典 型 的胆 囊 结 石 和 肝 内外 胆 管 扩 张 ， 离 性 腹 腔 积 液 、 间积 游 肠
例如 ： 右下腹实性肿物 ， ① 回声增强 。炎性 包块？请结合临
床。
②肝 内实质性 肿物 ， 结合图像特点恶性病变可能性大。
③左肝 内侧叶局限性 回声增强 。 局限性脂肪肝？ 血管瘤不除