院内感染艰难梭菌相关性腹泻

诊 断
毒素 检测和 培 养 细胞 的 毒 素中 和 实 验 是 目 前 实 验室 检测艰难 梭菌的 金标准 , 但 因毒素 分 型太 复杂 ,
Vol.30 No.5 6 19
中 国医学科学院学报
难 以成为临 床 常 规 检查 , 故 常 规检 测 艰 难梭 菌 的 方 法 仍然是 在 CCFA培养 基 上 分离 艰 难梭 菌 [ 19] , 一 般 临 床实验 室 均可 开 展 。 对 于散 发 病 例 , 可 通 过 酶 联 免 疫吸附法 直接 检测 毒 素 A和 B, 达到 帮 助 制 订 治 疗 决策和 实 施患 者 隔 离措 施 的 目 的 , 防止 CDAD菌 株 传播 。
E-mail:huyunjian@
ABSTRACT:Clostridium difficile-associateddiarrhea(CDAD)iscommonamonghospital-acquiredbacterialdiarrhea, yandmorbidityshowanincreasingtrendinrecentyears.Improperantimicrobial druguseisoneofthekeyreasons.Adequatehandhygieneofhealthcareworkers, thoroughdisinfectionofhospitalenvironment, andappropriateisolationofpatientsareeffectivemeasurestopreventtheoutbreakofhospital-aquiredCDAD.
Hospital-acquiredClostridium difficile-associatedDiarrhea
HUYun-jian
ClinicMicrobiologyLaboratory, BeijingHospital, MinistryofHealth, Beijing100730, China
Keywords:Clostridiumdifficile-associateddiarrhea;riskfactors;prevention ActaAcadMedSin, 2008, 30(5):618 -621
院内感 染性 腹 泻 是当 今 一 个严 重 的 公共 卫 生 问 题 , 也是导 致院 内 患 者发 病 率 和死 亡 率 升高 的 一 个 主 要因素 , 常 见 病 原体 有 艰 难 梭菌 、 诺 如 病 毒 、 沙 门 氏菌 、 李 斯 特 菌 和隐 孢 子 虫 等 。其 中 , 艰 难 梭 菌 相 关 性 腹 泻 (Clostridium difficile-associateddiarrhea, CDAD, 也称假 膜 性 肠 炎 )的 发 生 率 近 年 来 不 断 升 高 , 在加拿 大 、 美国 及 英 国 相继 导 致 院内 及 社 区 内 爆 发流行 。 艰难 梭 菌 现已 被 公 认为 发 达 国家 最 重 要 的 院内感染 病原体 之一 [ 1-3] 。
CDAD的临床 表现主 要为轻至 中度腹 泻 , 呈水 样 便 、 血便或 黏液脓血 便 , 便 中可 见斑 块条 索状 伪 膜 。 患 者有时会 出现发 热 (≥38 ℃), 下 腹部痛 、 触痛 及
腹胀 等症 状 。 可 导 致 脱 水 、 酸 中 毒 、 低 蛋 白 血 症 、 电解 质紊乱 、 败血症 、 中毒 性巨 结肠 、 胃 肠道 出血 、 肠穿 孔和休克 , 甚至 出现死亡 [ 4] 。
618 October, 2008
院 内感染 艰难 梭菌 相关 性腹泻
已 知人类肠 道 内 菌 群主 要 为 厌氧 的 脆 弱类 杆 菌 、 需 氧 的革兰阴 性 杆 菌 及少 量 阳 性球 菌 和 真菌 , 当 长 期 使 用抗生素 时 , 可 杀 灭脆 弱 类 杆菌 和 产 气夹 膜 杆 菌 等 敏感的 厌 氧菌 , 破 坏 正 常的 肠 道 微生 态 平 衡 , 导 致 艰 难 梭 菌 过 度 生 长 并 释 放 毒 素 [ 6-7] 。 其 中 , 与 CDAD发病有 关的毒 素是毒 素 A、 B及二 元 毒素 。 毒 素 A为 肠毒素 , 相对分子 质量为 308 000, 对 白细 胞 有 趋化作 用 , 可 使 肠壁 出 现 炎 症 、 渗 出 、 出 血 及 坏 死 , 也有 一 定 的 细胞 毒 性 作 用 , 但 小 于 毒素 B。 毒 素 B为细胞 毒素 , 相 对分 子 质量 为 269 0 00, 可 直 接 破 坏肠壁细 胞 , 导致 伪 膜 形成 。毒 素 A和 B分 别 由 tcdA和 tcdB基 因 编码 。此 外 , 艰难 梭 菌 致病 性 决 定 区 尚存在负 向 调节 基 因 tcdC、 正 向调 节 基因 tcdD以 及 膜孔蛋 白 基 因 tcdE。 tcdC基 因 的 多态 性 或 部 分 碱 基 缺失可导 致毒素 A、 B产生增 加 。二元 毒素为 近年 来 在某些变 异 菌株 中 检测 到 另 一种 毒 素 [ 8] , 由 位 于 致 病性决定 区外 2 个 不 同位 置 的 染色 体 基因 cdtA和 cdtB编 码 , cdtA基 因 可 阻 断 肌 动 蛋白 片 段 的 合 成 而 诱 导细胞 死 亡 , cdtB基 因可 介 导 毒 素与 细 胞 结 合 并 进 入细胞 。
发病机理
艰难 梭菌是一 种革兰 阳 性芽 孢杆 菌 , 为厌 氧菌 , 可存 活于水 , 土 壤 , 蔬 菜 , 狗 、 猫 体 内 及 医 院 环 境 中 [ 4] , 其芽 孢在医 院 环境 及 医务 人 员 手上 至 少 可 存 活 6个 月 [ 1] 。 绝大 多 数 CDAD都是 外 源性 感 染 [ 2, 5] 。 艰难 梭菌也 是 人 类肠 道 正 常 菌 群 , 正 常 婴 儿 (1 岁 以内 )带菌率 为 15 % ～ 70 %, 健 康成 人则 低于 3% 。
流行情况
抗 生素的 频繁 使 用 导致 艰 难 梭 菌的 感 染 率 日 益 升高 , 根 据美 国 疾病 预 防控 制中 心 的统 计 显 示 , 19 96年美 国医院 内艰难 梭 菌的 感染 率 为 3 1 例 /10 万 患 者 , 2003 年则 上升至 61 例 /10 万 患 者 [ 9] 。 艰难 梭 菌共 有 1 50个 PCR核酸型 和 24 个毒 素型 , 其中 , 毒 力 较强 的 菌 株 是 027 菌 株 。该 菌 株 核 酸 分 型 为 027 型 , 毒素分 型 为 Ⅲ 型 , 限制 性 内切 酶 分 型为 BI, 脉 冲 场凝胶电 泳分型 为 NAP1 , 二元 毒素 为阳 性 , 并 出 现 tcdC基 因 中 碱 基 缺 失 , 且 对 氟 喹 诺 酮 药 物耐 药 。 20 03年 , 027 菌株 导致 加 拿大 一 家医 院 暴 发 CDAD, 共 造成 189 例 患 者死 亡 [ 3] 。目 前 , 该 菌株 已 从 北 美 大 陆扩散 到 欧 洲 , 在英 国 7 5 家 医 院 、 荷 兰 16 家 医 院 、 比利时 13 家保健 单位和 法国 9 家 保健 单 位都 有 发 现 。 Bouza等 [ 10] 研究 显 示 , 2006 年欧 洲 共 暴 发 了 37 次 CDAD流 行 , 有 438 名 患者 发 病 , 其 中 71%感 染的 是 0 27菌 株 。除 027 菌株外 , 053 菌株的 毒力 也 较强 。 Hell等 [ 11] 报 道 , 2006 年 2月 ～ 2007 年 10 月 , 澳 大利亚 Salzburg医 院共分离 出 97 例艰难 梭菌菌 株 , 其 中 48 %为 053 菌 株 。此 外 , 艰难 梭 菌 也可 以 与 诺 如 病毒存 在协 同 感染 。 Svraka等 [ 12] 报 道 其在 荷 兰 诺
生素的频繁使用是导致 CDAD的主要病因 。充分注意医护人员手卫生 、 彻底消毒环境和隔离患者是预防 CDAD院内暴 发的有力措施 。
关键词 :艰难梭菌相关性腹泻 ;高危因素 ;预防 中图分类号 :R183.4 文献标识码 :A 文章编号 :1000-503X(2008)05-0618-04 DOI:10.3881 /j.issn.1000-503X.2008.05.024
医务 人员 的手 , 被 艰 难 梭 菌患 者 粪 便 标 本 污 染 的医 疗仪 器表 面 、 地 板 、 桌面 和 器 具等 是 是 传 播 艰 难梭 菌的媒介 。因此 , 充分注 意医 护人 员 的手 卫生 、 彻 底消 毒 环境 和 隔离 患 者是 预 防 CDAD暴发 的 有 力 措施 。此外 , 还 应对 患 者 进 行宣 传 教 育 , 使 其 了 解 勤洗 手在 预 防 疾 病 方 面 的 重 要 性 。欧 洲 控 制 CDAD 院内 传播 的基 本 原 则 为 :快 速 诊 断 、 坚 持 用 肥 皂 洗 手 、 医务人员 进入病 房戴手套 和穿防 护服 、 对 CDAD 患者 进行队 列 研 究 、 用 含 氯 消 毒 剂 保 持 环 境 清 洁 、 禁止 对 CDAD患 者 应 用 氟 喹 诺 酮 类 和 头 孢 类 抗 生 素 [ 2] 。此外 , 还 应加 强 感 染 情 况的 监 测 和 对 临 床 医 师的 教育 (包 括警惕疑 似患者 )。
年龄 、 住院 时 间 和 性 别也 是 影 响 CDAD发 病 的 危险 因 素 。 McDonald等 [ 16] 研 究 显 示 , 患 者 年 龄 越 大 , 住院时间 越 长 , 患 CDAD的 几 率 就越 高 。 Pepin 等 [ 17] 2005 年的 统计 数 字 显 示 , 年 龄 在 18 ～ 6 4 岁 之 间的 患者 患 CDAD的 病死 率 为 3.2%, 65 ～ 74 岁 的 患 者 为 14.3 %, 高 于 75 岁 的 患 者 为 19.7%。 对 StokeMandeville医院 的一 项回 顾性 调 查显 示 , CDAD 患者 以女性为 主 , 平 均年 龄为 78 岁 , 60%的核 酸 型 为 027 型 , 多数 与使用 氟喹诺酮 类药物 有关 [ 18] 。