抗生素相关性腹泻
抗生素相关腹泻指南第十版
抗生素相关腹泻指南第十版引言抗生素是一类用于治疗感染病的药物，虽然它们在控制感染方面起到了重要作用，但是抗生素使用也会带来一些副作用，其中之一就是抗生素相关腹泻。
本指南旨在提供有关抗生素相关腹泻的信息，并给予治疗建议。
抗生素相关腹泻的定义抗生素相关腹泻是指在使用抗生素后出现的腹泻症状，其主要原因是抗生素对肠道菌群的杀伤作用。
抗生素可以破坏肠道中的有益菌群，导致病原菌过度生长，从而引发腹泻。
影响抗生素相关腹泻发生的因素抗生素相关腹泻的发生与以下因素密切相关： 1. 抗生素的类别：某些抗生素如红霉素、克林霉素等与抗生素相关腹泻的发生风险较高。
2. 抗生素的使用剂量和疗程：高剂量或长时间使用抗生素的患者发生抗生素相关腹泻的概率更大。
3. 患者个体差异：患有其他胃肠道疾病、免疫功能低下、年龄较大的患者更容易发生抗生素相关腹泻。
抗生素相关腹泻的症状和诊断抗生素相关腹泻一般在使用抗生素后48小时内出现，并在停药后几天内自行缓解。
其症状包括腹痛、腹泻、恶心和食欲减退。
对于可疑的抗生素相关腹泻患者，可以进行以下诊断方法： - 基于病史和临床症状的诊断 - 排除其他原因引起的腹泻，如肠道感染等 - 检测粪便标本，查看是否存在病原体感染抗生素相关腹泻的治疗与预防对于轻型抗生素相关腹泻，大部分患者无需特殊处理，症状可以自行缓解。
以下是一些治疗和预防抗生素相关腹泻的方法： 1. 选择合适的抗生素：对于有高风险的患者，可以考虑选择风险较低的抗生素。
同时，避免不必要的抗生素使用。
2. 补充益生菌：在使用抗生素的同时，可以服用一些益生菌制剂，有助于维护肠道菌群的平衡。
3. 确保良好的个人卫生习惯，避免与感染源接触。
4. 注意饮食，多摄入富含膳食纤维的食物，如水果、蔬菜等，有助于促进肠道蠕动和恢复肠道功能。
5. 对于严重抗生素相关腹泻的患者，可能需要使用抗生素相关腹泻的治疗药物，如肠道动力药物、止泻药物等。
结论抗生素相关腹泻是抗生素使用过程中常见的副作用之一，但多数情况下症状较轻，并可自行缓解。
儿童抗生素相关性腹泻诊疗及预防专家共识(2023年版)
儿童抗生素相关性腹泻诊疗及预防专家共
识(2023年版)
背景
随着抗生素的广泛使用，抗生素相关性腹泻（AAD）已成为最常见的抗生素不良反应之一，尤其在儿童中更加常见。
早期的诊断和预防是减轻病症、优化治疗和个体化药学的重要步骤。
因此，本专家共识旨在提供针对儿童AAD的最新诊疗及预防方法。
诊断
1. AAD的诊断应基于儿童在使用抗生素后出现腹泻，且未出现其他病因的情况下做出。
2. 对于轻度腹泻儿童，临床医生可以观察治疗。
对于中度腹泻儿童，建议口服补液盐。
对于重度腹泻儿童，应立即住院治疗。
3. 对于病情复杂且症状持续的儿童，建议进一步进行肠道病原学检测。
预防
1. 严格遵守抗生素的使用指南，避免滥用和不当使用。
2. 不推荐原则性使用预防性益生菌或益生元以预防儿童AAD 的发生。
3. 鼓励适度增加有益菌群，可以通过饮食或制剂膳食补充。
4. 慎重选择抗生素，避免使用影响肠道菌群的药物。
结论
本专家共识提供了诊断和治疗儿童AAD的最新建议，并提出了预防策略，旨在保护儿童生命安全和健康。
需要临床医生和家长的共同努力，才能减少儿童AAD的发生率和危害，提高患者生活质量。
抗生素相关性腹泻
抗生素相关性腹泻
一、概述
抗生素相关性腹泻（AAD）是指应用抗菌药物后发生的与抗菌药物有关的腹泻。
1.发病率为5%～25%。
多发生于应用抗生素后5～10天，早可在用药第1日，迟可至停药后6周。
2.多为水样便、糊样便、常伴有痉挛性腹痛，重者可出现发热、腹部绞痛、血便、假膜性肠炎。
3.各年龄组均可发病，但老年人居多。
4.几乎所有抗生素均可诱发AAD，包括万古霉素、甲硝唑，以广谱青霉素最常见，其次是头孢菌素类、氨基糖苷类。
二、诊断要点
1.任何患者在接受抗生素治疗2个月内或住院72小时以后发生腹泻。
2.粪便为水样、糊样，每日≥3次，连续2日以上。
3.应排除慢性肠炎急性发作或急性胃肠道感染及非感染性原因所致的腹泻。
三、病原学特点
常见致病菌包括：难辨梭状芽孢杆菌、产酸克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、白念珠菌、变形杆菌属、假单胞菌属等。
其中难辨梭菌最为常见，20%～25%AAD和95%的假膜性肠炎均能检测出该菌。
四、控制措施
1.合理应用抗生素
（1）严格控制广谱抗生素的使用，保护肠道正常菌群。
（2）尽早进行病原学送检，并根据结果调整抗菌药物。
（3）根据经验治疗与微生物检测结果尽可能转换使用窄谱抗菌药物。
（4）每天评估抗菌药物使用的必要性。
2.补充微生态制剂
（1）循证证据表明益生菌能有效预防抗生素相关性腹泻，可使其危险性下降50%左右。
（2）常用的益生菌制剂包括乳酸杆菌、双歧杆菌、嗜热链球菌、保加利亚乳杆菌等。
一例抗生素相关性腹泻病例分析
造成AAD病原体
➢难辨梭状芽孢杆菌（Clostridium Difficile) ➢金黄色葡萄球菌 ➢产酸克雷伯杆菌 ➢产肠毒素产气荚膜梭菌 ➢沙门氏菌 ➢白色念珠菌（条件致病菌）
发病机制与病因
发病机制
肠道正常菌群500多种
优势菌群旳 原籍菌
共栖旳条件 致病菌
日期
1月19日 1月20日 1月29日 2月1日
肝功能
ALT（U/L） 140.4 99.8 65 33
AST（U/L） 125.9 54 56 22
• 抗生素有关性腹泻？伪膜性肠炎？ • 怎样诊疗？ • 下一步治疗方案选择？ • 怎样预防？
概念与流行病学
抗生素有关性腹泻
• 抗 生 素 有 关 性 腹 泻 (antibiotic-associated diarrhea,AAD) 指伴伴随抗菌药物旳使用 而发生旳无法用其他原因解释旳医源性腹 泻。
Thank you for your attention!
是否可用其 他原因解释
肯定
+
+
+
+
—
很可能 可能
出 药物现++ 使时类用间型4：天已后入+±知院：抗头菌孢停+±哌药？酮后腹泻未缓停？ ？解药时仍有排腹—±除泻？其他原因
可能无关 — 舒 巴 坦—和 奥 硝 唑±阐？明
？
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待评价 需要书补充中材都料有才胃干评肠价道ADR
无法评价 评价旳必须资料无法取得
1
AAD旳预防
严格掌握使用抗菌药物旳指征， 防止频繁更换药物
2 选用对肠道菌群影响较小旳 药物
3 使用微生态制剂预防AAD
抗生素相关性腹泻的诊断与治疗
抗生素相关性腹泻的诊断与治疗抗生素相关性腹泻（AAD）是由于接受抗生素治疗而引起的常见副作用，是以腹泻为主要症状的肠道菌群失调症的总称。
近年来，随着抗生素在临床上的广泛使用，滥用抗生素情况日益严重，抗生素相关性腹泻呈逐年上升趋势。
在接受抗生素治疗的患者中，AAD的发生率因人群及抗生素种类的差异而不同，一般认为发生率在5%～35%。
几乎所有的抗生素均可发生AAD，但不同种类的抗生素导致AAD的危险不尽相同，如广谱抗生素较窄谱易发；2、3代头孢菌素易发；抗生素联合应用、使用疗程越长，AAD发生率越高。
1 AAD的病因及发病机制不同种类的抗生素引起腹泻的原因及发病机制不尽相同，归结起来可以分为以下3类：（1）肠道正常菌群遭到破坏：抗生素的使用使肠道正常菌群遭到破坏，一方面使肠道菌群相关的糖类的代谢降低，致使糖类吸收不良，肠腔中的有机酸、阳离子和糖类聚集，从而导致渗透性腹泻，另一方面正常菌群的破坏也导致了病原微生物的异常增殖，特别是难辨梭状芽胞杆菌（CD）的感染，目前认为CD是抗生素相关腹泻的主要病因，10%～25%AAD和几乎所有的伪膜性肠炎（PMC）均由此菌引起。
CD是一种存在于人类结肠腔内的芽胞状革兰阳性厌氧杆菌，其致病主要通过毒素介导。
其产生的肠毒素A和肠毒素B可导致肠粘膜损伤、炎症甚至坏死。
其它与AAD有关的细菌还包括沙门菌属、产气荚膜芽孢杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷柏菌及白色念珠菌等。
（2）胃肠蠕动加快；有些抗生素如红霉素可直接激动胃动素受体、刺激胃窦和十二指肠收缩，引起肠蠕动改变，导致腹泻。
又如阿莫西林有刺激肠蠕动的作用，可导致运动性腹泻。
（3）肠粘膜损害：有些抗生素如氨基糖苷类，多粘菌素，四环素、新霉素、杆菌肽等，可直接引起肠道粘膜损害、肠上皮纤毛萎缩及细胞内酶的活性降低，导致肠道内营养物质的吸收障碍，从而引起吸收不良性腹泻。
2 诊断2.1临床表现AAD的临床表现按照病情的程度可分为单纯性腹泻、结肠炎、伪膜性肠炎。
抗生素相关性腹泻
发病机制
易引起AAD的抗生素： 林可霉素 氯林可霉素 广谱青霉素类 头孢菌素（第二、第三代） 氨基糖甙类或喹诺酮类等
上海华东医院296例AAD抗生素使用情况
30 % 20 10 0
第3代头孢 喹诺酮类 青霉素类 碳青霉烯类 第4代头孢 第2代头孢 大环内酯类 其他
--郑松柏 等。《上海医学》，2005，28（12）。
治 疗
微生态制剂的作用机制 ： 影响肠道局部吞噬细胞功能 增强免疫应答 影响致病菌在肠道定植
重建肠道微生态系统是治疗AAD的理想措施
预 防
合理使用抗生素 要补充微生态制剂，维持正常肠道 生态系统
谢 谢！
•细菌毒素（CD的毒素A、B） 测定证实
病原学
诊 断
还必须排除以下情况： 各种类型的感染性腹泻 （如细菌性痢疾 、伤寒、食物中毒 等） 肠道器质性疾病 （如结肠直肠癌、溃疡 性结肠炎 ） 肠道功能性疾病 （肠易激综合征 ） 其他有除抗生素以外明确原因的腹泻
发病机制 流行病学 诊断
抗生素相关性腹泻
朱红柳 豫西协和医院肾内科
定 义
抗生素相关性腹泻（antibiotic
associated diarrhea ,简称AAD）是指应 用抗生素后导致肠道菌群失调而引起的最 常见的医源性腹泻。
发病机制
流行病学 诊断 治疗与预防
发病机制
（一）抗生素使用后菌群失调
肠道正常菌群0多种
流行病学
致病菌： 1、难辨梭状芽孢杆菌（Clostridium difficile， CD）：革兰阳性专性厌氧菌 导致伪膜性肠炎（pseudomembranous colitis , PMC）或叫难辨梭菌相关性腹泻(CDAD）。 CD与下列并发症有关: 20～30%的抗生素相关性腹泻， 50～75%的抗生素相关性肠炎 90%以上的伪膜性肠炎
一例抗生素相关性腹泻病例分析
一例抗生素相关性腹泻病例分析一、案例背景知识简介抗生素相关性腹泻（antibiotic associated diarrhea，AAD）是指应用抗生素后导致肠道菌群失调而引起的医源性腹泻，5%～30%的患者在抗生素治疗期间或治疗结束后会发生AAD。
老年患者由于存在诸多特殊因素，是ADD的多发高危人群。
国外报道AAD患病率老年患者可高达40%。
本病例患者为80岁高龄，故为ADD的高危人群，通过本病例的学习，应了解抗生素相关性腹泻的鉴别及处理，提高用药安全性。
二、病例内容简介患者，男性，80岁，2007年8月14日体检时经胸部CT发现右下肺结节影。
2007年12月胸部CT平扫+增强检查示：右肺尖段结节影，考虑有部分支气管肺泡癌成分的混合型腺癌可能性大，与2007年8月14日CT片比较病灶增大。
患者拒绝手术治疗。
2008年3月13日行CT引导下肺内肿物穿刺活检，病理示穿刺肺组织见少量肺泡上皮，增生明显，有轻度异型性，高度可疑为细支气管肺泡癌。
3月28日患者行氩氦刀治疗，过程顺利。
2008年5月23日骨扫描（ECT）检查示：胸7椎体及右第4、5前肋异常浓聚，结合病史不除外骨转移病变浓聚病灶。
2008年6月4日起口服盐酸吉非替尼，250mg，每日1次靶向治疗，并给予帕米磷酸二钠控制骨转移。
患者于2008年9月24日、12月31日、2009年3月28日、2009年5月2日全面复查，评价疗效SD，继续口服吉非替尼治疗至今。
2009年6月5日为进一步检查治疗入院。
既往史：患高血压16年，血压最高160/100mmHg，规律服用酒石酸美托洛尔片、硝苯地平缓释片，服药后血压控制满意。
患缺血性心脏病17年，服用复方丹参滴丸，病情稳定。
患糖尿病1年余，服用阿卡波糖，血糖控制满意。
否认食物药物过敏史。
个人史：吸烟50余年，每天20支左右。
入院查体：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/76mmHg，呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。
抗生素相关性腹泻
抗生素相关性腹泻
第26页
AAD诊疗关键点----
辅助检验
（2）血常规及生化检验: 血常规可见白细胞计数升高,甚至出现类白血
病反应。
因为有穿孔风险,故暴发性重度腹泻患者行结 肠镜检验属相对禁忌。
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AAD诊疗关键点----
辅助检验
（4）影像学检验 X线腹部平片可显示肠麻痹或轻至中度肠管扩
张。 钡灌肠检验对怀疑AAD患者无助于明确诊疗,
且有可能使病情加重危险。 CT扫描可发觉肠壁水肿或炎症表现,对暴发性
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艰难梭菌便培养和毒素检测呈阳性腹泻患者中, 大约50%患者能够经过内镜发觉伪膜。
伪膜多局限于直肠或乙状结肠,也可位于结肠 其它部分。
早期伪膜呈斑点状跳跃分布,深入扩大,隆起,周 围红晕,红晕周围黏膜正常或水肿。
抗生素相关性腹泻
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伪膜可呈黄白色、灰色、灰黄色或黄褐色,隆 起于黏膜,周围绕以红晕,重症病例伪膜可相互 融合成片,甚至可形成伪膜管型。
抗生素相关肠炎(Antibiotics associated colitis,AAC)
艰难梭菌相关性腹泻(Clostridium difficile associated diarrhea,CDAD)
伪膜性肠炎(Pseudomembranous colitis, PMC)
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抗生素相关性腹泻
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AAD危险原因
抗生素种类 患者原因 医疗干预办法及药品 其它
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2、抗生素治疗(中重度) ：疗程10~14天
口服甲硝唑250mg-500mg，tid-qid 或静脉用药，首选药物。 口服万古霉素125mg，qid 其他：夫西地酸、替考拉宁 3、营养/支持治疗 补充液体、纠正电解质紊乱和酸中毒
4、吸附艰难梭菌毒素 • 消胆胺4~5g，每日3~4次，7~14天，适于中度病情或复发者。应注意 不能与万古霉素合用；污泥状梭状芽胞杆菌抗毒素50 000U 静点，每 日2次。
发病机制
• 此时会出现以下两种情况： • 一是对所用抗生素敏感的菌群被大量杀灭或抑制，而非敏 感菌群(如真菌)则失去制约而大量繁殖，引起腹泻或肠炎； • 二是在菌群紊乱、肠道屏障被削弱的情况下，某些外来菌 或过路菌(如难辨梭菌)乘虚而入，在肠道定植并大量繁殖， 成为优势菌群，引起腹泻或肠炎。 • 现在认为引起AAD的主要致病菌是难辨梭状芽孢杆菌(CD)。
发病机制
• 难辨梭菌的致病菌株能产生种毒素：一种是肠毒素，即毒 素A；另一种是细胞毒素，即毒素B。 • 毒素A通过改变细胞内的肌动蛋白而直接作用于结肠细胞， 黏膜固有层上皮细胞，巨噬细胞，神经免疫细胞释放的细 胞因子也有助于结肠黏膜损伤及毒素介导的炎症反应。 • 毒素B可使肠细胞发生明显的细胞凋亡，出现细胞内染色 质浓缩。直接损伤肠壁细胞，造成伪膜性肠炎，临床表现 为腹痛，腹泻，并伴有全身中毒性症状。
2、产气荚膜杆菌
3、金黄色葡萄球菌
4、白色念珠菌 ：稀便呈泡沫状，发酵有气味。大便伴 有黏液、血性。
临床表现
• 主要表现为腹泻、腹胀、腹痛，可有恶心、呕吐。 • 腹泻从每日数次到数十次不等；严重者排便量可达数千甚至上万毫升， 为蛋花汤样黄色或海水样淡绿色水便，少数可有血性便。水样便上漂 浮着酷似肠黏膜的成片伪膜是本病独有的特征。 • 多数患者伴有发热；腹部可有轻压痛，肠鸣音亢进，但也可因中毒性 肠麻痹而致肠鸣音减弱。 • 重症患者可出现毒血症症状(如高热、谵妄、定向力障碍)和休克，白 细胞计数及中性白细胞比例升高。腹泻严重者可发生程度不同的脱水 和电解质失衡。 • 一般认为，按照从轻到重的顺序，先出现抗生素相关性腹泻一后出现 抗生素相关性肠炎一再出现伪膜性肠炎。所以，如果治理及时，患者 多不会发展到伪膜性肠炎的严重阶段。
•周围血白细胞升 高
诊 断
•大便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群。
•如情况许可时作纤维结肠镜检查见肠壁充血、水肿、 出血,或见到2～20 mm灰黄(白) 色斑块伪膜
•细菌毒素（CD的毒素A、B） 测定 证实
病原学
• 分型
（1）轻型 仅腹泻，常在用药后3-14d，呈水样便者90%-95%。 （2）重型 可出现黄色蛋花样或浅绿色水样便，漂浮伪膜白细胞升高，
重建肠道微生态系统是治疗AAD的理想措施
六、AAD的预防
严格掌握使用抗生素的指征
AAD
选用对肠道菌群影响较小的药物
的 预 防
使用微生态制剂预防AAD
尽可能避免使用对肠道有损伤的 检查和治疗
• • •
韩宗信.抗生素相关性肠炎和临床诊治.胃肠病学和肝病学杂志.2008,17(11):943-945. 李岩.抗生素相关性腹泻[J].中国实用内科杂志.2007,27(13):1012-1013. 周雪艳
诊 断
危险 因素 临床 表现 病原学
诊 断
危险 因素
使用抗生素病史
病人的年龄(<6岁或>60岁) 基础疾病和原发病的严重度 免疫抑制 住院时间长短 医疗干预措施 外伤、手术、鼻饲
诊 断
•急性腹泻≥3次/24小时
•可伴有发热≥38℃ 或腹痛
•大便性状改变（水样 便、血便、粘液脓血 便条索伪膜)
临床 表现ຫໍສະໝຸດ 应避免使用复方苯乙哌啶、阿托品、咯哌丁胺及麻醉止痛剂抑制肠蠕 动的药物。以免肠内毒素的蓄积及掩盖症状。
治 疗
5、微生态制剂应用
微生态制剂 指一切能促进正常微生物群生长繁殖并产
生一定生态效应的制剂。
目前临床应用的主要有整肠生0.5 g ，每日3次；丽珠肠乐每日2~4g。 益生菌活菌制剂与甲硝唑等抗AAC药物合用时，可抑制其活性，使其疗效 降低，所以需要连续摄入，避免已定植的外源菌被排除，与抗生素共用 时，宜分开使用。
兰阳性专性厌氧菌
导致伪膜性肠炎（pseudomembranous colitis , PMC）或叫难辨梭菌相关性腹泻 （CDAD）。 CD与下列并发症有关: 20～30%的抗生素相关性腹泻， 50～75%的抗生素相关性肠炎 90%以上的伪膜性肠炎
Clostridium difficile的电镜下形态
抗生素相关性腹泻
ICU学员：王相峰 指导老师：李馨
基本概念
• 抗生素相关性腹泻(AAD) 是指伴随着抗生素的使 用而发生的无法用其他原因解释的腹泻。 • 有700 多种药物可引起腹泻,其中25 %为抗生素。 AAD 的发病率因人群及抗生素种类的差异而不同, 一般为5 %～25 %。
• 几乎所有的抗生素都能引起腹泻，只是机会大小不同。 易引起AAD的抗生素： 林可霉素类 广谱青霉素类 头孢菌素（第二、第三代） 三者共占了相关病例的85%-90%
容易诱发腹泻的抗生素： 1、口服后直接在肠道形成高浓度； 2、静脉滴注后能经肝脏排泄，在胆汁中形成高浓度并排入肠腔。 从而对肠道菌群结构产生重大影响。这些抗生素大多是广谱的。
韩宗信.抗生素相关性肠炎和临床诊治.胃肠病学和肝病学杂志.2008,17(11):943-945.
发病机制
抗生素使用后菌群失调 肠道正常菌群500多种
优势菌群的原籍菌 共栖的条件致病菌 过 路 菌
各菌群及宿主间保持平衡
李岩.抗生素相关性腹泻[J].中国实用内科杂志.2007,27(13):1012-1013
• 与宿主为共生关系，是专性厌氧菌，肠道的优势菌群。如 双歧杆菌、类杆菌、优杆菌和消化球菌等是膜菌群的主要 构成者，具有营养及免疫调节作用。 • 与宿主共栖，以兼性需氧菌为主，为肠道非优势菌群，如 肠球菌、肠杆菌。在肠道微生态平衡时，条件致病菌对人 体无害，但在特定的条件下该菌群会具有一定的侵袭性。 • 该菌群长期定植的机会少，生态平衡时，这些菌数量少， 不会致病。如变形杆菌、假单胞菌等。
发病机制
• 抗生素的直接作用 抗生素所致的变态反应、毒性作用可直接引起肠粘膜 损害和肠上皮纤毛萎缩，引起细胞内酶（双糖酶）的
活性降低，从而导致吸收障碍性腹泻；
某些抗生素（如大环内酯类）是胃动素受体的激动剂， 而胃动素为胃肠肽，可以刺激胃窦和十二指肠收缩，
引起肠蠕动改变，导致腹泻、肠痉挛和呕吐。
致病菌： 难辨梭状芽孢杆菌（Clostridium difficile，CD）：革
腹痛，腹胀，恶心，呕吐。
（3）爆发型 腹泻可达数十次每天，数千ml，乏力，腹胀，肠麻痹，严 重脱水，低蛋白血症，电解质紊乱。
治 疗
1、停用相关抗生素
一旦临床高度怀疑或已确诊AAD ，应及早停用有关抗生素，对 于原发病必须继续使用者，可给予针对性强的窄谱抗生素。轻 症者停药后可自行缓解而不需进一步治疗。
发病机制
• 干扰糖和胆汁酸代谢 菌群失调 ，肠道生理性细菌明显减少，使多糖发酵成 短链脂肪酸减少，未经发酵的多糖不易被吸收，滞留
于肠道而引起渗透性腹泻；抗生素应用后使具有去羟
基作用的细菌数量减少，特别是具有7α -去羟基功能 的细菌数量很低时，致使鹅脱氧胆酸的浓度增加，强
烈刺激大肠分泌，引起腹泻。