抗生素相关性腹泻中国医科大学附属盛京医院药学部
抗生素相关性腹泻的临床分析
抗生素相关性腹泻的临床分析
王亚丽;林静
【期刊名称】《中国医药》
【年(卷),期】2008(18)7
【摘要】目的：探讨抗生素相关性腹泻（antibiotic associated diarrhea，AAD）的发病率、危险因素、临床特点及防治措施。
方法：对我院2007．1～2007．12间在我科住院的患者进行回顾性调查分析。
结果：使用抗生素的423例患者有26例发生AAD，发病率为6．1％，AAD的发生与患者高龄、基础疾病严重情况、
抗生素使用种类、联合用药数量及疗程等危险因素相关。
所有AAD患者，经停用、换用抗生素，服用微生态制剂，加强支持治疗后均好转。
结论：合理使用抗生素，严格控制广谱抗生素的使用，保护机体正常的微生态环境，是预防控制医院感染抗生素相关性腹泻的关键措施。
【总页数】2页(P1393-1394)
【作者】王亚丽;林静
【作者单位】清华大学第一附属医院消化内科
【正文语种】中文
【中图分类】R516.1
【相关文献】
1.神经重症患者抗生素相关性腹泻的临床分析 [J], 高琳本;李连弟
2.双歧杆菌三联活菌胶囊联合布拉酵母菌散治疗儿童\r肺炎抗生素相关性腹泻的临
床分析 [J], 万群访;邱文娟;张芬
3.重症监护病房患者抗生素相关性腹泻临床分析 [J], 李沛
4.抗生素相关性腹泻(AAD)的流行病学及临床分析 [J], 解思友
5.重症肺炎临床特点及其并发抗生素相关性腹泻的临床分析 [J], 徐元平;杨辉;魏继红;梅海霞;唐玉珍
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12.)1例抗生素相关性腹泻患者的病例分析 - 栗芳
1例抗生素相关性腹泻患者的病例分析栗芳北京世纪坛医院药剂科一、病例资料：患者男，84岁，70kg，2010.5.17 因“右腹股沟可复性包块3年，不能还纳10小时”入院。
患者3年前无明显诱因出现右腹股沟包块，卧位可消失，无腹痛腹胀，无恶心呕吐。
10小时前右腹股沟包块再次出现，不能用手还纳，伴下腹痛，无发热，入我院急诊。
患者既往有高血压、冠心病、脑栓塞病史，血压最高170/110mmHg，服药控制在150/90mmHg左右。
入院查体：T 36.3℃，P 76次/分，RR 16次/分，BP 150/90mmHg。
腹软，右腹股沟可见大小约10X8cm包块，质韧，压痛（+），无反跳痛，下腹部压痛（+），无反跳痛，肌紧张。
腹平片示：腹部肠管多发气液平；B超示：右腹股沟可见肠管及液性暗区。
化验：2010.5.17 WBC 8X109/L，NEUT 7.10 X109/L，HGB 146g/L。
入院诊断：右腹股沟嵌顿疝。
二、治疗过程：患者入院后于2010年5月17日行“右腹股沟嵌顿疝松解+疝环充填式无张力修补术”。
后又因“小肠穿孔、急性弥漫性腹膜炎”予2010年5月19日行“部分小肠切除、肠吻合术”。
术后转入普外ICU。
术后患者禁食，予中心静脉营养等对症支持治疗。
5.20 患者发热T 38℃，考虑可能为术后吸收热，予物理降温。
5.21患者仍发热，T38.7℃，诉腹痛，血常规示：WBC6.31x109/L， LYMPH% 3.8%，MONO% 8.14%，NEUT% 88.1%，考虑腹腔感染重，予抗感染治疗，给予头孢曲松2g，qd，奥硝唑0.25g，q12h 静脉滴注。
5.24 患者发热，查体T 38.7℃，双肺呼吸音粗，双下肺少许湿罗音，胸片示“双下肺感染可能”，考虑合并肺部感染，继续抗炎等治疗。
5.25患者神清，精神可，查体 T37.9℃，双肺呼吸音粗，双下肺少许湿罗音。
昨日大便次数增多，为9次，密切观察，治疗不变。
抗生素相关性腹泻
bl ood p ressure level thatmatters f or renal p r otecti on in chr onic ne 2phr opathies?[J ].J Am Soc Nephr ol,2002,13(S3):196-201.[6]Ruggenenti P,Perna A,Remuzzi G;GI SEN Gr oup I nvestigat ors .Retarding p r ogressi on of chr onic renal disease:the neglected issue of residual p r oteinuria [J ].Kidney I nt,2003,63(6):2254-2261.[7]For man JP,B renner BM.“Hypertensi on ”and “m icr oalbum in 2uria ”:the bell t olls f or thee [J ].Kidney I nt,2006,69(1):22-28.[8]B renner BM,CooperME,de Zeeuw D,et al .Effects of l osartan onrenal and cardi ovascular outcomes in patients with type 2diabetes and nephr opathy [J ].N Engl J Med,2001,345(12):861-869.[9]Nakao N,Yoshi m ura A,Morita H,et al .Combinati on treat m ent ofangi otensin 2Ⅱrecep t or bl ocker and angi otensin 2converting 2enzy meinhibit or in non 2diabetic renal disease (COOPERATE ):a random 2ised contr olled trial [J ].Lancet,2003,361(9352):117-124.[10]Re muzzi A,Gagliardini E,Sangalli F,et al .ACE inhibiti on re 2duces gl omerul oscler osis and regenerates gl omerular tissue in a model of p r ogressive renal disease [J ].Kidney I nt,2006,69(7):1124-1130.[11]Fujihara CK,Velho M ,Malheir os DM,et al .An extre mely highdose of l osartan aff ords superi or renop r otecti on in the re mnant model [J ].Kidney I nt,2005,67(5):1913-1924.[12]Fogo AB.Pr ogressi on versus regressi on of chr onic kidney disease[J ].Nephr ol D ial Trans p lant,2006,21(2):281-284.2007-03-31收稿 本文编辑:颜廷梅作者单位:中国医科大学附属盛京医院消化内科,辽宁沈阳110004E 2mail:yanli0227@1261com抗生素相关性腹泻李 岩【文章编号】1005-2194(2007)13-1012-02 【中图分类号】R5 【文献标志码】A【关键词】 抗生素;腹泻Keywords Antibotics;D iarrhea 李岩,医学博士,教授,主任医师,博士研究生导师。
抗生素相关性腹泻
龙源期刊网 抗生素相关性腹泻作者：王世成来源：《家庭医学》2009年第05期顾名思义，抗生素相关性腹泻就是使用抗生素后引起的腹泻。
自英国微生物学家弗莱明在1928年偶然发现了青霉素后，1943年开始大规模工业化生产并用于临床。
青霉素的神奇疗效和接种疫苗预防传染病，成为当年医学领域的两大突破性成果。
1945年，弗莱明与英国的钱恩、澳大利亚的弗洛里因此获得了诺贝尔医学奖。
此后，抗生素如雨后春笋般的不断涌现，至今已有数以百计的不同抗生素问世。
但是，与抗生素显著疗效相伴而行的，是耐药菌株的层出不穷和抗生素的毒副作用。
1970年，口服克林霉素研发成功，成为治疗耐药性金黄色葡萄球菌感染的特效药物。
但在随后的几年里，人们发现克林霉素与致死性伪膜性肠炎有关。
当时对这种肠炎的病原菌并不了解，也无特效治疗方法。
直到1977年，人们才发现其病因是一种梭状芽孢杆菌及其外毒素，抗生素相关性腹泻由此而确立。
近年来，随着抗生素的广泛应用，抗生素相关性腹泻不断在世界各地发生。
也不断有致死病例报道。
抗生素相关性腹泻已成为令人关注的公共卫生事件。
虽然人们已经确定，梭状芽孢杆菌是一种革兰染色阳性厌氧菌，能产生外毒素A与外毒素B，引起腹泻，但其发病机制至今仍不明确。
学术界有两种看法，一种认为是内源性致病。
该菌在正常人及新生儿粪便中均能分离出来，很可能是肠道正常菌群之一；滥用抗生素导致菌群失调，使该菌大量繁殖并产生外毒素而致腹泻。
另一种看法是外源性致病。
该菌与痢疾杆菌、沙门氏菌、霍乱弧菌等均属肠道致病菌，一旦侵人人体便可致病。
现已证实，除万古霉素和某些氨基糖甙类抗生素外，几乎所有的抗生素均可诱发抗生素相关性腹泻，其中首推克林霉素，其他还有头孢霉素、氯霉素、新霉素等，青霉素也偶见报道。
抗生素相关性腹泻的临床表现有轻有重，十分悬殊。
从健康的病菌携带者，到一般性的腹泻、结肠炎、伪膜性肠炎、爆发性结肠炎，都可发生。
尤其是后两种疾病，可致肠穿孔、弥漫性腹膜炎、败血症、中毒性休克等，病情危重，死亡率高。
抗生素相关性腹泻治疗的研究进展
抗生素相关性腹泻治疗的研究进展近年来，随着抗生素的广泛应用，与抗生素相关的腹泻问题日益凸显。
抗生素相关性腹泻（AAD）是指在接受抗生素治疗后出现的腹泻症状，其发生率高达5%至35%，严重者甚至会影响患者的生活质量，甚至危及生命。
如何有效地预防和治疗AAD成为临床工作者和研究人员关注的焦点之一。
目前，针对抗生素相关的腹泻问题，已有不少研究取得了一定的进展。
下面将就抗生素相关性腹泻治疗的研究进展进行综述。
一、预防措施1. 选择合适的抗生素部分抗生素易导致肠道微生态失衡，从而引发AAD。
一些研究表明，广谱抗生素如头孢菌素、喹诺酮类抗生素易导致肠道菌群紊乱，从而增加患者发生AAD的风险。
在临床应用抗生素时，应根据患者病情和病原体特点选择合适的抗生素，以减少对肠道菌群的损害。
2. 联合应用益生菌益生菌能够改善肠道微生态，增强肠道黏膜屏障功能，减少有害菌的生长，从而降低患者发生AAD的风险。
目前一些研究建议在应用抗生素的同时联合应用益生菌，以减少抗生素对肠道微生态的损害，进而降低患者发生AAD的概率。
3. 控制抗生素使用过量、滥用抗生素是导致AAD的重要原因之一。
在临床应用抗生素时，应严格控制使用指征，合理使用抗生素，从而减少患者因抗生素使用而发生腹泻的可能性。
二、治疗方法1. 停止使用抗生素一旦患者出现AAD症状，应立即停止使用引起腹泻的抗生素，选择其他适当的抗生素进行治疗。
2. 应用止泻药物若患者的AAD症状较为严重，可考虑使用止泻药物进行治疗。
目前常用的止泻药物包括酚苄啶、沙丁胺醇、地芬诺酯等，这些药物能够有效减少腹泻症状，减轻患者的不适感。
3. 注意饮食调理在治疗过程中，患者需遵循“清淡易消化、多餐少量、少油少糖”的饮食原则，避免进食刺激性食物，以减轻肠道的负担，缓解腹泻症状。
三、新的治疗策略1. 益生菌移植疗法益生菌移植疗法是近年来备受关注的一种治疗策略，该方法通过将健康人的粪便中富含益生菌的部分注入患者体内，恢复患者肠道菌群的平衡，从而减轻或治愈患者的腹泻症状。
最新一例抗生素相关性腹泻的病例分析
一例抗生素相关性腹泻的病例分析前言抗生素相关性腹泻( antibiotic-associated diarrhea , AAD) 是指应用抗生素后发生的、与抗生素有关的腹泻。
Bartlett 将其定义为伴随着抗生素的使用而发生的无法用其他原因解释的腹泻。
有700 多种药物可引起腹泻,其中25 %为抗生素。
AAD 的发病率因人群及抗生素种类的差异而不同,一般为5 %～25 %。
结合本病例对AAD的发病原因及治疗原则进行分析。
一、病史摘要患者：黎XX，女性，88岁，身高160cm，体重62kg；因“反复咳嗽咳咳痰气喘十余年，再发两天”入院，两天前患者于气候变化后再次出现咳嗽咳痰，咳少量白痰，无黄脓痰，无咯血及痰中带血，伴胸闷气喘，活动后加重，尚能平卧，无胸痛心悸，今于我院就诊，为进一步诊治收入院。
病程中无畏寒发热，无盗汗、消瘦，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，无尿少及下肢浮肿，食纳欠佳，睡眠可，大小便如常。
按慢性阻塞性肺疾病急性加重收入我院治疗。
患者既往无其他长期用药史，否认食物及药物过敏史。
二、治疗经过该患者慢性阻塞性肺疾病急性加重诊断基本明确，治疗过程以抗感染、化痰治疗为主。
患者住院期间具体治疗药物包括：(1)盐酸左氧氟沙星注射液0.4g + 果糖注射液12.5g，静滴，qd 12.29-1.2；(2)注射用哌拉西林他唑巴坦4.5g + 0.9% N.S. 100ml，静滴，q8h 12.29-1.2；(3)注射用美罗培南 0.5g + 0.9% N.S. 100ml，静滴，q8h 1.3-1.12(4)盐酸氨溴索注射剂120mg+0.9%N.S.10ml，静推，qd 12.29-1.12；患者入院后先给予哌拉西林他唑巴坦联合左氧氟沙星抗感染治疗4天后，患者咳嗽咳痰未见明显改善，痰少不易咳出，复查痰涂片示G+球菌、G-球菌各少许。
结合患者既往有“糖尿病、慢性阻塞性肺病”病史，考虑耐药G-杆菌感染，更换抗生素为“美罗培南”。
抗生素相关性腹泻
结论
1.AAD的致病菌主要有大肠杆菌，念珠菌，和难辨梭状芽孢杆菌 2.引起成年人ADD的抗生素主要是β-内酰胺酶复合物和头孢菌素类
3.AAD的危险因素包括：年龄≥65 岁、禁食、使用抑酸剂、血清白 蛋白水平≤30 g/L、侵袭性操作、入住ICU、住院时间≥10 d、使用 抗生素种类≥3 种和抗生素用药时间≥10 d
腹泻原因：考虑为哌拉西林他唑巴坦诱发肠道菌群失调，继而导致抗生素相关性腹泻
PART2 文献综合分析
文献综合分析
文献1：老年肺炎继发抗生素相关性腹泻患者的粪便病原学特点及相关危险因素分析
文献综合分析
文献1：老年肺炎继发抗生素相关性腹泻患者的粪便病原学特点及相关危险因素分析
肺炎严重程度 是否应用机械通气
文献综合分析
文献2：我院近二年 161 例抗菌药物相关性腹泻影响因素及肠道感染菌群特征性研究
年龄（≥65岁） 住院时间≥15d
应用时间≥10d
抗生素联用
有创操作
药学监护
禁食
文献综合分析 文献3：我国成人患者抗生素相关性腹泻危险因素的Meta分析
文献综合分析 文献3：我国成人患者抗生素相关性腹泻危险因素的Meta分析
成人AAD患者的粪便病原学特 点及危险因素的分析
汇报人姓名 汇报日期
主要内容
一、选题背景 二、文献综合分析 三、 结论与小结 四、参考文献
03
PART射剂
选题背景
AAD发病 率为530%
选题背景
临床实践：患者AECOPD诊断明确，2.1日入院时大小便正常，给予氨溴索化痰，多索茶 碱扩张气道，布地奈德雾化吸入抗炎，哌拉西林他唑巴坦（4.5g/次,q8h）进行抗感染治疗， 2.4日晚排大便5-6次，为糊样便，无腹痛，无恶心呕吐的情况。给予蒙脱石散，枯草杆菌 二联活菌肠溶胶囊对症处理，考虑患者病情，未停用哌拉西林他唑巴坦。后未再出现腹泻。
抗生素相关性腹泻
发病机制
易引起AAD的抗生素： 林可霉素 氯林可霉素 广谱青霉素类 头孢菌素（第二、第三代） 氨基糖甙类或喹诺酮类等
上海华东医院296例AAD抗生素使用情况
30 % 20 10 0
第3代头孢 喹诺酮类 青霉素类 碳青霉烯类 第4代头孢 第2代头孢 大环内酯类 其他
--郑松柏 等。《上海医学》，2005，28（12）。
治 疗
微生态制剂的作用机制 ： 影响肠道局部吞噬细胞功能 增强免疫应答 影响致病菌在肠道定植
重建肠道微生态系统是治疗AAD的理想措施
预 防
合理使用抗生素 要补充微生态制剂，维持正常肠道 生态系统
谢 谢！
•细菌毒素（CD的毒素A、B） 测定证实
病原学
诊 断
还必须排除以下情况： 各种类型的感染性腹泻 （如细菌性痢疾 、伤寒、食物中毒 等） 肠道器质性疾病 （如结肠直肠癌、溃疡 性结肠炎 ） 肠道功能性疾病 （肠易激综合征 ） 其他有除抗生素以外明确原因的腹泻
发病机制 流行病学 诊断
抗生素相关性腹泻
朱红柳 豫西协和医院肾内科
定 义
抗生素相关性腹泻（antibiotic
associated diarrhea ,简称AAD）是指应 用抗生素后导致肠道菌群失调而引起的最 常见的医源性腹泻。
发病机制
流行病学 诊断 治疗与预防
发病机制
（一）抗生素使用后菌群失调
肠道正常菌群0多种
流行病学
致病菌： 1、难辨梭状芽孢杆菌（Clostridium difficile， CD）：革兰阳性专性厌氧菌 导致伪膜性肠炎（pseudomembranous colitis , PMC）或叫难辨梭菌相关性腹泻(CDAD）。 CD与下列并发症有关: 20～30%的抗生素相关性腹泻， 50～75%的抗生素相关性肠炎 90%以上的伪膜性肠炎
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28
29
病例分析
? 患者入院第26天出现腹泻，5次/天。 ? 药师建议：考虑腹泻与长时间应用抗生素（头孢他啶）有
关，应急查便找霉菌和测定便球杆比例，进行痰培养及药 敏试验。 ? 便球杆比回报：可见多数革兰阴性（G－）杆菌和球菌， 少数革兰阳性（G+）杆菌，极少数G+球菌。 ? 患者体温为 38.7℃，加用去甲万古霉素（0.4 g，鼻饲， 每8小时1次）+地衣芽孢杆菌活菌胶囊（0.5 g，鼻饲， tid）。 ? 患者4天后排便次数减少，药敏试验回报：铜绿假单胞菌， 对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦敏感。8天后腹泻缓解。
抗生素相关性腹泻
ICU 临床药师
1
2
3
定义
抗生素相关性腹泻 （antibiotic
associated diarrhea ,简称AAD）是指应 用抗生素后导致肠道菌群失调而引起的最 常见的医源性腹泻。
? 发生率因不同抗菌药物而异 ? 5%-39%
4
发病机制
（一）抗生素使用后菌群失调
肠道正常菌群500多种
15.33mg/L （先前也有类似研究） ? 推荐：首剂量给予250 or 500mg ，qid，24-48h
27
安全性评估： ? 11例患者于第一日和第三日进行了血浓度
监测（1~0.77mg/L） ? 即使0.5g，qid（肾衰患者）浓度通常
1mg/L ? 接受高剂量的患者（无论是否存在肾功能
衰竭）都没有出现高血药浓度。 推荐：一般没有必要监测（除非终末期肾衰、
9
流行病学
? 致病菌 ： 难辨梭状芽孢杆菌 （Clostridium difficile ，
CD与下列并发症有关 : 20 ～30%的抗生素相关性腹泻， 50 ～75%的抗生素相关性肠炎 90% 以上的伪膜性肠炎
10
Clostridium difficile的电镜下形态
11
诊 断---医院感染诊断标准（2008试行版）
P
administered （/例）
》4
267
123（43%） 10.4±4.5
0.4
《3
187
91（49%） 7±4.1
0.15
26
讨论
吸收程度：
? 剂量与便中药量成比例。 ? 对于大多数，高剂量不一定比低剂量更有效（低
剂量也可能 500-1000times 》MIC） ? 便频次确实可以影响其便中浓度 ? 但即便如此， 100-1000 times 》MIC ? 因此，高剂量一般来说并不具备临床意义 ? 但1例患者125mg，qid，po，第一日便中浓度
? Low does：0.125g，qid，po
? High does：0.25 or 0.5g，qid，po
21
22
试验结论：
? 1.无论是否存在CDI，便中浓度无显著性差 异。
? 2.便中浓度VS 剂量范围如Figue 1.
23
24
25
便频次（ /d） Does
High does
治疗疗程
20
实验设计
? 200901~200911
? 条件：年龄》18；24h》3次腹泻；怀疑CDI，并接受Van； 用药大于48h入组；
? 时间：口服Van~出院
? 样品收集：粪便：前三日，tid；以后11日，qd收集。
?
血样：第一日、第三日（血药浓度监测）
? 分组：stool frequency during the initial 72h：》4or 《3 stools per day（median valu群及宿主间保持平衡
过 路菌
5
发病机制
抗生素的长期或 不适当应用
其他高 危因素
平衡被破坏
优势菌群的原籍菌
条件致病菌 过 路菌
菌群失调
6
平衡时菌群状态
7
菌群失衡状态
8
概念
? 抗菌药物相关性腹泻 AAD：单纯性腹泻、 结肠炎、伪膜性肠炎
? 伪膜性肠炎（pseudomembranous colitis， PMC）是AAD的严重类型：难辨梭状芽孢杆菌
32
1例病毒性脑炎
? 患者在收入危重症监护室的54天 ? 发生3次严重腹泻
药物所致腹泻 抗生素相关性腹泻 肠内营养不耐受性腹泻。
33
腹泻症的诊疗流程
病史＋体格检查
感染性
是否存在如下情况 ?炎症性血性腹泻 ?严重脱水 ?高热 ?严重腹痛 ?病程>3天 ?社区爆发 ?宿主免疫力低下
非感染性 病因与对症治疗
危险 因素
临床 表现
病原学
13
14
上海华东医院296例AAD抗生素使用情况第3代头孢
喹诺酮类
30
青霉素类
20 %
10
碳青霉烯类 第4代头孢 第2代头孢
0
大环内酯类
其他
--郑松柏 等。《上海医学》，2005，28 （12）。
15
PMC的诊断
? C. difficile毒素鉴定对PMC有相当重要的意 义，只要粪便中存在毒素，即使培养阴性 亦可确定诊断。（ELSIA）
对症治疗，如口服补
无
液盐，抗腹泻药物
治愈
有
治疗无反应
补充液体和电解质
实验室检查
如全血细胞计数、血生化、粪便检查， 必要时进行肠镜检查
抗病原治疗 抗腹泻治疗
34
18
CDI是医院获得性腹泻的主要原因
? 甲硝唑优势：花费少；选择性压力低，同 万古霉素一样有效（大多数）
? 万古霉素优势：严重病例；再发病例（使 用甲硝唑复发）；高浓度（几百倍>MIC）；
? 有报道0.125 、0.5g无区别？
19
0.125g，qid，po（轻）？ 0.25 or 0.5g qid ，po（中重）？
? 内镜检查是诊断ACC、PMC快速而可靠的 方法，通过内镜不仅可直视结肠粘膜病变 特点，并可追踪判断治疗效果。
17
治疗
1、停用相关抗生素 2、腹泻的治疗 3、抗生素治疗(中重度) ：疗程10~14天 ?口服甲硝唑250mg-500mg，tid-qid 或静
脉用药 ?口服万古霉素125mg-500mg，qid 4、营养/支持治疗