抗生素相关性腹泻
抗生素相关腹泻指南第十版
抗生素相关腹泻指南第十版引言抗生素是一类用于治疗感染病的药物，虽然它们在控制感染方面起到了重要作用，但是抗生素使用也会带来一些副作用，其中之一就是抗生素相关腹泻。
本指南旨在提供有关抗生素相关腹泻的信息，并给予治疗建议。
抗生素相关腹泻的定义抗生素相关腹泻是指在使用抗生素后出现的腹泻症状，其主要原因是抗生素对肠道菌群的杀伤作用。
抗生素可以破坏肠道中的有益菌群，导致病原菌过度生长，从而引发腹泻。
影响抗生素相关腹泻发生的因素抗生素相关腹泻的发生与以下因素密切相关： 1. 抗生素的类别：某些抗生素如红霉素、克林霉素等与抗生素相关腹泻的发生风险较高。
2. 抗生素的使用剂量和疗程：高剂量或长时间使用抗生素的患者发生抗生素相关腹泻的概率更大。
3. 患者个体差异：患有其他胃肠道疾病、免疫功能低下、年龄较大的患者更容易发生抗生素相关腹泻。
抗生素相关腹泻的症状和诊断抗生素相关腹泻一般在使用抗生素后48小时内出现，并在停药后几天内自行缓解。
其症状包括腹痛、腹泻、恶心和食欲减退。
对于可疑的抗生素相关腹泻患者，可以进行以下诊断方法： - 基于病史和临床症状的诊断 - 排除其他原因引起的腹泻，如肠道感染等 - 检测粪便标本，查看是否存在病原体感染抗生素相关腹泻的治疗与预防对于轻型抗生素相关腹泻，大部分患者无需特殊处理，症状可以自行缓解。
以下是一些治疗和预防抗生素相关腹泻的方法： 1. 选择合适的抗生素：对于有高风险的患者，可以考虑选择风险较低的抗生素。
同时，避免不必要的抗生素使用。
2. 补充益生菌：在使用抗生素的同时，可以服用一些益生菌制剂，有助于维护肠道菌群的平衡。
3. 确保良好的个人卫生习惯，避免与感染源接触。
4. 注意饮食，多摄入富含膳食纤维的食物，如水果、蔬菜等，有助于促进肠道蠕动和恢复肠道功能。
5. 对于严重抗生素相关腹泻的患者，可能需要使用抗生素相关腹泻的治疗药物，如肠道动力药物、止泻药物等。
结论抗生素相关腹泻是抗生素使用过程中常见的副作用之一，但多数情况下症状较轻，并可自行缓解。
抗生素相关性腹泻的诊断及治疗
抗生素相关性腹泻的诊断及治疗抗生素相关性腹泻（AAD）是指伴随抗生素使用而发生的无法用其他原因解释的腹泻，是抗生素相关的一种常见不良反应。
AAD临床表现轻重不一，可表现为轻症腹泻、重症肠炎、假膜性结肠炎甚至可引起死亡[1]。
有效的AAD治疗包括及时停用相关抗生素，应用针对CD感染的药物以及其他有效措施。
本文就AAD 的诊断及治疗做一介绍，为临床医生及时识别抗生素相关性腹泻，采取相应的处理措施做参考。
发病机制人体正常情况下每克粪便含有1011个细菌，种类达500种之多，称为正常菌群。
肠道的正常功能依赖于这些微生物的生态平衡，由于抗生素的大量或不适当的使用，扰乱了肠道的生态平衡而导致腹泻[2]。
当前认为抗生素相关性腹泻的机制主要包括①大肠糖类代谢的异常[3]：广谱抗生素使用后不仅可以使肠道内正常菌群减少，而且还导致细菌对糖类代谢降低致使吸收不良，肠腔中的有机酸、阳离子和糖类的聚集而导致渗透性腹泻和大肠功能的紊乱。
轻症仅有腹泻，称AAD；重症腹泻伴有全身症状，甚至可出现抗生素相关性假膜性结肠炎（PMC）；②胆汁酸代谢的异常[4]：在小肠中未被吸收完全的初级胆酸可以在大肠内被细菌分解去羟基后变成次级胆酸。
双羟基胆酸如初级胆酸的鹅氧胆酸及次级胆酸的脱氧胆酸为强烈的大肠分泌刺激物。
由于大量抗生素的应用，使具有去羟基作用的细菌数量减少，特别是具有7-α去羟基功能的细菌数量很低时103-105CFU/克湿便），致使鹅脱氧胆酸的浓度增加，常继发分泌性腹泻［3,4］；③抗生素的直接作用：某些抗生素如红霉素是胃动素受体的激动剂，而胃动素为胃肠肽，可以刺激胃窦和十二指肠收缩，引起肠蠕动改变，导致腹泻、肠痉挛和呕吐。
诊断因AAD诊断标准目前尚无统一的AAD诊断标准，根据2001年卫生部发布的《医院感染诊断标准（试行）》中的AAD诊断标准以及大量国内外临床研究，总结AAD 的诊断标准为【5】：①近期有抗生素应用史；②腹泻症状：大便频次≥3次/d，连续2d以上，伴随大便形状改变；③大便涂片镜检示肠道菌群失调，或发现有意义的优势菌群（阳性球菌、梭状杆菌或真菌），可伴便血、腹胀或发热等临床表现；④拟诊AAD的患者须排除以下情况：a.各种类型的感染性腹泻，如细菌性痢疾、食物中毒等；b.引起腹泻的消化道疾病，如结直肠癌、炎症性肠病等；c.胃肠道术后1年以内；d.其他除抗生素以外有明确病因的腹泻。
2024抗生素相关性腹泻的诊疗(全文)
2024抗生素相关性腹泻的诊疗（全文）抗生素相关性腹泻（antibiotic-associated diarrhea，AAD）是指在应用抗生素后发生的，与抗生素有关的腹泻。
在目前已知的700多种可引起腹泻的药物中，抗生素占25%。
本文对AAD的分类、诊断标准及治疗方法进行了汇总。
分类AAD的发病率因人群及抗生素种类的差异而不同，一般为5%～25%。
临床表现以腹泻为主，按病情不同，可分为单纯腹泻、结肠炎或伪膜性肠炎。
单纯腹泻患者仅表现解稀便2~3次/天，持续时间短，没有因腹泻而发生中毒症状。
结肠炎患者临床腹泻次数更多，可合并肠道机会菌感染（如变形杆菌、非伤寒沙门菌、假单胞菌等），粪便中可出现红、白细胞。
伪膜性肠炎患者临床症状严重，腹泻水样便可达10～20次/天，大便中可见漂浮的伪膜，伴发热、腹痛、里急后重等。
少数极其严重者会出现剧烈腹痛、腹胀、腹泻加重、低血压、脱水、电解质紊乱、低蛋白质血症或败血症等，甚至出现中毒性巨结肠而表现高热、恶心呕吐及肠鸣音减弱，胃肠功能衰竭，此时腹泻可能停止，也可能发生肠穿孔。
哪些抗生素可导致抗生素相关性腹泻？研究表明，除万古霉素外，几乎所有能对抗细菌的药物均可引起抗生素相关性腹泻。
临床工作中以林可霉素、氯林可霉素、阿奇霉素、广谱青霉素（尤其是氨苄西林）及第二、第三代头孢菌素多见，这些抗生素或是口服后直接在肠道形成高浓度（如头孢克肟、头孢克洛），或是静脉滴注后能经肝排泄、在胆汁中形成高浓度并排入肠腔，从而对肠道菌群结构产生重大影响。
氨基糖苷类抗生素较少发生，抗结核杆菌、真菌和抗寄生虫的抗菌药尚未见报道。
诊断标准临床诊断：近期曾使用或正在使用抗生素后出现腹泻稀便或水样便，甚或黏液便、脓血便、血便，或见片状或管状假膜，排除其他有明确原因的腹泻：（1）各种原发性感染性腹泻如细菌性痢疾、（2）肠道器质性疾病如炎症性肠病、（3）肠道功能性和过敏性疾病、（4）胃肠道手术1年内等，可临床诊断为AAD。
抗生素相关性腹泻
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AAD的治疗对策
停用相关抗生素 床旁隔离 抗艰难梭菌治疗 吸附艰难梭菌毒素 扶植肠道正常菌群 抗休克与全身治疗
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AAD的治疗对策
停用相关抗生素
一旦临床高度怀疑或已确诊AAD,应及早停用 有关抗生素。
对于原发病必须继续使用者,可给予针对性强 的窄谱抗生素。
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肠道正常菌群遭到破坏
一方面使肠道菌群相关的糖类的代谢降低,致 使糖类吸收不良,肠腔中的有机酸、阳离子和 糖类聚集,从而导致渗透性腹泻;
另一方面正常菌群的破坏也导致了病原微生物 的异常增殖,特别是艰难梭菌(Clostridium difficile)的感染。
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离出艰难梭菌即可确诊,但对AAD的诊断缺乏 特异性,因为非产毒株也被分离出来,因此培养 阴性者也不能除外AAD的诊断。 粪便厌氧培养出艰难梭菌后,还应进行毒素鉴 定。
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AAD的诊断要点----
辅助检查
（2）血常规及生化检查: 血常规可见白细胞计数升高,甚至出现类白血
病反应。
评估Ⅱ(APACHEⅡ)评分高的患者易发生AAD; 住院时间越长,AAD发生率越高; 患者的免疫状况也与发生AAD的危险密切相关,
免疫力低下如肿瘤化疗、移植、长期卧床的患 者发生AAD的危险明显增加。
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AAD的危险因素----医疗干预措施
及药物
医疗干预措施越多,如机械通气、透析、肠内 营养的患者发生AAD的风险越高。
抗生素相关肠炎(Antibiotics associated colitis,AAC)
抗生素相关性腹泻治疗的研究进展
抗生素相关性腹泻治疗的研究进展抗生素是遏制细菌繁殖的一种有效方法，但同时也会对肠道微生态产生影响。
抗生素与肠道微生物群的变化可能导致腹泻的发生。
抗生素相关性腹泻（antibiotic-associated diarrhea，AAD）是指抗生素使用后引起的腹泻，其中严重程度不一。
近年来，AAD的发病率不断增加，已成为临床上常见的不良反应之一，其治疗方法也逐渐升级。
1. 治疗原则AAD的治疗原则是解除症状、缓解腹泻、维持水和电解质平衡和保护肠道生态系统。
AAD患者若合并其他消化系统疾病，如高胆汁酸血症、消化酶缺乏症、乳糖不耐受等，则需针对原疾病的治疗。
因此，在选择治疗方案时应考虑到患者的个体差异及具体情况。
2. 治疗药物2.1. 益生菌益生菌是一种微生物菌群，在肠道中发挥着维持肠道微生态平衡、促进营养物质吸收及促进消化等作用。
因此，益生菌常常被作为治疗AAD的主要药物。
有研究表明，益生菌具有显著的预防和治疗AAD的作用。
常用的益生菌包括嗜酸乳杆菌、双歧杆菌、乳杆菌等。
临床中，常用的益生菌组合包括双歧乳杆菌+嗜酸乳杆菌、嗜酸乳杆菌+古生菌、乳酸菌+双歧杆菌等。
2.2. 保护肠粘膜药物由于抗生素的使用可能破坏肠道黏膜，从而增加肠道细菌的侵袭和感染，加重了腹泻的程度和持续时间，因此保护肠道黏膜就成为了治疗AAD的一个重要环节。
常用的保护肠道黏膜药物主要有鱼油、黄芪、复方芦荟凝胶、西洋参、甘草酸二钾等。
这些药物可以增加肠道黏膜抗损伤能力，促进肠道上皮细胞的修复。
2.3. 消化酶AAD的发病机制涉及肠道微生态平衡紊乱和肠道消化酶活力下降。
因此，适当使用消化酶也能缓解腹泻症状。
常用的消化酶药物有胃蛋白酶、牛胰酶等。
常规抗生素治疗不当，可能导致肠道中的毒素聚积、休克和败血症等严重并发症，此时需要病区加强对症治疗，对相关症状采取积极有效的对策。
可以适当应用抗菌药物，如甲硝唑、莫西沙星等。
3. 功效及适用人群针对不同的病情，选择不同的治疗方法能够有效改善患者症状。
抗生素相关性腹泻
2、抗生素治疗(中重度) ：疗程10~14天
口服甲硝唑250mg-500mg，tid-qid 或静脉用药，首选药物。 口服万古霉素125mg，qid 其他：夫西地酸、替考拉宁 3、营养/支持治疗 补充液体、纠正电解质紊乱和酸中毒
4、吸附艰难梭菌毒素 • 消胆胺4~5g，每日3~4次，7~14天，适于中度病情或复发者。应注意 不能与万古霉素合用；污泥状梭状芽胞杆菌抗毒素50 000U 静点，每 日2次。
发病机制
• 此时会出现以下两种情况： • 一是对所用抗生素敏感的菌群被大量杀灭或抑制，而非敏 感菌群(如真菌)则失去制约而大量繁殖，引起腹泻或肠炎； • 二是在菌群紊乱、肠道屏障被削弱的情况下，某些外来菌 或过路菌(如难辨梭菌)乘虚而入，在肠道定植并大量繁殖， 成为优势菌群，引起腹泻或肠炎。 • 现在认为引起AAD的主要致病菌是难辨梭状芽孢杆菌(CD)。
发病机制
• 难辨梭菌的致病菌株能产生种毒素：一种是肠毒素，即毒 素A；另一种是细胞毒素，即毒素B。 • 毒素A通过改变细胞内的肌动蛋白而直接作用于结肠细胞， 黏膜固有层上皮细胞，巨噬细胞，神经免疫细胞释放的细 胞因子也有助于结肠黏膜损伤及毒素介导的炎症反应。 • 毒素B可使肠细胞发生明显的细胞凋亡，出现细胞内染色 质浓缩。直接损伤肠壁细胞，造成伪膜性肠炎，临床表现 为腹痛，腹泻，并伴有全身中毒性症状。
2、产气荚膜杆菌
3、金黄色葡萄球菌
4、白色念珠菌 ：稀便呈泡沫状，发酵有气味。大便伴 有黏液、血性。
临床表现
• 主要表现为腹泻、腹胀、腹痛，可有恶心、呕吐。 • 腹泻从每日数次到数十次不等；严重者排便量可达数千甚至上万毫升， 为蛋花汤样黄色或海水样淡绿色水便，少数可有血性便。水样便上漂 浮着酷似肠黏膜的成片伪膜是本病独有的特征。 • 多数患者伴有发热；腹部可有轻压痛，肠鸣音亢进，但也可因中毒性 肠麻痹而致肠鸣音减弱。 • 重症患者可出现毒血症症状(如高热、谵妄、定向力障碍)和休克，白 细胞计数及中性白细胞比例升高。腹泻严重者可发生程度不同的脱水 和电解质失衡。 • 一般认为，按照从轻到重的顺序，先出现抗生素相关性腹泻一后出现 抗生素相关性肠炎一再出现伪膜性肠炎。所以，如果治理及时，患者 多不会发展到伪膜性肠炎的严重阶段。
抗生素相关性腹泻
抗生素相关性腹泻
一、概述
抗生素相关性腹泻（AAD）是指应用抗菌药物后发生的与抗菌药物有关的腹泻。
1.发病率为5%～25%。
多发生于应用抗生素后5～10天，早可在用药第1日，迟可至停药后6周。
2.多为水样便、糊样便、常伴有痉挛性腹痛，重者可出现发热、腹部绞痛、血便、假膜性肠炎。
3.各年龄组均可发病，但老年人居多。
4.几乎所有抗生素均可诱发AAD，包括万古霉素、甲硝唑，以广谱青霉素最常见，其次是头孢菌素类、氨基糖苷类。
二、诊断要点
1.任何患者在接受抗生素治疗2个月内或住院72小时以后发生腹泻。
2.粪便为水样、糊样，每日≥3次，连续2日以上。
3.应排除慢性肠炎急性发作或急性胃肠道感染及非感染性原因所致的腹泻。
三、病原学特点
常见致病菌包括：难辨梭状芽孢杆菌、产酸克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、白念珠菌、变形杆菌属、假单胞菌属等。
其中难辨梭菌最为常见，20%～25%AAD和95%的假膜性肠炎均能检测出该菌。
四、控制措施
1.合理应用抗生素
（1）严格控制广谱抗生素的使用，保护肠道正常菌群。
（2）尽早进行病原学送检，并根据结果调整抗菌药物。
（3）根据经验治疗与微生物检测结果尽可能转换使用窄谱抗菌药物。
（4）每天评估抗菌药物使用的必要性。
2.补充微生态制剂
（1）循证证据表明益生菌能有效预防抗生素相关性腹泻，可使其危险性下降50%左右。
（2）常用的益生菌制剂包括乳酸杆菌、双歧杆菌、嗜热链球菌、保加利亚乳杆菌等。
抗生素相关性腹泻的诊断与治疗
抗生素相关性腹泻的诊断与治疗抗生素相关性腹泻（AAD）是由于接受抗生素治疗而引起的常见副作用，是以腹泻为主要症状的肠道菌群失调症的总称。
近年来，随着抗生素在临床上的广泛使用，滥用抗生素情况日益严重，抗生素相关性腹泻呈逐年上升趋势。
在接受抗生素治疗的患者中，AAD的发生率因人群及抗生素种类的差异而不同，一般认为发生率在5%～35%。
几乎所有的抗生素均可发生AAD，但不同种类的抗生素导致AAD的危险不尽相同，如广谱抗生素较窄谱易发；2、3代头孢菌素易发；抗生素联合应用、使用疗程越长，AAD发生率越高。
1 AAD的病因及发病机制不同种类的抗生素引起腹泻的原因及发病机制不尽相同，归结起来可以分为以下3类：（1）肠道正常菌群遭到破坏：抗生素的使用使肠道正常菌群遭到破坏，一方面使肠道菌群相关的糖类的代谢降低，致使糖类吸收不良，肠腔中的有机酸、阳离子和糖类聚集，从而导致渗透性腹泻，另一方面正常菌群的破坏也导致了病原微生物的异常增殖，特别是难辨梭状芽胞杆菌（CD）的感染，目前认为CD是抗生素相关腹泻的主要病因，10%～25%AAD和几乎所有的伪膜性肠炎（PMC）均由此菌引起。
CD是一种存在于人类结肠腔内的芽胞状革兰阳性厌氧杆菌，其致病主要通过毒素介导。
其产生的肠毒素A和肠毒素B可导致肠粘膜损伤、炎症甚至坏死。
其它与AAD有关的细菌还包括沙门菌属、产气荚膜芽孢杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷柏菌及白色念珠菌等。
（2）胃肠蠕动加快；有些抗生素如红霉素可直接激动胃动素受体、刺激胃窦和十二指肠收缩，引起肠蠕动改变，导致腹泻。
又如阿莫西林有刺激肠蠕动的作用，可导致运动性腹泻。
（3）肠粘膜损害：有些抗生素如氨基糖苷类，多粘菌素，四环素、新霉素、杆菌肽等，可直接引起肠道粘膜损害、肠上皮纤毛萎缩及细胞内酶的活性降低，导致肠道内营养物质的吸收障碍，从而引起吸收不良性腹泻。
2 诊断2.1临床表现AAD的临床表现按照病情的程度可分为单纯性腹泻、结肠炎、伪膜性肠炎。
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1例病毒性脑炎
• 患者在收入危重症监护室的54天 • 发生3次严重腹泻
药物所致腹泻 抗生素相关性腹泻 肠内营养不耐受性腹泻。
危险 因素
临床 表现
病原学
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--郑松柏 等。《上海医学》，2005，28（12 ）。
7
PMC的诊断
• C. difficile毒素鉴定对PMC有相当重要的意 义，只要粪便中存在毒素，即使培养阴性 亦可确定诊断。（ELSIA）
• 内镜检查是诊断ACC、PMC快速而可靠的 方法，通过内镜不仅可直视结肠粘膜病变 特点，并可追踪判断治疗效果。
8
治疗
1、停用相关抗生素 2、腹泻的治疗 3、抗生素治疗(中重度) ：疗程10~14天 口服甲硝唑250mg-500mg，tid-qid 或
静脉用药 口服万古霉素125mg-500mg，qid 4、营养/支持治疗
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CDI是医院获得性腹泻的主要原因
• 甲硝唑优势：花费少；选择性压力低，同 万古霉素一样有效（大多数）
抗生素相关性腹泻
2
3
4
定义
抗生素相关性腹泻（antibrrhea ,简称AAD）是指应 用抗生素后导致肠道菌群失调而引起的最 常见的医源性腹泻。
• 发生率因不同抗菌药物而异 • 5%-39%
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发病机制
（一）抗生素使用后菌群失调
肠道正常菌群500多种
优势菌群的原籍菌 共栖的条件致病菌
、高剂量）
9
2
病例分析
• 患者入院第26天出现腹泻，5次/天。 • 药师建议：考虑腹泻与长时间应用抗生素（头孢他啶）有
关，应急查便找霉菌和测定便球杆比例，进行痰培养及药 敏试验。 • 便球杆比回报：可见多数革兰阴性（G－）杆菌和球菌， 少数革兰阳性（G+）杆菌，极少数G+球菌。 • 患者体温为 38.7℃，加用去甲万古霉素（0.4 g，鼻饲， 每8小时1次）+地衣芽孢杆菌活菌胶囊（0.5 g，鼻饲，tid ）。 • 患者4天后排便次数减少，药敏试验回报：铜绿假单胞菌 ，对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦敏感。8天后腹泻缓解 。
15.33mg/L（先前也有类似研究） • 推荐：首剂量给予250 or 500mg，qid，24-48h
8
安全性评估： • 11例患者于第一日和第三日进行了血浓度
监测（1~0.77mg/L） • 即使0.5g，qid（肾衰患者）浓度通常
1mg/L • 接受高剂量的患者（无论是否存在肾功能
衰竭）都没有出现高血药浓度。 推荐：一般没有必要监测（除非终末期肾衰
各菌群及宿主间保持平衡
过 路菌
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发病机制
抗生素的长期或 不适当应用
其他高 危因素
平衡被破坏
菌群失调
7
平衡时菌群状态
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菌群失衡状态
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概念
• 抗菌药物相关性腹泻 AAD：单纯性腹泻、 结肠炎、伪膜性肠炎
• 伪膜性肠炎（pseudomembranous colitis， PMC）是AAD的严重类型：难辨梭状芽孢杆菌
• 时间：口服Van~出院
• 样品收集：粪便：前三日，tid；以后11日，qd收集。
•
血样：第一日、第三日（血药浓度监测）
• 分组：stool frequency during the initial 72h：》4or 《3 stools per day（median value）
• Low does：0.125g，qid，po
• High does：0.25 or 0.5g，qid，po
2
3
试验结论：
• 1.无论是否存在CDI，便中浓度无显著性差 异。
• 2.便中浓度VS 剂量范围如Figue 1.
4
5
6
7
讨论
吸收程度：
• 剂量与便中药量成比例。 • 对于大多数，高剂量不一定比低剂量更有效（低
剂量也可能500-1000times 》MIC） • 便频次确实可以影响其便中浓度 • 但即便如此，100-1000 times》MIC • 因此，高剂量一般来说并不具备临床意义 • 但1例患者125mg，qid，po，第一日便中浓度
0
流行病学
致病菌： 难辨梭状芽孢杆菌（Clostridium difficile，
CD与下列并发症有关: 20～30%的抗生素相关性腹泻， 50～75%的抗生素相关性肠炎 90%以上的伪膜性肠炎
1
Clostridium difficile的电镜下形态
3
诊 断---医院感染诊断标准（2008试行版）
• 万古霉素优势：严重病例；再发病例（使 用甲硝唑复发）；高浓度（几百倍>MIC） ；
• 有报道0.125 、0.5g无区别？
0
0.125g，qid，po（轻）？ 0.25 or 0.5g qid，po（中重）？
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实验设计
• 200901~200911
• 条件：年龄》18；24h》3次腹泻；怀疑CDI，并接受Van ；用药大于48h入组；